慢性并發(fā)癥的處理-高波

血液透析常見慢性并發(fā)癥的處理蘇北人民醫(yī)院腎內(nèi)科

高波

慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!腎性貧血心血管病變鈣磷代謝紊亂與腎性骨病血液透析相關(guān)淀粉樣變營(yíng)養(yǎng)不良感染性疾病慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!腎性貧血發(fā)生機(jī)制腎臟EPO產(chǎn)生相對(duì)或絕對(duì)不足造血物質(zhì)缺乏血液丟失存在紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子紅細(xì)胞破壞增加鋁中毒繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!治療措施

1．人類重組紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO）2．鐵劑治療：靜脈鐵在糾正鐵缺乏、改善紅細(xì)胞生成方面優(yōu)于口服鐵3．

充分透析：清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，增加患者食欲，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，減少紅細(xì)胞自溶，增加骨髓紅系對(duì)EPO的反應(yīng)性，改善凝血狀況及血小板功能4．輸血：重度貧血，Hb<59g/L并伴嚴(yán)重感染或心絞痛等癥狀的患者應(yīng)少量輸注紅細(xì)胞懸液來(lái)暫時(shí)緩解臨床癥狀5．補(bǔ)充葉酸及維生素6．雄激素治療：促進(jìn)內(nèi)源性EPO合成和分泌，增加紅細(xì)胞對(duì)外源性EPO的敏感性，由于副作用，目前已很少使用。慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!

高血壓的處理原則

1．血液透析患者血壓控制的目標(biāo)值：透前與透后血壓分別控制在<140/90mmHg和<130/80mmHg水平2．控制措施：要求透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)1Kg/d為宜；通過(guò)調(diào)整干體重來(lái)控制血壓3．透析患者治療高血壓藥物的選擇聯(lián)合用藥，首選控制RAS系統(tǒng)活性的藥物：ACEI和ARB最好夜間給予降壓藥物如血壓難以控制，考慮降壓藥物在透析過(guò)程中的清除，必要時(shí)透析后給予補(bǔ)充劑量可被透析清除的藥物包括多數(shù)ACEI和β受體阻斷劑，而鈣離子拮抗劑和α受體阻斷劑一般不被透析清除慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!鈣磷代謝紊亂與腎性骨病影響腎性骨病的因素甲狀旁腺功能亢進(jìn)酸中毒低維生素D水平（某些患者）甲狀旁腺活性抑制鋁蓄積（現(xiàn)已少見）老年患者骨質(zhì)疏松應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)病或腎移植術(shù)后應(yīng)用引起的骨質(zhì)疏松慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!繼發(fā)性甲旁亢的治療：

注意監(jiān)測(cè)：血清磷、鈣：每1~3月；iPTH：每3~6月1．控制高磷血癥2．糾正低鈣血癥3．補(bǔ)充維生素D或類似物治療SHPT4．應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松藥物如二磷酸鹽或生長(zhǎng)激素治療骨病5．糾正酸中毒6．甲狀旁腺切除術(shù)：伴高鈣和/或高磷血癥，藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重SHPT患者，IPTH水平持續(xù)高于800pg/ml時(shí)考慮行甲狀旁腺次全切除或甲狀旁腺全切加自體移植7．及早發(fā)現(xiàn)血管鈣化慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!為了防止DRA的發(fā)生，應(yīng)采用合理的血液透析方案

1、以生物相容性好的高通量膜替代生物相容性不佳的低通量膜，生物相容性差的透析膜能激活循環(huán)免疫細(xì)胞，增加β2-MG的生成2、血液透析濾過(guò)（HDF）能夠清除更多的β2-MG3、高通量血液透析能有效清除β2-MG在體內(nèi)潴留4、使用合格的反滲水及超純凈水的透析液減少血液透析過(guò)程誘導(dǎo)β2-MG的生成和增加5、腎移植仍是目前中止DRA發(fā)展的最有效的方法慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生原因營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失過(guò)多透析不充分代謝性酸中毒內(nèi)分泌紊亂慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!營(yíng)養(yǎng)不良的治療個(gè)體化治療正確的飲食治療和營(yíng)養(yǎng)支持合理充分的透析糾正酸中毒抗炎治療藥物促進(jìn)合成代謝：臨床應(yīng)用探索中慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!感染類型：透析患者的細(xì)菌感染與血管通路有關(guān)的感染泌尿系感染肺部感染腹腔感染結(jié)核感染：發(fā)生率為普通人群的10倍病毒感染甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎

AIDS慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!診斷與評(píng)估血紅蛋白（HB）紅細(xì)胞壓積（Hct）及RBC參數(shù)網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)血清鐵，鐵蛋白，總鐵結(jié)合率，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度iPTHCRP大便隱血檢查慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!心血管病變包括冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病、心臟瓣膜病、腦血管疾病以及外周血管疾病，是MHD患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素1．高血壓2．高血脂3.糖尿病4.貧血5.高同型半胱氨酸血癥6.鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)7.其它危險(xiǎn)因素：吸煙活動(dòng)量少存在心理疾病慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!相關(guān)心血管并發(fā)癥通過(guò)普通心電圖、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷后的心電圖、超聲心動(dòng)圖、同位素顯影、冠狀動(dòng)脈造影等方法評(píng)估1．缺血性心臟病2．急性冠狀動(dòng)脈綜合征3．慢性冠狀動(dòng)脈疾?。阂勒掌胀訡AD患者的治療方案，阿司匹林、β受體阻斷劑、ACEI、ARB和CCB的治療，需特別關(guān)注：維持穩(wěn)定的干體重；維持穩(wěn)定的血紅蛋白水平；改變給藥方法以免心血管藥物對(duì)透析和超濾的不良反應(yīng)，可考慮夜間給藥；對(duì)有殘余腎功能的患者使用利尿劑可能是有利的4．心臟瓣膜病5．心肌病6．心律失常慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!高轉(zhuǎn)運(yùn)性腎性骨病，即甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病和纖維性骨炎低轉(zhuǎn)運(yùn)性腎性骨病，包括骨軟化癥和動(dòng)力缺失性骨病混合性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨病的類型慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!血液透析相關(guān)淀粉樣變（DRA）主要成分是β2-MG，沉積主要發(fā)生于關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍骨組織，導(dǎo)致腕管綜合征、侵蝕性或破壞性骨關(guān)節(jié)病及囊性骨損害等致殘性病變。大多數(shù)病例發(fā)生于血液透析5～10年之后，超過(guò)15年者100%發(fā)生。對(duì)于腕管綜合征患者主張?jiān)缙谕饪剖中g(shù)松解正中神經(jīng)壓迫，以免造成不可逆的神經(jīng)肌肉損傷。慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!營(yíng)養(yǎng)不良MHD患者的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀30%為輕到中度營(yíng)養(yǎng)不良，6%~8%可達(dá)重度，透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率23%~76%

合并營(yíng)養(yǎng)不良的MHD患者一般會(huì)出現(xiàn)免疫功能下降，貧血加重，易于感染及出現(xiàn)心、腦血管疾病等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率。慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估飲食攝入情況體重改變尿毒癥癥狀人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：體重、身高、體重指數(shù)、上臂中段臂圍、肱三頭肌皮褶厚度實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白、前白蛋白、總蛋白、透前腎功能、膽固醇、轉(zhuǎn)鐵蛋白、磷、碳酸氫鹽等慢性并發(fā)癥的處理-高波共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