慢性腹瀉-中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會課件

慢性腹瀉的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理江蘇省中醫(yī)院商洪濤慢性腹瀉的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理江蘇省中醫(yī)院商洪濤1個人簡介商洪濤，醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會亞健康分會副主委，江蘇省中醫(yī)院體檢中心主任，師承江蘇省名中醫(yī)劉沈林教授，第四批國家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人。個人簡介2概念●正常人一般每日排便1次，個別人每日排便2～3次或3～2天排便1次，糞便形狀正常，量約150～200克?！窀篂a是指排便次數(shù)明顯超過平日排便習(xí)慣的頻率，糞便稀薄，每日排便量超過200g或含未消化食物或膿血?！窀篂a常伴排便急迫感、肛周不適、失禁等癥狀；病程在2個月以上或間歇期在2～4周的復(fù)發(fā)性腹瀉。概念●正常人一般每日排便1次，個別人每日排便2～3次3正常人腸內(nèi)液體排泄及吸收來源∶ 飲食2L、 其它9L(唾液、胃、腸、肝、胰分泌)吸收∶小腸大部分吸收(7L) 2L通過回盲瓣，90%以上被結(jié)腸吸收。排出∶隨糞便排出的水份不到200ml。正常人腸內(nèi)液體排泄及吸收來源∶4腹瀉分類按病理生理分四類1.高滲性腹瀉(腸腔內(nèi)滲透壓>血漿滲透壓)2.吸收功能障礙3.腸分泌過多引起4.腸運動功能失調(diào)引起腹瀉分類按病理生理分四類5一、高滲性腹瀉發(fā)病機制食糜經(jīng)過屈式韌帶，由于食物的分解產(chǎn)物已被吸收或稀釋，電解質(zhì)含量穩(wěn)定，其滲透壓主要由電解質(zhì)構(gòu)成→回腸內(nèi)容物呈等滲狀態(tài)。如果攝入食物、藥物是濃縮、高滲，而又不被消化和吸收。則∶血漿、腸腔之間滲透壓差↑→大量水份進入腸腔，大量液體存留腸腔，刺激腸運動→腹瀉。一、高滲性腹瀉發(fā)病機制6高滲性腹瀉的原因高滲性藥物∶硫酸鎂硫酸鈉氧化鎂 氫氧化鎂甘露醇山梨醇乳果糖等高滲性食物∶胃-空腸吻合術(shù)后 先天性乳糖酶缺乏高滲性腹瀉的原因高滲性藥物∶硫酸鎂硫酸鈉氧化鎂7二、吸收障礙性腹瀉(1)粘膜損傷—水電解質(zhì)吸收障礙 (2)少數(shù)先天性吸收功能欠缺 成人乳糜瀉 酶↓→麩質(zhì)消化不全→產(chǎn)生醇溶性 α-麥膠蛋白 (粘膜毒性)繼發(fā)性膽酸和脂肪酸吸收障礙二、吸收障礙性腹瀉(1)粘膜損傷—水電解質(zhì)吸收障礙 8繼發(fā)性膽酸和脂肪酸吸收障礙膽道→膽酸—參與脂肪乳化—回腸末端吸收(肝腸循環(huán))回盲部切除→膽酸吸收障礙→膽汁排出膽酸↓→脂肪乳化差→脂肪瀉結(jié)合膽酸進入結(jié)腸—(細(xì)菌分解)→雙羥膽酸→刺激粘膜分泌↑水份吸收↓繼發(fā)性膽酸和脂肪酸吸收障礙膽道→膽酸—參與脂肪乳化—9三、分泌性腹瀉腸道分泌∶依賴粘膜隱窩細(xì)胞分泌腸道吸收∶依賴腸絨毛腔面上皮細(xì)胞完成分泌量>吸收量→腹瀉稱分泌性腹瀉三、分泌性腹瀉腸道分泌∶依賴粘膜隱窩細(xì)胞分泌10常見的分泌性腹瀉

