常見癥狀鑒別診斷修附二版課件

常見癥狀中山大學附屬第二醫(yī)院內科陳黎紅常見癥狀中山大學附屬第二醫(yī)院內科1目的和要求癥狀的臨床表現(xiàn)及其與機體的病理生理、病理解剖改變間的關系掌握常見癥狀的特征、出現(xiàn)原因、發(fā)生機理學習圍繞有關癥狀進行問診目的和要求癥狀的臨床表現(xiàn)及其與機體的病理生理、病理解剖改變間2教學內容發(fā)熱水腫咳嗽、咳痰、咯血呼吸困難意識障礙腹痛腹瀉黃疸暈厥血尿教學內容發(fā)熱腹痛3發(fā)熱發(fā)熱的概述發(fā)熱的原因

感染性發(fā)熱

非感染性發(fā)熱發(fā)熱的機制發(fā)熱的臨床表現(xiàn)：起病方式（急緩）、過程、常見熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱）發(fā)熱發(fā)熱的概述4發(fā)熱發(fā)熱的概述體溫調節(jié)中樞控制產熱、散熱維持動態(tài)平衡正常體溫口腔溫度直腸溫度腋窩溫度

36.3-37.236.5-37.736-37

生理變異一日間年齡性別檢測排卵發(fā)熱發(fā)熱的概述5病因與分類感染性各種病原體細菌病毒支原體立克次體螺旋體真菌寄生蟲非感染性無菌性壞死物質吸收抗原抗體反應內分泌與代謝病皮膚散熱減少體溫調節(jié)中樞異常自主神經(jīng)紊亂試舉例說明？病因與分類感染性非感染性試舉例說明？6無菌性壞死物質吸收見于哪些情況舉例說明抗原抗體反應內分泌與代謝疾病中常見有低熱的疾病創(chuàng)傷、心臟肺脾梗死、癌癥結締組織病、血清病、風濕熱、藥物熱甲亢無菌性壞死物質吸收見于哪些情況創(chuàng)傷、心臟肺脾梗死、癌癥結7皮膚散熱減少發(fā)熱的特點體溫調節(jié)中樞功能失常發(fā)熱的特點自主神經(jīng)功能紊亂發(fā)熱的特點高熱無汗低熱低熱、伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其它表現(xiàn)皮膚散熱減少發(fā)熱的特點高熱無汗低熱低熱、伴有自主神經(jīng)功能紊亂8發(fā)生機制“調定點”理論畏寒寒戰(zhàn)致熱源性發(fā)熱外源性致熱源內源性致熱源白細胞致熱源（IL-1）花生四烯酸

PGE2

藥物退熱機制

非致熱源性發(fā)熱發(fā)生機制“調定點”理論畏寒寒戰(zhàn)9臨床過程及特點體溫上升期：皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)高熱期體溫下降期：出汗多、皮膚潮濕臨床過程及特點體溫上升期：皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)10熱型（定義、意義）稽留熱弛張熱間歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱熱型（定義、意義）稽留熱11稽留熱體溫恒定維持在高溫，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周見于大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期稽留熱體溫恒定維持在高溫，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周見于大葉性肺炎、斑疹12弛張熱體溫高，波動幅度大，24h超過2℃，但在正常范圍以上敗血癥熱型弛張熱體溫高，波動幅度大，24h超過2℃，但在正常范圍以上敗13間歇熱體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，驟降；無熱期持續(xù)數(shù)天瘧疾、急性腎盂腎炎、革蘭氏陰性桿菌敗血癥（雙峰熱、消耗熱）間歇熱體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，驟降；無熱期持續(xù)數(shù)天瘧疾、14波狀熱體溫漸升、漸降布氏桿菌病波狀熱體溫漸升、漸降布氏桿菌病15回歸熱體溫驟升，維持數(shù)日，驟降至正?；貧w熱、霍奇金病、周期熱回歸熱體溫驟升，維持數(shù)日，驟降至正常回歸熱、霍奇金病、周期熱16不規(guī)則熱不規(guī)則熱17注意事項熱型有助于診斷和鑒別診斷抗生素、激素的應用，熱型不典型個體反應性有關注意事項熱型有助于診斷和鑒別診斷18伴隨癥狀和體征寒戰(zhàn)結膜充血單純皰疹淋巴結腫大、肝脾腫大出血關節(jié)腫痛皮疹昏迷伴隨癥狀和體征寒戰(zhàn)19問診要點起病時間、急緩、病程、程度、頻度、誘因畏寒、寒戰(zhàn)、大汗、盜汗各系統(tǒng)癥狀診治經(jīng)過起病以來情況病史問診要點起病時間、急緩、病程、程度、頻度、誘因20咳嗽與咳痰咳嗽的概述病因與發(fā)生機制臨床表現(xiàn)咳嗽的性質時間與節(jié)律音色痰的形狀和量伴隨癥狀問診要點咳嗽與咳痰咳嗽的概述21病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病胃食管返流病中樞神經(jīng)因素其它因素所致慢性咳嗽：ACEI病因呼吸道疾病22臨床表現(xiàn)性質：干咳無痰、濕性咳嗽時間：突發(fā)、長期、夜間咳嗽變異性哮喘音色：聲音沙啞金屬音調雞鳴樣無聲、低聲痰的性狀、量：粘液、漿液、粘液膿、膿性、血性痰靜置后分層現(xiàn)象黃綠色或翠綠色粉紅色泡沫痰

