內(nèi)科學(xué)：心律失常課件

1心律失常cardiacarrhythmia1心律失常cardiac2按大綱要求（4學(xué)時(shí)）掌握：常見心律失常的臨床表現(xiàn)、心電圖診斷要點(diǎn)、處理原則熟悉：常見心律失常的病因和分類了解：心律失常的發(fā)生機(jī)理《心律失?！穼W(xué)習(xí)內(nèi)容2按大綱要求（4學(xué)時(shí)）《心律失常》學(xué)習(xí)內(nèi)容3什么是心律失常？心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成正常沖動(dòng)形成部位正常沖動(dòng)傳導(dǎo)路徑3什么是心律失常？心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成4心律失常的定義心臟沖動(dòng)形成異常竇房結(jié)的異常頻率與節(jié)律起源部位不在竇房結(jié)：異位節(jié)律心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)速度：阻滯、房室旁路激動(dòng)次序：如提前激動(dòng)、折返4心律失常的定義心臟沖動(dòng)形成異常51.按心律失常發(fā)生的原理沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常2.按心室率快慢分類3.快速心率時(shí)，按心律失常發(fā)生部位室性心律失常\室上性心律失常4.按QRS波時(shí)間心律失常的分類51.按心律失常發(fā)生的原理心律失常的分類6常見的心律失常有哪些？名稱：常見心律失常有竇速、竇緩、竇停、病竇房早、房速、房撲、房顫室上速、預(yù)激房室傳導(dǎo)阻滯室早、室速、室撲、室顫分類依據(jù)6常見的心律失常有哪些？名稱：常見心律失常有心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常折返機(jī)制（reentry)（90%）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動(dòng)折返機(jī)制（reentry)（90%）發(fā)生折返的條件：Reentry特點(diǎn)突發(fā)突止（陣發(fā)性）由早搏觸發(fā)波形規(guī)則（AF、PSVT、VT//Af、Vf）使得折返路徑中某部位處于不應(yīng)期而終止刺激迷走神經(jīng)（PSVT）錘擊胸部（VT）延緩傳導(dǎo)藥物（大多數(shù)）電轉(zhuǎn)復(fù)（所有）Reentry特點(diǎn)突發(fā)突止（陣發(fā)性）自律性增強(qiáng)條件（房性、交界性、室性）逸搏加速性自主心律特點(diǎn)：逐漸（非陣發(fā)性）不是早搏觸發(fā)刺激迷走N延緩AVN傳導(dǎo)，不能終止常規(guī)抗心律失常藥物常無效自律性增強(qiáng)條件（房性、交界性、室性）觸發(fā)活動(dòng)（triggeredactivity）機(jī)制：后除極先天性長(zhǎng)QT綜合征、抗心律失常藥物的致心律失常作用（IA，Ⅲ）、紅霉素、低鉀、低鎂特點(diǎn)：室性心動(dòng)過速TDP（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速）觸發(fā)活動(dòng)（triggeredactivity）機(jī)制：心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常的原因器質(zhì)性心臟病13心律失常的臨床表現(xiàn)有哪些？無癥狀心悸血流動(dòng)力學(xué)心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型13心律失常的臨床表現(xiàn)有哪些？無癥狀14心律失常的臨床表現(xiàn)14心律失常的臨床表現(xiàn)15心律失常的病史詢問心悸等癥狀的誘發(fā)因素?zé)?、酒、茶、可樂、勞累、運(yùn)動(dòng)、精神刺激心悸等癥狀時(shí)的感受心律失常發(fā)作的頻繁程度心律失常對(duì)患者造成的影響心律失常對(duì)藥物及非藥物方法的反應(yīng)15心律失常的病史詢問心悸等癥狀的誘發(fā)因素16心律失常的體檢有什么表現(xiàn)？竇速、竇緩、竇停、病竇房早、房速、房撲、房顫、室上速、預(yù)激房室傳導(dǎo)阻滯室早、室速、室撲、室顫16心律失常的體檢有什么表現(xiàn)？竇速、竇緩、竇停、病竇17心律失常的輔助檢查有哪些？心電圖檢查長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床心電生理檢查請(qǐng)思考：上述檢查有什么共同點(diǎn)？17心律失常的輔助檢查有哪些？心電圖檢查18※心電圖檢查（ECG）最重要的非侵入性檢查技術(shù)記錄常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖P波清楚的導(dǎo)聯(lián)（通常V1或Ⅱ?qū)?lián)）應(yīng)記錄較長(zhǎng)P波18※心電圖檢查（ECG）最重要的非侵入性檢查技術(shù)P波19心律失常體表心電圖分析要點(diǎn)心房與心室節(jié)律是否規(guī)則？頻率各為多少？PR間期是否恒定？P波與QRS波群形態(tài)是否正常？P波與QRS波群的相互關(guān)系？19心律失常體表心電圖分析要點(diǎn)心房與心室節(jié)律是否規(guī)則？20長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄Holter（24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）應(yīng)用價(jià)值癥狀與心律失常的關(guān)系心律失常與心肌缺血的誘因及晝夜分布治療評(píng)價(jià)：藥物、非藥物20長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄Holter（24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）應(yīng)用價(jià)21運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)注意：正常人運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)室早敏感性不如Holter21運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)注意：22食管心電圖解剖學(xué)位置應(yīng)用基礎(chǔ)：記錄心房電位結(jié)合電刺激技術(shù)誘發(fā)、終止心律失常心房快速起搏食道調(diào)搏刺激儀22食管心電圖解剖學(xué)位置食道調(diào)搏刺激儀23臨床心電生理檢查

