最新記24小時出入量、護(hù)理文書書寫規(guī)范課件

記24小時出入量護(hù)理文書記錄相關(guān)知識

精品文檔記24小時出入量護(hù)理文書記錄相關(guān)知識精品文檔概念排出量

主要為尿量，其次包括大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量、傷口滲出量等攝入量

包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等精品文檔概念排出量攝入量精品文檔welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience適用于哪些患者心臟病、腎病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克、大手術(shù)后

意義：當(dāng)患者有上述疾病時，機體對液體的調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，通過記錄24小時出入量，了解患者體內(nèi)液體平衡情況，對動態(tài)掌握病情，確定治療方案非常重要精品文檔welcometousethesePowerPoin記出入量的方法稱重法(1)固體食物含水量:用標(biāo)準(zhǔn)秤取得食物重量,參考食物含水量表即可。(2)尿量:使用尿墊的病人，稱濕尿布的重量再減去干尿布的質(zhì)量。(3)傷口滲液或汗液(4)糞便量，嘔吐物：咯血，痰液。（參考大便含水量來記錄）量杯法(1)飲水量記錄，口服水劑藥物:用有容量刻度標(biāo)記的專用器皿記錄患者飲水量,若為糊狀食物或牛奶應(yīng)量好水量再加溶質(zhì)僅記含水量。(2)固體藥片需水送服時飲水量及粉針劑需溶媒稀釋的溶媒體含量等。(3)留置導(dǎo)尿和使用尿袋的病人，需用量杯記量。(4)胃腸減壓抽出液量(5)胸腹腔抽出液量及各種引流管

精品文檔記出入量的方法稱重法精品文檔記錄要求患者飲水或進(jìn)食時，應(yīng)使用量杯或固定使用已測量過的容器。除大便記錄次數(shù)外，液體均以毫升為單位對昏迷或尿潴留患者，應(yīng)留置導(dǎo)尿。嬰幼兒先測定干尿布重量，后稱濕尿布重量，兩者差值為尿量：對難以收集的出量，可根據(jù)規(guī)定量液體浸濕棉織物的狀況進(jìn)行估計凡固體食物應(yīng)記錄固體單位量和食物含水量，如饅頭1個（50g），蘋果1個（約150g）精品文檔記錄要求患者飲水或進(jìn)食時，應(yīng)使用量杯或固定使用已測量過的容器排泄物含水量的計算方法：

一般成形大便含水量占其總重量的70%。

稀水樣便含水量占其總重量的90%。精品文檔排泄物含水量的計算方法：精品文檔具體要求攝入量靜脈藥品只需寫溶質(zhì)名稱，靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例：靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度：如果溶劑里加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例5%GS250ml+維生素K180mg+止血敏4.0，只需記錄維生素K1組，每種液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和，肌肉注射不算入量。排出量液體以毫升為單位記錄，出入液量由夜班護(hù)士于次日七時總結(jié)一次，并將總量記錄在體溫單前一日的相應(yīng)欄內(nèi)。夜班12點以后來的病人可以不反饋到體溫單，總結(jié)要寫。灌腸液、膀胱沖洗液不算出入量。灌腸液、膀胱精品文檔具體要求攝入量靜脈藥品只需寫溶質(zhì)名稱，靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求7、入量精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求7、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求8、出量精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求8、紀(jì)錄方法1、黑色水性筆填寫表格的眉欄項目和頁碼。2、記錄同一時間的攝入量和排出量，應(yīng)自統(tǒng)一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量和排出量均應(yīng)另起一行。3、次日晨七時由夜班護(hù)士總結(jié)，并另起一行上下畫粗橫線記錄在護(hù)理記錄單的相應(yīng)欄內(nèi)再填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。4、記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、完整。精品文檔紀(jì)錄方法1、黑色水性筆填寫表格的眉欄項目和頁碼。精品文檔適用于未開病危、病重，僅觀察24小時出入量精品文檔適用于未開病危、病重，僅觀察24小時出入量精品文檔入量小于出量常見于尿崩癥（下丘腦病變）、利尿劑過量、大量嘔吐或腹瀉、過度換氣。此時患者容易出現(xiàn)低血壓甚至休克、血液粘稠、腦梗、心梗、腎?；螂娊赓|(zhì)紊亂。此時應(yīng)測中心靜脈壓，觀察皮膚顏色及彈性、眼窩是否凹陷、意識情況及肢體是否偏癱、血壓是否下降。同時及時報告醫(yī)生。精品文檔入量小于出量常見于尿崩癥（下丘腦病變）、利尿劑過量、大量嘔吐出量小于入量常見于腎功能不全、腎衰或者休克患者。此時患者容易出現(xiàn)心衰、全身水腫或電解質(zhì)紊亂。此時應(yīng)測中心靜脈壓，觀察全身水腫有無加重，呼吸是否淺快或伴有呼吸困難，是否伴有大量粉紅色泡沫痰，行血氣分析檢查。同時及時報告醫(yī)生。

精品文檔出量小于入量常見于腎功能不全、腎衰或者休克患者。精品文檔概述什么是護(hù)理文書

1、護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。

2、病歷歸檔中的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、ICU及各類?？谱o(hù)理記錄等。精品文檔概述什么是護(hù)理文書精品文檔護(hù)理文書書寫正式文書：體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單臨時文書：入院介紹出院指導(dǎo)巡視卡231原則客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整意義·法律依據(jù)·考核·評估·研究·教學(xué)病例的護(hù)理文書體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄、護(hù)理記錄精品文檔護(hù)理文書書寫正式文書：231原則意義病例的護(hù)理文書精品文檔護(hù)理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程，在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)；3、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實行某種病人安全管理的護(hù)理行為；4、評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)；5、護(hù)理文書是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料。精品文檔護(hù)理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是護(hù)理文書的重要性及法律意義6、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)?。后w溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單；不可復(fù)?。菏状巫o(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、交班本等（注：護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個案護(hù)理分析等護(hù)理記錄屬于主觀性護(hù)理文件除外）

