子宮頸腫瘤課件

1子宮頸腫瘤1子宮頸腫瘤第一節(jié)子宮頸上皮內(nèi)瘤變可分為1-3級(jí)，其中高級(jí)別CIN為癌前病變。發(fā)病與高危型HPV持續(xù)感染密切相關(guān)，轉(zhuǎn)化區(qū)時(shí)CIN及子宮頸癌的好發(fā)部位。組織學(xué)診斷是確診和分級(jí)的依據(jù)。子宮頸錐切是主要的治療手段。篩查發(fā)現(xiàn)CIN并及時(shí)治療高級(jí)別病變，是預(yù)防子宮頸癌有效的措施。2第一節(jié)子宮頸上皮內(nèi)瘤變可分為1-3級(jí)，其中高級(jí)別C3子宮頸上皮內(nèi)瘤變是與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，常發(fā)生于25-35歲婦女。大部分低級(jí)別CIN可自然消退，但高級(jí)別CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌，被視為癌前病變。CIN反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程，通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)CIN，及時(shí)治療高級(jí)別病變，是預(yù)防子宮頸癌行之有效的措施。CIN還包括腺上皮內(nèi)瘤變，比較少見(jiàn)。3子宮頸上皮內(nèi)瘤變是與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組發(fā)病相關(guān)因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN和子宮頸癌與HPV感染、多個(gè)性伴侶、吸煙、性生活過(guò)早（＜16歲）、性傳播疾病、經(jīng)濟(jì)狀況低下和免疫抑制等因素相關(guān)。1.HPV感染：目前已知共120個(gè)型別，30余種與生殖道感染有關(guān)，其中10余種與CIN和宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)。其中約70%與HPV16和18型相關(guān)。2.性行為及分娩次數(shù)：多個(gè)性伴侶、性生活過(guò)早（＜16歲）、早年分娩、多產(chǎn)、與有陰莖癌、前列腺癌或其性伴侶曾患宮頸癌的高危男子性接觸的婦女，易患宮頸癌。3.其他：吸煙可增加感染HPV效應(yīng)，屏障避孕法有一定的保護(hù)作用。4發(fā)病相關(guān)因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN和子宮頸癌與HPV感染、多子宮頸組織學(xué)特點(diǎn)宮頸上皮由子宮頸陰道部鱗狀上皮和子宮頸管柱狀上皮組成。子宮頸陰道部鱗狀上皮：由深至淺可分為基底帶、中間帶及前表帶?；讕в苫准?xì)胞和旁基底細(xì)胞組成?；准?xì)胞和旁基底細(xì)胞含有EGFR、ER、PR?；准?xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，無(wú)明顯細(xì)胞增殖表現(xiàn)，在某些因素刺激下可以增生，也可以增生成為成熟鱗狀細(xì)胞。旁基底細(xì)胞為增生活躍的細(xì)胞，偶見(jiàn)核分裂象。中間帶與淺表帶為完全不增生的鱗狀細(xì)胞，細(xì)胞漸趨死亡、脫落。

宮頸管柱狀上皮：柱狀上皮為分化良好細(xì)胞，而柱狀上皮下細(xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中見(jiàn)不到。柱狀上皮下儲(chǔ)備細(xì)胞的起源，有兩種不同的觀點(diǎn)：a.直接來(lái)源于柱狀細(xì)胞。B.來(lái)源于宮頸鱗狀上皮的基底細(xì)胞。5子宮頸組織學(xué)特點(diǎn)宮頸上皮由子宮頸陰道部鱗狀上皮和子宮頸管柱狀子宮頸組織學(xué)特點(diǎn)轉(zhuǎn)化區(qū)：也稱為移行帶、鱗-柱狀交接部或鱗-柱交接。分為原始鱗-柱狀交接部和生理鱗-柱狀交接部。