臨床表現(xiàn)性質：干咳無痰、濕性咳嗽23伴隨癥狀發(fā)熱胸痛呼吸困難大量膿痰咯血杵狀指哮鳴音伴隨癥狀發(fā)熱24問診年齡、緩急、晝夜音色與影響因素咳痰問診年齡、緩急、晝夜25咯血與口腔、鼻咽部出血鑒別與嘔血鑒別病因、出血前癥狀、出血方式血色、血中混有物、酸堿反應、黑便出血后痰的性狀咯血與口腔、鼻咽部出血鑒別26病因支氣管疾病肺部疾?。悍谓Y核、肺癌心血管疾?。憾獍戟M窄其它：血液病病因支氣管疾病27臨床表現(xiàn)年齡咯血量顏色、形狀：鐵銹色痰、磚紅色膠凍樣、粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)年齡28伴隨癥狀發(fā)熱胸痛嗆咳膿痰皮膚粘膜出血黃疸伴隨癥狀發(fā)熱29問診與嘔血鑒別年齡、病程、量發(fā)熱、胸痛、呼吸困難全身出血傾向、黃疸問診與嘔血鑒別30水腫水腫的概述全身性、局部性凹陷性水腫水腫發(fā)生的機理水腫發(fā)生的病因、分類及特點心源性、腎源性、肝源性水腫鑒別要點水腫水腫的概述31PittingedemaPittingedema32水腫的發(fā)生機制細胞外液血管內膠體滲透壓靜水壓膠體滲透壓靜水壓組織腫脹有效血容量不足腎小管重吸收鈉↑激活RAAS水腫的發(fā)生機制細胞外液血管內膠體滲透壓靜水壓膠體滲透壓靜水壓33心源性水腫右心衰的表現(xiàn)特點：首先出現(xiàn)在身體下垂部位

伴有體循環(huán)淤血的表現(xiàn)

頸靜脈怒張肝大胸腹水心源性水腫右心衰的表現(xiàn)頸靜脈怒張34心源性水腫的發(fā)生機理有效血容量減少、腎血流量減少繼發(fā)性醛固酮增多癥水鈉潴留、靜脈淤血心源性水腫的發(fā)生機理有效血容量減少、腎血流量減少35腎源性水腫見于各種腎炎、腎病特點：初為晨起眼瞼和顏面水腫腎炎時伴有血尿、高血壓、腎功能異常腎病時伴有顯著蛋白尿、中至重度凹陷性水腫、胸腹水腎源性水腫見于各種腎炎、腎病36腎源性水腫的發(fā)生機理水鈉潴留是基本機制濾過率下降、回吸收鈉增加低蛋白血癥腎實質缺血，繼發(fā)性醛固酮增多前列腺素減少，排鈉減少腎源性水腫的發(fā)生機理水鈉潴留是基本機制37心源性與腎源性水腫鑒別鑒別點腎源性心源性開始部位眼瞼、顏面足部發(fā)展快慢迅速緩慢水腫性質軟，移動性大堅實，移動性小伴隨體征高血壓、尿改變、眼底改變心功不全心源性與腎源性水腫鑒別鑒別點腎源性心源性開始部位眼瞼、顏面足38肝源性水腫見于失代償期肝硬化特點：首先出現(xiàn)于踝部、逐漸向上蔓延頭面部及上肢常無水腫難治性腹水伴有門脈高壓：

脾大、腹壁靜脈怒張、食管胃底靜脈曲張肝功能異常：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、轉氨酶升高肝源性水腫見于失代償期肝硬化脾大、腹壁靜脈怒張、食管胃底靜脈39palmarerythemaSpiderangiomaAscitespalmarerythemaSpiderangiomaA40其它類型水腫特點營養(yǎng)不良性水腫：從足部開始蔓延至全身，伴有消瘦、體重減輕粘液性水腫：非凹陷性，好發(fā)于下肢脛前（甲減）藥物性水腫：激素、鈣拮抗劑、甘草制劑經(jīng)前期緊張綜合征特發(fā)性水腫：周期性、身體下垂部位、體重晝夜變化很大局部性水腫其它類型水腫特點營養(yǎng)不良性水腫：從足部開始蔓延至全身，伴有消41myxedemamyxedema42伴隨癥狀肝大重度蛋白尿呼吸困難、發(fā)紺與月經(jīng)周期有關伴隨癥狀肝大43問診要點發(fā)生時間、誘因、前驅癥狀首發(fā)部位、發(fā)展順序，是否受體位影響性質胸腹水伴隨癥狀問診要點發(fā)生時間、誘因、前驅癥狀44呼吸困難呼吸困難的病因、機理臨床表現(xiàn)和意義