7、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。8、護(hù)理文書在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性真實性，納入病案資料一并保存。住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時，共同封存。門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。精品文檔護(hù)理文書的重要性及法律意義精品文檔護(hù)理文書書寫的基本原則1、符合衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求；2、護(hù)理人員對住院患者實行分級護(hù)理，按護(hù)理級別執(zhí)行各項護(hù)理措施；3、有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛；

4、重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程；

5、體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；6、護(hù)理文書書寫的時間：護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后即刻書寫；7、護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制護(hù)理工作模式；8、明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)；

精品文檔護(hù)理文書書寫的基本原則1、符合衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范臨床護(hù)理文書管理的基本原則1、護(hù)理部對危重患者護(hù)理記錄隨時檢查，保證記錄真實性。2、護(hù)理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。護(hù)士長要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。高級責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長要及時審查和修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。3、護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍、使用護(hù)士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。4、護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。精品文檔臨床護(hù)理文書管理的基本原則1、護(hù)理部對危重患者護(hù)理記錄隨時檢護(hù)理文書書寫的基本要求1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；2、除另有規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色；3、應(yīng)當(dāng)使用中文書寫，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；4、應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確；5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，均采用24小時制記錄，采用法定計量單位：米L、毫米ML等。6、使用規(guī)范漢字，杜絕錯別字。語句中數(shù)字可使用漢字雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。7、實施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書精品文檔護(hù)理文書書寫的基本要求1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完護(hù)理文書書寫的基本要求8、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，然后在錯字的右上角更正，并在旁邊注明修改時間和修改者簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一次修改不超過2個字，一頁修改不超過2處，否則重新書寫。9、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)有經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱并雙簽名，進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理病歷。10、上級護(hù)理人員審查、修改和補充下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷時，修改人員在原文字上修改后簽名并注明年、月、日，一處不超過2個字，一頁不超過2處。精品文檔護(hù)理文書書寫的基本要求8、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃護(hù)理文書書寫的基本要求11、患者病情變化需隨時記錄，病?；颊呙堪嘀辽儆涗浺淮?，病重患者每班記錄一次，特級護(hù)理患者每小時記錄一次，病重患者每班記錄一次，記錄時間具體到分鐘。12、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”，記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘13、各類護(hù)理文書楣欄共同項目包括：患者姓名科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號；14、護(hù)理文書歸檔前應(yīng)指定專人審核。精品文檔護(hù)理文書書寫的基本要求11、患者病情變化需隨時記錄，病?；颊咦o(hù)理文書分類一般護(hù)理文書1、體溫單；2、非手術(shù)科室護(hù)理記錄單

3、手術(shù)科室護(hù)理記錄單4、首次護(hù)理評估單

5、ICU護(hù)理記錄單

6、手術(shù)清單記錄單專科護(hù)理文書引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單、出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單精品文檔護(hù)理文書分類一般護(hù)理文書精品文檔一、體溫單1、為表格式記錄，用于記錄患者住院周數(shù)、入院日期、住院日期、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄、轉(zhuǎn)科、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁。

2、用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。精品文檔一、體溫單1、為表格式記錄，用于記錄患者住院周數(shù)、入院日期、體溫單3、用藍(lán)黑墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日寫Ⅱ-0，然后依次填寫到14日為止。例如術(shù)后天數(shù)：1234Ⅱ-0123。精品文檔體溫單3、用藍(lán)黑墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）體溫單4、在40～42℃橫線之間相應(yīng)時間的縱格欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆填寫病人入院時間、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間等具體到分鐘。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號。

精品文檔體溫單4、在40～42℃橫線之間相應(yīng)時間的縱格欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水體溫單5、新入院患者，手術(shù)后患者，每天測量T、P、R4次，連續(xù)3天，無異常者改為每日2Pm測T、P、R1次；當(dāng)體溫達(dá)到37.5℃及以上者，每日測T、P、R4次，體溫達(dá)到39℃及以上者，每4小時測T、P、R1次至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。

精品文檔體溫單5、新入院患者，手術(shù)后患者，每天測量T、P、R4次，連6、在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。7、大便次數(shù)均于下午測溫時詢問，計入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“﹡”表示，灌腸用“E”表示例如，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次，三天無大便7應(yīng)給與處理，并記錄。8、出入量：記錄前一天24小時的出入量，以ml為單位。導(dǎo)尿以“C”表示，如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，

“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“1500/C”。精品文檔6、在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)出入液量、體溫單9、血壓：新入院病人應(yīng)測量、記錄血壓，住院病人每周測量血壓一次并記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)，以mmHg為單位記錄如每日兩次，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)。手術(shù)病人術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。特殊病人需頻繁測量血壓者，如測血壓q2h，則應(yīng)使用特殊的血壓觀察單記錄，七歲以下兒童不測血壓，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)注明。10、體重：一般新入院的病人都應(yīng)測量、記錄體重一次，新入院危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“平車、輪椅”表示。住院病人每周記錄體重一次，以kg為單位。11、藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄。精品文檔體溫單9、血壓：新入院病人應(yīng)測量、記錄血壓，住院病人每周測量體溫曲線繪制1、體溫單上每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單35～42℃之間，相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連，同在一平行線上可不連接。體溫符號：2、物理降溫30min后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。如降溫效果差，體溫仍在39℃以上，則在該溫度右上角用復(fù)試標(biāo)號“√”表示。下次測得的溫度仍與降溫前的溫度相連。