（心腔內(nèi)心電生理檢查）23臨床心電生理檢查

（心腔內(nèi)心電生理檢查）24心律失常的治療：安全！有效！總原則：注重基礎(chǔ)疾病的治療；關(guān)注病因和誘因注意各種治療方法的適應(yīng)癥和禁忌癥24心律失常的治療：安全！有效！總原則：25心律失常的治療手段針對(duì)病因藥物（針對(duì)快速型；針對(duì)緩慢型）器械電復(fù)律、除顫射頻消融起搏器手術(shù)25心律失常的治療手段針對(duì)病因26抗心律失常藥物Ⅰ類：鈉通道阻滯劑分類：Ia類：代表藥有奎尼丁（APD）Ib類：代表藥有利多卡因、美西律（APD）Ic類：代表藥有心律平（APD）26抗心律失常藥物Ⅰ類：鈉通道阻滯劑27抗心律失常藥物Ⅱ類：β-受體阻滯劑Ⅲ類：阻斷鉀通道、延長(zhǎng)復(fù)極（胺碘酮）Ⅳ類：阻斷慢鈣通道（維拉帕米)其它：洋地黃、ATP、MgSO4、KCl27抗心律失常藥物Ⅱ類：β-受體阻滯劑28抗心律失常的治療方法快速型心律失常的治療（藥物、儀器）傳統(tǒng)四類藥物：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ其他：洋地黃、腺苷電復(fù)律射頻消融緩慢型心律失常的治療（藥物、儀器）阿托品、異丙腎上腺素起搏器28抗心律失常的治療方法快速型心律失常的治療（藥物、儀器）29正常心電圖的特點(diǎn)（牢記）正常沖動(dòng)起源：竇性心律竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR倒置PR間期：0.12～0.20s心率：60～100次/分PP間期差≤0.12s29正常心電圖的特點(diǎn)（牢記）正常沖動(dòng)起源：竇性心律30竇性心律失常竇速、竇緩、竇停、病竇30竇性心律失常竇速、竇緩、竇停、病竇31竇性心動(dòng)過速

Sinustachycardia病因與誘因：交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)生理、病理、藥物心電圖特點(diǎn)：竇性節(jié)律頻率：100-150bpm（請(qǐng)思考：＞150？）頻率變化特點(diǎn)：逐漸開始和終止請(qǐng)思考：突然開始和終止？31竇性心動(dòng)過速

Sinustachycardia病因與誘32P波竇性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)32P波竇性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)33竇速的治療

Therapyofsinustachycardia原則：主要是病因和誘因治療必要時(shí)：Ⅱ類抗心律失常藥

Ⅳ類抗心律失常藥33竇速的治療

Therapyofsinustachy病因：常見于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平竇性心動(dòng)過緩

Sinusbradycardia病因：竇性心動(dòng)過緩

Sinusbradycardiasinusbradycardia心電圖特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊sinusbradycardia心電圖特征：sinusbradycardia治療無癥狀者無需治療；有癥狀（心輸出量不足）：藥物：阿托品、異丙腎上腺素器械：起搏器sinusbradycardia治療無癥狀者無需治療；竇性停搏（sinuspause）病因：由于各種原因使竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏亦可引起竇性停搏竇性停搏（sinuspause）病因：sinuspause心電圖特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無P波(常>2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系sinuspause心電圖特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突病態(tài)竇房結(jié)綜合征

Sicksinussyndrome,SSS簡(jiǎn)稱病竇，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)?？珊喜⑿姆孔月尚援惓？珊喜⒎渴覀鲗?dǎo)功能障礙病因：淀粉樣變、甲減、缺血、藥物病態(tài)竇房結(jié)綜合征

Sicksinussyndrome,Sicksinussyndrome,SSS臨床表現(xiàn)：以心動(dòng)過緩為主、慢快綜合征過快：心悸、心絞痛過慢：頭暈、黑蒙、乏力、暈厥Sicksinussyndrome,SSS臨床表現(xiàn)：SSS—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯慢—快綜合征SSS—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（<50次/分）內(nèi)科學(xué)：心律失常課件43典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（2mgiv,15min<90次/分為陽性）運(yùn)動(dòng)后瞬時(shí)心率測(cè)定(<90次/分為陽性)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間：確診SNRT>2000msSSS—診斷43典型心電圖結(jié)合臨床癥狀SSS—診斷44Sicksinussyndrome,SSS治療無癥狀定期隨訪,避免用降低心率藥有癥狀者或慢-快綜合征或伴心衰考慮起搏器治療，在此基礎(chǔ)上可用抗心律失常藥物44Sicksinussyndrome,SSS治療45房性心律失常房早、房速、房撲、房顫45房性心律失常房早、房速、房撲、房顫46房早激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位可能是快速性房性心律失常（如室上速）的先兆房速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（簡(jiǎn)稱室上速）的一種類型由連續(xù)三個(gè)及以上房早組成心房頻率160—250bpm房撲心房?jī)?nèi)大折返環(huán)路激動(dòng)心房F波頻率250—350bpm房顫心房?jī)?nèi)多個(gè)小折返環(huán)路激動(dòng)心房f波頻率350—600bpm房性心律失常46房早房性心律失常房性期前收縮

（atrialprematurebeats）特征：于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒P'后QRS波群正常其后代償間歇不完全↑房性期前收縮

（atrialprematurebeats分為自律性、折返性和紊亂性房性心動(dòng)過速一、自律性房性心動(dòng)過速

病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒房性心動(dòng)過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速自律性房性心動(dòng)過速

心電圖：

P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時(shí)可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）

P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過速自律性房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速(一)自律性房性心動(dòng)過速

治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。

洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。

房性心動(dòng)過速(一)自律性房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速(二)折返性房性心動(dòng)過速病因：常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動(dòng)速治療：同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。房性心動(dòng)過速(二)折返性房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速(三)紊亂性房性心動(dòng)過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖:房性心動(dòng)過速(三)紊亂性房性心動(dòng)過速：房性心動(dòng)過速(三)紊亂性房性心動(dòng)過速：心電圖：3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-130次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽?？剐穆墒СＫ帲壕S拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮房性心動(dòng)過速(三)紊亂性房性心動(dòng)過速：房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速（atrialtachycardia）特征：短陣房性心動(dòng)過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳房性心動(dòng)過速（atrialtachycardia）特征：短55病因：部分見于正常人；部分同房顫臨床表現(xiàn)：基本同房顫。但有以下特點(diǎn)不穩(wěn)定性：自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；進(jìn)展為房顫；持續(xù)存在成倍性：心室率成倍數(shù)改變，即150→75房撲Atrialflutter55病因：部分見于正常人；部分同房顫房撲Atrialfl心房撲動(dòng)（atrialflutter）特征：P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～300次/分房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊心房撲動(dòng)（atrialflutter）特征：57針對(duì)病因和誘因（藥物）急性發(fā)作期：最有效終止房撲的方法：直流電復(fù)律→竇性超速心房起搏藥物終止效果有限穩(wěn)定期：預(yù)防復(fù)發(fā)（維持竇律）首選射頻消融術(shù)，可根治藥物預(yù)防效果有限房撲的治療57針對(duì)病因和誘因（藥物）房撲的治療58病因正常人（孤立性房顫）、誘因心臟以外疾病多見于器質(zhì)性心臟?。骸炀C合征的一種表現(xiàn)心房顫動(dòng)