肺源性（呼氣性、吸氣性及混合性）心源性（左心或右心功能不全）其它原因（中毒性、精神神經(jīng)性）呼吸困難呼吸困難的病因、機理45呼吸困難的原因-

呼吸系統(tǒng)疾病

氣道阻塞喉頭水腫、白喉、異物、氣管受壓、哮喘、肺癌肺實質疾病、肺間質性疾病肺炎、肺不張、間質纖維化、急性呼吸窘迫綜合征胸廓、胸膜疾病氣胸、胸積液神經(jīng)肌肉疾病呼吸肌麻痹膈肌運動障礙大量腹水、膈肌麻痹、腸梗阻（鼓腸）肺通氣障礙肺泡氧分壓↓呼吸困難的原因-

呼吸系統(tǒng)疾病氣46心血管系統(tǒng)疾病心力衰竭（左心衰）心包壓塞、縮窄性心包炎肺動脈高壓肺栓塞心血管系統(tǒng)疾病心力衰竭（左心衰）47左心衰引起呼吸困難的機制心肌收縮力減退、心室負荷加重、心功能減退左心搏出量減少、舒張末期壓升高、左房壓、肺靜脈壓、毛細血管壓升高肺淤血肺彌散功能減退肺泡彈力降低、肺通氣功能減退肺泡張力升高、肺循環(huán)壓力增高左心衰引起呼吸困難的機制心肌收縮力減退、心室負荷加重、心功能48右心衰呼吸困難的發(fā)生機理靜脈壓增高，刺激壓力感受器興奮呼吸中樞酸性代謝產物增多肝腫大、胸水、腹水使呼吸受限右心衰呼吸困難的發(fā)生機理靜脈壓增高，刺激壓力感受器興奮呼吸中49肺源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難

三凹征（上呼吸道、大氣管）呼氣性呼吸困難

下呼吸道阻塞混合型呼吸困難肺源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難50心源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)左心衰致呼吸困難的特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解仰臥時加重，坐位時減輕端坐呼吸心源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)左心衰致呼吸困難的特點：51

夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）

形成原因

迷走神經(jīng)興奮性升高肺淤血加重呼吸中樞敏感性下降臨床表現(xiàn)心源性哮喘病因老年高心冠心青少年風心心肌病先天心

夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）

形成原因52其它類型呼吸困難Kussmaul呼吸抽泣樣呼吸癔病患者呼吸困難其它類型呼吸困難Kussmaul呼吸53伴隨癥狀呈發(fā)作性，伴哮鳴音胸痛發(fā)熱咳嗽、咳痰昏迷伴隨癥狀呈發(fā)作性，伴哮鳴音54問診起病急緩、誘因表現(xiàn)伴隨癥狀頭痛、意識障礙問診起病急緩、誘因55腹痛概述病因急性慢性發(fā)生機制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點腹痛概述56腹痛的病因急性腹腔器官急性炎癥空腔臟器阻塞或擴張臟器扭轉或破裂腹腔炎癥腹腔內血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病牽涉痛全身疾病

慢性腹腔臟器的慢性炎癥空腔臟器的張力變化胃十二指腸潰瘍腹腔臟器的扭轉或梗阻臟器包膜的牽拉中毒與代謝障礙腫瘤壓迫及浸潤胃腸神經(jīng)功能紊亂

腹痛的病因急性慢性57發(fā)生機制內臟痛腹內器官受到刺激，交感神經(jīng)傳導

疼痛部位含混感覺模糊伴有自主神經(jīng)興奮癥狀軀體痛來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號

定位準確劇烈而持續(xù)可有腹肌強直可因咳嗽、體位變化加劇牽涉痛感應痛腹部臟器引起的疼痛更多具有體神經(jīng)傳導特點

疼痛劇烈部位明確對于定位診斷意義大發(fā)生機制內臟痛腹內器官受到刺激，交感神經(jīng)傳導58常見疾病的牽涉痛常見疾病的牽涉痛59闌尾炎疼痛的特點內臟痛臍周、常有惡心、嘔吐牽涉痛右下腹麥氏點