精品文檔體溫曲線繪制1、體溫單上每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用體溫曲線繪制3、體溫不升，低于35℃者，于35℃線處畫記體溫標(biāo)記，并與相鄰的溫度相連。4、亞低溫治療按實際所測體溫進(jìn)行繪制5、患者由于診療活動而外出、請假等原因未測體溫時，在34℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請假”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連。精品文檔體溫曲線繪制3、體溫不升，低于35℃者，于35℃線處畫記體溫脈搏、心率曲線繪制脈搏符號：，每小格為4次/min，相鄰的脈搏以紅線相連，同在一平行線上可不連接。當(dāng)體溫與脈搏在體溫單上重疊時，則先畫體溫符號，然后在其外畫紅“○”來表示脈搏。當(dāng)發(fā)生脈搏短絀時，心率以紅“○”表示，相鄰心率以紅線相連，在脈搏與心率曲線之間用紅斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，起搏心率符號：

，相鄰心率以紅線相連。精品文檔脈搏、心率曲線繪制脈搏符號：，每小格為4呼吸曲線繪制呼吸上下錯開寫，每頁的第一次呼吸值朝上寫呼吸符號：，每小格為2次，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，在同一平行線上時可不連線。

使用呼吸機的患者，呼吸符號：，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。精品文檔呼吸曲線繪制呼吸上下錯開寫，每頁的第一次呼吸值朝上寫精品文檔▲體溫單繪制時常出現(xiàn)的問題：

1、眉欄缺項、填寫錯誤、年齡用代號表示。2、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯誤、有涂改。3、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。4、底欄：缺項、填寫錯誤，不規(guī)范。5、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。6、

入院時間與護(hù)理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首志入院時間不一致，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；死亡時間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時間三測單記錄的生命體征與護(hù)理記錄單相差很遠(yuǎn)；脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上；過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。精品文檔▲體溫單繪制時常出現(xiàn)的問題：精品文檔醫(yī)囑執(zhí)行記錄1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行2、護(hù)士處理醫(yī)囑做到先急后緩，因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。3、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行。4、護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，保存半年。5、因搶救危重患者，護(hù)士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后提醒醫(yī)師按規(guī)定時間、方法據(jù)實補記，護(hù)士按規(guī)定簽字。長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者，在醫(yī)生寫明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑。精品文檔醫(yī)囑執(zhí)行記錄1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、護(hù)士站中心藥房服藥單治療單記事單電腦執(zhí)行長期醫(yī)囑電腦打印執(zhí)行流程精品文檔護(hù)士站中心藥房服藥單治療單記事單電腦執(zhí)行長期醫(yī)囑電腦護(hù)士轉(zhuǎn)抄

服藥單

中心藥房治療單執(zhí)行治療

記事牌人工執(zhí)行長期醫(yī)囑手工轉(zhuǎn)抄執(zhí)行流程精品文檔護(hù)士轉(zhuǎn)抄服藥單中心藥房治療單執(zhí)行治療記事牌人工護(hù)士轉(zhuǎn)抄

調(diào)撥單中心藥房注射單執(zhí)行治療

記事牌人工執(zhí)行執(zhí)行后打紅√臨時醫(yī)囑人工轉(zhuǎn)抄執(zhí)行流程精品文檔護(hù)士轉(zhuǎn)抄調(diào)撥單中心藥房注射單執(zhí)行治療記事牌人工醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求1、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。2、醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實、原始，執(zhí)行人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時間。3、轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名，準(zhǔn)確無誤后再執(zhí)行4、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因緊急救治需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行搶救結(jié)束后，應(yīng)要求醫(yī)師及時據(jù)實補記。護(hù)士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。5、長期醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行人在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名及執(zhí)行時間；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。精品文檔醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求1、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間▲醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題：

1、眉欄缺項。2、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。3、醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。4、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無時間差。

5、無注冊護(hù)士簽字，簽字與注冊證名字不一致。6、執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。7、簽字不易辯認(rèn)。精品文檔▲醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題：精品文檔二、首次護(hù)理評估單住院患者首次護(hù)理評單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的一次護(hù)理過程記錄。精品文檔二、首次護(hù)理評估單住院患者首次護(hù)理評單是指患者入院后由應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時內(nèi)完成住院患者均應(yīng)建立凡欄目前面有“□”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。年齡為實足年齡診斷是門急診醫(yī)生在住院證上填寫的門（急）診斷。

二、住院患者首次護(hù)理評估

精品文檔應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時內(nèi)完成凡欄目前面有“□”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)二、住院患者首次護(hù)理評估精品文檔精品文檔5指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；嗜睡5程度較嗜睡深表現(xiàn)為思維和語言不連貫對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；模糊5指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；昏睡5嚴(yán)重意識障礙，意識大部分或完全喪失?；杳曰厩闆r評估——1、意識狀態(tài)精品文檔5嗜睡5程度較嗜睡深模糊5昏睡5昏迷基本情況評估——1、意識凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；其他：以上項目以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。

二、住院患者首次護(hù)理評估基本情況評估——2、體位體位：□主動體位□被動體位√被迫體位（□端坐位□半坐臥位□側(cè)臥位□俯臥位）其他枕仰臥位、中凹臥位、屈膝仰臥位、膝胸臥位等等……