胎兒期：來(lái)源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向頭側(cè)生長(zhǎng)，至子宮頸外口與宮頸管柱狀上皮相鄰，形成原始鱗-柱交接部。青春期后：在雌激素的宮頸發(fā)育增大，子宮頸管黏膜向尾側(cè)移動(dòng)，即宮頸管柱狀上皮及其下的間質(zhì)成分到達(dá)宮頸陰道部，使原始鱗-柱交接部外移。原始鱗-柱交接部的內(nèi)側(cè)，由于覆蓋的子宮頸管單層柱狀上皮菲薄，其下間質(zhì)透出呈紅色，外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)，稱為柱狀上皮異位。肉眼觀似糜爛，過(guò)去稱為“宮頸糜爛”，實(shí)際上非真性糜爛。此后，在陰道酸性環(huán)境或致病菌作用下，外移的柱狀上皮由原始鱗-柱交接部的內(nèi)側(cè)向?qū)m頸口方向逐漸被鱗狀上皮替代，形成性的鱗-柱交接部，即生理鱗-柱交接部。原始鱗-柱交接部和生理鱗-柱交接部之間的區(qū)域稱為轉(zhuǎn)化區(qū)。絕經(jīng)后：雌激素水平下降，子宮頸萎縮，原始鱗-柱交接部退回至宮頸管內(nèi)。6子宮頸組織學(xué)特點(diǎn)轉(zhuǎn)化區(qū)：也稱為移行帶、鱗-柱狀交接部或鱗-柱病理學(xué)診斷和分級(jí)Ⅰ級(jí)：即輕度異型。上皮下1/3層細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常。Ⅱ級(jí)：即中度異型。上皮下1/3-2/3層細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂象較多，細(xì)胞數(shù)量明顯增多，細(xì)胞極性尚存。Ⅲ級(jí)：包括重度異型和原位癌。病變細(xì)胞占據(jù)2/3以上或全部上皮，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核型不規(guī)則，染色較深，核分裂象多，細(xì)胞擁擠，排列紊亂，無(wú)極性。7病理學(xué)診斷和分級(jí)Ⅰ級(jí)：即輕度異型。上皮下1/3層細(xì)胞核增大，臨床表現(xiàn)無(wú)特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發(fā)生接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見(jiàn)局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見(jiàn)明顯病灶。8臨床表現(xiàn)無(wú)特殊癥狀。8診斷子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：是CIN及早期宮頸癌的篩查方法，也是診斷的必需步驟，相對(duì)于高危型HPV檢測(cè)，細(xì)胞學(xué)檢查特異性高，但敏感性較低。可選用巴氏涂片法或液基細(xì)胞涂片法。篩查應(yīng)在性生活3年后開(kāi)始，或21歲以后開(kāi)始，并定期復(fù)查。高危型HPV–DNA檢測(cè)：相對(duì)于細(xì)胞學(xué)其敏感性高，特異性低。當(dāng)細(xì)胞學(xué)為意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)時(shí)進(jìn)行高危型HPVDNA檢測(cè)，陽(yáng)性者行陰道經(jīng)檢查，陰性者12個(gè)月后行細(xì)胞學(xué)檢查。推薦用于30歲以后女性。陰道鏡檢查：若細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS并高危HPV–DNA檢測(cè)陽(yáng)性，或低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及以上者，應(yīng)作陰道鏡檢查。子宮頸活組織檢查：是確診子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的最可靠方法。任何肉眼可見(jiàn)病灶，均應(yīng)作單點(diǎn)或多點(diǎn)活檢。若無(wú)明確病變，可選擇在3、6、9、12點(diǎn)處活檢，或在碘試驗(yàn)不染色區(qū)或涂抹醋酸后的醋酸白色上皮區(qū)取材，或在陰道鏡下取材以提高確診率。必要時(shí)行宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)。9診斷子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：是CIN及早期宮頸癌的篩查方法，也是診治療CINⅠ處理原則：在有組織病理學(xué)診斷CIN的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的年齡、生育要求、病變范圍和級(jí)別，以及隨診條件等綜合因素決定處理方法。大部分的CIN1不治療也能自然消退，但首次陰道鏡評(píng)價(jià)及活檢可能遺漏CIN2/3，尤其是當(dāng)細(xì)胞學(xué)提示HSIL或AGC時(shí)。因此，因根據(jù)患者的具體情況如細(xì)胞學(xué)診斷、陰道鏡檢查和隨診條件選擇不同處理方法。CINⅡ和CINⅢ：約20%CINⅡ會(huì)發(fā)展為CINⅢ，5%發(fā)展為浸潤(rùn)癌。故所有的CINⅡ和CINⅢ均需要治療。陰道鏡檢查滿意的CINⅡ可用物理治療或子宮頸錐切術(shù)；陰道鏡檢查不滿意的CINⅡ和所有的CINⅢ通常采用子宮頸錐切術(shù)，包括子宮頸環(huán)形電切除術(shù)和冷刀切除術(shù)。經(jīng)子宮頸錐切確診、年齡較大、無(wú)生育要求、合并有其他手術(shù)指征的婦科良性疾病的CINⅢ也可行全子宮切除術(shù)。10治療CINⅠ處理原則：在有組織病理學(xué)診斷CIN的基礎(chǔ)上，根據(jù)第二節(jié)子宮頸癌11第二節(jié)子宮頸癌1112目的和要求一．了解子宮頸癌病因、病理二．掌握子宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑三．掌握子宮頸癌的臨床表現(xiàn)四．掌握子宮頸癌的處理原則12目的和要求一．了解子宮頸癌病因、病理13概述最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤發(fā)病年齡高峰50-55歲，近年來(lái)發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療防癌普查使發(fā)病率、死亡率已有明顯降低13概述最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤14病因子宮頸癌的發(fā)病因素目前還不清楚。早婚、早育、多產(chǎn)、性生活紊亂高危男子：患過(guò)陰莖癌、前列腺癌、前期患過(guò)宮頸癌的男子。感染：人乳頭瘤病毒（HPV）、單純皰疹病毒（HSV-II）、人巨細(xì)胞病毒經(jīng)濟(jì)狀況、種族和地理因素14病因子宮頸癌的發(fā)病因素目前還不清楚。15子宮頸癌發(fā)展的三個(gè)階段15子宮頸癌發(fā)展的三個(gè)階段16顯微鏡檢按組織學(xué)分類：鱗癌（75%—80%）腺癌（20%—25%）腺鱗癌較少見(jiàn)病理16顯微鏡檢按組織學(xué)分類：病理17巨檢（鱗癌）1、外生型2、內(nèi)生型3、潰瘍型4、頸管型病理17巨檢（鱗癌）1、外生型2、內(nèi)生型3、潰瘍型4、頸管型病18微小浸潤(rùn)癌：指在原位癌基礎(chǔ)上鏡檢發(fā)現(xiàn)小滴狀、鋸齒狀癌細(xì)胞團(tuán)突破基底膜，浸潤(rùn)間質(zhì)。浸潤(rùn)癌：癌灶浸潤(rùn)的范圍超過(guò)微小浸潤(rùn)癌，進(jìn)入間質(zhì)并超過(guò)5mm，侵犯淋巴管及血管。18微小浸潤(rùn)癌：指在原位癌基礎(chǔ)上鏡檢發(fā)現(xiàn)小滴狀、鋸齒狀癌細(xì)胞19宮頸浸潤(rùn)癌的形成當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)度活躍，伴某些外來(lái)致癌物質(zhì)刺激，或CIN繼續(xù)發(fā)展，異型細(xì)胞突破上皮下基底膜，累及間質(zhì)，則形成宮頸浸潤(rùn)癌。?19宮頸浸潤(rùn)癌的形成當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)度活躍，伴某些外來(lái)致癌物20轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：最常見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑血行轉(zhuǎn)移：極少見(jiàn)20轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：最常見(jiàn)211、直接蔓延

