腎臟疾病的試驗(yàn)診斷課件

腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室趙敏腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

趙敏

內(nèi)容提綱腎臟功能及腎臟疾病的臨床表現(xiàn)

（了解）

腎臟疾病常用的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)及其臨床意義（掌握）常見腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

（熟悉）內(nèi)容提綱腎臟功能及腎臟疾病的臨床表現(xiàn)腎臟功能

形成和排泄尿液，排除人體的代謝廢物，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境和水、電解質(zhì)及酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，分泌或合成腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-二羥維生素D3等，在調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成、鈣磷代謝和骨骼生長(zhǎng)等方面起重要作用腎臟功能

形成和排泄尿液，排除人體的代謝廢物，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境尿液生成

全部葡萄糖和99%水，小分子蛋白，大部分鈉、鉀、氯、鈣、碳酸氫根，部分尿素水、小分子溶質(zhì)（葡萄糖、尿酸、尿素、肌酐、無機(jī)磷酸鹽、氯化物、少量小分子蛋白）分泌H+、K+、肌酐、尿酸

尿液生成

全部葡萄糖和99%水，小分子蛋白，大部分鈉、鉀、氯腎臟疾病常見臨床表現(xiàn)血尿：紅細(xì)胞形態(tài)：腎小球源性/非腎小球源性血尿蛋白尿：蛋白定量；腎小球性/腎小管性水腫:

顏面水腫或伴雙下肢凹陷性水腫：尿量、血漿白蛋白高血壓：腎血管性（腎動(dòng)脈狹窄）

腎實(shí)質(zhì)性（水鈉潴留，血管活性物質(zhì)失衡）排尿改變:尿量變化，尿路刺激癥狀腎臟疾病常見臨床表現(xiàn)血尿：紅細(xì)胞形態(tài)：腎小

腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：

尿外觀和理學(xué)參數(shù)

化學(xué)成分檢查

有形成分檢查尿蛋白定量尿紅細(xì)胞形態(tài)細(xì)菌學(xué)檢查其他檢查：電解質(zhì)等腎功能檢查：*腎小球功能檢查 *腎小管功能檢查近端腎小管功能遠(yuǎn)端腎小管功能

腎臟活體組織病理檢查（腎活檢）篩查監(jiān)測(cè)預(yù)后判斷腎小球?yàn)V過近端腎小管重吸收和酸化功能遠(yuǎn)端腎小管濃縮和稀釋功能尿常規(guī)腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查： 尿外觀教學(xué)內(nèi)容和要求

主要學(xué)習(xí)內(nèi)容要求腎臟功能常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)

腎小球功能檢測(cè)掌握

近端小管功能檢測(cè)掌握

遠(yuǎn)端小管功能檢測(cè)掌握

腎小管性酸中毒試驗(yàn)了解常見腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷熟悉

急性、慢性腎小球腎炎

IgA腎病腎病綜合癥急、慢性腎功能衰竭

糖尿病腎病教學(xué)內(nèi)容和要求主要學(xué)習(xí)內(nèi)容要求腎臟功能常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)*血肌酐(creatinine,Cr)血尿素(serumurea,SU)血尿酸(uricacid,UA)血胱抑素C(cystatin,CysC)內(nèi)生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearance,Ccr)菊粉清除率（inulinclearancerate,CIn)尿微量白蛋白（microalbumin,MA)尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrinuria,TRU)尿免疫球蛋白(urineimmunoglobulin)腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)*血肌酐(creatinine,Cr)腎小球?yàn)V過率（GlomerularFiltrationRate,GFR）

單位時(shí)間內(nèi)由兩腎形成原尿的量。腎清除率（ClearanceRate,C）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，腎能將多少毫升血漿中的某物質(zhì)全部清除（ml/min），間接反映GFR

基本概念腎小球?yàn)V過率不能直接測(cè)得，需要通過某種標(biāo)志物的清除率來測(cè)定。腎小球?yàn)V過率（GlomerularFiltrationR10機(jī)體有穩(wěn)定生成的內(nèi)源性物質(zhì)自由通透腎小球基底膜無腎小管的重吸收、分泌和排泄檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便、便宜重復(fù)性好GFR理想的生物標(biāo)志PayneRB.AnnClinBiochem2000;37:98–99.目前尚沒有完全滿足上述要求的指標(biāo)10機(jī)體有穩(wěn)定生成的內(nèi)源性物質(zhì)GFR理想的生物標(biāo)志Payne檢測(cè)腎小球?yàn)V過率（GFR）的方法菊粉清除率

金標(biāo)準(zhǔn)過程繁瑣，價(jià)格昂貴，僅適用于科學(xué)研究放射性同位素測(cè)定

51Cr-EDTA、99mTc-DTPA

常用方法：同位素腎動(dòng)態(tài)成像和血漿清除率雙血漿法是美國核醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的參考方法。需要接觸同位素及特殊處理設(shè)備不適用于腎功能嚴(yán)重受損人群和孕婦非放射性同位素測(cè)定碘海醇、碘酞酸鹽：與GFR真值之間存在偏差，且價(jià)格昂貴肌酐仍然是目前最常用的評(píng)估GFR的指標(biāo)檢測(cè)腎小球?yàn)V過率（GFR）的方法菊粉清除率肌酐仍然是目前最常12CockCroft-Gault公式：Ccr（ml/min）=〔（140-年齡）×體重〕/(72×血肌酐mg/dl)×0.85（女性）MDRD公式：1999年方程7eGFR（ml/min/1.73m2）=170×肌酐（mg/dl）

-0.999×年齡－0.176×尿素氮（mg/dl）-0.170×白蛋白（g/dl）0.318×(0.762女性)×(1.180非裔)2000年簡(jiǎn)化公式aGFR（ml/min/1.73m2）=186×（肌酐mg/dl）

-1.154×(年齡)-

0.203×（0.742女性）×（1.212非裔）eGFR是慢性腎病診斷和分期的重要依據(jù)。在西方白種人基礎(chǔ)上開發(fā)了以人口學(xué)指標(biāo)和肌酐為基礎(chǔ)的一系列GFR評(píng)價(jià)公式，如：Cockcroft-Gault公式和MDRD公式1估算GFR（eGFR）的常用公式12CockCroft-Gault公式：Ccr（ml/min1估算GFR的新公式種族和性別血漿肌酐水平μmol/L（mg/dL）公式黑人女性≤62（≤0.7）＞62（＞0.7）GFR=166×(Scr/0.7)-0.329×(0.993)年齡GFR=166×(Scr/0.7)-1.209×(0.993)年齡男性≤80（≤0.9）＞80（＞0.9）GFR=163×(Scr/0.9)-0.411×(0.993)年齡GFR=163×(Scr/0.9)-1.209×(0.993)年齡白人或其他人種女性≤62（≤0.7）＞62（＞0.7）GFR=144×(Scr/0.7)-0.329×(0.993)年齡GFR=144×(Scr/0.7)-1.209×(0.993)年齡男性≤80（≤0.9）＞80（＞0.9）GFR=141×(Scr/0.9)-0.411×(0.993)年齡GFR=141×(Scr/0.9)-1.209×(0.993)年齡慢性腎臟病流行病學(xué)合作（CKD-EPI)公式，采用外源性濾過率標(biāo)志物測(cè)定GFR，通過回歸分析開發(fā)和驗(yàn)證新的GFR預(yù)測(cè)公式1估算GFR的新公式種族和性別血漿肌酐水平公式黑人女性≤62內(nèi)生肌酐清除率(Endogenouscreatinineclearance,Ccr)尿肌酐濃度*每分鐘尿量（ml/min)

血肌酐濃度校正Ccr=Ccr*1.73m2/受試者體表面積（m2）參考范圍：80-120ml/(min·1.73m2)評(píng)價(jià)：只需控制飲食，測(cè)定方便，無副作用比SU和Cr更好地反映腎小球?yàn)V過功能的實(shí)際情況結(jié)果受腎小管功能影響腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)Ccr