√精品文檔凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體二、住院患者首次護(hù)理二、住院患者首次護(hù)理評估基本情況評估——3、皮膚黏膜

評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等

精品文檔二、住院患者首次護(hù)理評估基本情況評估——3、皮膚黏膜精二、住院患者首次護(hù)理評估基本情況評估——3、皮膚黏膜

精品文檔二、住院患者首次護(hù)理評估基本情況評估——3、皮膚黏膜二、住院患者首次護(hù)理評估凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。基本情況評估——4、飲食精品文檔二、住院患者首次護(hù)理評估凡選擇治療飲食者，需具體描述，基本情二、住院患者首次護(hù)理評估有過敏史者，應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱。其他欄目可填寫花粉、油漆等過敏?；厩闆r評估——5、過敏史

精品文檔二、住院患者首次護(hù)理評估有過敏史者，應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體二、住院患者首次護(hù)理評估選項以外的在“其他”欄內(nèi)描寫與跌到有關(guān)的疾病名稱。對以上評估未涉及內(nèi)容的補充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風(fēng)病史等。跌倒風(fēng)險評估精品文檔二、住院患者首次護(hù)理評估選項以外的在“其他”欄內(nèi)描寫與跌到有二、住院患者首次護(hù)理評估應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評分。0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。疼痛評估精品文檔二、住院患者首次護(hù)理評估應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評分。二、住院患者首次護(hù)理評估指在“住院患者首次護(hù)理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。如：失語、肢體偏癱、無名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者、帶入的各種管道其他精品文檔二、住院患者首次護(hù)理評估其他精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——適用范圍病危、病重的患者非手術(shù)科室護(hù)理記錄單手術(shù)科室護(hù)理記錄單是指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病重”或“病?！钡幕颊摺２∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——適用范圍病危三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明

——整體要求病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需記錄病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。手術(shù)后的患者根據(jù)醫(yī)囑和病情需要書寫手術(shù)科室護(hù)理記錄單，如出現(xiàn)病情變化則隨時記錄。護(hù)理記錄單可根據(jù)病情交替選擇使用，頁碼順記。welcometousethesepowerpointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明

——整體要求病三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明

——整體要求危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫，內(nèi)容主要包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及病情觀察、護(hù)理措施和效果等。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進(jìn)行記錄。當(dāng)病情變化應(yīng)隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在其他欄內(nèi)注明補記時間后簽全名。所有的護(hù)理記錄均應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。時間記錄為24小時制。時間記錄為24小時制。精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明

——整體要求危危重患者護(hù)理單記錄要求：

①記錄者：已注冊護(hù)士②記錄對象：

a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。

b、病情危重隨時需要搶救的患者。

c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。

d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。精品文檔危重患者護(hù)理單記錄要求：

①記錄者：已注冊護(hù)士精品文檔

(3)記錄內(nèi)容：

護(hù)理過程的客觀記錄

a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)

(

24時總結(jié)用單線攔截標(biāo)示)b、病情記錄

記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。

c、記錄頻次：(每日24小時)

要求日間至少1小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。

精品文檔

(3)記錄內(nèi)容：

護(hù)理過程的客觀記錄

a、記錄出入量:除一般患者記錄要求

①記錄者：已注冊護(hù)士②記錄對象：一般住院患者③記錄時間：住院期間④記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄

a、記錄頻次：一般患者：每周至少記錄l一2次手術(shù)患者：要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄。

b、病情記錄：患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、異常檢驗結(jié)果、護(hù)理措施、效果和健康宣教精品文檔一般患者記錄要求精品文檔護(hù)理記錄單書寫要求1、護(hù)理記錄的書寫時間，特別強調(diào)護(hù)理記錄的“實時性”，即隨時做隨時記，即做即記。2、護(hù)理記錄應(yīng)能夠真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整反映病情。3、護(hù)理記錄應(yīng)反映專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護(hù)理的實際效果等。4、日間、夜間均用藍(lán)筆或黑筆記錄，護(hù)士記錄后及時簽全名。5、病程護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，即護(hù)士按照護(hù)理程序的思路，結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點，確定病情觀察和評估重點內(nèi)容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護(hù)理措施和效果。6、同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個時間點的記錄，定時反映病情及治療護(hù)理動態(tài)（取消小結(jié)式護(hù)理記錄）。7、死亡護(hù)理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時間，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。8、護(hù)理記錄的書寫對象：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)書寫護(hù)理記錄的對象就是提供責(zé)任護(hù)理的病人在一個責(zé)任班次下，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理其病人所有護(hù)理工作，包括病情觀察與評估、治療、生活照顧、護(hù)理文書記錄等.精品文檔護(hù)理記錄單書寫要求1、護(hù)理記錄的書寫時間，特別強調(diào)護(hù)理記錄的三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求1、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，書寫計量單位如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求1、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。2、瞳孔精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求瞳孔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。3、意識精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求填寫三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。4、受壓皮膚精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求受壓三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求

5、靜脈置管項目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。

精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求

6、導(dǎo)管及引流管項目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均無異常情況或變化時，用“N”表示，如發(fā)生異常情況或有變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求6、導(dǎo)管及引流管精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求6、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明9、空格欄如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”時應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位。精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明9、空格欄如“腫三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明9、空格欄精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明9、空格欄精品文三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。10、其他欄精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明未列出的觀察項目▲護(hù)理病歷及護(hù)理記錄單書寫時常出現(xiàn)的問題：