最常見(jiàn)下—陰道壁上—宮頸旁宮腔兩側(cè)—宮旁組織前—膀胱；后—直腸211、直接蔓延

最常見(jiàn)222、淋巴轉(zhuǎn)移癌灶局部浸潤(rùn)后侵入淋巴管，形成瘤栓，隨淋巴液引流進(jìn)入局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散?！患?jí)組：宮旁、宮頸旁、輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)—二級(jí)組：腹股溝深、淺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)3、血行轉(zhuǎn)移：—極少見(jiàn)；晚期發(fā)生肺、腎或骨骼轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑222、淋巴轉(zhuǎn)移癌灶局部浸潤(rùn)后侵入淋巴管，形成瘤栓，232324臨床表現(xiàn)（一）癥狀：早期宮頸癌常無(wú)癥狀，也無(wú)明顯體征，與慢性宮頸炎無(wú)明顯區(qū)別1、陰道流血：接觸性出血、月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后出血2、陰道排液：水樣、米泔樣，洗肉水樣3、疼痛：晚期的主要癥狀4、其他癥狀24臨床表現(xiàn)（一）癥狀：25（二）體征—早期不明顯或類似慢性宮頸炎；—晚期：外生型：息肉狀、或乳頭狀突起，菜花狀贅生物，質(zhì)脆易出血；感染時(shí)有灰白色滲出物；易出血臨床表現(xiàn)25（二）體征—早期不明顯或類似慢性宮頸炎；臨床表現(xiàn)26內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬，桶狀；宮頸表面光滑或有淺表潰瘍潰瘍型：空洞狀，灰褐色壞死組織、惡臭婦科檢查宮旁兩側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀；浸潤(rùn)盆壁形成冰凍骨盆臨床表現(xiàn)—體征26內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬，桶狀；宮頸表面光滑或有淺表潰瘍臨27

