丹參注射液、肉毒素及二者聯(lián)合幻燈片

[丹參注射液、肉毒素及二者聯(lián)合

治療神經(jīng)病理性疼痛的實(shí)驗(yàn)研究何明偉首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科1神經(jīng)病理性疼痛

神經(jīng)病理性疼痛是神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的一種難以治療的慢性狀態(tài)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、治療困難，常規(guī)治療藥物（如阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和非甾體類(lèi)抗炎藥）均無(wú)明顯療效。項(xiàng)目的國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展2外周和中樞發(fā)生機(jī)制主1、外周性致敏2、神經(jīng)元異位放電3、中樞性致敏3一外周性致敏外周的損傷導(dǎo)致炎癥介質(zhì)和其他組織產(chǎn)物如5-羥色胺、緩激肽、花生四烯酸、三磷酸腺苷、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等短期作用于初級(jí)傷害性感受器，通過(guò)直接激活傷害性感受器產(chǎn)生疼痛長(zhǎng)期致敏傷害性感受器，使之對(duì)傷害性和非傷害性刺激均產(chǎn)生疼痛，這一過(guò)程即外周性致敏。4二神經(jīng)元異位放電多項(xiàng)研究證實(shí)，在不同的神經(jīng)損傷模型中存在電壓依賴(lài)性鈉通道功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致受損神經(jīng)元的軸突和胞體產(chǎn)生過(guò)度興奮和異位放電。鉀通道表達(dá)降低會(huì)進(jìn)一步提高細(xì)胞膜興奮性，這些將產(chǎn)生非刺激依賴(lài)性疼痛。5治療現(xiàn)狀口服藥物：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗癲癇藥、阿片和非阿片類(lèi)止痛藥等等，其療效多不盡滿(mǎn)人意，且有全身副作用，不能有效改善患者的生活質(zhì)量試驗(yàn)階段：基因失活、基因增補(bǔ)、阻斷離子通道、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及電穿刺技術(shù)等7丹參注射液主要為丹酚酸和丹參酮具有抗氧化、抗菌、抗炎及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等作用8丹參的藥理作用對(duì)脊髓的作用：丹參能改善脊髓微循環(huán)，提高脊髓組織耐缺氧能力，抑制膠原細(xì)胞浸潤(rùn)（在脊柱矯形術(shù)前應(yīng)用丹參具有預(yù)防牽張性脊髓損傷的作用，若術(shù)中體感誘發(fā)電位顯示脊髓牽張性損傷后，在去除脊柱牽拉力的同時(shí)給予丹參治療，可以減輕脊髓的繼發(fā)性損傷程度）9丹參的藥理作用抗炎作用體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)證明，丹參具有抑制炎癥作用。丹參抑制炎癥細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，同時(shí)與抑制花生四烯酸的代謝也有關(guān)系對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有保護(hù)作用體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)證明，丹參對(duì)大鼠腦微粒體鈉鉀ATP酶活性有促進(jìn)作用10肉毒素是厭氧菌梭菌屬肉毒桿菌釋放的一種外毒素，共有8個(gè)血清型(A、B、C1、C2、D、E、F、G)；各型肉毒素在細(xì)胞內(nèi)的作用機(jī)制相似。研究較多的是A、B兩種亞型，A型活性強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)，臨床應(yīng)用以A型為主。11作用機(jī)制肉毒素－A能抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，包括谷氨酸（Glu）、P物質(zhì)(SP)等谷氨酸通過(guò)外周傳入纖維的谷氨酸受體刺激局部傷害性神經(jīng)元引起疼痛。局部炎癥能增加傷害性感覺(jué)神經(jīng)末梢谷氨酸受體的數(shù)目。使用外源性的谷氨酸可以激活這些受體，導(dǎo)致老鼠和人體的傷害性行為12福爾馬林可導(dǎo)致局部谷氨酸釋放增多，誘發(fā)疼痛。MingleiCui等對(duì)福爾馬林誘發(fā)的大鼠疼痛模型進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用肉毒素-A預(yù)處理的大鼠腳爪中谷氨酸量顯著降低，不同劑量組的研究顯示，肉毒素-A對(duì)谷氨酸的抑制作用有劑量依賴(lài)性13Kim等發(fā)現(xiàn)頸交感神經(jīng)節(jié)注射肉毒素-A可導(dǎo)致瞳孔縮小，這種抑制頸交感神經(jīng)傳導(dǎo)的作用呈現(xiàn)劑量依賴(lài)性，隨后的病理研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只是功能性改變14降鈣素基因相關(guān)肽[CGRP]）、P物質(zhì)[SP]SP是一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)，是C類(lèi)神經(jīng)纖維釋放的化學(xué)信息物質(zhì)，主要起傳導(dǎo)痛覺(jué)的作用CGRP是目前已知的在背根節(jié)及脊髓后角中的與疼痛信息傳遞密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，它參與痛覺(jué)信息的傳遞和調(diào)制15實(shí)驗(yàn)內(nèi)容第一部分：測(cè)定各組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物治療前后的痛閾值，并比較其治療前后的變化。（機(jī)械縮足反射閾值的測(cè)定）第二部分：測(cè)定各組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物脊髓、脊髓背角CGRP和SP的含量16研究目的、預(yù)期目標(biāo)通過(guò)中藥丹參注射液、不同劑量的肉毒素、以及丹參注射液與肉毒素相聯(lián)合對(duì)坐骨神經(jīng)結(jié)扎模型（CCI）產(chǎn)生的神經(jīng)病理性疼痛模型中背根神經(jīng)節(jié)、脊髓以及坐骨神經(jīng)的影響，為臨床應(yīng)用丹參注射液、肉毒素治療慢性、頑固性疼痛（如慢性腰腿痛、頭痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、脊髓損傷性疼痛等等）提供依據(jù)，進(jìn)而探討中藥治療神經(jīng)病理性疼痛得有效性。目前已證實(shí)。17路線(xiàn)圖丹參注射液生理鹽水丹參注射液+肉毒素肉毒素觀(guān)察大鼠痛閾變化SP及CGRP表達(dá)建立CCI模型丹參注射液與肉毒素聯(lián)合應(yīng)用對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的療效丹參注射液對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的療效18實(shí)驗(yàn)方法動(dòng)物選擇及分組：雄性SD健康成年大鼠120只，體重300～320g，隨機(jī)分為12組，每組8--10只：（1）正常對(duì)照組（2）假手術(shù)組（3）手術(shù)+丹參組（丹參注射液0.1ml/kg）（4）手術(shù)+丹參組（丹參注射液0.2ml/kg、）（5）手術(shù)+丹參組（丹參注射液0.4ml/kg）（6）手術(shù)+生理鹽水組（7）手術(shù)+肉毒素組（肉毒素3.5u/kg）（8）手術(shù)+肉毒素組（肉毒素7.0u/kg）（9）手術(shù)+肉毒素組（肉毒素15u/kg）（10）手術(shù)+肉毒素+丹參組（0.1ml/kg+15u/kg）（11）手術(shù)+肉毒素+丹參組（0.4ml/kg+3.5u/kg）（12）手術(shù)+肉毒素+丹參組（0.2ml/kg+7.0u/kg）19手術(shù)結(jié)扎坐骨神經(jīng)制成坐骨神經(jīng)痛模型