①細(xì)菌腸毒素 ②神經(jīng)體液因子 ③免疫炎性介質(zhì) ④去污劑常見的分泌性腹瀉 ①細(xì)菌腸毒素11分泌性腹瀉

由于腸粘膜隱窩細(xì)胞中的第二信使CAMP、CGMP、Ca++↑●霍亂弧菌 與上皮細(xì)胞刷狀緣受體VIP 結(jié)合→激活CAMP CAMP濃度↑→分泌●大腸桿菌→刺激CGMP↑●難辨梭狀芽胞桿菌→Ca++↑→分泌分泌性腹瀉

由于腸粘膜隱窩細(xì)胞中的第二信使CAMP、CG12有關(guān)疾病∶ 胰源性霍亂(VIP瘤) 舒血管腸肽瘤(Vipoma) 胰腺腺瘤/小細(xì)胞肺癌→釋放VIP 成人胰性霍亂(VIP)來自胰島細(xì)胞瘤 低鉀、腹瀉、糞鉀↑ 無胃酸有關(guān)疾病∶13四、運動性腹瀉

藥物疾病手術(shù)→造成腸道運動的過快⒈藥物∶心得安奎尼丁 改變腸道肌電運動 ⒉神經(jīng)性∶糖尿病甲亢迷走N切除⒊胃腸切除術(shù)后胃次全切除或全胃切除

回盲部切除分別使幽門、回盲瓣作用消失⒋類癌綜合癥5羥色氨前列腺素 緩激肽分泌過多四、運動性腹瀉

藥物疾病手術(shù)→造成腸道運動的過快14按病因分類按病因分類可分成六類∶一、腸道感染性疾病 ①慢性阿米巴痢疾 ②慢性菌痢 ③慢性血吸蟲 ④腸TB ⑤寄生蟲 ⑥腸道真菌按病因分類按病因分類可分成六類∶15二、腸道腫瘤 大腸癌 結(jié)腸腺瘤病 小腸淋巴瘤 胺前體攝取脫羧細(xì)胞瘤(APUD) 胃泌素瘤 類癌 舒血管腸肽瘤(VIP)二、腸道腫瘤16三、小腸吸收不良㈠原發(fā)性小腸吸收不良 ⒈熱帶性口炎性腹瀉⒉成人乳糜瀉㈡繼發(fā)性小腸吸收不良 ⒈消化不良 胰酶缺乏雙糖酶缺乏 膽鹽排出受阻或結(jié)合不足 ⒉小腸吸收面積過少 ⒊小腸浸潤性疾病三、小腸吸收不良17四、非感染性腸病 ①炎性腸病 ②放射性腸炎 ③缺血性腸炎 ④憩室炎 ⑤尿毒癥性腸炎四、非感染性腸病18五、功能性腹瀉 IBS 胃大部切除術(shù)后 部分腸梗阻 甲亢 腎上腺功能減退五、功能性腹瀉19六、藥源性腹瀉 ①瀉藥 ②林可霉素新霉素 ③利血平 ④乳果糖六、藥源性腹瀉20中醫(yī)對慢性腹瀉的認(rèn)識慢性腹瀉是臨床上常見的癥候,中醫(yī)稱之謂“下利、泄瀉、腸風(fēng)”,臨床上主要指過敏性結(jié)腸炎、非特異性結(jié)腸炎、Crohn病及功能性腹瀉等多種疾病,其臨床主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多,糞便溏薄,甚至水樣或者含有粘液、濃血等,多數(shù)病者可伴有不同程度的腹痛、腹脹等癥狀。其舌質(zhì)多淡而紅,苔白膩,脈象多沉,病程纏綿不易痊愈,或雖一時好轉(zhuǎn),但當(dāng)體力疲勞、飲食不當(dāng)、情緒變化等,又極易復(fù)發(fā),對健康影響極大。中醫(yī)對慢性腹瀉的認(rèn)識慢性腹瀉是臨床上常見的癥候,中21五行生克五行生克22中醫(yī)對慢性腹瀉的認(rèn)識中醫(yī)認(rèn)為本病與脾虛的關(guān)系最為密切，脾虛失運，水谷不化精微，混濁內(nèi)生，谷反為滯，水反為濕，混雜而下，并走大腸，而為泄瀉。中醫(yī)對慢性腹瀉的認(rèn)識中醫(yī)認(rèn)為本病與脾虛的關(guān)系最為密切23若久病之后，損傷腎陽，或年老體衰，陽氣不足，脾失溫煦，運化失常，也可導(dǎo)致泄瀉。若久病之后，損傷腎陽，或年老體衰，陽氣不足，脾失溫煦，運化失24溫腎助陽,健脾和中