軀體痛程度劇烈、壓痛、肌緊張及反跳痛闌尾炎疼痛的特點內臟痛臍周、常有惡心、嘔吐60臨床表現(xiàn)部位性質和程度突發(fā)上中腹刀割樣痛、陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛、脹痛誘發(fā)因素進食油膩食物、暴飲暴食、酗酒發(fā)作時間與體位的關系周期性、節(jié)律性饑餓痛、與月經(jīng)周期有關、十二指腸壅滯癥、胰體癌、反流性食管炎臨床表現(xiàn)部位61三種絞痛的鑒別疼痛類別部位其他特點腸絞痛臍周下腹部惡心、嘔吐、腹瀉、便秘膽絞痛右上腹放射至右背、肩胛黃疸、發(fā)熱、Murphy征陽性腎絞痛腰部，從脅腹向下放射，腹股溝、生殖器、大腿內側血尿、尿頻、尿急三種絞痛的鑒別疼痛類別部位其他特點腸絞痛臍周下腹部惡心、嘔62伴隨癥狀伴隨癥狀63問診要點PQRSTP：provocative-palliative誘因和緩解因素Q：quality性質R：region部位S：severity嚴重程度T：temporalcharacteristics時間特點問診要點PQRSTP：provocative-palli64腹瀉腹瀉的概念及發(fā)生機理急性與慢性腹瀉的常見原因及特點腹瀉腹瀉的概念及發(fā)生機理65腹瀉的概念排便次數(shù)增多、糞質稀薄、帶有粘液、膿血、未消化食物急性、慢性腹瀉超過兩個月——慢性腹瀉的概念排便次數(shù)增多、糞質稀薄、帶有粘液、膿血、未消化食物66常見病因急性腸道疾病急性中毒全身性感染其它慢性消化系統(tǒng)疾病全身性疾病藥物副作用神經(jīng)功能紊亂常見病因急性慢性67發(fā)生機制分泌性腹瀉滲透性腹瀉滲出性腹瀉動力性腹瀉吸收不良性腹瀉具體到某一病例往往涉及多種原因，僅其中一種占優(yōu)勢發(fā)生機制分泌性腹瀉68分泌性腹瀉胃腸粘膜分泌過多液體典型例子：霍亂胃泌素瘤血管活性腸肽瘤分泌性腹瀉胃腸粘膜分泌過多液體69滲透性腹瀉腸內容物滲透壓升高，阻礙水分、電解質吸收乳糖不耐受、鹽類瀉劑、甘露醇滲透性腹瀉腸內容物滲透壓升高，阻礙水分、電解質吸收70滲出性腹瀉見于炎癥疾病滲出性腹瀉見于炎癥疾病71動力性腹瀉腸蠕動過快，食糜未充分吸收甲亢、腸炎、胃腸功能紊亂動力性腹瀉腸蠕動過快，食糜未充分吸收72吸收不良性腹瀉腸粘膜吸收功能障礙或吸收面積減少小腸大部切除、吸收不良綜合征吸收不良性腹瀉腸粘膜吸收功能障礙或吸收面積減少73臨床表現(xiàn)起病急緩、病程腹瀉次數(shù)、糞便性質

果醬樣大便、粘液、膿血便與腹痛的關系小腸疾病腹痛位置與結腸疾病不同分泌性腹瀉腹痛不明顯臨床表現(xiàn)起病急緩、病程小腸疾病腹痛位置與結腸疾病不同分泌性腹74伴隨癥狀發(fā)熱里急后重明顯消瘦皮疹、皮下出血腹部包塊重度失水關節(jié)痛、腫脹伴隨癥狀發(fā)熱75問診要點起病次數(shù)、量大便形狀及有無臭味同食者發(fā)病情況加重、緩解原因病后一般情況問診要點起病76黃疸由于血中膽紅素升高致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀、體征分為：非結合膽紅素增高為主結合膽紅素增高為主臨床表現(xiàn)常有交叉，必須結合臨床，密切隨訪、逐步深入檢查，才能明確診斷黃疸由于血中膽紅素升高致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀、體征77膽紅素的正常代謝循環(huán)系統(tǒng)紅細胞破壞血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合結合膽紅素尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素非結合膽紅素不溶于水，不能從腎小球濾出結合膽紅素溶于水能從腎小球濾過膽紅素的腸肝循環(huán)膽紅素的正常代謝循環(huán)系統(tǒng)紅細胞破壞血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄78循環(huán)系統(tǒng)紅細胞破壞血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合結合膽紅素尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素溶血性黃疸的發(fā)生機理循環(huán)系統(tǒng)紅細胞破壞血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合結合膽79溶血性黃疸臨床表現(xiàn)急性溶血：發(fā)熱、頭痛、腰痛，貧血，醬油樣尿或茶色尿（原因？）慢性溶血：貧血、脾大溶血性黃疸臨床表現(xiàn)急性溶血：發(fā)熱、頭痛、腰痛，貧血，醬油樣尿80溶血性黃疸實驗室檢查TB增加，以UCB為主，CB基本正常尿膽原、糞膽原增加，糞色加深。尿尿膽原增加無膽紅素隱血陽性增生性貧血表現(xiàn)溶血性黃疸實驗室檢查TB增加，以UCB為主，CB基本正常81膽汁淤積性黃疸循環(huán)系統(tǒng)紅細胞破壞血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合結合膽紅素尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素結合膽紅素溶于水能從腎小球濾過膽紅素的腸肝循環(huán)結合膽紅素膽汁淤積性黃疸循環(huán)系統(tǒng)紅細胞破壞血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖82膽汁淤積性黃疸的臨床表現(xiàn)皮膚暗黃、皮膚瘙癢、心動過緩尿色深、糞便顏色變淺、呈白陶土樣膽汁淤積性黃疸的臨床表現(xiàn)皮膚暗黃、皮膚瘙癢、心動過緩83膽汁淤積性黃疸的實驗室檢查CB增加尿膽紅素陽性、尿膽原、糞膽素減少梗阻表現(xiàn)：AKP、總膽固醇增高膽汁淤積性黃疸的實驗室檢查CB增加84肝細胞性黃疸的發(fā)生機理循環(huán)系統(tǒng)紅細胞破壞血紅蛋白非結合膽紅素與葡萄糖醛酸結合結合膽紅素尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素結合膽紅素肝細胞性黃疸的發(fā)生機理循環(huán)系統(tǒng)紅細胞破壞血紅蛋白非結合膽紅素85肝細胞性黃疸的臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜黃染食欲減退可有出血傾向肝細胞性黃疸的臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜黃染86肝細胞性黃疸的實驗室檢查UCB、CB均增加，CB增加幅度高于UCB尿中CB、尿膽原陽性肝功能異常肝細胞性黃疸的實驗室檢查UCB、CB均增加，CB增加幅度高于87伴隨癥狀伴發(fā)熱夏科三聯(lián)征肝大脾大膽囊大腹水伴隨癥狀伴發(fā)熱88特殊檢查B超X線ERCPPTCCT、MRI肝穿刺特殊檢查B超89注意肝細胞性黃疸與膽汁淤積性黃疸鑒別常有一定困難膽紅素升高的類型與血清酶學的改變最重要注意肝細胞性黃疸與膽汁淤積性黃疸鑒別常有一定困難90血尿概述：鏡下、尿沉渣、尿Addis計數(shù)肉眼血尿、鏡下血尿、假性血尿病因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀問診要點血尿概述：鏡下、尿沉渣、尿Addis計數(shù)91病因泌尿系統(tǒng)本身鄰近器官全身性疾病：血液系統(tǒng)、感染理化因素及藥物:環(huán)磷酰胺功能性特發(fā)性病因泌尿系統(tǒng)本身92發(fā)生機制腎實質非腎實質免疫異常感染破壞損傷其他發(fā)生機制腎實質免疫異常93臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀尿三杯試驗：初血尿、終末血尿、全程血尿血尿伴疼痛血尿伴膀胱刺激征血尿與年齡、性別臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀尿三杯試驗：初血尿、終末血尿、全程血尿94問診問診95暈厥概述病因發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點暈厥概述96暈厥的概念概念暈厥的分度：暈厥樣感覺真性暈厥驚厥樣暈厥鑒別：眩暈癔癥癲癇失神小發(fā)作癲癇大發(fā)作暈厥的概念概念97病因血管舒縮障礙①直立性低血壓：②反射性③解剖異常心源性神經(jīng)源性血液成分異常病因血管舒縮障礙98直立性低血壓概念發(fā)生機制表現(xiàn)直立性低血壓概念99血管迷走性暈厥多見于年輕人誘因前驅癥狀明顯立即取平臥位能避免直立傾斜試驗血管迷走性暈厥多見于年輕人100其它綜合征頸動脈竇綜合征體位性暈厥鎖骨下動脈竊血綜合征過度換氣綜合征低血糖綜合征其它綜合征頸動脈竇綜合征101常見癥狀中山大學附屬第二醫(yī)院內科陳黎紅常見癥狀中山大學附屬第二醫(yī)院內科102目的和要求癥狀的臨床表現(xiàn)及其與機體的病理生理、病理解剖改變間的關系掌握常見癥狀的特征、出現(xiàn)原因、發(fā)生機理學習圍繞有關癥狀進行問診目的和要求癥狀的臨床表現(xiàn)及其與機體的病理生理、病理解剖改變間103教學內容發(fā)熱水腫咳嗽、咳痰、咯血呼吸困難意識障礙腹痛腹瀉黃疸暈厥血尿教學內容發(fā)熱腹痛104發(fā)熱發(fā)熱的概述發(fā)熱的原因

