《急診醫(yī)學(xué)》第七章第二節(jié) 消化道出血

第七章出血

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診科

1第二節(jié)

消化道出血

《急診醫(yī)學(xué)》第七章2本節(jié)主要內(nèi)容

一、概述二、臨床特點(diǎn)

三、出血征象和生命指征評(píng)估四、診斷與鑒別診斷五、急診處理3Case1患者李某某，男，34歲主訴：黑便3天。病史：3天前開始黑便，柏油樣，每天約2~3次，稀糊狀，每次約50ml，既往有周期性上腹痛史。查體：生命體征穩(wěn)定，未查見陽性體征。臨床思路？4Case2患者唐某某，男，56歲。主訴：黑便2天，嘔血半天。病史：黑便、嘔血總量約1000ml，伴頭昏、心慌、乏力。既往有乙肝大三陽病史，發(fā)現(xiàn)肝硬化2年。查體：神志清，精神萎，貧血貌，血壓90/65mmHg，心率125次/分，腹平軟，未查見陽性體征。臨床思路？5Case3患者何某，男，26歲。主訴：嘔血1小時(shí)。病史：患者當(dāng)日晚上飲白酒約1斤，之后出現(xiàn)頻繁嘔胃內(nèi)容，1小時(shí)前突然嘔吐暗紅色液體三次，量約800ml，伴出虛汗。既往體健。查體：神志清，貧血貌，血壓85/60mmHg，心率130次/分，未查見其他陽性體征。臨床思路？6Case4患者王某，女，41歲。主訴：便血6小時(shí)。病史：患者6小時(shí)前無明顯誘因解暗紅色血便，量約600ml，伴心慌、出虛汗。既往體健。查體：神志清，貧血貌，血壓95/60mmHg，心率115次/分，未查見其他陽性體征。臨床思路？7Clinicalthinking一、初步判斷：患者是否為消化道出血？二、評(píng)估病情？需要進(jìn)搶救室嗎？三、急救治療?四、急診需要做哪些輔助檢查？五、出血的病因考慮什么？六、收入哪些相應(yīng)專科、病因治療?8消化道出血

(gastrointestinalhemorrhage)嘔血(hematemesis)便血(hematochezia)上消化道出血下消化道出血部位表現(xiàn)Summary

9

Gastrointestinalhemorrhage上消化道出血：食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道下消化道出血：空腸、回腸、結(jié)腸、直腸10Pathogeny

ofupper

Gastrointestinalhemorrhage病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃粘膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、應(yīng)激食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤炎癥胃、食管、十二指腸炎損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)性損傷血管異常胃血管瘤、動(dòng)靜脈畸形鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其他胃粘膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、鉤蟲病11causesofupper

Gastrointestinalhemorrhage12Commoncausesofupper

Gastrointestinalhemorrhage1消化性潰瘍2食管胃底胃靜脈曲張3急性胃粘膜病變4胃癌13Pathogeny

ofLower

Gastrointestinalhemorrhage腫瘤腸道息肉炎癥性病變血管病變14Diagnosisofbleedingcauseandlocation上、下消化道出血的區(qū)分 嘔血合并黑便：上消化道出血。僅有黑便：上消化道出血。大量便血：下消化道出血病因診斷：病史與體征是基礎(chǔ)：既往史，伴發(fā)癥狀，淋巴結(jié)？腹部包塊？