診斷

根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查作出診斷常用的輔助檢查1、宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查?最普遍方法，用于普查（篩查）?陽(yáng)性確診率達(dá)90%?必須在移行帶區(qū)刮片27

診斷

根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查作出診斷28?結(jié)果：采用巴氏5級(jí)分類法、TBS系統(tǒng)分類法?異常結(jié)果重要性：Ⅲ級(jí)以上引起注意，進(jìn)行治療和隨訪?目前臨床上常用TBS分類法常用輔助檢查1、宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查28?結(jié)果：采用巴氏5級(jí)分類法、TBS系統(tǒng)分類法常用輔助檢查292、宮頸和宮頸管活體組織檢查?宮頸癌確診方法?強(qiáng)調(diào)多點(diǎn)、深取組織?宮頸刮片細(xì)胞檢查為III級(jí)或以上者，宮頸活檢陰性時(shí)，需用小刮匙搔刮宮頸管。常用的輔助檢查292、宮頸和宮頸管活體組織檢查?宮頸癌確診方法常用的輔助檢303、宮頸錐形切除術(shù)?適應(yīng)癥：常用的輔助檢查303、宮頸錐形切除術(shù)?適應(yīng)癥：常用的輔助檢查31處理原則?處理方案應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡和全身情況，醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)護(hù)水平等綜合分析后確定。?

CINCINI級(jí)：按炎癥治療，隨訪CINII級(jí)：物理治療，隨訪CINIII級(jí)：子宮全切；年輕未育者，宮頸錐切，隨訪31處理原則?處理方案應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡和全身情況，醫(yī)32采用手術(shù)、放療、手術(shù)+放療、化療手術(shù)Ⅰa-Ⅱa：卵巢正常者保留Ia1-Ib期：廣泛宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)處理原則32采用手術(shù)、放療、手術(shù)+放療、化療處理原則33放療適用于老年、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、不能耐受手術(shù)者或Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ期病人。腔內(nèi)照射和體外照射化療主要使用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。處理原則33放療處理原則34隨訪?隨訪指導(dǎo)時(shí)間：1年內(nèi)應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查1次；以后每半年復(fù)查1次；第6年開(kāi)始每年復(fù)查1次。內(nèi)容：盆腔檢查、陰道刮片細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X線攝片及血常規(guī)等護(hù)理措施34隨訪?隨訪指導(dǎo)護(hù)理措施35宮頸癌的預(yù)防普及防癌知識(shí)，開(kāi)展性衛(wèi)生教育，提倡晚婚少育重視高危因素及高危人群，有異常癥狀者及時(shí)就醫(yī)積極治療性傳播疾病，早期發(fā)現(xiàn)及診治CIN，阻斷宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)生健全及發(fā)揮婦女防癌保健網(wǎng)的作用，開(kāi)展宮頸癌篩查，作到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療35宮頸癌的預(yù)防普及防癌知識(shí)，開(kāi)展性衛(wèi)生教育，提倡晚婚少育36高危婦女人群多個(gè)性伴侶性生活過(guò)早HIV/HPV感染免疫功能低下衛(wèi)生條件差/性保健知識(shí)缺乏65歲以上婦女患宮頸癌的危險(xiǎn)性極低,一般不主張進(jìn)行常規(guī)篩查36高危婦女人群多個(gè)性伴侶37子宮頸腫瘤1子宮頸腫瘤第一節(jié)子宮頸上皮內(nèi)瘤變可分為1-3級(jí)，其中高級(jí)別CIN為癌前病變。發(fā)病與高危型HPV持續(xù)感染密切相關(guān)，轉(zhuǎn)化區(qū)時(shí)CIN及子宮頸癌的好發(fā)部位。組織學(xué)診斷是確診和分級(jí)的依據(jù)。子宮頸錐切是主要的治療手段。篩查發(fā)現(xiàn)CIN并及時(shí)治療高級(jí)別病變，是預(yù)防子宮頸癌有效的措施。38第一節(jié)子宮頸上皮內(nèi)瘤變可分為1-3級(jí)，其中高級(jí)別C39子宮頸上皮內(nèi)瘤變是與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，常發(fā)生于25-35歲婦女。大部分低級(jí)別CIN可自然消退，但高級(jí)別CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌，被視為癌前病變。CIN反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程，通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)CIN，及時(shí)治療高級(jí)別病變，是預(yù)防子宮頸癌行之有效的措施。CIN還包括腺上皮內(nèi)瘤變，比較少見(jiàn)。3子宮頸上皮內(nèi)瘤變是與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組發(fā)病相關(guān)因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN和子宮頸癌與HPV感染、多個(gè)性伴侶、吸煙、性生活過(guò)早（＜16歲）、性傳播疾病、經(jīng)濟(jì)狀況低下和免疫抑制等因素相關(guān)。1.HPV感染：目前已知共120個(gè)型別，30余種與生殖道感染有關(guān)，其中10余種與CIN和宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)。其中約70%與HPV16和18型相關(guān)。2.性行為及分娩次數(shù)：多個(gè)性伴侶、性生活過(guò)早（＜16歲）、早年分娩、多產(chǎn)、與有陰莖癌、前列腺癌或其性伴侶曾患宮頸癌的高危男子性接觸的婦女，易患宮頸癌。3.其他：吸煙可增加感染HPV效應(yīng)，屏障避孕法有一定的保護(hù)作用。40發(fā)病相關(guān)因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN和子宮頸癌與HPV感染、多子宮頸組織學(xué)特點(diǎn)宮頸上皮由子宮頸陰道部鱗狀上皮和子宮頸管柱狀上皮組成。子宮頸陰道部鱗狀上皮：由深至淺可分為基底帶、中間帶及前表帶?；讕в苫准?xì)胞和旁基底細(xì)胞組成?；准?xì)胞和旁基底細(xì)胞含有EGFR、ER、PR?；准?xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，無(wú)明顯細(xì)胞增殖表現(xiàn)，在某些因素刺激下可以增生，也可以增生成為成熟鱗狀細(xì)胞。旁基底細(xì)胞為增生活躍的細(xì)胞，偶見(jiàn)核分裂象。中間帶與淺表帶為完全不增生的鱗狀細(xì)胞，細(xì)胞漸趨死亡、脫落。