根據(jù)張景岳“久瀉無火,多因脾胃之虛弱”以及《濟生方》治瀉“補脾不如補腎,腎氣若壯,丹田火經(jīng)上蒸脾土,脾土溫和中焦自治”的論述,表明脾腎兩臟在生理病理上常相互影響,故最常用溫腎助陽,健脾和中兩法并用,以白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、扁豆、大棗等健脾和中,補骨脂、覆盆子、何首烏、枸杞子、鹿茸、肉桂、附子等補腎助陽。溫腎助陽,健脾和中根據(jù)張景岳“久瀉無火,多因脾胃之虛25淡滲利濕,分清別濁

《難經(jīng)》中即有“濕多成五瀉”的記載,歷代醫(yī)家多以利濕之品治瀉,如張景岳說“凡泄瀉之病多由水谷不分,故以利為上策”、“治瀉不利水,非其治也”,故常用茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子等分清別濁,即所謂“利小便即所以實大便也”。淡滲利濕,分清別濁26理氣和胃,行滯除脹

《景岳全書》載“脾胃受傷則水反為濕、谷反為滯”,“脾健胃和則水谷腐熟,而化生氣血以行營衛(wèi)”,可知腹瀉多兼有滯,所以在治療上多于溫腎健脾利濕藥中配以厚樸、陳皮、草果、豆蔻、木香、延胡、砂仁、枳殼、檳榔、焦三仙山楂、麥芽、神曲、雞內(nèi)金等理氣行滯和胃之品,且仿李東垣枳術(shù)丸寓消于補之意,以補骨脂、神曲同用,一補一消,補不礙滯,消不傷正,使滯去胃和,則瀉可止,二者相得益彰。理氣和胃,行滯除脹27益氣培元,固腸止瀉

益氣培元,固腸止瀉久瀉病人,多傷脾胃,故久瀉多兼氣虛滑脫之癥。張景岳說“脾胃者因虛所以易瀉,因瀉所以愈虛”,朱丹溪也有“脾瀉日久,大腸失禁,此脾氣已脫,宜急澀之”的主張。因此若久瀉元氣下陷,大腸虛滑不收者須于補劑中加以收斂固澀之品,常用訶子、肉蔻、赤石脂、禹余糧、蓮須、龍骨、牡蠣、五倍子、粟殼等固腸止瀉益氣培元,固腸止瀉

益氣培元,固腸止瀉28治療慢性腹瀉,臨床上不但要顧到脾胃之本,還要注意虛中挾實,必須標(biāo)本兼顧。在病情反復(fù)時,開始邪勢較盛,重用清熱化濕解毒之劑以治其標(biāo),防止病情加重,在病勢得到控制時出現(xiàn)正虛邪戀,就偏重于扶正,重用參、芪之甘溫,以減輕白頭翁、芩、連之苦寒,以扶助中州之氣,達到扶正祛邪,逐邪而不傷正的目的。治療慢性腹瀉,臨床上不但要顧到脾胃之本,還要注意虛中挾實29慢性腹瀉的食療荔枝干：荔枝干25g，大棗6枚，水煎服。荔枝生津健氣，散滯去濕寒。此術(shù)可治脾虛泄瀉。