有賴于特殊檢查確診，首選急診內(nèi)鏡檢查！

15Clinicalcharacteristics頭暈乏力面色蒼白貧血心慌乏力暈厥脈速皮膚濕冷血壓低嘔血便血咖啡色液體柏油樣黑便血便周圍循環(huán)衰竭16Diagnosisanddifferentialdiagnosis出血部位和病因的診斷假性黑便假性嘔血嘔血與咯血的鑒別詳細(xì)詢問病史仔細(xì)體格檢查確診有賴于特殊檢查17Emergencytreatmentprinciples1監(jiān)測：出血征象和生命體征評(píng)估：出血量，活動(dòng)性出血。2治療：補(bǔ)液補(bǔ)充血容量，抑酸止血，穩(wěn)定生命體征，預(yù)防并發(fā)癥3病因治療：?？茣?huì)診，防止再出血，病情評(píng)估，交代預(yù)后18Laboratoryexamination肝功能腎功能血常規(guī)隱血試驗(yàn)?zāi)δ?9Specialinspection急診胃鏡：上消化道出血首選。出血24~48小時(shí)內(nèi)，生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行。結(jié)腸鏡：下消化道出血，結(jié)腸及回腸末端病變首選。X線：少用，病變懷疑在小腸段有意義。選擇性血管造影：適應(yīng)癥：內(nèi)鏡檢查未能確診的活動(dòng)性出血。意義：診斷+治療：確定出血部位、病因、介入治療。20Bloodlossassessment5~10ml：大便隱血陽性50~100ml：黑便250~300ml：嘔血1000ml：暗紅色血便脈搏、血壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容綜合判斷詳細(xì)詢問病史！21Judgmentofactivebleeding嘔血或黑便次數(shù)增多1快速補(bǔ)液輸血后仍有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2血紅蛋白繼續(xù)下降3血尿素氮增高4活動(dòng)性出血的判斷內(nèi)鏡檢查見有病灶噴血、滲血或出血6胃管抽出較多新鮮血522急性上消化道出血病情程度分級(jí)分級(jí)年齡（歲）伴發(fā)病失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/分）血紅蛋白（g/L）癥狀輕度<60無<500基本正常正常無變化頭昏中度<60無500~1000下降>10070~100暈厥、口渴、少尿重度>60有>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊23Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)

變量評(píng)分0123年齡(歲)＜6060～79≥80休克無休克*心動(dòng)過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢查無病變,食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危

注：*收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分；△收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分24Generaltreatment

臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食1

保持呼吸道通暢、吸氧2立即建立靜脈輸液通道3

查血型交叉試驗(yàn)和備血4

有意識(shí)障礙和排尿困難者留置尿管525止血藥物質(zhì)子泵抑制劑：洛賽克40mg靜脈注射bid~tid善寧：0.3mg~0.6mg持續(xù)靜脈注射q12h其他止血藥物26補(bǔ)液晶體液：生理鹽水，林格氏液膠體液：右旋糖酐，代血漿血制品：紅細(xì)胞，新鮮血漿27其他進(jìn)一步治療內(nèi)鏡下止血DSA治療手術(shù)治療28Signsofbleedingmonitoring嘔血、黑便或便血量脈搏、血壓意識(shí)、呼吸、肢體溫度、皮膚顏色尿量，血氧飽和度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容29Treatmenttopoint補(bǔ)充血容量控制活動(dòng)性出血防治并發(fā)癥急性上消化道出血急診救治流程30幾個(gè)病例的治療情況Case1：病情相對(duì)輕，診室治療。急診胃鏡提示消化性潰瘍，急診留觀。Case2：考慮食管胃底靜脈曲張引起的出血，出血量大，搶救室快速止血補(bǔ)液，仍有活動(dòng)性出血，暫時(shí)無法行胃鏡檢查。Case3：考慮急性胃粘膜病變，出血量大，搶救室快速止血補(bǔ)液后，無活動(dòng)性出血，生命體征逐漸穩(wěn)定，擬行胃鏡檢查。Case4：患者胃鏡、腸鏡檢查，未見出血灶，仍有活動(dòng)性出血便血，無嘔血，考慮下消化道出血，擬行DSA檢查。31幾個(gè)病例的治療情況Case2：仍有活動(dòng)性出血，血紅蛋白下降，血壓下降，嘔吐暗紅色血液及解暗紅色血便。予三腔二囊管壓迫止血，患者不能配合，三分鐘后即拔除三腔管。繼續(xù)予止血補(bǔ)液輸血。最后患者死亡。Case3：經(jīng)止血補(bǔ)液治療后生命體征穩(wěn)定，無活動(dòng)性出血，胃鏡提示胃黏膜撕裂。收住入院，預(yù)后良好。Case4：DSA示小腸間質(zhì)瘤伴出血，予介入止血，出血減少，予收住外科病房擇期手術(shù)治療。32消化性潰瘍出血等救治要點(diǎn)血管造影介入治療

內(nèi)鏡下止血止血藥物應(yīng)用手術(shù)治療

抗幽門螺桿菌治療

33食管靜脈曲張出血的救治要點(diǎn)止血藥物1內(nèi)鏡治療2氣囊填塞止血3放射介入治療4活動(dòng)性出血的判斷預(yù)防肝性腦病