1、眉欄填寫缺項、錯誤、不規(guī)范。2、病情記錄內(nèi)容繁瑣，重復(fù)。3、病情記錄內(nèi)容前后矛盾。

4、病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。

5、病情記錄模仿摘抄上班記錄，無實際觀察內(nèi)容。6、時間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉）7、醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一8、出入量不準(zhǔn)確或計算有誤。精品文檔▲護(hù)理病歷及護(hù)理記錄單書寫時常出現(xiàn)的問題：精品文檔9、病情記錄中記錄主觀判斷結(jié)果。10、病情記錄與醫(yī)囑執(zhí)行時間前后矛盾。11、病情記錄中時間不真實。12、藥品名稱書寫不規(guī)范。13、危重病人的監(jiān)護(hù)記錄過于簡單。14、未注冊護(hù)士單獨書寫的護(hù)理記錄單沒有帶教老師簽字。15、字跡潦草不易辨認(rèn)，有的通篇沒有標(biāo)點符號。16、采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)精品文檔9、病情記錄中記錄主觀判斷結(jié)果。精品文檔▲出現(xiàn)下列情況之一者須重新書寫護(hù)理記錄單

1、一頁內(nèi)出現(xiàn)錯別字或修改達(dá)三處以上（含三處）。2、有明顯涂改者（如刀刮、粘貼等）,偽造簽名或代簽名者。

3、應(yīng)用純藍(lán)墨水或圓珠筆等不符合要求的筆書寫病歷者。精品文檔▲出現(xiàn)下列情況之一者須重新書寫護(hù)理記錄單精品文檔二、如何寫好護(hù)理記錄單

1、運用護(hù)理程序?qū)颊卟∏?、心理狀況進(jìn)行全面評估，客觀真實的記錄你所做的。

2、了解標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，自覺地用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我質(zhì)量控制。3、加強專業(yè)知識及相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，拓寬知識面，掌握病情變化的規(guī)律，增強觀察病情的能力。4、加強責(zé)任心，經(jīng)常巡視病房，與病人進(jìn)行溝通，了解病人的生理及心理的變化。5、提高法律和自我保護(hù)意識，認(rèn)真對待護(hù)理記錄單的書寫。6、加強語言文字修養(yǎng)，提高寫作能力。精品文檔二、如何寫好護(hù)理記錄單精品文檔護(hù)理文書書寫變革新信息已于2010年3月1日起施行的《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）對目前在用的護(hù)理記錄調(diào)整如下：新《規(guī)范》頒布后，大量針對一般患者的護(hù)理記錄被刪減，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書變?yōu)轶w溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。精品文檔護(hù)理文書書寫變革新信息已于2010年3月1日起施行的《病歷書Thankyou!01精品文檔Thankyou!01精品文檔(2)對擅自離院病人：

①凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數(shù)值。

②病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。

③對擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于ＸＸ日ＸＸ時間擅自離院，已報告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長、科主任等”。精品文檔(2)對擅自離院病人：精品文檔Content精品文檔Content精品文檔謝謝觀看獻(xiàn)給大家?guī)拙湮液芟矚g的話天將降大任于斯人也必先勞其筋骨堅持的人才會成功愛好學(xué)習(xí)的人才有夢想沒有誰一開始就擁有一切努力就有未來（1）書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。（2）黑發(fā)不知勤學(xué)早，白首方悔讀書遲。（3）讀書要三到：心到、眼到、口到（4）一日無書，百事荒廢?！悏郏?）我撲在書上，就像饑餓的人撲在面包上?！郀柣?）書到用時方恨少，事非經(jīng)過不知難?！懹尉肺臋n謝謝大家下載，開心生活每一天努力不會白費，終有出頭之日小看生活天天健康快樂喜歡就要說出來學(xué)會拒絕是一種基進(jìn)步我會會還你喜歡還是需要自由的（7）讀一切好書，就是和許多高尚的人談話。——笛卡兒（8）理想的書籍是智慧的銅匙。——列夫托爾斯泰（9）書籍是造就靈魂的工具。——雨果thtfyhfthfghgjytuytuthfhffththcfbhjyijuyjgvbbfdggdhfthvghgjyjukujbnuittrtfg頭發(fā)任天堂已恢復(fù)vhjyytVCvhhj附件讓人體育部2玩兒（10）書籍是全世界的營養(yǎng)品，生活里沒有書籍就好像沒有陽光；智慧里沒有書籍就好像鳥兒沒有翅膀?！勘葋啠?1）問渠哪得清如許，為有源頭活水來?！祆洌?2）人的影響短暫而微弱，書的影響則廣泛而深遠(yuǎn)?！障＝穑?3）貪者因書而富，富者因書而貴?！醢彩?4）好書不厭讀百回，熟讀課思子自知。——蘇軾謝謝觀看（1）書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。精品文檔精品文檔記24小時出入量護(hù)理文書記錄相關(guān)知識

精品文檔記24小時出入量護(hù)理文書記錄相關(guān)知識精品文檔概念排出量

主要為尿量，其次包括大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量、傷口滲出量等攝入量

包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等精品文檔概念排出量攝入量精品文檔welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience適用于哪些患者心臟病、腎病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克、大手術(shù)后