感染性發(fā)熱

非感染性發(fā)熱發(fā)熱的機制發(fā)熱的臨床表現(xiàn)：起病方式（急緩）、過程、常見熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱）發(fā)熱發(fā)熱的概述105發(fā)熱發(fā)熱的概述體溫調節(jié)中樞控制產熱、散熱維持動態(tài)平衡正常體溫口腔溫度直腸溫度腋窩溫度

36.3-37.236.5-37.736-37

生理變異一日間年齡性別檢測排卵發(fā)熱發(fā)熱的概述106病因與分類感染性各種病原體細菌病毒支原體立克次體螺旋體真菌寄生蟲非感染性無菌性壞死物質吸收抗原抗體反應內分泌與代謝病皮膚散熱減少體溫調節(jié)中樞異常自主神經(jīng)紊亂試舉例說明？病因與分類感染性非感染性試舉例說明？107無菌性壞死物質吸收見于哪些情況舉例說明抗原抗體反應內分泌與代謝疾病中常見有低熱的疾病創(chuàng)傷、心臟肺脾梗死、癌癥結締組織病、血清病、風濕熱、藥物熱甲亢無菌性壞死物質吸收見于哪些情況創(chuàng)傷、心臟肺脾梗死、癌癥結108皮膚散熱減少發(fā)熱的特點體溫調節(jié)中樞功能失常發(fā)熱的特點自主神經(jīng)功能紊亂發(fā)熱的特點高熱無汗低熱低熱、伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其它表現(xiàn)皮膚散熱減少發(fā)熱的特點高熱無汗低熱低熱、伴有自主神經(jīng)功能紊亂109發(fā)生機制“調定點”理論畏寒寒戰(zhàn)致熱源性發(fā)熱外源性致熱源內源性致熱源白細胞致熱源（IL-1）花生四烯酸