3、石榴果皮：石榴果皮15g水煎，加紅糖適量，1日服2次。石榴果皮可澀腸止血，殺菌驅(qū)蟲。本方專治久瀉久痢，腸風(fēng)下血。

4、山藥山楂：鮮山楂肉、山藥等份，加適量白糖，調(diào)勻蒸熟，冷后壓薄餅食。山楂補脾，消積食．活血破瘀，止瀉。該方能治小兒疳瀉和脾虛久瀉。

慢性腹瀉的食療30豬肚山藥粥：豬肚、大米、山藥各適量。豬肚洗凈切片，與大米、山藥煮粥，加鹽、姜調(diào)味服食。豬肚補中益氣，山藥健脾胃。本方專治滑泄。

7、黃牛肉湯：黃牛肉，由姜、鹽調(diào)味，煮湯適量常服。黃牛肉補脾胃，療百損，能治脾虛久瀉。

8、赤小豆：赤小豆適量，煮至將熟，加入鵪鶉蛋2枚，再煮熟，吃蛋喝湯。早晚各服1次。赤小豆止吐止瀉，鵪鵓蛋補益氣血，對一些過敏食物引起的腹瀉有抑制作用。

豬肚山藥粥：豬肚、大米、山藥各適量。豬肚洗凈切片，與大米、山31謝謝！謝謝！32慢性腹瀉的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理江蘇省中醫(yī)院商洪濤慢性腹瀉的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理江蘇省中醫(yī)院商洪濤33個人簡介商洪濤，醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會亞健康分會副主委，江蘇省中醫(yī)院體檢中心主任，師承江蘇省名中醫(yī)劉沈林教授，第四批國家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人。個人簡介34概念●正常人一般每日排便1次，個別人每日排便2～3次或3～2天排便1次，糞便形狀正常，量約150～200克?！窀篂a是指排便次數(shù)明顯超過平日排便習(xí)慣的頻率，糞便稀薄，每日排便量超過200g或含未消化食物或膿血。●腹瀉常伴排便急迫感、肛周不適、失禁等癥狀；病程在2個月以上或間歇期在2～4周的復(fù)發(fā)性腹瀉。概念●正常人一般每日排便1次，個別人每日排便2～3次35正常人腸內(nèi)液體排泄及吸收來源∶ 飲食2L、 其它9L(唾液、胃、腸、肝、胰分泌)吸收∶小腸大部分吸收(7L) 2L通過回盲瓣，90%以上被結(jié)腸吸收。排出∶隨糞便排出的水份不到200ml。正常人腸內(nèi)液體排泄及吸收來源∶36腹瀉分類按病理生理分四類1.高滲性腹瀉(腸腔內(nèi)滲透壓>血漿滲透壓)2.吸收功能障礙3.腸分泌過多引起4.腸運動功能失調(diào)引起腹瀉分類按病理生理分四類37一、高滲性腹瀉發(fā)病機制食糜經(jīng)過屈式韌帶，由于食物的分解產(chǎn)物已被吸收或稀釋，電解質(zhì)含量穩(wěn)定，其滲透壓主要由電解質(zhì)構(gòu)成→回腸內(nèi)容物呈等滲狀態(tài)。如果攝入食物、藥物是濃縮、高滲，而又不被消化和吸收。則∶血漿、腸腔之間滲透壓差↑→大量水份進入腸腔，大量液體存留腸腔，刺激腸運動→腹瀉。一、高滲性腹瀉發(fā)病機制38高滲性腹瀉的原因高滲性藥物∶硫酸鎂硫酸鈉氧化鎂 氫氧化鎂甘露醇山梨醇乳果糖等高滲性食物∶胃-空腸吻合術(shù)后 先天性乳糖酶缺乏高滲性腹瀉的原因高滲性藥物∶硫酸鎂硫酸鈉氧化鎂39二、吸收障礙性腹瀉(1)粘膜損傷—水電解質(zhì)吸收障礙 (2)少數(shù)先天性吸收功能欠缺 成人乳糜瀉 酶↓→麩質(zhì)消化不全→產(chǎn)生醇溶性 α-麥膠蛋白 (粘膜毒性)繼發(fā)性膽酸和脂肪酸吸收障礙二、吸收障礙性腹瀉(1)粘膜損傷—水電解質(zhì)吸收障礙 40繼發(fā)性膽酸和脂肪酸吸收障礙膽道→膽酸—參與脂肪乳化—回腸末端吸收(肝腸循環(huán))回盲部切除→膽酸吸收障礙→膽汁排出膽酸↓→脂肪乳化差→脂肪瀉結(jié)合膽酸進入結(jié)腸—(細(xì)菌分解)→雙羥膽酸→刺激粘膜分泌↑水份吸收↓繼發(fā)性膽酸和脂肪酸吸收障礙膽道→膽酸—參與脂肪乳化—41三、分泌性腹瀉腸道分泌∶依賴粘膜隱窩細(xì)胞分泌腸道吸收∶依賴腸絨毛腔面上皮細(xì)胞完成分泌量>吸收量→腹瀉稱分泌性腹瀉三、分泌性腹瀉腸道分泌∶依賴粘膜隱窩細(xì)胞分泌42常見的分泌性腹瀉