意義：當(dāng)患者有上述疾病時，機體對液體的調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，通過記錄24小時出入量，了解患者體內(nèi)液體平衡情況，對動態(tài)掌握病情，確定治療方案非常重要精品文檔welcometousethesePowerPoin記出入量的方法稱重法(1)固體食物含水量:用標(biāo)準(zhǔn)秤取得食物重量,參考食物含水量表即可。(2)尿量:使用尿墊的病人，稱濕尿布的重量再減去干尿布的質(zhì)量。(3)傷口滲液或汗液(4)糞便量，嘔吐物：咯血，痰液。（參考大便含水量來記錄）量杯法(1)飲水量記錄，口服水劑藥物:用有容量刻度標(biāo)記的專用器皿記錄患者飲水量,若為糊狀食物或牛奶應(yīng)量好水量再加溶質(zhì)僅記含水量。(2)固體藥片需水送服時飲水量及粉針劑需溶媒稀釋的溶媒體含量等。(3)留置導(dǎo)尿和使用尿袋的病人，需用量杯記量。(4)胃腸減壓抽出液量(5)胸腹腔抽出液量及各種引流管

精品文檔記出入量的方法稱重法精品文檔記錄要求患者飲水或進(jìn)食時，應(yīng)使用量杯或固定使用已測量過的容器。除大便記錄次數(shù)外，液體均以毫升為單位對昏迷或尿潴留患者，應(yīng)留置導(dǎo)尿。嬰幼兒先測定干尿布重量，后稱濕尿布重量，兩者差值為尿量：對難以收集的出量，可根據(jù)規(guī)定量液體浸濕棉織物的狀況進(jìn)行估計凡固體食物應(yīng)記錄固體單位量和食物含水量，如饅頭1個（50g），蘋果1個（約150g）精品文檔記錄要求患者飲水或進(jìn)食時，應(yīng)使用量杯或固定使用已測量過的容器排泄物含水量的計算方法：

一般成形大便含水量占其總重量的70%。

稀水樣便含水量占其總重量的90%。精品文檔排泄物含水量的計算方法：精品文檔具體要求攝入量靜脈藥品只需寫溶質(zhì)名稱，靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例：靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度：如果溶劑里加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例5%GS250ml+維生素K180mg+止血敏4.0，只需記錄維生素K1組，每種液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和，肌肉注射不算入量。排出量液體以毫升為單位記錄，出入液量由夜班護(hù)士于次日七時總結(jié)一次，并將總量記錄在體溫單前一日的相應(yīng)欄內(nèi)。夜班12點以后來的病人可以不反饋到體溫單，總結(jié)要寫。灌腸液、膀胱沖洗液不算出入量。灌腸液、膀胱精品文檔具體要求攝入量靜脈藥品只需寫溶質(zhì)名稱，靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求7、入量精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求7、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求8、出量精品文檔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說明——書寫要求8、紀(jì)錄方法1、黑色水性筆填寫表格的眉欄項目和頁碼。2、記錄同一時間的攝入量和排出量，應(yīng)自統(tǒng)一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量和排出量均應(yīng)另起一行。3、次日晨七時由夜班護(hù)士總結(jié)，并另起一行上下畫粗橫線記錄在護(hù)理記錄單的相應(yīng)欄內(nèi)再填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。4、記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、完整。精品文檔紀(jì)錄方法1、黑色水性筆填寫表格的眉欄項目和頁碼。精品文檔適用于未開病危、病重，僅觀察24小時出入量精品文檔適用于未開病危、病重，僅觀察24小時出入量精品文檔入量小于出量常見于尿崩癥（下丘腦病變）、利尿劑過量、大量嘔吐或腹瀉、過度換氣。此時患者容易出現(xiàn)低血壓甚至休克、血液粘稠、腦梗、心梗、腎梗或電解質(zhì)紊亂。此時應(yīng)測中心靜脈壓，觀察皮膚顏色及彈性、眼窩是否凹陷、意識情況及肢體是否偏癱、血壓是否下降。同時及時報告醫(yī)生。精品文檔入量小于出量常見于尿崩癥（下丘腦病變）、利尿劑過量、大量嘔吐出量小于入量常見于腎功能不全、腎衰或者休克患者。此時患者容易出現(xiàn)心衰、全身水腫或電解質(zhì)紊亂。此時應(yīng)測中心靜脈壓，觀察全身水腫有無加重，呼吸是否淺快或伴有呼吸困難，是否伴有大量粉紅色泡沫痰，行血氣分析檢查。同時及時報告醫(yī)生。

精品文檔出量小于入量常見于腎功能不全、腎衰或者休克患者。精品文檔概述什么是護(hù)理文書

1、護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。

2、病歷歸檔中的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、ICU及各類?？谱o(hù)理記錄等。精品文檔概述什么是護(hù)理文書精品文檔護(hù)理文書書寫正式文書：體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單臨時文書：入院介紹出院指導(dǎo)巡視卡231原則客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整意義·法律依據(jù)·考核·評估·研究·教學(xué)病例的護(hù)理文書體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄、護(hù)理記錄精品文檔護(hù)理文書書寫正式文書：231原則意義病例的護(hù)理文書精品文檔護(hù)理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程，在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)；3、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實行某種病人安全管理的護(hù)理行為；4、評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)；5、護(hù)理文書是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料。精品文檔護(hù)理文書的重要性及法律意義1、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，是護(hù)理文書的重要性及法律意義6、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)?。后w溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單；不可復(fù)?。菏状巫o(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、交班本等（注：護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個案護(hù)理分析等護(hù)理記錄屬于主觀性護(hù)理文件除外）