PGE2

藥物退熱機制

非致熱源性發(fā)熱發(fā)生機制“調定點”理論畏寒寒戰(zhàn)110臨床過程及特點體溫上升期：皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)高熱期體溫下降期：出汗多、皮膚潮濕臨床過程及特點體溫上升期：皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)111熱型（定義、意義）稽留熱弛張熱間歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱熱型（定義、意義）稽留熱112稽留熱體溫恒定維持在高溫，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周見于大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期稽留熱體溫恒定維持在高溫，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周見于大葉性肺炎、斑疹113弛張熱體溫高，波動幅度大，24h超過2℃，但在正常范圍以上敗血癥熱型弛張熱體溫高，波動幅度大，24h超過2℃，但在正常范圍以上敗114間歇熱體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，驟降；無熱期持續(xù)數(shù)天瘧疾、急性腎盂腎炎、革蘭氏陰性桿菌敗血癥（雙峰熱、消耗熱）間歇熱體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，驟降；無熱期持續(xù)數(shù)天瘧疾、115波狀熱體溫漸升、漸降布氏桿菌病波狀熱體溫漸升、漸降布氏桿菌病116回歸熱體溫驟升，維持數(shù)日，驟降至正?；貧w熱、霍奇金病、周期熱回歸熱體溫驟升，維持數(shù)日，驟降至正常回歸熱、霍奇金病、周期熱117不規(guī)則熱不規(guī)則熱118注意事項熱型有助于診斷和鑒別診斷抗生素、激素的應用，熱型不典型個體反應性有關注意事項熱型有助于診斷和鑒別診斷119伴隨癥狀和體征寒戰(zhàn)結膜充血單純皰疹淋巴結腫大、肝脾腫大出血關節(jié)腫痛皮疹昏迷伴隨癥狀和體征寒戰(zhàn)120問診要點起病時間、急緩、病程、程度、頻度、誘因畏寒、寒戰(zhàn)、大汗、盜汗各系統(tǒng)癥狀診治經(jīng)過起病以來情況病史問診要點起病時間、急緩、病程、程度、頻度、誘因121咳嗽與咳痰咳嗽的概述病因與發(fā)生機制臨床表現(xiàn)咳嗽的性質時間與節(jié)律音色痰的形狀和量伴隨癥狀問診要點咳嗽與咳痰咳嗽的概述122病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病胃食管返流病中樞神經(jīng)因素其它因素所致慢性咳嗽：ACEI病因呼吸道疾病123臨床表現(xiàn)性質：干咳無痰、濕性咳嗽時間：突發(fā)、長期、夜間咳嗽變異性哮喘音色：聲音沙啞金屬音調雞鳴樣無聲、低聲痰的性狀、量：粘液、漿液、粘液膿、膿性、血性痰靜置后分層現(xiàn)象黃綠色或翠綠色粉紅色泡沫痰

臨床表現(xiàn)性質：干咳無痰、濕性咳嗽124伴隨癥狀發(fā)熱胸痛呼吸困難大量膿痰咯血杵狀指哮鳴音伴隨癥狀發(fā)熱125問診年齡、緩急、晝夜音色與影響因素咳痰問診年齡、緩急、晝夜126咯血與口腔、鼻咽部出血鑒別與嘔血鑒別病因、出血前癥狀、出血方式血色、血中混有物、酸堿反應、黑便出血后痰的性狀咯血與口腔、鼻咽部出血鑒別127病因支氣管疾病肺部疾?。悍谓Y核、肺癌心血管疾?。憾獍戟M窄其它：血液病病因支氣管疾病128臨床表現(xiàn)年齡咯血量顏色、形狀：鐵銹色痰、磚紅色膠凍樣、粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)年齡129伴隨癥狀發(fā)熱胸痛嗆咳膿痰皮膚粘膜出血黃疸伴隨癥狀發(fā)熱130問診與嘔血鑒別年齡、病程、量發(fā)熱、胸痛、呼吸困難全身出血傾向、黃疸問診與嘔血鑒別131水腫水腫的概述全身性、局部性凹陷性水腫水腫發(fā)生的機理水腫發(fā)生的病因、分類及特點心源性、腎源性、肝源性水腫鑒別要點水腫水腫的概述132PittingedemaPittingedema133水腫的發(fā)生機制細胞外液血管內膠體滲透壓靜水壓膠體滲透壓靜水壓組織腫脹有效血容量不足腎小管重吸收鈉↑激活RAAS水腫的發(fā)生機制細胞外液血管內膠體滲透壓靜水壓膠體滲透壓靜水壓134心源性水腫右心衰的表現(xiàn)特點：首先出現(xiàn)在身體下垂部位

伴有體循環(huán)淤血的表現(xiàn)