Atrialfibrillation58病因心房顫動(dòng)

Atrialfibrillation59臨床表現(xiàn)：癥狀輕重受室率快慢的影響心悸室率>150次/分：易心衰和心絞痛心輸出量減少25%,易出現(xiàn)腦栓塞體征：三不一

Atrialfibrillation59臨床表現(xiàn)：

Atrialfibrillationatrialfibrillation

心電圖特征：P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分R-R間期絕對(duì)不等atrialfibrillation心電圖特征：61處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。無血流動(dòng)力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）。

急性房顫的治療原則61處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。急性房62原則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭(zhēng)取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時(shí)間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)

復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af：控制心室率、預(yù)防栓塞慢性房顫的治療原則62原則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞慢性房顫的二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥（CHADS2）有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等)長(zhǎng)期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0

無栓塞的高危因素：

阿斯匹林0.3/日復(fù)律時(shí)抗凝：

復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝心房顫動(dòng)二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥（CHADS2）心房顫動(dòng)64是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失?？偡Q。根據(jù)折返部位分為4種，后二者＞90%竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速（房速）房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT64是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失?？偡Q。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過65病因：通常無器質(zhì)性心臟病臨床特點(diǎn)：心悸與血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)。特點(diǎn)：發(fā)作突然開始和終止（鑒別？）心律絕對(duì)勻齊（鑒別？）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）65病因：通常無器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）66PSVT心電圖特征1.心室率150-250次/分，R-R絕對(duì)勻齊2.QRS形態(tài)一般正常3.P波一般較難辨認(rèn)4.由房性早搏觸發(fā)66PSVT心電圖特征1.心室率150-250次/分，R-R671.急性發(fā)作期:刺激迷走神經(jīng)：如頸動(dòng)脈竇按摩藥物：首選腺苷食管心房調(diào)搏直流電復(fù)律2.預(yù)防復(fù)發(fā)首選射頻消融術(shù)，可根治藥物預(yù)防效果一般陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療671.急性發(fā)作期:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖Wolff-Parkinson-White綜合征

PR<0.12；QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常；繼發(fā)性ST-T改變

A、B型預(yù)激：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向

Wolff-Parkinson-White綜合征PR<0.A型預(yù)激B型預(yù)激預(yù)激綜合征A型預(yù)激B型預(yù)激預(yù)激綜合征

正向性房室折返性心動(dòng)過速

預(yù)激綜合征合并的心律失常正向性房室折返性心動(dòng)過速預(yù)激綜合征合并的心律失2.反向性房室折返性心動(dòng)過速

QRS寬大畸形，節(jié)律整齊；QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關(guān)系此型心動(dòng)過速易與室速混淆預(yù)激綜合征合并的心律失常2.反向性房室折返性心動(dòng)過速預(yù)激綜合征合并的心律失常3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲：可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌濐A(yù)激綜合征合并的心律失常3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲：預(yù)激綜合征合并的心律失常預(yù)激合并房顫切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）預(yù)激合并房顫切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳治療如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動(dòng)過速：治療同房室結(jié)折返性心動(dòng)過速合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復(fù)律藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3.經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù)預(yù)激綜合征治療預(yù)激綜合征77室性心律失常室早、室速、室撲、室顫77室性心律失常室早、室速、室撲、室顫78室早：激動(dòng)起源于心室的任何部位室速連續(xù)三個(gè)及以上室早心室頻率140—200bpm室撲心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng)心室頻率200—250bpm室顫心室肌多灶性局部興奮心室頻率200—500bpm室性心律失常78室早：激動(dòng)起源于心室的任何部位室性心律失常79室性期前收縮

prematureventricularbeats最常見的心律失常病因：病理：常見于冠心病、心肌病、風(fēng)濕心、二尖瓣脫垂生理臨床表現(xiàn)：心悸，頻發(fā)者可暈厥、心絞痛、低血壓等血流動(dòng)力學(xué)障礙79室性期前收縮

prematureventricula80室性期前收縮心電圖特點(diǎn)提前發(fā)生寬大畸形的QRS波群；繼發(fā)ST-T改變；其前無P或無相關(guān)的P波；代償間歇完全；80室性期前收縮心電圖特點(diǎn)提前發(fā)生寬大畸形的QRS波群；繼發(fā)室性逸搏

1.若房室交界區(qū)不能發(fā)生激動(dòng)或激動(dòng)不能下傳至心室激動(dòng)時(shí)，心室的節(jié)律點(diǎn)可發(fā)出延遲的激動(dòng)。2.QRS波形與室早波形相同3.三次以上為室性自搏性心律，HR為20～40次/分；4.臨床意義：多見于嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯室性逸搏治療：一、無器質(zhì)性心臟病

無明顯癥狀：不必使用藥物治療有明顯癥狀：消除癥狀為目的，β阻滯劑二、急性心肌缺血

頻發(fā)、多源、成對(duì)或RonT的室早，靜脈使用利多卡因；無效時(shí)可用普魯卡因胺

三、慢性心臟病變

心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收縮治療：室性期前收縮83室性心動(dòng)過速

ventriculartachycardia病因常見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見冠心病，其次心肌病。代謝障礙，藥物中毒，長(zhǎng)Q-T綜合征偶發(fā)于無器質(zhì)性心臟病患者83室性心動(dòng)過速

ventriculartachycard84室性心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時(shí)心室率、心動(dòng)過速、持續(xù)時(shí)間、原有心臟病變而各不相同非持續(xù)性室速：（﹤30s，能自行終止）→無癥狀或心悸

持續(xù)性室速：（﹥30s，不能自行終止，屬惡性心律失常）→血流動(dòng)力學(xué)障礙（低血壓、暈厥、心絞痛）84室性心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時(shí)心室率、心動(dòng)過速85室性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)心電圖：3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；

QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為140-250bpm，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始必要時(shí)心臟電生理檢查確診85室性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)心電圖：室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率100～250次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardi支持室上速并差傳：由期前發(fā)生的P波開始P波與QRS波相關(guān)，常呈現(xiàn)1：1，亦可呈其它比例右束支阻滯圖形多見，V1呈rSR’（三相波）長(zhǎng)－短周期序列室速與室上速并差傳的鑒別支持室上速并差傳：室速與室上速并差傳的鑒別支持室速：室性融合波心室奪獲房室分離（有室－房逆?zhèn)鲿r(shí)消失）QRS波電軸左偏，時(shí)限＞0.14”全部胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈同向性室速與室上速并差傳的鑒別支持室速：室速與室上速并差傳的鑒別90室性心動(dòng)過速治療原則治療原則：（1）無器質(zhì)性心臟?。?/p>