7、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。8、護(hù)理文書在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性真實性，納入病案資料一并保存。住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時，共同封存。門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。精品文檔護(hù)理文書的重要性及法律意義精品文檔護(hù)理文書書寫的基本原則1、符合衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求；2、護(hù)理人員對住院患者實行分級護(hù)理，按護(hù)理級別執(zhí)行各項護(hù)理措施；3、有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛；

4、重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程；

5、體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；6、護(hù)理文書書寫的時間：護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后即刻書寫；7、護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制護(hù)理工作模式；8、明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)；

精品文檔護(hù)理文書書寫的基本原則1、符合衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范臨床護(hù)理文書管理的基本原則1、護(hù)理部對危重患者護(hù)理記錄隨時檢查，保證記錄真實性。2、護(hù)理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。護(hù)士長要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。高級責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長要及時審查和修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。3、護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍、使用護(hù)士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。4、護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。精品文檔臨床護(hù)理文書管理的基本原則1、護(hù)理部對危重患者護(hù)理記錄隨時檢護(hù)理文書書寫的基本要求1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；2、除另有規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色；3、應(yīng)當(dāng)使用中文書寫，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；4、應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確；5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，均采用24小時制記錄，采用法定計量單位：米L、毫米ML等。6、使用規(guī)范漢字，杜絕錯別字。語句中數(shù)字可使用漢字雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。7、實施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書精品文檔護(hù)理文書書寫的基本要求1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完護(hù)理文書書寫的基本要求8、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，然后在錯字的右上角更正，并在旁邊注明修改時間和修改者簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一次修改不超過2個字，一頁修改不超過2處，否則重新書寫。9、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)有經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱并雙簽名，進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理病歷。10、上級護(hù)理人員審查、修改和補充下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷時，修改人員在原文字上修改后簽名并注明年、月、日，一處不超過2個字，一頁不超過2處。精品文檔護(hù)理文書書寫的基本要求8、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃護(hù)理文書書寫的基本要求11、患者病情變化需隨時記錄，病?；颊呙堪嘀辽儆涗浺淮危≈鼗颊呙堪嘤涗浺淮?，特級護(hù)理患者每小時記錄一次，病重患者每班記錄一次，記錄時間具體到分鐘。12、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”，記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘13、各類護(hù)理文書楣欄共同項目包括：患者姓名科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號；14、護(hù)理文書歸檔前應(yīng)指定專人審核。精品文檔護(hù)理文書書寫的基本要求11、患者病情變化需隨時記錄，病?；颊咦o(hù)理文書分類一般護(hù)理文書1、體溫單；2、非手術(shù)科室護(hù)理記錄單

3、手術(shù)科室護(hù)理記錄單4、首次護(hù)理評估單

5、ICU護(hù)理記錄單

6、手術(shù)清單記錄單?？谱o(hù)理文書引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單、出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單精品文檔護(hù)理文書分類一般護(hù)理文書精品文檔一、體溫單1、為表格式記錄，用于記錄患者住院周數(shù)、入院日期、住院日期、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄、轉(zhuǎn)科、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁。

2、用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。精品文檔一、體溫單1、為表格式記錄，用于記錄患者住院周數(shù)、入院日期、體溫單3、用藍(lán)黑墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日寫Ⅱ-0，然后依次填寫到14日為止。例如術(shù)后天數(shù)：1234Ⅱ-0123。精品文檔體溫單3、用藍(lán)黑墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）體溫單4、在40～42℃橫線之間相應(yīng)時間的縱格欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆填寫病人入院時間、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間等具體到分鐘。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號。

精品文檔體溫單4、在40～42℃橫線之間相應(yīng)時間的縱格欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水體溫單5、新入院患者，手術(shù)后患者，每天測量T、P、R4次，連續(xù)3天，無異常者改為每日2Pm測T、P、R1次；當(dāng)體溫達(dá)到37.5℃及以上者，每日測T、P、R4次，體溫達(dá)到39℃及以上者，每4小時測T、P、R1次至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。

精品文檔體溫單5、新入院患者，手術(shù)后患者，每天測量T、P、R4次，連6、在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。7、大便次數(shù)均于下午測溫時詢問，計入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“﹡”表示，灌腸用“E”表示例如，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次，三天無大便7應(yīng)給與處理，并記錄。8、出入量：記錄前一天24小時的出入量，以ml為單位。導(dǎo)尿以“C”表示，如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，

“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“1500/C”。精品文檔6、在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)出入液量、體溫單9、血壓：新入院病人應(yīng)測量、記錄血壓，住院病人每周測量血壓一次并記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)，以mmHg為單位記錄如每日兩次，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)。手術(shù)病人術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。特殊病人需頻繁測量血壓者，如測血壓q2h，則應(yīng)使用特殊的血壓觀察單記錄，七歲以下兒童不測血壓，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)注明。10、體重：一般新入院的病人都應(yīng)測量、記錄體重一次，新入院危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“平車、輪椅”表示。住院病人每周記錄體重一次，以kg為單位。11、藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄。精品文檔體溫單9、血壓：新入院病人應(yīng)測量、記錄血壓，住院病人每周測量體溫曲線繪制1、體溫單上每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單35～42℃之間，相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連，同在一平行線上可不連接。體溫符號：2、物理降溫30min后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。如降溫效果差，體溫仍在39℃以上，則在該溫度右上角用復(fù)試標(biāo)號“√”表示。下次測得的溫度仍與降溫前的溫度相連。