宮頸管柱狀上皮：柱狀上皮為分化良好細(xì)胞，而柱狀上皮下細(xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中見(jiàn)不到。柱狀上皮下儲(chǔ)備細(xì)胞的起源，有兩種不同的觀點(diǎn)：a.直接來(lái)源于柱狀細(xì)胞。B.來(lái)源于宮頸鱗狀上皮的基底細(xì)胞。41子宮頸組織學(xué)特點(diǎn)宮頸上皮由子宮頸陰道部鱗狀上皮和子宮頸管柱狀子宮頸組織學(xué)特點(diǎn)轉(zhuǎn)化區(qū)：也稱為移行帶、鱗-柱狀交接部或鱗-柱交接。分為原始鱗-柱狀交接部和生理鱗-柱狀交接部。

胎兒期：來(lái)源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向頭側(cè)生長(zhǎng)，至子宮頸外口與宮頸管柱狀上皮相鄰，形成原始鱗-柱交接部。青春期后：在雌激素的宮頸發(fā)育增大，子宮頸管黏膜向尾側(cè)移動(dòng)，即宮頸管柱狀上皮及其下的間質(zhì)成分到達(dá)宮頸陰道部，使原始鱗-柱交接部外移。原始鱗-柱交接部的內(nèi)側(cè)，由于覆蓋的子宮頸管單層柱狀上皮菲薄，其下間質(zhì)透出呈紅色，外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)，稱為柱狀上皮異位。肉眼觀似糜爛，過(guò)去稱為“宮頸糜爛”，實(shí)際上非真性糜爛。此后，在陰道酸性環(huán)境或致病菌作用下，外移的柱狀上皮由原始鱗-柱交接部的內(nèi)側(cè)向?qū)m頸口方向逐漸被鱗狀上皮替代，形成性的鱗-柱交接部，即生理鱗-柱交接部。原始鱗-柱交接部和生理鱗-柱交接部之間的區(qū)域稱為轉(zhuǎn)化區(qū)。絕經(jīng)后：雌激素水平下降，子宮頸萎縮，原始鱗-柱交接部退回至宮頸管內(nèi)。42子宮頸組織學(xué)特點(diǎn)轉(zhuǎn)化區(qū)：也稱為移行帶、鱗-柱狀交接部或鱗-柱病理學(xué)診斷和分級(jí)Ⅰ級(jí)：即輕度異型。上皮下1/3層細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常。Ⅱ級(jí)：即中度異型。上皮下1/3-2/3層細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂象較多，細(xì)胞數(shù)量明顯增多，細(xì)胞極性尚存。Ⅲ級(jí)：包括重度異型和原位癌。病變細(xì)胞占據(jù)2/3以上或全部上皮，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核型不規(guī)則，染色較深，核分裂象多，細(xì)胞擁擠，排列紊亂，無(wú)極性。43病理學(xué)診斷和分級(jí)Ⅰ級(jí)：即輕度異型。上皮下1/3層細(xì)胞核增大，臨床表現(xiàn)無(wú)特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發(fā)生接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見(jiàn)局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見(jiàn)明顯病灶。44臨床表現(xiàn)無(wú)特殊癥狀。8診斷子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：是CIN及早期宮頸癌的篩查方法，也是診斷的必需步驟，相對(duì)于高危型HPV檢測(cè)，細(xì)胞學(xué)檢查特異性高，但敏感性較低?？蛇x用巴氏涂片法或液基細(xì)胞涂片法。篩查應(yīng)在性生活3年后開(kāi)始，或21歲以后開(kāi)始，并定期復(fù)查。高危型HPV–DNA檢測(cè)：相對(duì)于細(xì)胞學(xué)其敏感性高，特異性低。當(dāng)細(xì)胞學(xué)為意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)時(shí)進(jìn)行高危型HPVDNA檢測(cè)，陽(yáng)性者行陰道經(jīng)檢查，陰性者12個(gè)月后行細(xì)胞學(xué)檢查。推薦用于30歲以后女性。陰道鏡檢查：若細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS并高危HPV–DNA檢測(cè)陽(yáng)性，或低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及以上者，應(yīng)作陰道鏡檢查。子宮頸活組織檢查：是確診子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的最可靠方法。任何肉眼可見(jiàn)病灶，均應(yīng)作單點(diǎn)或多點(diǎn)活檢。