=2內(nèi)生肌酐清除率尿肌酐濃度*每分鐘尿量（mCcr測(cè)定臨床意義Ccr降低見于較早期腎小球損害，可以評(píng)估腎小球?yàn)V過功能受損程度腎功能分期以指導(dǎo)治療

Ccr<30-40ml/min：限制蛋白攝入

Ccr<30ml/min：噻嗪類中效利尿劑無效

Ccr<10ml/min：為人工透析的指征 指導(dǎo)調(diào)整某些藥物用量，避免中毒腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)Ccr測(cè)定臨床意義Ccr降低見于較早期腎小球損害，可以評(píng)估來源：外源性肌酐和內(nèi)生性肌酐絕大部分從腎小球?yàn)V過，不被重吸收,腎小管少量分泌血肌酐（SCr）反映腎小球?yàn)V過功能受外源性肌酐及生理因素影響3血肌酐(creatinine,Cr)測(cè)定評(píng)價(jià)：腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備作用和代償能力

Cr無早期診斷作用需要與其他腎功能檢查指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用常見干擾因素藥物（阿司匹林、阿米洛利等）血清物質(zhì)（嚴(yán)重的脂血、黃疸）參考值：

男性：44-132μmol/L女性：70-106μmol/LGFR(ml/min)腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)GFR下降至正常的30％以下時(shí)血肌酐才有明顯變化3血肌酐(creatinine,Cr)測(cè)定評(píng)價(jià)：G腎小球?yàn)V過功能損害

急性腎衰竭Cr進(jìn)行性升高為器質(zhì)性損害指標(biāo)，可伴少尿或無尿慢性腎衰竭時(shí)用于評(píng)估病變程度和分期鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿

Cr>200μmol/L器質(zhì)性腎衰竭

Cr<200μmol/L腎前性少尿?yàn)橛行а萘拷档鸵鹉蛩嘏c肌酐比值（BUN/Cr)BUN/Cr（mg/dl）≤10:1器質(zhì)性腎衰竭

BUN/Cr（mg/dl）>10:1腎前性少尿，腎外因素所致氮質(zhì)血癥

Cr測(cè)定臨床意義腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過功能損害Cr測(cè)定臨床意義腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)4血清尿素測(cè)定（serumurea,SU）概述氨基酸代謝終產(chǎn)物之一可自由經(jīng)腎小球?yàn)V過；50%被腎小管重吸收當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)，GFR↓導(dǎo)致血SU↑參考值：1.8～7.1mmol/L

評(píng)價(jià)：

·生成不如Cr恒定(受飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功

能等)，測(cè)定前嚴(yán)格控制飲食；

·SU在GFP下降至正常50%才明顯升高；

·與GFR相關(guān)性不如Ccr，只能作為初篩指標(biāo)。腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)4血清尿素測(cè)定（serumurea,SU）概述腎小血清SU測(cè)定臨床意義一定程度上反映腎小球?yàn)V過功能，一般在腎功不全失代償期或氮質(zhì)血癥期SU才明顯升高生理性改變：高蛋白飲食↑、妊娠↓腎前性及腎后性因素↑蛋白分解亢進(jìn)如甲亢、燒傷、消化道出血、擠壓綜合征等↑腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)血清SU測(cè)定臨床意義一定程度上反映腎小球?yàn)V過功能，一般在腎功5血清尿酸測(cè)定尿酸為嘌呤代謝產(chǎn)物主要在肝臟生成，大部分從腎臟排泄可自由通過腎小球，90%被腎小管重吸收，經(jīng)腎小管排泌參考值：男性150-416μmol/L；女性89-357μmol/L臨床意義：血UA↑,尿UA↓：腎小球?yàn)V過受損血UA↓,尿UA↑：腎小管重吸收受損血UA↑,尿UA↑：遺傳性嘌呤代謝障礙、惡性腫瘤、MM、淋巴瘤化療血UA↓,尿UA↓：合成減少，見于急性肝壞死、使用抑制嘌呤合成的藥物、長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素評(píng)價(jià)：受食物影響大，采血前3天嚴(yán)禁富含嘌呤類食物（動(dòng)物肝臟、海產(chǎn)品）維生素C可使測(cè)定結(jié)果偏高腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)5血清尿酸測(cè)定尿酸為嘌呤代謝產(chǎn)物腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)6血胱抑素C測(cè)定(cystatinC,CysC)

概述CysC即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C有核細(xì)胞均可表達(dá)，每日分泌量恒定為小分子堿性蛋白，可自由透過腎小球?yàn)V膜原尿中的CysC幾乎全部被近曲小管攝取﹑分解，尿中僅有微量排出參考值

成人血漿濃度0.6-2.5mg/L（免疫濁度法）評(píng)價(jià)干擾因素少，不受蛋白、飲食和身高體重等因素影響CysC是反映腎小球?yàn)V過功能的敏感而特異的指標(biāo)腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)6血胱抑素C測(cè)定(cystatinC,Cys胱抑素C測(cè)定的臨床意義血清CysC水平升高提示腎小球?yàn)V過功能受損用于檢測(cè)腎小球?yàn)V過功能微小損傷：抗生素腎毒性、糖尿病腎病、高血壓腎病及其他腎小球早期損傷的診斷及預(yù)后判斷腎移植效果監(jiān)測(cè)的靈敏早期的指標(biāo)

CysC為腎小球?yàn)V過功能檢查的首選指標(biāo)敏感性和可靠性高于SCr﹑SU與GFR的相關(guān)性優(yōu)于其他指標(biāo)目前推薦以CysC取代傳統(tǒng)的腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)胱抑素C測(cè)定的臨床意義CysC為腎小球?yàn)V過功能檢查的首選7尿微量白蛋白測(cè)定（microalbumin，MA）概述生理情況下幾乎不能濾過，少量濾過可被腎小管重吸收。腎小球早期輕微損傷，可出現(xiàn)微量白蛋白尿自動(dòng)化分析，方便快速定時(shí)留尿可計(jì)算每分鐘白蛋白排泄率清潔中段尿Alb/Cr比率（ACR）參考值

AER<2μg/min,<30mg/24h；ACR<3mg/mmol評(píng)價(jià)清晨第一次尿較隨意尿樣好與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化缺點(diǎn)：女性、老年人Cr排泄低，結(jié)果偏高腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)7尿微量白蛋白測(cè)定（microalbumin，MA）概述腎

臨床意義糖尿病腎病腎小球微血管病變最早指標(biāo)之一高血壓腎病指征之一，妊高癥其他疾病，狼瘡性腎病、泌尿系感染等評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)后可增加，清晨安靜狀態(tài)下采集標(biāo)本

尿微量白蛋白測(cè)定尿微量白蛋白測(cè)定8尿轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定（transferrinuria，TRU）中分子蛋白生理情況下不容易通過腎小球?yàn)V過膜所帶負(fù)電荷比白蛋白少，當(dāng)腎小球?yàn)V過膜電荷屏障發(fā)生輕微損傷時(shí)，比白蛋白更易漏出臨床意義判斷早期腎損傷，敏感性優(yōu)于尿白蛋白評(píng)價(jià)尿中含量低，在pH≤4時(shí)易降解，精密度不如白蛋白腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)8尿轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定（transferrinuria，TRU）9尿免疫球蛋白測(cè)定（urineimmunoglobulin）概述大分子蛋白生理情況下不能通過腎小球?yàn)V過膜當(dāng)腎小球?yàn)V過膜損傷，孔徑變大時(shí)漏出臨床意義腎小球受損時(shí)，尿IgG和IgA增高；腎小球嚴(yán)重病變時(shí)尿IgM增高，IgM出現(xiàn)對(duì)預(yù)測(cè)腎衰有重要價(jià)值評(píng)價(jià)不同測(cè)定方法的參考范圍有差異腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)9尿免疫球蛋白測(cè)定（urineimmunoglobuli腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)評(píng)價(jià)血肌酐(Cr)與血尿素測(cè)定(SU)臨床最常用，二者常合并應(yīng)用，評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過功能受損不敏感；內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)較早反映腎小球損傷；血胱抑素C