精品文檔體溫曲線繪制1、體溫單上每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用體溫曲線繪制3、體溫不升，低于35℃者，于35℃線處畫記體溫標(biāo)記，并與相鄰的溫度相連。4、亞低溫治療按實際所測體溫進(jìn)行繪制5、患者由于診療活動而外出、請假等原因未測體溫時，在34℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請假”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連。精品文檔體溫曲線繪制3、體溫不升，低于35℃者，于35℃線處畫記體溫脈搏、心率曲線繪制脈搏符號：，每小格為4次/min，相鄰的脈搏以紅線相連，同在一平行線上可不連接。當(dāng)體溫與脈搏在體溫單上重疊時，則先畫體溫符號，然后在其外畫紅“○”來表示脈搏。當(dāng)發(fā)生脈搏短絀時，心率以紅“○”表示，相鄰心率以紅線相連，在脈搏與心率曲線之間用紅斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，起搏心率符號：

，相鄰心率以紅線相連。精品文檔脈搏、心率曲線繪制脈搏符號：，每小格為4呼吸曲線繪制呼吸上下錯開寫，每頁的第一次呼吸值朝上寫呼吸符號：，每小格為2次，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，在同一平行線上時可不連線。

使用呼吸機的患者，呼吸符號：，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。精品文檔呼吸曲線繪制呼吸上下錯開寫，每頁的第一次呼吸值朝上寫精品文檔▲體溫單繪制時常出現(xiàn)的問題：

1、眉欄缺項、填寫錯誤、年齡用代號表示。2、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯誤、有涂改。3、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。4、底欄：缺項、填寫錯誤，不規(guī)范。5、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。6、

入院時間與護(hù)理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首志入院時間不一致，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間；死亡時間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時間三測單記錄的生命體征與護(hù)理記錄單相差很遠(yuǎn)；脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上；過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。精品文檔▲體溫單繪制時常出現(xiàn)的問題：精品文檔醫(yī)囑執(zhí)行記錄1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行2、護(hù)士處理醫(yī)囑做到先急后緩，因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。3、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行。4、護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，保存半年。5、因搶救危重患者，護(hù)士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后提醒醫(yī)師按規(guī)定時間、方法據(jù)實補記，護(hù)士按規(guī)定簽字。長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者，在醫(yī)生寫明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑。精品文檔醫(yī)囑執(zhí)行記錄1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、護(hù)士站中心藥房服藥單治療單記事單電腦執(zhí)行長期醫(yī)囑電腦打印執(zhí)行流程精品文檔護(hù)士站中心藥房服藥單治療單記事單電腦執(zhí)行長期醫(yī)囑電腦護(hù)士轉(zhuǎn)抄

服藥單

中心藥房治療單執(zhí)行治療

記事牌人工執(zhí)行長期醫(yī)囑手工轉(zhuǎn)抄執(zhí)行流程精品文檔護(hù)士轉(zhuǎn)抄服藥單中心藥房治療單執(zhí)行治療記事牌人工護(hù)士轉(zhuǎn)抄

調(diào)撥單中心藥房注射單執(zhí)行治療

記事牌人工執(zhí)行執(zhí)行后打紅√臨時醫(yī)囑人工轉(zhuǎn)抄執(zhí)行流程精品文檔護(hù)士轉(zhuǎn)抄調(diào)撥單中心藥房注射單執(zhí)行治療記事牌人工醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求1、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。2、醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實、原始，執(zhí)行人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時間。3、轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名，準(zhǔn)確無誤后再執(zhí)行4、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因緊急救治需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行搶救結(jié)束后，應(yīng)要求醫(yī)師及時據(jù)實補記。護(hù)士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。5、長期醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行人在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名及執(zhí)行時間；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。精品文檔醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求1、醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間▲醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題：

1、眉欄缺項。2、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。3、醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。4、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無時間差。

5、無注冊護(hù)士簽字，簽字與注冊證名字不一致。6、執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。7、簽字不易辯認(rèn)。精品文檔▲醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題：精品文檔二、首次護(hù)理評估單住院患者首次護(hù)理評單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的一次護(hù)理過程記錄。精品文檔二、首次護(hù)理評估單住院患者首次護(hù)理評單是指患者入院后由應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時內(nèi)完成住院患者均應(yīng)建立凡欄目前面有“□”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。年齡為實足年齡診斷是門急診醫(yī)生在住院證上填寫的門（急）診斷。

二、住院患者首次護(hù)理評估

精品文檔應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時內(nèi)完成凡欄目前面有“□”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)二、住院患者首次護(hù)理評估精品文檔精品文檔5指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；嗜睡5程度較嗜睡深表現(xiàn)為思維和語言不連貫對時間、地點、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；模糊5指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；昏睡5嚴(yán)重意識障礙，意識大部分或完全喪失?；杳曰厩闆r評估——1、意識狀態(tài)精品文檔5嗜睡5程度較嗜睡深模糊5昏睡5昏迷基本情況評估——1、意識凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；其他：以上項目以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。

二、住院患者首次護(hù)理評估基本情況評估——2、體位體位：□主動體位□被動體位√被迫體位（□端坐位□半坐臥位□側(cè)臥位□俯臥位）其他枕仰臥位、中凹臥位、屈膝仰臥位、膝胸臥位等等……

√精品文檔凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體二、住院患者首次護(hù)理二、住院患者首次護(hù)理評估基本情況評估——3、皮膚黏膜

評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等

精品文檔二、住院患者首次護(hù)理評估基本情況評估——3、皮膚黏膜精二、住院患者首次護(hù)理評估基本情況評估——3、皮膚黏膜

精品文檔二、住院患者首次護(hù)理評估基本情況評估——3、皮膚黏膜二、住院患者首次護(hù)理評估凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食