①細(xì)菌腸毒素 ②神經(jīng)體液因子 ③免疫炎性介質(zhì) ④去污劑常見的分泌性腹瀉 ①細(xì)菌腸毒素43分泌性腹瀉

由于腸粘膜隱窩細(xì)胞中的第二信使CAMP、CGMP、Ca++↑●霍亂弧菌 與上皮細(xì)胞刷狀緣受體VIP 結(jié)合→激活CAMP CAMP濃度↑→分泌●大腸桿菌→刺激CGMP↑●難辨梭狀芽胞桿菌→Ca++↑→分泌分泌性腹瀉

由于腸粘膜隱窩細(xì)胞中的第二信使CAMP、CG44有關(guān)疾病∶ 胰源性霍亂(VIP瘤) 舒血管腸肽瘤(Vipoma) 胰腺腺瘤/小細(xì)胞肺癌→釋放VIP 成人胰性霍亂(VIP)來自胰島細(xì)胞瘤 低鉀、腹瀉、糞鉀↑ 無胃酸有關(guān)疾病∶45四、運動性腹瀉

藥物疾病手術(shù)→造成腸道運動的過快⒈藥物∶心得安奎尼丁 改變腸道肌電運動 ⒉神經(jīng)性∶糖尿病甲亢迷走N切除⒊胃腸切除術(shù)后胃次全切除或全胃切除