非持續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進(jìn)行特別治療；

持續(xù)性室速：無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；

（2）有器質(zhì)性心臟?。悍浅掷m(xù)性和持續(xù)性室速均治療90室性心動(dòng)過速治療原則治療原則：(一)終止急性發(fā)作：藥物：利多卡因、胺碘酮。2.電復(fù)律：藥物無效或病人出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙3.洋地黃中毒所致室速:不宜用電復(fù)律，可用苯妥因鈉、利多卡因4.特發(fā)性室速：維拉帕米或β阻滯劑

室性心動(dòng)過速治療方法(一)終止急性發(fā)作：室性心動(dòng)過速治療方法（二）預(yù)防復(fù)發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、導(dǎo)管消融室性心動(dòng)過速治療方法（二）預(yù)防復(fù)發(fā)室性心動(dòng)過速治療方法ECG：連續(xù)3個(gè)或以上發(fā)生的、起源于心室的QRS波群，頻率通常為60~110次/分；心動(dòng)過速的開始呈漸進(jìn)性，可出現(xiàn)心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律；可見室性融合波和心室奪獲。加速性室性自主心律ECG：加速性室性自主心律病因：常見于AMI再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。治療：病人常無癥狀，去除病因后多可恢復(fù)心室率過快或有RonT，可按處理室速的方法治療用阿托品提高竇性頻率可有較好的效果。加速性室性自主心律病因：加速性室性自主心律ECG發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變，頻率200~250次/分常見Q-T>0.5″，U波顯著當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長(zhǎng)的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長(zhǎng)~短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。

尖端扭轉(zhuǎn)性室速ECG發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周病因：先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動(dòng)過緩等致QT間期延長(zhǎng)。治療：尋找和消除致QT間期延長(zhǎng)的病變，停用有關(guān)藥物?？捎冒⑼衅贰惐I上腺素、Ib藥物不宜用IA、IC及III類藥3.臨時(shí)心房或心室起搏4.先天性長(zhǎng)QT間期綜合征，β阻滯劑尖端扭轉(zhuǎn)性室速病因：尖端扭轉(zhuǎn)性室速97致命性心律失常心室撲動(dòng)（ventricularflutter）心室顫動(dòng)（ventricularfibrillation）共同病因：缺血性心臟病部分抗心律失常藥嚴(yán)重缺血、缺氧預(yù)激合并房顫等極快的心室率電擊傷97致命性心律失常心室撲動(dòng)（ventricularflut98Ventricularflutter

&ventricularfibrillation臨床表現(xiàn)意識(shí)喪失，抽搐；呼吸停頓，無脈搏，血壓為零，心音消失；ECG特征P-QRS-T波形消失，取而代之室撲（室顫）波室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波治療：搶救??！立即心肺復(fù)蘇98Ventricularflutter

&ventr內(nèi)科學(xué)：心律失常課件程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型)、Ⅲ度部位：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯程度：心臟傳導(dǎo)阻滯定義：房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)希氏束束支

房室傳導(dǎo)阻滯定義：房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳102房室傳導(dǎo)阻滯

atrioventricularblock，AVB病因：迷走張力高，正常人可以出現(xiàn)莫氏Ⅰ型AVB急性心肌梗塞心肌炎電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)：I度AVB常無癥狀，II度AVB可有心悸與心搏脫漏，Ⅲ度AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、暈眩等102房室傳導(dǎo)阻滯

atrioventricularblo103房室傳導(dǎo)阻滯分度命名First-degreeAVB房室傳導(dǎo)延遲，房率：室率=1：1Sceond-degreeAVB房室傳導(dǎo)部分不能下傳。分為二度Ⅰ型（MobitztypeⅠ）二度Ⅱ型（MobitztypeⅡ）Third-degree（complete）AVB103房室傳導(dǎo)阻滯分度命名First-degreeAVB104First-degreeAVB臨床表現(xiàn)：無癥狀；S1減弱ECG：①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長(zhǎng)>0.20S③每個(gè)竇性P波后均有ORS波

104First-degreeAVB臨床表現(xiàn)：無癥狀；S1105Second-degreeAVB

——MobitztypeⅠ

癥狀：心悸；S1逐漸減弱或恒定，心搏脫漏ECG：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)

P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏R-R漸短長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。

aVR導(dǎo)聯(lián)105Second-degreeAVB

——Mobitz106癥狀：心悸；血流動(dòng)力學(xué)障礙；ECG：①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

間歇性P波后QRS波脫漏③P-R間期保持固定(正?；蜓娱L(zhǎng))。

Second-degreeAVB

——MobitztypeⅡ106癥狀：心悸；血流動(dòng)力學(xué)障礙；Second-degreeSecond-degreeAVB

——MobitztypeⅡSecond-degreeAVB

——Mobitztyp108癥狀：血流動(dòng)力學(xué)障礙；聽診S1不一、大炮音、可有S2分裂ECG：①

P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率；③

心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧巍omplete（third-degree）AVB108癥狀：血流動(dòng)力學(xué)障礙；聽診S1不一、大炮音、可有S2分III度房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯病因治療。I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療。Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治療。房室傳導(dǎo)阻滯的治療病因治療。房室傳導(dǎo)阻滯的治療定義：

指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：右束支阻滯：器質(zhì)性心臟病或正常人左束支阻滯：多見于器質(zhì)性心臟病室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯定義：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯ECG：（1）V1呈rsR’；（2）I、V6導(dǎo)聯(lián)S波寬深；（3）QRS≥0.12″（4）ST—T改變；

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯①②③ECG：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯①②③ECG：（1）I、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍；（2）V1呈QS或rS波型；（3）QRS≥0.12″；（4）ST-T改變