(CysC)是腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)尿微量白蛋白（MA)和尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRU）反映早期腎小球損傷；尿免疫球蛋白反映腎小球損傷較嚴(yán)重基于CKD-EPI公式的eGFR和尿Alb/Cr比率（ACR）目前是慢性腎病診斷和分期的重要指標(biāo)小結(jié)-1腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)評(píng)價(jià)血肌酐(Cr)與血尿素測(cè)定(SU)臨近端腎小管功能檢測(cè)*尿α1-微球蛋白測(cè)定（α1-MG）尿?2-微球蛋白測(cè)定（?2–MG）尿視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定（RBP）尿鈉及濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）N-乙酰-?-氨基葡萄糖苷酶（NAG）測(cè)定近端腎小管功能檢測(cè)*尿α1-微球蛋白測(cè)定（α1-MG）1、尿α1

微球蛋白（α1-microglobulin）概述小分子糖蛋白,由肝臟和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自由通過腎小球?yàn)V過，99%被近曲小管重?cái)z取并分解，僅微量從尿中排出血α1-MG尿α1-MG臨床意義—↑近端腎小管早期損傷的特異、敏感、可靠的指標(biāo)，可用于腎損傷及糖尿病并發(fā)腎病的預(yù)測(cè)和觀察↑—腎小球?yàn)V過功能受損，比Cr更敏感，見于早期腎小球損傷↑↑腎小球和腎小管均受損↓嚴(yán)重的肝功能損傷測(cè)定血、尿α1-MG的臨床意義1、尿α1微球蛋白（α1-microglobulin）概述2、尿?2-微球蛋白測(cè)定（?2-microglobulin）概述幾乎所有有核細(xì)胞都能產(chǎn)生的小分子蛋白正常體內(nèi)生成量恒定，電泳時(shí)出現(xiàn)?2區(qū)帶自由濾過，99.9%在近端小管重吸收并降解臨床意義尿?2-MG反映近端腎小管重吸收功能受損敏感特異指標(biāo)血清?2-MG升高反映腎小球?yàn)V過功能下降，評(píng)價(jià)GFR優(yōu)于Cr腎移植術(shù)后監(jiān)測(cè)腎移植成功，尿?2-MG下降移植排斥反應(yīng)時(shí)，血?2-MG升高，比Cr更敏感2、尿?2-微球蛋白測(cè)定（?2-microglobulin）α1–MG不受尿PH值及惡性腫瘤的影響；運(yùn)動(dòng)及發(fā)熱時(shí)，尿α1–MG會(huì)升高近端小管損傷早期特異指標(biāo)尿α1-MG和?2–MG測(cè)定比較?2–MG在酸性尿中極易破壞，惡性腫瘤時(shí)升高；同時(shí)測(cè)血清?2–MG＜5mg/L時(shí)，尿?2–MG升高診斷腎小管損傷才有意義尿α1-MG和?2–MG測(cè)定比較3尿視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定（retinal-bindingprotein,RBP）概述是肝臟合成的一種低分子量載體蛋白從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)維生素A

至上皮組織，為視網(wǎng)膜提供維生素ARBP

存在于人體血液、尿液及其他體液中；分子量小，半衰期短

游離型RBP被腎小球?yàn)V過，大部分被腎近曲小管重吸收而分解，少量排出臨床意義尿RBP是近曲小管損傷敏感指標(biāo)，↑見于早期腎小管損傷、急性腎衰竭血RBP↑常見于腎小球?yàn)V過功能減退，腎功能衰竭血RBP特異的反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，是診斷早期營養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)↓評(píng)價(jià)靈敏度高于Cr靈敏度、特異度與?2

–MG相似不受溫度和pH影響，

穩(wěn)定性更高，比?2–MG更實(shí)用、更可靠3尿視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定概述概述血漿中Na自由濾過，99%在近端小管通過Na-K

泵，Na-H泵被重吸收正常時(shí)FeNa為1%腎小管損傷時(shí)Na重吸收↓，F(xiàn)eNa↑

尿鈉/血鈉尿肌酐/血肌酐臨床意義鑒別少尿原因的重要指標(biāo)腎前性少尿FeNa<1%

腎小管損傷引起的腎性少尿FeNa>1%評(píng)價(jià)機(jī)體攝入過多Na時(shí)，F(xiàn)eNa會(huì)增高，測(cè)定安全、簡(jiǎn)單、快速、價(jià)廉4尿鈉及濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(fractionofurinenatriumexcretion,FeNa)FeNa(％)=概述4尿鈉及濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)FeNa(％)=5尿N-乙酰-?-氨基葡萄糖苷酶測(cè)定（N-acetyl-?-glucosaminidase,NAG）概述廣泛存在于組織細(xì)胞中的溶酶體水解酶，腎小球不能濾過尿中的NAG主要來自于近端小管上皮細(xì)胞損傷臨床意義糖尿病腎病、高血壓腎病早期即有腎小管損傷，尿NAG和α1-MG↑甚至早于MA，三者聯(lián)合檢測(cè)易于早期診斷腎損害腎小管毒性損傷：抗生素、化療藥、重金屬泌尿系感染定位診斷：上尿路感染高于下尿路感染腎移植檢測(cè)排斥反應(yīng)前1-3天升高，早期診斷評(píng)價(jià)腎小球病變時(shí)尿中升高，NAG診斷腎小管疾病時(shí)首先排除腎小球病變。尿NAG主要用于早期腎損傷，尿α1-MG和?2–MG主要用于腎小管重吸收功能損傷，聯(lián)合應(yīng)用更有價(jià)值。5尿N-乙酰-?-氨基葡萄糖苷酶測(cè)定概述近端腎小管功能試驗(yàn)評(píng)價(jià)1.尿α1-MG、?2–MG和RBP是早期反映腎小管重吸收功能受損的常用指標(biāo)2.尿鈉及濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）是鑒別少尿原因的一個(gè)重要指標(biāo)3.NAG是腎小管損傷的敏感標(biāo)志物小結(jié)-2近端腎小管功能試驗(yàn)評(píng)價(jià)1.尿α1-MG、?2–MG和RBP是遠(yuǎn)端腎小管功能實(shí)驗(yàn)*

尿滲量（Uosm）晝夜尿比密試驗(yàn)及3小時(shí)尿比密試驗(yàn)遠(yuǎn)端腎小管功能實(shí)驗(yàn)*

尿滲量（Uosm）1、尿滲量（urineosmolarity，Uosm）概念：每千克水中所含有的各種溶質(zhì)顆粒（分子﹑離子）的總摩爾數(shù)。尿滲量與尿比密比較：都反映尿中溶質(zhì)的含量尿滲量受溶質(zhì)的粒子數(shù)影響（NaCl、CaCl2），與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)尿比密更易受溶質(zhì)微粒的大小和分子量大小的影響（PRO、Glu）腎小管重吸收和排泌原尿中的粒子依賴于腎小管膜兩側(cè)的滲透壓差，滲透壓跟粒子數(shù)直接相關(guān)，與粒子大小和性質(zhì)無關(guān)。尿滲量更能真正反映腎濃縮和稀釋功能，有取代尿比密的趨勢(shì)參考值：成人禁飲8小時(shí)后：

Uosm：600-1000mUosm/kgH2OPosm：275-305mUosm/kgH2OUosm/Posm=3-4.5:11、尿滲量（urineosmolarity，Uosm）Uosm檢測(cè)的臨床意義Uosm是判斷腎濃縮功能的較可靠指標(biāo)