頸靜脈怒張肝大胸腹水心源性水腫右心衰的表現(xiàn)頸靜脈怒張135心源性水腫的發(fā)生機理有效血容量減少、腎血流量減少繼發(fā)性醛固酮增多癥水鈉潴留、靜脈淤血心源性水腫的發(fā)生機理有效血容量減少、腎血流量減少136腎源性水腫見于各種腎炎、腎病特點：初為晨起眼瞼和顏面水腫腎炎時伴有血尿、高血壓、腎功能異常腎病時伴有顯著蛋白尿、中至重度凹陷性水腫、胸腹水腎源性水腫見于各種腎炎、腎病137腎源性水腫的發(fā)生機理水鈉潴留是基本機制濾過率下降、回吸收鈉增加低蛋白血癥腎實質缺血，繼發(fā)性醛固酮增多前列腺素減少，排鈉減少腎源性水腫的發(fā)生機理水鈉潴留是基本機制138心源性與腎源性水腫鑒別鑒別點腎源性心源性開始部位眼瞼、顏面足部發(fā)展快慢迅速緩慢水腫性質軟，移動性大堅實，移動性小伴隨體征高血壓、尿改變、眼底改變心功不全心源性與腎源性水腫鑒別鑒別點腎源性心源性開始部位眼瞼、顏面足139肝源性水腫見于失代償期肝硬化特點：首先出現(xiàn)于踝部、逐漸向上蔓延頭面部及上肢常無水腫難治性腹水伴有門脈高壓：

脾大、腹壁靜脈怒張、食管胃底靜脈曲張肝功能異常：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、轉氨酶升高肝源性水腫見于失代償期肝硬化脾大、腹壁靜脈怒張、食管胃底靜脈140palmarerythemaSpiderangiomaAscitespalmarerythemaSpiderangiomaA141其它類型水腫特點營養(yǎng)不良性水腫：從足部開始蔓延至全身，伴有消瘦、體重減輕粘液性水腫：非凹陷性，好發(fā)于下肢脛前（甲減）藥物性水腫：激素、鈣拮抗劑、甘草制劑經(jīng)前期緊張綜合征特發(fā)性水腫：周期性、身體下垂部位、體重晝夜變化很大局部性水腫其它類型水腫特點營養(yǎng)不良性水腫：從足部開始蔓延至全身，伴有消142myxedemamyxedema143伴隨癥狀肝大重度蛋白尿呼吸困難、發(fā)紺與月經(jīng)周期有關伴隨癥狀肝大144問診要點發(fā)生時間、誘因、前驅癥狀首發(fā)部位、發(fā)展順序，是否受體位影響性質胸腹水伴隨癥狀問診要點發(fā)生時間、誘因、前驅癥狀145呼吸困難呼吸困難的病因、機理臨床表現(xiàn)和意義

肺源性（呼氣性、吸氣性及混合性）心源性（左心或右心功能不全）其它原因（中毒性、精神神經(jīng)性）呼吸困難呼吸困難的病因、機理146呼吸困難的原因-

呼吸系統(tǒng)疾病

氣道阻塞喉頭水腫、白喉、異物、氣管受壓、哮喘、肺癌肺實質疾病、肺間質性疾病肺炎、肺不張、間質纖維化、急性呼吸窘迫綜合征胸廓、胸膜疾病氣胸、胸積液神經(jīng)肌肉疾病呼吸肌麻痹膈肌運動障礙大量腹水、膈肌麻痹、腸梗阻（鼓腸）肺通氣障礙肺泡氧分壓↓呼吸困難的原因-

呼吸系統(tǒng)疾病氣147心血管系統(tǒng)疾病心力衰竭（左心衰）心包壓塞、縮窄性心包炎肺動脈高壓肺栓塞心血管系統(tǒng)疾病心力衰竭（左心衰）148左心衰引起呼吸困難的機制心肌收縮力減退、心室負荷加重、心功能減退左心搏出量減少、舒張末期壓升高、左房壓、肺靜脈壓、毛細血管壓升高肺淤血肺彌散功能減退肺泡彈力降低、肺通氣功能減退肺泡張力升高、肺循環(huán)壓力增高左心衰引起呼吸困難的機制心肌收縮力減退、心室負荷加重、心功能149右心衰呼吸困難的發(fā)生機理靜脈壓增高，刺激壓力感受器興奮呼吸中樞酸性代謝產物增多肝腫大、胸水、腹水使呼吸受限右心衰呼吸困難的發(fā)生機理靜脈壓增高，刺激壓力感受器興奮呼吸中150肺源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難

三凹征（上呼吸道、大氣管）呼氣性呼吸困難

下呼吸道阻塞混合型呼吸困難肺源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難151心源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)左心衰致呼吸困難的特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解仰臥時加重，坐位時減輕端坐呼吸心源性呼吸困難的臨床表現(xiàn)左心衰致呼吸困難的特點：152

夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）

形成原因

迷走神經(jīng)興奮性升高肺淤血加重呼吸中樞敏感性下降臨床表現(xiàn)心源性哮喘病因老年高心冠心青少年風心心肌病先天心

夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）

形成原因153其它類型呼吸困難Kussmaul呼吸抽泣樣呼吸癔病患者呼吸困難其它類型呼吸困難Kussmaul呼吸154伴隨癥狀呈發(fā)作性，伴哮鳴音胸痛發(fā)熱咳嗽、咳痰昏迷伴隨癥狀呈發(fā)作性，伴哮鳴音155問診起病急緩、誘因表現(xiàn)伴隨癥狀頭痛、意識障礙問診起病急緩、誘因156腹痛概述病因急性慢性發(fā)生機制臨床表現(xiàn)伴隨癥狀問診要點腹痛概述157腹痛的病因急性腹腔器官急性炎癥空腔臟器阻塞或擴張臟器扭轉或破裂腹腔炎癥腹腔內血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病牽涉痛全身疾病