①②③完全性左束支傳導(dǎo)阻滯ECG：①②③完全性左束支傳導(dǎo)阻滯治療：慢性束支傳導(dǎo)阻滯如無癥狀，不需治療雙分支與不完全性三分支阻有可能進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯治療：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯115小結(jié)關(guān)于心律失常，患者就診的可能癥狀有哪些？對(duì)于常見的心律失常，體檢特點(diǎn)？對(duì)于心律失常的患者，如何選擇輔助檢查？常見心律失常的心電圖診斷要點(diǎn)心律失常的治療原則。例如：診斷為竇速的患者，應(yīng)該如何治療？發(fā)現(xiàn)房顫的患者，如何考慮治療方案？留意其它章節(jié)提到的不同心臟病并發(fā)心律失常的治療特點(diǎn)115小結(jié)關(guān)于心律失常，患者就診的可能癥狀有哪些？對(duì)于常見的116116心動(dòng)過速比較竇性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速病因1.生理（運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)）2.發(fā)熱、貧血、甲亢、心肌炎、心衰常無器質(zhì)性心臟病1.器質(zhì)性心臟病2.無器質(zhì)性心臟病ECG1.P〉100bpm2.竇性P波3.PR間期0.12-0.20s4.QRS正常1.150-250bpm、規(guī)則2.QRS正常3.逆行P波1.連續(xù)室早≧32.室率100-250bpm、規(guī)則±3.房室分離4.心室奪獲、室性融合波臨床表現(xiàn)可無癥狀或原發(fā)病癥狀1.突發(fā)突止2.心悸、乏力1.非持續(xù)性無癥狀2.氣促、低血壓、心絞痛、暈厥治療原發(fā)病、誘因、β-blocker1.刺激迷走N終止2.腺苷、維拉帕米3、洋地黃、β-blocker4、電復(fù)律、射頻1、病因、誘因2、無動(dòng)力學(xué)障礙：利多卡因、胺碘酮有動(dòng)力學(xué)障礙：電復(fù)律3、射頻心動(dòng)過速比較竇性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速病因1.生AVB一度二度I型二度II型三度病因正常or運(yùn)動(dòng)員功能性器質(zhì)性病變器質(zhì)性病變阻滯部位任何部位的傳導(dǎo)緩慢房室結(jié)希氏束近端房室結(jié)希氏束遠(yuǎn)端或束支希氏束及其近鄰室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端ECG1.PR間期＞0.20s2.P后均有QRS波1.PR進(jìn)行性延長(zhǎng)；包含受阻P波在內(nèi)的RR＜正常PP2倍2.QRS正常1.PR恒定，部分P后無QRS2.QRS正?；蚧?.P與QRS無關(guān)2.房率＞室率3.QRS正?；蛟鰧捙R表無癥狀心悸、心搏脫漏←心絞痛、暈厥、心衰治療無需治療1.起搏器2.阿托品（房室結(jié)）異丙腎上腺素（任何部位）AVB一度二度I型二度II型三度病因正常or運(yùn)動(dòng)員功能性器質(zhì)119心律失常cardiacarrhythmia1心律失常cardiac120按大綱要求（4學(xué)時(shí)）掌握：常見心律失常的臨床表現(xiàn)、心電圖診斷要點(diǎn)、處理原則熟悉：常見心律失常的病因和分類了解：心律失常的發(fā)生機(jī)理《心律失常》學(xué)習(xí)內(nèi)容2按大綱要求（4學(xué)時(shí)）《心律失?！穼W(xué)習(xí)內(nèi)容121什么是心律失常？心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成正常沖動(dòng)形成部位正常沖動(dòng)傳導(dǎo)路徑3什么是心律失常？心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成122心律失常的定義心臟沖動(dòng)形成異常竇房結(jié)的異常頻率與節(jié)律起源部位不在竇房結(jié)：異位節(jié)律心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)速度：阻滯、房室旁路激動(dòng)次序：如提前激動(dòng)、折返4心律失常的定義心臟沖動(dòng)形成異常1231.按心律失常發(fā)生的原理沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常2.按心室率快慢分類3.快速心率時(shí)，按心律失常發(fā)生部位室性心律失常\室上性心律失常4.按QRS波時(shí)間心律失常的分類51.按心律失常發(fā)生的原理心律失常的分類124常見的心律失常有哪些？名稱：常見心律失常有竇速、竇緩、竇停、病竇房早、房速、房撲、房顫室上速、預(yù)激房室傳導(dǎo)阻滯室早、室速、室撲、室顫分類依據(jù)6常見的心律失常有哪些？名稱：常見心律失常有心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常折返機(jī)制（reentry)（90%）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動(dòng)折返機(jī)制（reentry)（90%）發(fā)生折返的條件：Reentry特點(diǎn)突發(fā)突止（陣發(fā)性）由早搏觸發(fā)波形規(guī)則（AF、PSVT、VT//Af、Vf）使得折返路徑中某部位處于不應(yīng)期而終止刺激迷走神經(jīng)（PSVT）錘擊胸部（VT）延緩傳導(dǎo)藥物（大多數(shù)）電轉(zhuǎn)復(fù)（所有）Reentry特點(diǎn)突發(fā)突止（陣發(fā)性）自律性增強(qiáng)條件（房性、交界性、室性）逸搏加速性自主心律特點(diǎn)：逐漸（非陣發(fā)性）不是早搏觸發(fā)刺激迷走N延緩AVN傳導(dǎo)，不能終止常規(guī)抗心律失常藥物常無效自律性增強(qiáng)條件（房性、交界性、室性）觸發(fā)活動(dòng)（triggeredactivity）機(jī)制：后除極先天性長(zhǎng)QT綜合征、抗心律失常藥物的致心律失常作用（IA，Ⅲ）、紅霉素、低鉀、低鎂特點(diǎn)：室性心動(dòng)過速TDP（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速）觸發(fā)活動(dòng)（triggeredactivity）機(jī)制：心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常的原因器質(zhì)性心臟病131心律失常的臨床表現(xiàn)有哪些？無癥狀心悸血流動(dòng)力學(xué)心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型13心律失常的臨床表現(xiàn)有哪些？無癥狀132心律失常的臨床表現(xiàn)14心律失常的臨床表現(xiàn)133心律失常的病史詢問心悸等癥狀的誘發(fā)因素?zé)煛⒕?、茶、可樂、勞累、運(yùn)動(dòng)、精神刺激心悸等癥狀時(shí)的感受心律失常發(fā)作的頻繁程度心律失常對(duì)患者造成的影響心律失常對(duì)藥物及非藥物方法的反應(yīng)15心律失常的病史詢問心悸等癥狀的誘發(fā)因素134心律失常的體檢有什么表現(xiàn)？竇速、竇緩、竇停、病竇房早、房速、房撲、房顫、室上速、預(yù)激房室傳導(dǎo)阻滯室早、室速、室撲、室顫16心律失常的體檢有什么表現(xiàn)？竇速、竇緩、竇停、病竇135心律失常的輔助檢查有哪些？心電圖檢查長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖臨床心電生理檢查請(qǐng)思考：上述檢查有什么共同點(diǎn)？17心律失常的輔助檢查有哪些？心電圖檢查136※心電圖檢查（ECG）最重要的非侵入性檢查技術(shù)記錄常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖P波清楚的導(dǎo)聯(lián)（通常V1或Ⅱ?qū)?lián)）應(yīng)記錄較長(zhǎng)P波18※心電圖檢查（ECG）最重要的非侵入性檢查技術(shù)P波137心律失常體表心電圖分析要點(diǎn)心房與心室節(jié)律是否規(guī)則？頻率各為多少？PR間期是否恒定？P波與QRS波群形態(tài)是否正常？P波與QRS波群的相互關(guān)系？19心律失常體表心電圖分析要點(diǎn)心房與心室節(jié)律是否規(guī)則？138長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄Holter（24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）應(yīng)用價(jià)值癥狀與心律失常的關(guān)系心律失常與心肌缺血的誘因及晝夜分布治療評(píng)價(jià)：藥物、非藥物20長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄Holter（24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）應(yīng)用價(jià)139運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)注意：正常人運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)室早敏感性不如Holter21運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)注意：140食管心電圖解剖學(xué)位置應(yīng)用基礎(chǔ)：記錄心房電位結(jié)合電刺激技術(shù)誘發(fā)、終止心律失常心房快速起搏食道調(diào)搏刺激儀22食管心電圖解剖學(xué)位置食道調(diào)搏刺激儀141臨床心電生理檢查