幫助鑒別腎前性和腎性少尿

·腎前性少尿時(shí)，腎小管濃縮功能未受損，Uosm常>450mOsm/kgH2O·單純腎小球性少尿：Uosm和Uosm/Posm正常或升高

·腎小管壞死性少尿：Uosm↓<300mOsm/kgH2O，Uosm/Posm接近或=1（等張尿）評(píng)價(jià)：尿滲量比尿比密更能反映腎臟濃縮稀釋功能但操作比較繁瑣，應(yīng)用受到限制Uosm檢測(cè)的臨床意義評(píng)價(jià)：急性少尿?qū)嶒?yàn)診斷指標(biāo)急性少尿時(shí)鑒別腎前性和腎性少尿?qū)χ笇?dǎo)治療和判斷預(yù)后極為重要少尿原因尿滲量（mOsm/KgH2O）尿比重尿Na（mmol/L）FeNaBUN/Cr腎前性＞450>1.016<20<1%>10:1腎性<350<1.014>40>1%≤10:1急性少尿?qū)嶒?yàn)診斷指標(biāo)少尿原因尿滲量（mOsm/KgH2O）尿2、晝夜尿比密試驗(yàn)及3小時(shí)尿比密試驗(yàn)

概述

尿生成過程中，遠(yuǎn)端腎小管對(duì)原尿有稀釋功能，集合管有濃縮功能．檢測(cè)尿比密可間接了解腎臟的稀釋－濃縮功能。方法

晝夜尿比密試驗(yàn):晝尿6次10時(shí),12時(shí),14時(shí),16時(shí),18時(shí),20時(shí)，夜尿1次。

3小時(shí)尿比密試驗(yàn)－晝夜共留8次尿,均記錄尿量和檢測(cè)尿比密。參考值

成人晝夜尿量1000-2000ml/24h

夜尿量＜750ml

晝尿量：夜尿量=3-4：1

至少有一次尿比密＞1.0183小時(shí)尿比密試驗(yàn)要求至少一次＞1.020，一次＜1.003

晝尿中最高與最低尿比密差值＞0.0092、晝夜尿比密試驗(yàn)及3小時(shí)尿比密試驗(yàn)

概述通過檢測(cè)尿比密可反映腎臟的稀釋－濃縮功能。

夜尿量＞750ml或晝夜尿量比值減低，尿比密及變化率正常，為腎臟濃縮功能受損的早期尿量少、比密高（比密差＜0.009）為急性腎小球腎炎等（原尿生成少，而稀釋－濃縮功能相對(duì)正常）尿量多、比密低（尿量＞4L/24h，比密＜1.006）為典型的尿崩癥。

晝夜尿比密試驗(yàn)及3小時(shí)尿比密試驗(yàn)臨床意義通過檢測(cè)尿比密可反映腎臟的稀釋－濃縮功能。晝夜尿比密試驗(yàn)及3遠(yuǎn)端腎小管功能實(shí)驗(yàn)*

尿滲量（Uosm）晝夜尿比密試驗(yàn)及3小時(shí)尿比密試驗(yàn)小結(jié)-3遠(yuǎn)端腎小管功能實(shí)驗(yàn)*

尿滲量（Uosm）小結(jié)-3腎小管酸中毒（renaltubularacidosis)：

由于腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫離子的功能減退，使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。臨床特征為高氯性代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂，可有低鉀或高鉀血癥，低鈉、低鈣血癥，尿pH升高，陰離子間隙常正常及多飲、多尿、腎性佝僂病、腎結(jié)石等。酸負(fù)荷試驗(yàn)：評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端小管排酸功能堿負(fù)荷試驗(yàn)：評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端小管重吸收碳酸氫離子功能腎小管酸中毒（renaltubularacidosis)常見腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷腎臟疾病的試驗(yàn)診斷課件急性腎小球腎炎主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查其他檢查血尿、蛋白尿、水腫、高血壓（多為β溶血性鏈球菌感染后腎小球腎炎）尿常規(guī)血尿幾乎都有，多為畸形RBC。蛋白尿異常可持續(xù)數(shù)月白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞紅細(xì)胞管型血常規(guī)輕度貧血，白細(xì)胞可正?；蛟龈哐良毙云谠隹旒毙云谝贿^性腎功能減退：一過性氮質(zhì)血癥，GFR↓，cysC↑，Scr↑不明顯水鈉潴留腎小管功能相對(duì)良好“AS0”檢測(cè)：免疫學(xué)標(biāo)志之一，陽性率達(dá)50%-80%，通常于感染后2-3周出現(xiàn)補(bǔ)體測(cè)定：早期血清總補(bǔ)體及C3均↓↓6-8周后多恢復(fù)正常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)很重要急性腎小球腎炎主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查其他檢查血慢性腎小球腎炎主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查血尿、蛋白尿、水腫、高血壓多由原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來，病程長(zhǎng)，緩慢持續(xù)進(jìn)展，最終慢性腎衰竭尿常規(guī)蛋白尿和/或血尿尿沉渣紅細(xì)胞管型血常規(guī)：輕度貧血

腎小球硬化，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化：尿液濃縮功能障礙GFR↓Scr↑↑比重↓慢性腎小球腎炎主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查腎病綜合征主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查其他檢查三高一低：蛋白尿低蛋白血癥高脂血癥水腫（多種病因引起的腎小球毛細(xì)血管壁電荷屏障和孔徑屏障破壞，血漿蛋白大量流失）尿常規(guī)：大量蛋白尿＞3.5g/dPro+++～++++血常規(guī)：部分患者晚期進(jìn)行性貧血血β2-MG↑

、Cys-C↑、Cr↑Ccr↓尿RBP、NAG可協(xié)助判斷病情和指導(dǎo)治療血清蛋白定量Alb<30g/L血清蛋白電泳白蛋白比例減少球蛋白比例增高血沉↑脂代謝總膽固醇和膽固醇酯↑甘油三酯增加不明顯血液高凝狀態(tài)：血小板粘附聚集能力↑抗凝血酶Ⅲ和抗纖溶酶活力↓腎病綜合征主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查其他檢查三高一主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查其他檢查起病前多有感染，突發(fā)性肉眼血尿尿常規(guī)：鏡下或肉眼血尿多為變形RBC可伴蛋白尿依病情而定血漿IgA升高為特征性表現(xiàn)，見于30-50%患者腎活檢病理檢查

腎小球系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團(tuán)塊樣沉積IgA腎病主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查其他檢查起病前多有感染，急性腎功能衰竭主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查其他檢查少尿期

5-7天尿常規(guī)：渾濁，尿蛋白+尿沉渣：提示ARF病因急性腎小管壞死：腎小管上皮細(xì)胞或管型腎小球腎炎或血管炎：血尿、蛋白尿，RBC、WBC顆粒管型、紅細(xì)胞管型急性高尿酸血癥尿酸結(jié)晶間質(zhì)性腎炎尿中嗜酸性粒細(xì)胞急性溶血或肌肉損傷：血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿腎小球?yàn)V過功能↓↓：cysC、RBP↑↑，Scr、UA↑水電解質(zhì)平衡紊亂：血PH<7.35

HCO3、鈣、鈉↓鉀、鎂、磷↑

多尿期

7-21天多尿每天2000-3000ml早期Scr、UA↑，逐漸下降尿比密低于1.010尿滲量<350mOsm/kgH2O恢復(fù)期尿量接近正常，可有多尿Scr、UA逐漸正常部分患者腎小管功能永久損傷尿比密偏低，尿α1-MG、β2-MG、NAG↑血PH基本正常急性腎功能衰竭主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查其他檢查

慢性腎功能衰竭主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查其他檢查代謝產(chǎn)物累積，水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)（各種慢性腎臟疾病進(jìn)行性發(fā)展，腎功能不可逆喪失）尿常規(guī)少尿或無尿尿沉渣：RBC、WBC、顆粒管型、蠟樣管型，腎衰管型有診斷意義血常規(guī)中重度貧血血小板↓腎小球功能下降：GFR可低于10ml/min尿濃縮功能減低：尿滲量<450mOsm/kgH2O,尿比密低于1.010-1.012水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：血PH<7.35

血鈣、鈉↓，鉀、磷↑

代謝異常：TP<60g/L、Alb<30g/L血清蛋白電泳：Alb比例減少，球蛋白比例增高脂代謝：TG、VLDL、LDL↓

HDL↑TC變化不大血小板功能缺陷血沉加快慢性腎功能衰竭主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查其他

問題2

A.