回盲部切除分別使幽門、回盲瓣作用消失⒋類癌綜合癥5羥色氨前列腺素 緩激肽分泌過多四、運動性腹瀉

藥物疾病手術(shù)→造成腸道運動的過快46按病因分類按病因分類可分成六類∶一、腸道感染性疾病 ①慢性阿米巴痢疾 ②慢性菌痢 ③慢性血吸蟲 ④腸TB ⑤寄生蟲 ⑥腸道真菌按病因分類按病因分類可分成六類∶47二、腸道腫瘤 大腸癌 結(jié)腸腺瘤病 小腸淋巴瘤 胺前體攝取脫羧細(xì)胞瘤(APUD) 胃泌素瘤 類癌 舒血管腸肽瘤(VIP)二、腸道腫瘤48三、小腸吸收不良㈠原發(fā)性小腸吸收不良 ⒈熱帶性口炎性腹瀉⒉成人乳糜瀉㈡繼發(fā)性小腸吸收不良 ⒈消化不良 胰酶缺乏雙糖酶缺乏 膽鹽排出受阻或結(jié)合不足 ⒉小腸吸收面積過少 ⒊小腸浸潤性疾病三、小腸吸收不良49四、非感染性腸病 ①炎性腸病 ②放射性腸炎 ③缺血性腸炎 ④憩室炎 ⑤尿毒癥性腸炎四、非感染性腸病50五、功能性腹瀉 IBS 胃大部切除術(shù)后 部分腸梗阻 甲亢 腎上腺功能減退五、功能性腹瀉51六、藥源性腹瀉 ①瀉藥 ②林可霉素新霉素 ③利血平 ④乳果糖六、藥源性腹瀉52中醫(yī)對慢性腹瀉的認(rèn)識慢性腹瀉是臨床上常見的癥候,中醫(yī)稱之謂“下利、泄瀉、腸風(fēng)”,臨床上主要指過敏性結(jié)腸炎、非特異性結(jié)腸炎、Crohn病及功能性腹瀉等多種疾病,其臨床主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多,糞便溏薄,甚至水樣或者含有粘液、濃血等,多數(shù)病者可伴有不同程度的腹痛、腹脹等癥狀。其舌質(zhì)多淡而紅,苔白膩,脈象多沉,病程纏綿不易痊愈,或雖一時好轉(zhuǎn),但當(dāng)體力疲勞、飲食不當(dāng)、情緒變化等,又極易復(fù)發(fā),對健康影響極大。中醫(yī)對慢性腹瀉的認(rèn)識慢性腹瀉是臨床上常見的癥候,中53五行生克五行生克54中醫(yī)對慢性腹瀉的認(rèn)識中醫(yī)認(rèn)為本病與脾虛的關(guān)系最為密切，脾虛失運，水谷不化精微，混濁內(nèi)生，谷反為滯，水反為濕，混雜而下，并走大腸，而為泄瀉。中醫(yī)對慢性腹瀉的認(rèn)識中醫(yī)認(rèn)為本病與脾虛的關(guān)系最為密切55若久病之后，損傷腎陽，或年老體衰，陽氣不足，脾失溫煦，運化失常，也可導(dǎo)致泄瀉。若久病之后，損傷腎陽，或年老體衰，陽氣不足，脾失溫煦，運化失56溫腎助陽,健脾和中

根據(jù)張景岳“久瀉無火,多因脾胃之虛弱”以及《濟生方》治瀉“補脾不如補腎,腎氣若壯,丹田火經(jīng)上蒸脾土,脾土溫和中焦自治”的論述,表明脾腎兩臟在生理病理上常相互影響,故最常用溫腎助陽,健脾和中兩法并用,以白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、扁豆、大棗等健脾和中,補骨脂、覆盆子、何首烏、枸杞子、鹿茸、肉桂、附子等補腎助陽。溫腎助陽,健脾和中根據(jù)張景岳“久瀉無火,多因脾胃之虛57淡滲利濕,分清別濁

《難經(jīng)》中即有“濕多成五瀉”的記載,歷代醫(yī)家多以利濕之品治瀉,如張景岳說“凡泄瀉之病多由水谷不分,故以利為上策”、“治瀉不利水,非其治也”,故常用茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子等分清別濁,即所謂“利小便即所以實大便也”。淡滲利濕,分清別濁58理氣和胃,行滯除脹

《景岳全書》載“脾胃受傷則水反為濕、谷反為滯”,“脾健胃和則水谷腐熟,而化生氣血以行營衛(wèi)”,可知腹瀉多兼有滯,所以在治療上多于溫腎健脾利濕藥中配以厚樸、陳皮、草果、豆蔻、木香、延胡、砂仁、枳殼、檳榔、焦三仙山楂、麥芽、神曲、雞內(nèi)金等理氣行滯和胃之品,且仿李東垣枳術(shù)丸寓消于補之意,以補骨脂、神曲同用,一補一消,補不礙滯,消不傷正,使滯