（心腔內(nèi)心電生理檢查）23臨床心電生理檢查

（心腔內(nèi)心電生理檢查）142心律失常的治療：安全！有效！總原則：注重基礎(chǔ)疾病的治療；關(guān)注病因和誘因注意各種治療方法的適應(yīng)癥和禁忌癥24心律失常的治療：安全！有效！總原則：143心律失常的治療手段針對(duì)病因藥物（針對(duì)快速型；針對(duì)緩慢型）器械電復(fù)律、除顫射頻消融起搏器手術(shù)25心律失常的治療手段針對(duì)病因144抗心律失常藥物Ⅰ類：鈉通道阻滯劑分類：Ia類：代表藥有奎尼丁（APD）Ib類：代表藥有利多卡因、美西律（APD）Ic類：代表藥有心律平（APD）26抗心律失常藥物Ⅰ類：鈉通道阻滯劑145抗心律失常藥物Ⅱ類：β-受體阻滯劑Ⅲ類：阻斷鉀通道、延長(zhǎng)復(fù)極（胺碘酮）Ⅳ類：阻斷慢鈣通道（維拉帕米)其它：洋地黃、ATP、MgSO4、KCl27抗心律失常藥物Ⅱ類：β-受體阻滯劑146抗心律失常的治療方法快速型心律失常的治療（藥物、儀器）傳統(tǒng)四類藥物：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ其他：洋地黃、腺苷電復(fù)律射頻消融緩慢型心律失常的治療（藥物、儀器）阿托品、異丙腎上腺素起搏器28抗心律失常的治療方法快速型心律失常的治療（藥物、儀器）147正常心電圖的特點(diǎn)（牢記）正常沖動(dòng)起源：竇性心律竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR倒置PR間期：0.12～0.20s心率：60～100次/分PP間期差≤0.12s29正常心電圖的特點(diǎn)（牢記）正常沖動(dòng)起源：竇性心律148竇性心律失常竇速、竇緩、竇停、病竇30竇性心律失常竇速、竇緩、竇停、病竇149竇性心動(dòng)過速

Sinustachycardia病因與誘因：交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)生理、病理、藥物心電圖特點(diǎn)：竇性節(jié)律頻率：100-150bpm（請(qǐng)思考：＞150？）頻率變化特點(diǎn)：逐漸開始和終止請(qǐng)思考：突然開始和終止？31竇性心動(dòng)過速

Sinustachycardia病因與誘150P波竇性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)32P波竇性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)151竇速的治療

Therapyofsinustachycardia原則：主要是病因和誘因治療必要時(shí)：Ⅱ類抗心律失常藥

Ⅳ類抗心律失常藥33竇速的治療

Therapyofsinustachy病因：常見于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平竇性心動(dòng)過緩

Sinusbradycardia病因：竇性心動(dòng)過緩

Sinusbradycardiasinusbradycardia心電圖特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊sinusbradycardia心電圖特征：sinusbradycardia治療無癥狀者無需治療；有癥狀（心輸出量不足）：藥物：阿托品、異丙腎上腺素器械：起搏器sinusbradycardia治療無癥狀者無需治療；竇性停搏（sinuspause）病因：由于各種原因使竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏亦可引起竇性停搏竇性停搏（sinuspause）病因：sinuspause心電圖特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無P波(常>2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系sinuspause心電圖特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突病態(tài)竇房結(jié)綜合征

Sicksinussyndrome,SSS簡(jiǎn)稱病竇，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)?？珊喜⑿姆孔月尚援惓？珊喜⒎渴覀鲗?dǎo)功能障礙病因：淀粉樣變、甲減、缺血、藥物病態(tài)竇房結(jié)綜合征

Sicksinussyndrome,Sicksinussyndrome,SSS臨床表現(xiàn)：以心動(dòng)過緩為主、慢快綜合征過快：心悸、心絞痛過慢：頭暈、黑蒙、乏力、暈厥Sicksinussyndrome,SSS臨床表現(xiàn)：SSS—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯慢—快綜合征SSS—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（<50次/分）內(nèi)科學(xué)：心律失常課件161典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（2mgiv,15min<90次/分為陽性）運(yùn)動(dòng)后瞬時(shí)心率測(cè)定(<90次/分為陽性)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間：確診SNRT>2000msSSS—診斷43典型心電圖結(jié)合臨床癥狀SSS—診斷162Sicksinussyndrome,SSS治療無癥狀定期隨訪,避免用降低心率藥有癥狀者或慢-快綜合征或伴心衰考慮起搏器治療，在此基礎(chǔ)上可用抗心律失常藥物44Sicksinussyndrome,SSS治療163房性心律失常房早、房速、房撲、房顫45房性心律失常房早、房速、房撲、房顫164房早激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位可能是快速性房性心律失常（如室上速）的先兆房速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（簡(jiǎn)稱室上速）的一種類型由連續(xù)三個(gè)及以上房早組成心房頻率160—250bpm房撲心房?jī)?nèi)大折返環(huán)路激動(dòng)心房F波頻率250—350bpm房顫心房?jī)?nèi)多個(gè)小折返環(huán)路激動(dòng)心房f波頻率350—600bpm房性心律失常46房早房性心律失常房性期前收縮