血Cys、Ccr

B.

血尿酸

C.

晝夜尿比重試驗(yàn)

D.

尿α1-MG，?2-MG

E.

尿沉渣

1.反映腎小球?yàn)V過功能的試驗(yàn)是

2.反映遠(yuǎn)端腎小管和集合管濃縮

-稀釋功能的試驗(yàn)是

下列中檢查腎小管功能的試驗(yàn)是：

A.內(nèi)生肌酐清除率

B.尿滲量

C.血清尿素

D.血清肌酐

E.血尿酸

練習(xí)題問題1練習(xí)題問題1

病例分析腎臟疾病的試驗(yàn)診斷課件

【簡(jiǎn)要病史】患者張XX，男，14歲。兩周前無明顯誘因出現(xiàn)咽部不適，無明顯發(fā)熱；一周前開始眼瞼浮腫，尿色紅，每日尿量400～500mL，未予藥物治療?；疾∫詠砭窦笆秤圆?，大便正常，睡眠尚可。既往史：曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史?！倔w格檢查】

T36.8℃，Bp130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜略顯蒼白，鞏膜無黃染。咽部輕度充血，扁桃體I°～I(xiàn)I°腫大，未見膿性分泌物及膿點(diǎn)，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹部稍膨隆，肝臟無壓痛，脾臟未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音存在。雙下肢可見凹陷性水腫。

1.血液一般檢查：RBC3.7×1012/L，Hb111g/L，HCT0.33；PLT356×109/L；WBC10.4×109/L，Sg0.76，St0.08，L0.14，M0.02；ESR21mm/h；CRP11.4mg/L。2.尿液一般檢查：尿蛋白（++），潛血（++），紅細(xì)胞84.4個(gè)/μl，白細(xì)胞33.2個(gè)/μl，比重1.020，管型0.5個(gè)/μl24小時(shí)尿蛋白定量2.4g/24h。3.血清生化檢查：TP57.4g/L，ALB32.5g/L，GLB24.9g/L；TG0.96mmol/L，TC3.81mmol/L；LDL-C2.17mmol/L，HDL-C1.07mmol/L；Cr155.4μmol/L，SU13.61mmol/L，UA559μmol/L。4.免疫學(xué)檢查：補(bǔ)體C30.61/L，ASO800IU/L。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.血液一般檢查：【實(shí)驗(yàn)室檢查】【思考題】

1．考慮本例為哪方面的疾??？2．實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果如何分析？3．結(jié)合臨床表現(xiàn)該患者應(yīng)考慮為何種診斷？4．為了明確診斷還需補(bǔ)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？【思考題】腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室趙敏腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

趙敏

內(nèi)容提綱腎臟功能及腎臟疾病的臨床表現(xiàn)

（了解）

腎臟疾病常用的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)及其臨床意義（掌握）常見腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

（熟悉）內(nèi)容提綱腎臟功能及腎臟疾病的臨床表現(xiàn)腎臟功能

形成和排泄尿液，排除人體的代謝廢物，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境和水、電解質(zhì)及酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，分泌或合成腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-二羥維生素D3等，在調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成、鈣磷代謝和骨骼生長(zhǎng)等方面起重要作用腎臟功能

形成和排泄尿液，排除人體的代謝廢物，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境尿液生成

全部葡萄糖和99%水，小分子蛋白，大部分鈉、鉀、氯、鈣、碳酸氫根，部分尿素水、小分子溶質(zhì)（葡萄糖、尿酸、尿素、肌酐、無機(jī)磷酸鹽、氯化物、少量小分子蛋白）分泌H+、K+、肌酐、尿酸

尿液生成

全部葡萄糖和99%水，小分子蛋白，大部分鈉、鉀、氯腎臟疾病常見臨床表現(xiàn)血尿：紅細(xì)胞形態(tài)：腎小球源性/非腎小球源性血尿蛋白尿：蛋白定量；腎小球性/腎小管性水腫:

顏面水腫或伴雙下肢凹陷性水腫：尿量、血漿白蛋白高血壓：腎血管性（腎動(dòng)脈狹窄）

腎實(shí)質(zhì)性（水鈉潴留，血管活性物質(zhì)失衡）排尿改變:尿量變化，尿路刺激癥狀腎臟疾病常見臨床表現(xiàn)血尿：紅細(xì)胞形態(tài)：腎小

腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：

尿外觀和理學(xué)參數(shù)

化學(xué)成分檢查

有形成分檢查尿蛋白定量尿紅細(xì)胞形態(tài)細(xì)菌學(xué)檢查其他檢查：電解質(zhì)等腎功能檢查：*腎小球功能檢查 *腎小管功能檢查近端腎小管功能遠(yuǎn)端腎小管功能

腎臟活體組織病理檢查（腎活檢）篩查監(jiān)測(cè)預(yù)后判斷腎小球?yàn)V過近端腎小管重吸收和酸化功能遠(yuǎn)端腎小管濃縮和稀釋功能尿常規(guī)腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查： 尿外觀教學(xué)內(nèi)容和要求

主要學(xué)習(xí)內(nèi)容要求腎臟功能常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)

腎小球功能檢測(cè)掌握

近端小管功能檢測(cè)掌握

遠(yuǎn)端小管功能檢測(cè)掌握

腎小管性酸中毒試驗(yàn)了解常見腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷熟悉

急性、慢性腎小球腎炎

IgA腎病腎病綜合癥急、慢性腎功能衰竭

糖尿病腎病教學(xué)內(nèi)容和要求主要學(xué)習(xí)內(nèi)容要求腎臟功能常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)*血肌酐(creatinine,Cr)血尿素(serumurea,SU)血尿酸(uricacid,UA)血胱抑素C(cystatin,CysC)內(nèi)生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearance,Ccr)菊粉清除率（inulinclearancerate,CIn)尿微量白蛋白（microalbumin,MA)尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrinuria,TRU)尿免疫球蛋白(urineimmunoglobulin)腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)*血肌酐(creatinine,Cr)腎小球?yàn)V過率（GlomerularFiltrationRate,GFR）

單位時(shí)間內(nèi)由兩腎形成原尿的量。腎清除率（ClearanceRate,C）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，腎能將多少毫升血漿中的某物質(zhì)全部清除（ml/min），間接反映GFR

基本概念腎小球?yàn)V過率不能直接測(cè)得，需要通過某種標(biāo)志物的清除率來測(cè)定。腎小球?yàn)V過率（GlomerularFiltrationR65機(jī)體有穩(wěn)定生成的內(nèi)源性物質(zhì)自由通透腎小球基底膜無腎小管的重吸收、分泌和排泄檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便、便宜重復(fù)性好GFR理想的生物標(biāo)志PayneRB.AnnClinBiochem2000;37:98–99.目前尚沒有完全滿足上述要求的指標(biāo)10機(jī)體有穩(wěn)定生成的內(nèi)源性物質(zhì)GFR理想的生物標(biāo)志Payne檢測(cè)腎小球?yàn)V過率（GFR）的方法菊粉清除率

金標(biāo)準(zhǔn)過程繁瑣，價(jià)格昂貴，僅適用于科學(xué)研究放射性同位素測(cè)定

51Cr-EDTA、99mTc-DTPA

常用方法：同位素腎動(dòng)態(tài)成像和血漿清除率雙血漿法是美國核醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的參考方法。需要接觸同位素及特殊處理設(shè)備不適用于腎功能嚴(yán)重受損人群和孕婦非放射性同位素測(cè)定碘海醇、碘酞酸鹽：與GFR真值之間存在偏差，且價(jià)格昂貴肌酐仍然是目前最常用的評(píng)估GFR的指標(biāo)檢測(cè)腎小球?yàn)V過率（GFR）的方法菊粉清除率肌酐仍然是目前最常67CockCroft-Gault公式：Ccr（ml/min）=〔（140-年齡）×體重〕/(72×血肌酐mg/dl)×0.85（女性）MDRD公式：1999年方程7eGFR（ml/min/1.73m2）=170×肌酐（mg/dl）