慢性腹腔臟器的慢性炎癥空腔臟器的張力變化胃十二指腸潰瘍腹腔臟器的扭轉或梗阻臟器包膜的牽拉中毒與代謝障礙腫瘤壓迫及浸潤胃腸神經(jīng)功能紊亂

腹痛的病因急性慢性158發(fā)生機制內臟痛腹內器官受到刺激，交感神經(jīng)傳導

疼痛部位含混感覺模糊伴有自主神經(jīng)興奮癥狀軀體痛來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號

定位準確劇烈而持續(xù)可有腹肌強直可因咳嗽、體位變化加劇牽涉痛感應痛腹部臟器引起的疼痛更多具有體神經(jīng)傳導特點

疼痛劇烈部位明確對于定位診斷意義大發(fā)生機制內臟痛腹內器官受到刺激，交感神經(jīng)傳導159常見疾病的牽涉痛常見疾病的牽涉痛160闌尾炎疼痛的特點內臟痛臍周、常有惡心、嘔吐牽涉痛右下腹麥氏點

軀體痛程度劇烈、壓痛、肌緊張及反跳痛闌尾炎疼痛的特點內臟痛臍周、常有惡心、嘔吐161臨床表現(xiàn)部位性質和程度突發(fā)上中腹刀割樣痛、陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛、脹痛誘發(fā)因素進食油膩食物、暴飲暴食、酗酒發(fā)作時間與體位的關系周期性、節(jié)律性饑餓痛、與月經(jīng)周期有關、十二指腸壅滯癥、胰體癌、反流性食管炎臨床表現(xiàn)部位162三種絞痛的鑒別疼痛類別部位其他特點腸絞痛臍周下腹部惡心、嘔吐、腹瀉、便秘膽絞痛右上腹放射至右背、肩胛黃疸、發(fā)熱、Murphy征陽性腎絞痛腰部，從脅腹向下放射，腹股溝、生殖器、大腿內側血尿、尿頻、尿急三種絞痛的鑒別疼痛類別部位其他特點腸絞痛臍周下腹部惡心、嘔163伴隨癥狀伴隨癥狀164問診要點PQRSTP：provocative-palliative誘因和緩解因素Q：quality性質R：region部位S：severity嚴重程度T：temporalcharacteristics時間特點問診要點PQRSTP：provocative-palli165腹瀉腹瀉的概念及發(fā)生機理急性與慢性腹瀉的常見原因及特點腹瀉腹瀉的概念及發(fā)生機理166腹瀉的概念排便次數(shù)增多、糞質稀薄、帶有粘液、膿血、未消化食物急性、慢性腹瀉超過兩個月——慢性腹瀉的概念排便次數(shù)增多、糞質稀薄、帶有粘液、膿血、未消化食物167常見病因急性腸道疾病急性中毒全身性感染其它慢性消化系統(tǒng)疾病全身性疾病藥物副作用神經(jīng)功能紊亂常見病因急性慢性168發(fā)生機制分泌性腹瀉滲透性腹瀉滲出性腹瀉動力性腹瀉吸收不良性腹瀉具體到某一病例往往涉及多種原因，僅其中一種占優(yōu)勢發(fā)生機制分泌性腹瀉169分泌性腹瀉胃腸粘膜分泌過多液體典型例子：霍亂胃泌素瘤血管活性腸肽瘤分泌性腹瀉胃腸粘膜分泌過多液體170滲透性腹瀉腸內容物滲透壓升高，阻礙水分、電解質吸收乳糖不耐受、鹽類瀉劑、甘露醇滲透性腹瀉腸內容物滲透壓升高，阻礙水分、電解質吸收171滲出性腹瀉見于炎癥疾病滲出性腹瀉見于炎癥疾病172動力性腹瀉腸蠕動過快，食糜未充分吸收甲亢、腸炎、胃腸功能紊亂動力性腹瀉腸蠕動過快，食糜未充分吸收173吸收不良性腹瀉腸粘膜吸收功能障礙或吸收面積減少小腸大部切除、吸收不良綜合征吸收不良性腹瀉腸粘膜吸收功能障礙或吸收面積減少174臨床表現(xiàn)起病急緩、病程腹瀉次數(shù)、糞便性質

果醬樣大便、粘液、膿血便與腹痛的關系小腸疾病腹痛位置與結腸疾病不同分泌性腹瀉腹痛不明顯臨床表現(xiàn)起病急緩、病程小腸疾病腹痛位置與結腸疾病不同分泌性腹175伴隨癥狀發(fā)熱里急后重明顯消瘦皮疹、皮下出血腹部包塊重度失水關節(jié)痛、腫脹伴隨癥狀發(fā)熱176問診要點起病次數(shù)、量大便形狀及有無臭味同食者發(fā)病情況加重、緩解原因病后一般情況問診要點起病177黃疸由于血中膽紅素升高致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀、體征分為：非結合膽紅素增高為主結合膽紅素增高為主臨床表現(xiàn)常有交叉，必須結合臨床，密切隨訪、逐步深入檢查，才能明確診斷黃疸由于血