（atrialprematurebeats）特征：于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒P'后QRS波群正常其后代償間歇不完全↑房性期前收縮

（atrialprematurebeats分為自律性、折返性和紊亂性房性心動(dòng)過速一、自律性房性心動(dòng)過速

病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒房性心動(dòng)過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速自律性房性心動(dòng)過速

心電圖：

P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時(shí)可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）

P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過速自律性房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速(一)自律性房性心動(dòng)過速

治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。

洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。

房性心動(dòng)過速(一)自律性房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速(二)折返性房性心動(dòng)過速病因：常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動(dòng)速治療：同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。房性心動(dòng)過速(二)折返性房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速(三)紊亂性房性心動(dòng)過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖:房性心動(dòng)過速(三)紊亂性房性心動(dòng)過速：房性心動(dòng)過速(三)紊亂性房性心動(dòng)過速：心電圖：3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-130次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽?？剐穆墒СＫ帲壕S拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮房性心動(dòng)過速(三)紊亂性房性心動(dòng)過速：房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速（atrialtachycardia）特征：短陣房性心動(dòng)過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳房性心動(dòng)過速（atrialtachycardia）特征：短173病因：部分見于正常人；部分同房顫臨床表現(xiàn)：基本同房顫。但有以下特點(diǎn)不穩(wěn)定性：自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；進(jìn)展為房顫；持續(xù)存在成倍性：心室率成倍數(shù)改變，即150→75房撲Atrialflutter55病因：部分見于正常人；部分同房顫房撲Atrialfl心房撲動(dòng)（atrialflutter）特征：P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～300次/分房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊心房撲動(dòng)（atrialflutter）特征：175針對(duì)病因和誘因（藥物）急性發(fā)作期：最有效終止房撲的方法：直流電復(fù)律→竇性超速心房起搏藥物終止效果有限穩(wěn)定期：預(yù)防復(fù)發(fā)（維持竇律）首選射頻消融術(shù)，可根治藥物預(yù)防效果有限房撲的治療57針對(duì)病因和誘因（藥物）房撲的治療176病因正常人（孤立性房顫）、誘因心臟以外疾病多見于器質(zhì)性心臟病：……慢快綜合征的一種表現(xiàn)心房顫動(dòng)

Atrialfibrillation58病因心房顫動(dòng)

Atrialfibrillation177臨床表現(xiàn)：癥狀輕重受室率快慢的影響心悸室率>150次/分：易心衰和心絞痛心輸出量減少25%,易出現(xiàn)腦栓塞體征：三不一

Atrialfibrillation59臨床表現(xiàn)：

Atrialfibrillationatrialfibrillation

心電圖特征：P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分R-R間期絕對(duì)不等atrialfibrillation心電圖特征：179處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。無血流動(dòng)力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律減慢心室率藥物：洋地黃、β阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）。

急性房顫的治療原則61處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。急性房180原則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞

陣發(fā)性Af：同急性房顫

持續(xù)性Af：爭(zhēng)取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時(shí)間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā)

復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af：控制心室率、預(yù)防栓塞慢性房顫的治療原則62原則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞慢性房顫的二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥（CHADS2）有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等)長(zhǎng)期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0

無栓塞的高危因素：

阿斯匹林0.3/日復(fù)律時(shí)抗凝：

復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝心房顫動(dòng)二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥（CHADS2）心房顫動(dòng)182是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失?？偡Q。根據(jù)折返部位分為4種，后二者＞90%竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速（房速）房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT64是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失?？偡Q。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過183病因：通常無器質(zhì)性心臟病臨床特點(diǎn)：心悸與血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)。特點(diǎn)：發(fā)作突然開始和終止（鑒別？）心律絕對(duì)勻齊（鑒別？）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）65病因：通常無器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）184PSVT心電圖特征1.心室率150-250次/分，R-R絕對(duì)勻齊2.QRS形態(tài)一般正常3.P波一般較難辨認(rèn)4.由房性早搏觸發(fā)66PSVT心電圖特征1.心室率150-250次/分，R-R1851.急性發(fā)作期:刺激迷走神經(jīng)：如頸動(dòng)脈竇按摩藥物：首選腺苷食管心房調(diào)搏直流電復(fù)律2.預(yù)防復(fù)發(fā)首選射頻消融術(shù)，可根治藥物預(yù)防效果一般陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療671.急性發(fā)作期:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療房室旁路折返示意圖房室旁路折返示意圖Wolff-Parkinson-White綜合征

PR<0.12；QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常；繼發(fā)性ST-T改變

A、B型預(yù)激：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向

Wolff-Parkinson-White綜合征PR<0.A型預(yù)激B型預(yù)激預(yù)激綜合征A型預(yù)激B型預(yù)激預(yù)激綜合征

正向性房室折返性心動(dòng)過速

預(yù)激綜合征合并的心律失常正向性房室折返性心動(dòng)過速預(yù)激綜合征合并的心律失2.反向性房室折返性心動(dòng)過速

QRS寬大畸形，節(jié)律整齊；QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關(guān)系此型心動(dòng)過速易與室速混淆預(yù)激綜合征合并的心律失常2.反向性房室折返性心動(dòng)過速預(yù)激綜合征合并的心律失常3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲：可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌濐A(yù)激綜合征合并的心律失常3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲：預(yù)激綜合征合并的心律失常預(yù)激合并房顫切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）預(yù)激合并房顫切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳治療如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動(dòng)過速：治療同房室結(jié)折返性心動(dòng)過速合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復(fù)律藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3.經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù)預(yù)激綜合征治療預(yù)激綜合征195室性心律失常室早、室速、室撲、室顫77室性心律失常室早、室速、室撲、室顫196室早：激動(dòng)起源于心室的任何部位室速連續(xù)三個(gè)及以上室早心室頻率140—200bpm室撲心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng)心室頻率200—250bpm室顫心室肌多灶性局部興奮心室頻率200—500bpm室性心律失常78室早：激動(dòng)起源于心室的任何部位室性心律失常197室性期前收縮

prematureventricularbeats最常見的心律失常病因：病理：常見于冠心病、心肌病、風(fēng)濕心、二尖瓣脫垂生理臨床表現(xiàn)：心悸，頻發(fā)者可暈厥、心絞痛、低血壓等血流動(dòng)力學(xué)障礙79室性期前收縮

prematureventricula198室性期前收縮心電圖特點(diǎn)提前發(fā)生寬大畸形的QRS波群；繼發(fā)ST-T改變；其前無P或無相關(guān)的P波；代償間歇完全；80室性期前收縮心電圖特點(diǎn)提前發(fā)生寬大畸形的QRS波群；繼發(fā)室性逸搏