-0.999×年齡－0.176×尿素氮（mg/dl）-0.170×白蛋白（g/dl）0.318×(0.762女性)×(1.180非裔)2000年簡(jiǎn)化公式aGFR（ml/min/1.73m2）=186×（肌酐mg/dl）

-1.154×(年齡)-

0.203×（0.742女性）×（1.212非裔）eGFR是慢性腎病診斷和分期的重要依據(jù)。在西方白種人基礎(chǔ)上開發(fā)了以人口學(xué)指標(biāo)和肌酐為基礎(chǔ)的一系列GFR評(píng)價(jià)公式，如：Cockcroft-Gault公式和MDRD公式1估算GFR（eGFR）的常用公式12CockCroft-Gault公式：Ccr（ml/min1估算GFR的新公式種族和性別血漿肌酐水平μmol/L（mg/dL）公式黑人女性≤62（≤0.7）＞62（＞0.7）GFR=166×(Scr/0.7)-0.329×(0.993)年齡GFR=166×(Scr/0.7)-1.209×(0.993)年齡男性≤80（≤0.9）＞80（＞0.9）GFR=163×(Scr/0.9)-0.411×(0.993)年齡GFR=163×(Scr/0.9)-1.209×(0.993)年齡白人或其他人種女性≤62（≤0.7）＞62（＞0.7）GFR=144×(Scr/0.7)-0.329×(0.993)年齡GFR=144×(Scr/0.7)-1.209×(0.993)年齡男性≤80（≤0.9）＞80（＞0.9）GFR=141×(Scr/0.9)-0.411×(0.993)年齡GFR=141×(Scr/0.9)-1.209×(0.993)年齡慢性腎臟病流行病學(xué)合作（CKD-EPI)公式，采用外源性濾過率標(biāo)志物測(cè)定GFR，通過回歸分析開發(fā)和驗(yàn)證新的GFR預(yù)測(cè)公式1估算GFR的新公式種族和性別血漿肌酐水平公式黑人女性≤62內(nèi)生肌酐清除率(Endogenouscreatinineclearance,Ccr)尿肌酐濃度*每分鐘尿量（ml/min)

血肌酐濃度校正Ccr=Ccr*1.73m2/受試者體表面積（m2）參考范圍：80-120ml/(min·1.73m2)評(píng)價(jià)：只需控制飲食，測(cè)定方便，無副作用比SU和Cr更好地反映腎小球?yàn)V過功能的實(shí)際情況結(jié)果受腎小管功能影響腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)Ccr

=2內(nèi)生肌酐清除率尿肌酐濃度*每分鐘尿量（mCcr測(cè)定臨床意義Ccr降低見于較早期腎小球損害，可以評(píng)估腎小球?yàn)V過功能受損程度腎功能分期以指導(dǎo)治療

Ccr<30-40ml/min：限制蛋白攝入

Ccr<30ml/min：噻嗪類中效利尿劑無效

Ccr<10ml/min：為人工透析的指征 指導(dǎo)調(diào)整某些藥物用量，避免中毒腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)Ccr測(cè)定臨床意義Ccr降低見于較早期腎小球損害，可以評(píng)估來源：外源性肌酐和內(nèi)生性肌酐絕大部分從腎小球?yàn)V過，不被重吸收,腎小管少量分泌血肌酐（SCr）反映腎小球?yàn)V過功能受外源性肌酐及生理因素影響3血肌酐(creatinine,Cr)測(cè)定評(píng)價(jià)：腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備作用和代償能力

Cr無早期診斷作用需要與其他腎功能檢查指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用常見干擾因素藥物（阿司匹林、阿米洛利等）血清物質(zhì)（嚴(yán)重的脂血、黃疸）參考值：

男性：44-132μmol/L女性：70-106μmol/LGFR(ml/min)腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)GFR下降至正常的30％以下時(shí)血肌酐才有明顯變化3血肌酐(creatinine,Cr)測(cè)定評(píng)價(jià)：G腎小球?yàn)V過功能損害

急性腎衰竭Cr進(jìn)行性升高為器質(zhì)性損害指標(biāo)，可伴少尿或無尿慢性腎衰竭時(shí)用于評(píng)估病變程度和分期鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿

Cr>200μmol/L器質(zhì)性腎衰竭

Cr<200μmol/L腎前性少尿?yàn)橛行а萘拷档鸵鹉蛩嘏c肌酐比值（BUN/Cr)BUN/Cr（mg/dl）≤10:1器質(zhì)性腎衰竭

BUN/Cr（mg/dl）>10:1腎前性少尿，腎外因素所致氮質(zhì)血癥

Cr測(cè)定臨床意義腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過功能損害Cr測(cè)定臨床意義腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)4血清尿素測(cè)定（serumurea,SU）概述氨基酸代謝終產(chǎn)物之一可自由經(jīng)腎小球?yàn)V過；50%被腎小管重吸收當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)，GFR↓導(dǎo)致血SU↑參考值：1.8～7.1mmol/L

評(píng)價(jià)：

·生成不如Cr恒定(受飲食中蛋白質(zhì)攝入量、組織蛋白質(zhì)分解代謝及肝功

能等)，測(cè)定前嚴(yán)格控制飲食；

·SU在GFP下降至正常50%才明顯升高；

·與GFR相關(guān)性不如Ccr，只能作為初篩指標(biāo)。腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)4血清尿素測(cè)定（serumurea,SU）概述腎小血清SU測(cè)定臨床意義一定程度上反映腎小球?yàn)V過功能，一般在腎功不全失代償期或氮質(zhì)血癥期SU才明顯升高生理性改變：高蛋白飲食↑、妊娠↓腎前性及腎后性因素↑蛋白分解亢進(jìn)如甲亢、燒傷、消化道出血、擠壓綜合征等↑腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)血清SU測(cè)定臨床意義一定程度上反映腎小球?yàn)V過功能，一般在腎功5血清尿酸測(cè)定尿酸為嘌呤代謝產(chǎn)物主要在肝臟生成，大部分從腎臟排泄可自由通過腎小球，90%被腎小管重吸收，經(jīng)腎小管排泌參考值：男性150-416μmol/L；女性89-357μmol/L臨床意義：血UA↑,尿UA↓：腎小球?yàn)V過受損血UA↓,尿UA↑：腎小管重吸收受損血UA↑,尿UA↑：遺傳性嘌呤代謝障礙、惡性腫瘤、MM、淋巴瘤化療血UA↓,尿UA↓：合成減少，見于急性肝壞死、使用抑制嘌呤合成的藥物、長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素評(píng)價(jià)：受食物影響大，采血前3天嚴(yán)禁富含嘌呤類食物（動(dòng)物肝臟、海產(chǎn)品）維生素C可使測(cè)定結(jié)果偏高腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)5血清尿酸測(cè)定尿酸為嘌呤代謝產(chǎn)物腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)6血胱抑素C測(cè)定(cystatinC,CysC)

概述CysC即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C有核細(xì)胞均可表達(dá)，每日分泌量恒定為小分子堿性蛋白，可自由透過腎小球?yàn)V膜原尿中的CysC幾乎全部被近曲小管攝取﹑分解，尿中僅有微量排出參考值

成人血漿濃度0.6-2.5mg/L（免疫濁度法）評(píng)價(jià)干擾因素少，不受蛋白、飲食和身高體重等因素影響CysC是反映腎小球?yàn)V過功能的敏感而特異的指標(biāo)腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)6血胱抑素C測(cè)定(cystatinC,Cys胱抑素C測(cè)定的臨床意義血清CysC水平升高提示腎小球?yàn)V過功能受損用于檢測(cè)腎小球?yàn)V過功能微小損傷：抗生素腎毒性、糖尿病腎病、高血壓腎病及其他腎小球早期損傷的診斷及預(yù)后判斷腎移植效果監(jiān)測(cè)的靈敏早期的指標(biāo)