若無(wú)明確病變，可選擇在3、6、9、12點(diǎn)處活檢，或在碘試驗(yàn)不染色區(qū)或涂抹醋酸后的醋酸白色上皮區(qū)取材，或在陰道鏡下取材以提高確診率。必要時(shí)行宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)。45診斷子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：是CIN及早期宮頸癌的篩查方法，也是診治療CINⅠ處理原則：在有組織病理學(xué)診斷CIN的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的年齡、生育要求、病變范圍和級(jí)別，以及隨診條件等綜合因素決定處理方法。大部分的CIN1不治療也能自然消退，但首次陰道鏡評(píng)價(jià)及活檢可能遺漏CIN2/3，尤其是當(dāng)細(xì)胞學(xué)提示HSIL或AGC時(shí)。因此，因根據(jù)患者的具體情況如細(xì)胞學(xué)診斷、陰道鏡檢查和隨診條件選擇不同處理方法。CINⅡ和CINⅢ：約20%CINⅡ會(huì)發(fā)展為CINⅢ，5%發(fā)展為浸潤(rùn)癌。故所有的CINⅡ和CINⅢ均需要治療。陰道鏡檢查滿意的CINⅡ可用物理治療或子宮頸錐切術(shù)；陰道鏡檢查不滿意的CINⅡ和所有的CINⅢ通常采用子宮頸錐切術(shù)，包括子宮頸環(huán)形電切除術(shù)和冷刀切除術(shù)。經(jīng)子宮頸錐切確診、年齡較大、無(wú)生育要求、合并有其他手術(shù)指征的婦科良性疾病的CINⅢ也可行全子宮切除術(shù)。46治療CINⅠ處理原則：在有組織病理學(xué)診斷CIN的基礎(chǔ)上，根據(jù)第二節(jié)子宮頸癌47第二節(jié)子宮頸癌1148目的和要求一．了解子宮頸癌病因、病理二．掌握子宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑三．掌握子宮頸癌的臨床表現(xiàn)四．掌握子宮頸癌的處理原則12目的和要求一．了解子宮頸癌病因、病理49概述最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤發(fā)病年齡高峰50-55歲，近年來(lái)發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療防癌普查使發(fā)病率、死亡率已有明顯降低13概述最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤50病因子宮頸癌的發(fā)病因素目前還不清楚。早婚、早育、多產(chǎn)、性生活紊亂高危男子：患過(guò)陰莖癌、前列腺癌、前期患過(guò)宮頸癌的男子。感染：人乳頭瘤病毒（HPV）、單純皰疹病毒（HSV-II）、人巨細(xì)胞病毒經(jīng)濟(jì)狀況、種族和地理因素14病因子宮頸癌的發(fā)病因素目前還不清楚。51子宮頸癌發(fā)展的三個(gè)階段15子宮頸癌發(fā)展的三個(gè)階段52顯微鏡檢按組織學(xué)分類：鱗癌（75%—80%）腺癌（20%—25%）腺鱗癌較少見(jiàn)病理16顯微鏡檢按組織學(xué)分類：病理53巨檢（鱗癌）1、外生型2、內(nèi)生型3、潰瘍型4、頸管型病理17巨檢（鱗癌）1、外生型2、內(nèi)生型3、潰瘍型4、頸管型病54微小浸潤(rùn)癌：指在原位癌基礎(chǔ)上鏡檢發(fā)現(xiàn)小滴狀、鋸齒狀癌細(xì)胞團(tuán)突破基底膜，浸潤(rùn)間質(zhì)。浸潤(rùn)癌：癌灶浸潤(rùn)的范圍超過(guò)微小浸潤(rùn)癌，進(jìn)入間質(zhì)并超過(guò)5mm，侵犯淋巴管及血管。18微小浸潤(rùn)癌：指在原位癌基礎(chǔ)上鏡檢發(fā)現(xiàn)小滴狀、鋸齒狀癌細(xì)胞55宮頸浸潤(rùn)癌的形成當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)度活躍，伴某些外來(lái)致癌物質(zhì)刺激，或CIN繼續(xù)發(fā)展，異型細(xì)胞突破上皮下基底膜，累及間質(zhì)，則形成宮頸浸潤(rùn)癌。?19宮頸浸潤(rùn)癌的形成當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)度活躍，伴某些外來(lái)致癌物56轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：最常見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑血行轉(zhuǎn)移：極少見(jiàn)20轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：最常見(jiàn)571、直接蔓延