采用Bennet和Xie于1988年創(chuàng)建的方法,6%水合氯醛(300mg/kg,腹腔注射)麻醉,將CCI組大鼠于股骨后暴露右側(cè)坐骨神經(jīng),在接近分叉之前游離出7mm的神經(jīng),顯微鏡下用4-0鉻制腸線(xiàn)間隔1mm結(jié)扎4處(以不影響神經(jīng)外膜血運(yùn)為度)逐層縫合,術(shù)后肌注青霉素8萬(wàn)單位,每天2次;假手術(shù)組僅暴露坐骨神經(jīng)干,不予結(jié)扎20給藥方案結(jié)扎后第10天，按照分組情況分別給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物結(jié)扎神經(jīng)處注射丹參注射液、生理鹽水、肉毒素。丹參注射液、生理鹽水每天注射，連續(xù)7天，肉毒素結(jié)扎后第10天時(shí)一次性給予21免疫組化法測(cè)定神經(jīng)根和脊髓SP及CGRP表達(dá)

于最后一次給藥后1、3、7周對(duì)大鼠進(jìn)行灌注、取材。大鼠在水合氯醛腹腔深度麻醉下，開(kāi)胸暴露心臟，于心尖處剪開(kāi)一小口，用大鼠灌胃管插至主動(dòng)脈，剪開(kāi)右心耳，用生理鹽水200ml經(jīng)主動(dòng)脈灌注，右心耳引流，再用緩沖液配制的4％的多聚甲醛200ml灌注固定。手術(shù)切除胸段至骶段脊柱，顯微器械小心打開(kāi)椎板，于L4-6椎間孔分離取出兩側(cè)背角神經(jīng)節(jié)，分別放入4％多聚甲醛溶液標(biāo)本瓶和2.5％戊二醛溶液標(biāo)本瓶以備免疫組化和電鏡檢測(cè)。并取出與神經(jīng)節(jié)相對(duì)應(yīng)的胸段脊髓，經(jīng)中央溝切成兩半，分別放入4