CysC為腎小球?yàn)V過功能檢查的首選指標(biāo)敏感性和可靠性高于SCr﹑SU與GFR的相關(guān)性優(yōu)于其他指標(biāo)目前推薦以CysC取代傳統(tǒng)的腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)胱抑素C測(cè)定的臨床意義CysC為腎小球?yàn)V過功能檢查的首選7尿微量白蛋白測(cè)定（microalbumin，MA）概述生理情況下幾乎不能濾過，少量濾過可被腎小管重吸收。腎小球早期輕微損傷，可出現(xiàn)微量白蛋白尿自動(dòng)化分析，方便快速定時(shí)留尿可計(jì)算每分鐘白蛋白排泄率清潔中段尿Alb/Cr比率（ACR）參考值

AER<2μg/min,<30mg/24h；ACR<3mg/mmol評(píng)價(jià)清晨第一次尿較隨意尿樣好與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化缺點(diǎn)：女性、老年人Cr排泄低，結(jié)果偏高腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)7尿微量白蛋白測(cè)定（microalbumin，MA）概述腎

臨床意義糖尿病腎病腎小球微血管病變最早指標(biāo)之一高血壓腎病指征之一，妊高癥其他疾病，狼瘡性腎病、泌尿系感染等評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)后可增加，清晨安靜狀態(tài)下采集標(biāo)本

尿微量白蛋白測(cè)定尿微量白蛋白測(cè)定8尿轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定（transferrinuria，TRU）中分子蛋白生理情況下不容易通過腎小球?yàn)V過膜所帶負(fù)電荷比白蛋白少，當(dāng)腎小球?yàn)V過膜電荷屏障發(fā)生輕微損傷時(shí)，比白蛋白更易漏出臨床意義判斷早期腎損傷，敏感性優(yōu)于尿白蛋白評(píng)價(jià)尿中含量低，在pH≤4時(shí)易降解，精密度不如白蛋白腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)8尿轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定（transferrinuria，TRU）9尿免疫球蛋白測(cè)定（urineimmunoglobulin）概述大分子蛋白生理情況下不能通過腎小球?yàn)V過膜當(dāng)腎小球?yàn)V過膜損傷，孔徑變大時(shí)漏出臨床意義腎小球受損時(shí)，尿IgG和IgA增高；腎小球嚴(yán)重病變時(shí)尿IgM增高，IgM出現(xiàn)對(duì)預(yù)測(cè)腎衰有重要價(jià)值評(píng)價(jià)不同測(cè)定方法的參考范圍有差異腎小球?yàn)V過功能實(shí)驗(yàn)9尿免疫球蛋白測(cè)定（urineimmunoglobuli腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)評(píng)價(jià)血肌酐(Cr)與血尿素測(cè)定(SU)臨床最常用，二者常合并應(yīng)用，評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過功能受損不敏感；內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)較早反映腎小球損傷；血胱抑素C

(CysC)是腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)尿微量白蛋白（MA)和尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRU）反映早期腎小球損傷；尿免疫球蛋白反映腎小球損傷較嚴(yán)重基于CKD-EPI公式的eGFR和尿Alb/Cr比率（ACR）目前是慢性腎病診斷和分期的重要指標(biāo)小結(jié)-1腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)評(píng)價(jià)血肌酐(Cr)與血尿素測(cè)定(SU)臨近端腎小管功能檢測(cè)*尿α1-微球蛋白測(cè)定（α1-MG）尿?2-微球蛋白測(cè)定（?2–MG）尿視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定（RBP）尿鈉及濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）N-乙酰-?-氨基葡萄糖苷酶（NAG）測(cè)定近端腎小管功能檢測(cè)*尿α1-微球蛋白測(cè)定（α1-MG）1、尿α1

微球蛋白（α1-microglobulin）概述小分子糖蛋白,由肝臟和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自由通過腎小球?yàn)V過，99%被近曲小管重?cái)z取并分解，僅微量從尿中排出血α1-MG尿α1-MG臨床意義—↑近端腎小管早期損傷的特異、敏感、可靠的指標(biāo)，可用于腎損傷及糖尿病并發(fā)腎病的預(yù)測(cè)和觀察↑—腎小球?yàn)V過功能受損，比Cr更敏感，見于早期腎小球損傷↑↑腎小球和腎小管均受損↓嚴(yán)重的肝功能損傷測(cè)定血、尿α1-MG的臨床意義1、尿α1微球蛋白（α1-microglobulin）概述2、尿?2-微球蛋白測(cè)定（?2-microglobulin）概述幾乎所有有核細(xì)胞都能產(chǎn)生的小分子蛋白正常體內(nèi)生成量恒定，電泳時(shí)出現(xiàn)?2區(qū)帶自由濾過，99.9%在近端小管重吸收并降解臨床意義尿?2-MG反映近端腎小管重吸收功能受損敏感特異指標(biāo)血清?2-MG升高反映腎小球?yàn)V過功能下降，評(píng)價(jià)GFR優(yōu)于Cr腎移植術(shù)后監(jiān)測(cè)腎移植成功，尿?2-MG下降移植排斥反應(yīng)時(shí)，血?2-MG升高，比Cr更敏感2、尿?2-微球蛋白測(cè)定（?2-microglobulin）α1–MG不受尿PH值及惡性腫瘤的影響；運(yùn)動(dòng)及發(fā)熱時(shí)，尿α1–MG會(huì)升高近端小管損傷早期特異指標(biāo)尿α1-MG和?2–MG測(cè)定比較?2–MG在酸性尿中極易破壞，惡性腫瘤時(shí)升高；同時(shí)測(cè)血清?2–MG＜5mg/L時(shí)，尿?2–MG升高診斷腎小管損傷才有意義尿α1-MG和?2–MG測(cè)定比較3尿視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定（retinal-bindingprotein,RBP）概述是肝臟合成的一種低分子量載體蛋白從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)維生素A

至上皮組織，為視網(wǎng)膜提供維生素ARBP

存在于人體血液、尿液及其他體液中；分子量小，半衰期短

游離型RBP被腎小球?yàn)V過，大部分被腎近曲小管重吸收而分解，少量排出臨床意義尿RBP是近曲小管損傷敏感指標(biāo)，↑見于早期腎小管損傷、急性腎衰竭血RBP↑常見于腎小球?yàn)V過功能減退，腎功能衰竭血RBP特異的反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，是診斷早期營養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)↓評(píng)價(jià)靈敏度高于Cr靈敏度、特異度與?2

–MG相似不受溫度和pH影響，

穩(wěn)定性更高，比?2–MG更實(shí)用、更可靠3尿視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定概述概述血漿中Na自由濾過，99%在近端小管通過Na-K