1.若房室交界區(qū)不能發(fā)生激動(dòng)或激動(dòng)不能下傳至心室激動(dòng)時(shí)，心室的節(jié)律點(diǎn)可發(fā)出延遲的激動(dòng)。2.QRS波形與室早波形相同3.三次以上為室性自搏性心律，HR為20～40次/分；4.臨床意義：多見于嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯室性逸搏治療：一、無器質(zhì)性心臟病

無明顯癥狀：不必使用藥物治療有明顯癥狀：消除癥狀為目的，β阻滯劑二、急性心肌缺血

頻發(fā)、多源、成對(duì)或RonT的室早，靜脈使用利多卡因；無效時(shí)可用普魯卡因胺

三、慢性心臟病變

心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收縮治療：室性期前收縮201室性心動(dòng)過速

ventriculartachycardia病因常見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見冠心病，其次心肌病。代謝障礙，藥物中毒，長(zhǎng)Q-T綜合征偶發(fā)于無器質(zhì)性心臟病患者83室性心動(dòng)過速

ventriculartachycard202室性心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時(shí)心室率、心動(dòng)過速、持續(xù)時(shí)間、原有心臟病變而各不相同非持續(xù)性室速：（﹤30s，能自行終止）→無癥狀或心悸

持續(xù)性室速：（﹥30s，不能自行終止，屬惡性心律失常）→血流動(dòng)力學(xué)障礙（低血壓、暈厥、心絞痛）84室性心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時(shí)心室率、心動(dòng)過速203室性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)心電圖：3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；

QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為140-250bpm，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始必要時(shí)心臟電生理檢查確診85室性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)心電圖：室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率100～250次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardi支持室上速并差傳：由期前發(fā)生的P波開始P波與QRS波相關(guān)，常呈現(xiàn)1：1，亦可呈其它比例右束支阻滯圖形多見，V1呈rSR’（三相波）長(zhǎng)－短周期序列室速與室上速并差傳的鑒別支持室上速并差傳：室速與室上速并差傳的鑒別支持室速：室性融合波心室奪獲房室分離（有室－房逆?zhèn)鲿r(shí)消失）QRS波電軸左偏，時(shí)限＞0.14”全部胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈同向性室速與室上速并差傳的鑒別支持室速：室速與室上速并差傳的鑒別208室性心動(dòng)過速治療原則治療原則：（1）無器質(zhì)性心臟?。?/p>

非持續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進(jìn)行特別治療；

持續(xù)性室速：無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；

（2）有器質(zhì)性心臟?。悍浅掷m(xù)性和持續(xù)性室速均治療90室性心動(dòng)過速治療原則治療原則：(一)終止急性發(fā)作：藥物：利多卡因、胺碘酮。2.電復(fù)律：藥物無效或病人出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙3.洋地黃中毒所致室速:不宜用電復(fù)律，可用苯妥因鈉、利多卡因4.特發(fā)性室速：維拉帕米或β阻滯劑

室性心動(dòng)過速治療方法(一)終止急性發(fā)作：室性心動(dòng)過速治療方法（二）預(yù)防復(fù)發(fā)尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。藥物：可用β阻滯劑、胺碘硐等植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、導(dǎo)管消融室性心動(dòng)過速治療方法（二）預(yù)防復(fù)發(fā)室性心動(dòng)過速治療方法ECG：連續(xù)3個(gè)或以上發(fā)生的、起源于心室的QRS波群，頻率通常為60~110次/分；心動(dòng)過速的開始呈漸進(jìn)性，可出現(xiàn)心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律；可見室性融合波和心室奪獲。加速性室性自主心律ECG：加速性室性自主心律病因：常見于AMI再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。治療：病人常無癥狀，去除病因后多可恢復(fù)心室率過快或有RonT，可按處理室速的方法治療用阿托品提高竇性頻率可有較好的效果。加速性室性自主心律病因：加速性室性自主心律ECG發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變，頻率200~250次/分常見Q-T>0.5″，U波顯著當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長(zhǎng)的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長(zhǎng)~短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)。

尖端扭轉(zhuǎn)性室速ECG發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周病因：先天性、電解質(zhì)紊亂、某些IA和IC藥物、心動(dòng)過緩等致QT間期延長(zhǎng)。治療：尋找和消除致QT間期延長(zhǎng)的病變，停用有關(guān)藥物?？捎冒⑼衅?、異丙腎上腺素、Ib藥物不宜用IA、IC及III類藥3.臨時(shí)心房或心室起搏4.先天性長(zhǎng)QT間期綜合征，β阻滯劑尖端扭轉(zhuǎn)性室速病因：尖端扭轉(zhuǎn)性室速215致命性心律失常心室撲動(dòng)（ventricularflutter）心室顫動(dòng)（ventricularfibrillation）共同病因：缺血性心臟病部分抗心律失常藥嚴(yán)重缺血、缺氧預(yù)激合并房顫等極快的心室率電擊傷97致命性心律失常心室撲動(dòng)（ventricularflut216Ventricularflutter

&ventricularfibrillation臨床表現(xiàn)意識(shí)喪失，抽搐；呼吸停頓，無脈搏，血壓為零，心音消失；ECG特征P-QRS-T波形消失，取而代之室撲（室顫）波室撲：呈正弦波圖形，頻率150～300bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波治療：搶救??！立即心肺復(fù)蘇98Ventricularflutter

&ventr內(nèi)科學(xué)：心律失常課件程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型)、Ⅲ度部位：竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯程度：心臟傳導(dǎo)阻滯定義：房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)希氏束束支