最常見(jiàn)下—陰道壁上—宮頸旁宮腔兩側(cè)—宮旁組織前—膀胱；后—直腸211、直接蔓延

最常見(jiàn)582、淋巴轉(zhuǎn)移癌灶局部浸潤(rùn)后侵入淋巴管，形成瘤栓，隨淋巴液引流進(jìn)入局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散。—一級(jí)組：宮旁、宮頸旁、輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)—二級(jí)組：腹股溝深、淺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)3、血行轉(zhuǎn)移：—極少見(jiàn)；晚期發(fā)生肺、腎或骨骼轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑222、淋巴轉(zhuǎn)移癌灶局部浸潤(rùn)后侵入淋巴管，形成瘤栓，592360臨床表現(xiàn)（一）癥狀：早期宮頸癌常無(wú)癥狀，也無(wú)明顯體征，與慢性宮頸炎無(wú)明顯區(qū)別1、陰道流血：接觸性出血、月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后出血2、陰道排液：水樣、米泔樣，洗肉水樣3、疼痛：晚期的主要癥狀4、其他癥狀24臨床表現(xiàn)（一）癥狀：61（二）體征—早期不明顯或類似慢性宮頸炎；—晚期：外生型：息肉狀、或乳頭狀突起，菜花狀贅生物，質(zhì)脆易出血；感染時(shí)有灰白色滲出物；易出血臨床表現(xiàn)25（二）體征—早期不明顯或類似慢性宮頸炎；臨床表現(xiàn)62內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬，桶狀；宮頸表面光滑或有淺表潰瘍潰瘍型：空洞狀，灰褐色壞死組織、惡臭婦科檢查宮旁兩側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀；浸潤(rùn)盆壁形成冰凍骨盆臨床表現(xiàn)—體征26內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬，桶狀；宮頸表面光滑或有淺表潰瘍臨63

診斷

根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查作出診斷常用的輔助檢查1、宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查?最普遍方法，用于