泵，Na-H泵被重吸收正常時(shí)FeNa為1%腎小管損傷時(shí)Na重吸收↓，F(xiàn)eNa↑

尿鈉/血鈉尿肌酐/血肌酐臨床意義鑒別少尿原因的重要指標(biāo)腎前性少尿FeNa<1%

腎小管損傷引起的腎性少尿FeNa>1%評(píng)價(jià)機(jī)體攝入過多Na時(shí)，F(xiàn)eNa會(huì)增高，測(cè)定安全、簡(jiǎn)單、快速、價(jià)廉4尿鈉及濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(fractionofurinenatriumexcretion,FeNa)FeNa(％)=概述4尿鈉及濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)FeNa(％)=5尿N-乙酰-?-氨基葡萄糖苷酶測(cè)定（N-acetyl-?-glucosaminidase,NAG）概述廣泛存在于組織細(xì)胞中的溶酶體水解酶，腎小球不能濾過尿中的NAG主要來自于近端小管上皮細(xì)胞損傷臨床意義糖尿病腎病、高血壓腎病早期即有腎小管損傷，尿NAG和α1-MG↑甚至早于MA，三者聯(lián)合檢測(cè)易于早期診斷腎損害腎小管毒性損傷：抗生素、化療藥、重金屬泌尿系感染定位診斷：上尿路感染高于下尿路感染腎移植檢測(cè)排斥反應(yīng)前1-3天升高，早期診斷評(píng)價(jià)腎小球病變時(shí)尿中升高，NAG診斷腎小管疾病時(shí)首先排除腎小球病變。尿NAG主要用于早期腎損傷，尿α1-MG和?2–MG主要用于腎小管重吸收功能損傷，聯(lián)合應(yīng)用更有價(jià)值。5尿N-乙酰-?-氨基葡萄糖苷酶測(cè)定概述近端腎小管功能試驗(yàn)評(píng)價(jià)1.尿α1-MG、?2–MG和RBP是早期反映腎小管重吸收功能受損的常用指標(biāo)2.尿鈉及濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）是鑒別少尿原因的一個(gè)重要指標(biāo)3.NAG是腎小管損傷的敏感標(biāo)志物小結(jié)-2近端腎小管功能試驗(yàn)評(píng)價(jià)1.尿α1-MG、?2–MG和RBP是遠(yuǎn)端腎小管功能實(shí)驗(yàn)*

尿滲量（Uosm）晝夜尿比密試驗(yàn)及3小時(shí)尿比密試驗(yàn)遠(yuǎn)端腎小管功能實(shí)驗(yàn)*

尿滲量（Uosm）1、尿滲量（urineosmolarity，Uosm）概念：每千克水中所含有的各種溶質(zhì)顆粒（分子﹑離子）的總摩爾數(shù)。尿滲量與尿比密比較：都反映尿中溶質(zhì)的含量尿滲量受溶質(zhì)的粒子數(shù)影響（NaCl、CaCl2），與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)尿比密更易受溶質(zhì)微粒的大小和分子量大小的影響（PRO、Glu）腎小管重吸收和排泌原尿中的粒子依賴于腎小管膜兩側(cè)的滲透壓差，滲透壓跟粒子數(shù)直接相關(guān)，與粒子大小和性質(zhì)無關(guān)。尿滲量更能真正反映腎濃縮和稀釋功能，有取代尿比密的趨勢(shì)參考值：成人禁飲8小時(shí)后：

Uosm：600-1000mUosm/kgH2OPosm：275-305mUosm/kgH2OUosm/Posm=3-4.5:11、尿滲量（urineosmolarity，Uosm）Uosm檢測(cè)的臨床意義Uosm是判斷腎濃縮功能的較可靠指標(biāo)

幫助鑒別腎前性和腎性少尿

·腎前性少尿時(shí)，腎小管濃縮功能未受損，Uosm常>450mOsm/kgH2O·單純腎小球性少尿：Uosm和Uosm/Posm正?；蛏?/p>

·腎小管壞死性少尿：Uosm↓<300mOsm/kgH2O，Uosm/Posm接近或=1（等張尿）評(píng)價(jià)：尿滲量比尿比密更能反映腎臟濃縮稀釋功能但操作比較繁瑣，應(yīng)用受到限制Uosm檢測(cè)的臨床意義評(píng)價(jià)：急性少尿?qū)嶒?yàn)診斷指標(biāo)急性少尿時(shí)鑒別腎前性和腎性少尿?qū)χ笇?dǎo)治療和判斷預(yù)后極為重要少尿原因尿滲量（mOsm/KgH2O）尿比重尿Na（mmol/L）FeNaBUN/Cr腎前性＞450>1.016<20<1%>10:1腎性<350<1.014>40>1%≤10:1急性少尿?qū)嶒?yàn)診斷指標(biāo)少尿原因尿滲量（mOsm/KgH2O）尿2、晝夜尿比密試驗(yàn)及3小時(shí)尿比密試驗(yàn)

概述

尿生成過程中，遠(yuǎn)端腎小管對(duì)原尿有稀釋功能，集合管有濃縮功能．檢測(cè)尿比密可間接了解腎臟的稀釋－濃縮功能。方法

晝夜尿比密試驗(yàn):晝尿6次10時(shí),12時(shí),14時(shí),16時(shí),18時(shí),20時(shí)，夜尿1次。

3小時(shí)尿比密試驗(yàn)－晝夜共留8次尿,均記錄尿量和檢測(cè)尿比密。參考值

成人晝夜尿量1000-2000ml/24h

夜尿量＜750ml

晝尿量：夜尿量=3-4：1

至少有一次尿比密＞1.0183小時(shí)尿比密試驗(yàn)要求至少一次＞1.020，一次＜1.003

晝尿中最高與最低尿比密差值＞0.0092、晝夜尿比密試驗(yàn)及3小時(shí)尿比密試驗(yàn)

概述通過檢測(cè)尿比密可反映腎臟的稀釋－濃縮功能。

夜尿量＞750ml或晝夜尿量比值減低，尿比密及變化率正常，為腎臟濃縮功能受損的早期尿量少、比密高（比密差＜0.009）為急性腎小球腎炎等（原尿生成少，而稀釋－濃縮功能相對(duì)正常）尿量多、比密低（尿量＞4L/24h，比密＜1.006）為典型的尿崩癥。

晝夜尿比密試驗(yàn)及3小時(shí)尿比密試驗(yàn)臨床意義通過檢測(cè)尿比密可反映腎臟的稀釋－濃縮功能。晝夜尿比密試驗(yàn)及3遠(yuǎn)端腎小管功能實(shí)驗(yàn)*

尿滲量（Uosm）晝夜尿比密試驗(yàn)及3小時(shí)尿比密試驗(yàn)小結(jié)-3遠(yuǎn)端腎小管功能實(shí)驗(yàn)*

尿滲量（Uosm）小結(jié)-3腎小管酸中毒（renaltubularacidosis)：

由于腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫離子的功能減退，使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。臨床特征為高氯性代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂，可有低鉀或高鉀血癥，低鈉、低鈣血癥，尿pH升高，陰離子間隙常正常及多飲、多尿、腎性佝僂病、腎結(jié)石等。酸負(fù)荷試驗(yàn)：評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端小管排酸功能堿負(fù)荷試驗(yàn)：評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端小管重吸收碳酸氫離子功能腎小管酸中毒（renaltubularacidosis)常見腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷腎臟疾病的試驗(yàn)診斷課件急性腎小球腎炎主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查其他檢查血尿、蛋白尿、水腫、高血壓（多為β溶血性鏈球菌感染后腎小球腎炎）尿常規(guī)血尿幾乎都有，多為畸形RBC。蛋白尿異?？沙掷m(xù)數(shù)月白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞紅細(xì)胞管型血常規(guī)輕度貧血，白細(xì)胞可正?；蛟龈哐良毙云谠隹旒毙云谝贿^性腎功能減退：一過性氮質(zhì)血癥，GFR↓，cysC↑，Scr↑不明顯水鈉潴留腎小管功能相對(duì)良好“AS0”檢測(cè)：免疫學(xué)標(biāo)志之一，陽性率達(dá)50%-80%，通常于感染后2-3周出現(xiàn)補(bǔ)體測(cè)定：早期血清總補(bǔ)體及C3均↓↓6-8周后多恢復(fù)正常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)很重要急性腎小球腎炎主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查其他檢查血慢性腎小球腎炎主要臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、血常規(guī)腎功能檢查血尿、蛋白尿、水腫、高血壓多由原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來，病程長(zhǎng)，緩慢持續(xù)進(jìn)展，最終慢性腎衰竭尿常規(guī)蛋白尿和/或血尿尿沉渣紅細(xì)胞管型血常規(guī)：輕度貧血

腎小球硬化，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化：尿液濃縮功能障礙GFR↓Scr↑↑比重