心臟破裂課件

心梗后

心臟破裂楊生平CR的發(fā)生機(jī)制為：（1）血流灌注到缺血區(qū)造成組織韌力下降（2）溶栓影響了膠原的合成；（3）淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)到梗死區(qū)吸收了膠原.STEMI患者入院后心臟破裂發(fā)生情況無再灌注PCI溶栓癥狀發(fā)作后溶栓延遲的時(shí)間0-2h2-4h4-12h>12h心臟破裂發(fā)生率（%）2.521.510.501.20.71.10.711.72.2心臟破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

心臟破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ST段抬高左束支傳導(dǎo)阻滯ST段偏移女性腦卒中病史心臟生物標(biāo)志物陽性高齡、心率增快收縮壓降低30mmHg心臟破裂的獨(dú)立保護(hù)因素R波僅變小而不消失心臟破裂的獨(dú)立保護(hù)因素較好的側(cè)支循環(huán)MI病史發(fā)病24內(nèi)應(yīng)用低分子量肝素使用及早β受體阻滯劑的使用出現(xiàn)異常Q波分型

CR按時(shí)間可分為

24h內(nèi)發(fā)生的早期CR（ECR），約為36%

24h以上發(fā)生的晚期CR（LCR），約為64%根據(jù)肉眼及鏡下特征分四型Ⅰ直接破裂，心肌很少有血液浸潤(rùn)；多見于小面積梗死，急劇進(jìn)展到死亡，多有心臟壓塞。Ⅱ多個(gè)噴射孔伴廣泛心肌剝離和血液浸潤(rùn)；多見于較大面積梗死，往往伴有室間隔破裂，生存期較長(zhǎng)，心臟壓塞較少出現(xiàn)根據(jù)發(fā)生部位分為：

1、心室游離壁破裂：

多發(fā)生于急性心肌梗塞發(fā)病后4～5天內(nèi)。以左室前側(cè)壁破裂多見，主要引起心包積血和心包填塞。65％的病例是逐漸破裂致死，也可于心臟破裂發(fā)生后即突然死亡。占心臟破裂的90％，常發(fā)生于左心室前壁或側(cè)壁近心尖處。急性突然破裂，血液進(jìn)入心包腔，導(dǎo)致心包填塞。根據(jù)發(fā)生部位分為：2、室間隔破裂：比心室游離壁破裂少見，約占心臟破裂的1/10～1/3，好發(fā)部位是室間隔的前下方近心尖處，多見于急性前間壁心肌梗死。病人常突感胸痛加重，心慌、氣短或不能平臥，伴有頸靜脈怒張和肝大等嚴(yán)重右心及左心衰竭，甚至發(fā)生心源性休克。胸骨左緣突然出現(xiàn)Ⅳ～Ⅵ級(jí)全收縮期雜音，多數(shù)可觸及震顫。一般在梗塞發(fā)病后1周內(nèi)發(fā)生。病人多并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯，即使行直視下修補(bǔ)術(shù)，死亡率仍較高。預(yù)測(cè)可能發(fā)生心臟游離壁破裂的參考條件:①無心絞痛、心肌梗死病史的高齡急性心肌梗死者。②有高血壓病史,心肌梗死后,血壓無明顯下降,甚至高血壓持續(xù)不降者。③心肌梗死后,反復(fù)發(fā)作性或遷延性胸痛者。④心肌梗死后,無心衰征象出現(xiàn)者。心臟破裂-致病因素

１）性別與年齡。心臟破裂常發(fā)生于高齡女性，女性發(fā)生率是男性的4倍。

2）高血壓。在心肌梗塞的急性期，血壓持續(xù)上升至150／90mmHg以上易于破裂，其心臟破裂的發(fā)生率是血壓正常者的3倍。3）破裂常發(fā)生于初次急性透壁性心肌梗塞。4）心臟破裂幾乎不發(fā)生于有較好的側(cè)支循環(huán)的心肌。易發(fā)因素1、高齡、女性、經(jīng)過溶栓治療的、BMI指數(shù)低及再灌注治療延遲的患者。2、心臟重量對(duì)男性尤為重要。3、急診PCI可降低CR發(fā)生率，溶栓患者CR發(fā)生率增高。4、若癥狀發(fā)作距住院時(shí)間大于24h則容易發(fā)生CR5、高血壓及初次AMI患者易發(fā)生CR。6、梗死后有心絞痛者，體力活動(dòng)過多者，心肌梗死有心包炎者易發(fā)生CR。7、在心肌梗死急性期非甾體抗炎藥（NSAIDs）或類固醇的使用，晚期溶栓（>11小時(shí)）,高血清C-反應(yīng)蛋白。臨床表現(xiàn)

1、前驅(qū)癥狀：一般可能有嘔吐、不安、易激動(dòng)，血壓驟降；2、已經(jīng)趨于穩(wěn)定的急性心肌梗塞患者再次發(fā)生胸疼等癥狀，并且伴隨心電圖原ST抬高的導(dǎo)聯(lián)ST段再度抬高，或出現(xiàn)了新的傳導(dǎo)阻滯尤其是室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。3、心梗后急性期出現(xiàn)的體位性胸膜炎性胸疼伴惡心欲嘔等都要高度重視，想到心臟破裂的可能性。4、突然出現(xiàn)胸骨左緣粗糙的收縮期雜音，但不向左腋下傳導(dǎo)，多數(shù)伴有收縮期震顫。5、CR的終末期表現(xiàn)往往是胸痛后即刻出現(xiàn)的血壓驟降并伴有電機(jī)械分離。臨床特征：A.破裂前患者呈反復(fù)持續(xù)的梗死后心絞痛，疼痛劇烈，難以忍受，經(jīng)靜滴硝酸甘油、靜注嗎啡亦不易緩解；B.破裂時(shí)病情驟變，突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、氣短，隨即意識(shí)喪失、呼吸驟停，患者呈休克狀態(tài)；體檢：頸靜脈怒張，心濁音界增大，聽診心音消失，脈搏、血壓測(cè)不到；C.ECG：示竇性心動(dòng)過緩，逐漸變?yōu)榻唤缧砸莶穆?，或室性自主?jié)律，呈“電-機(jī)械分離。”D.UCG示心包積液，室壁破裂處回聲中斷；彩色多普勒立即顯示由室壁破裂處向心包噴射多彩血流，可確定破裂口位置及大小。輔助檢查：1、心臟破裂的超聲檢查

心臟超聲：診斷CR的指標(biāo)包括左室半徑指數(shù)、容量指數(shù)、擴(kuò)張指數(shù)、心腔變薄指數(shù)。A、對(duì)心臟破裂高?；颊?，要注意梗塞區(qū)域心室壁菲薄、室壁膨脹程度和異常血流通道的觀察。B、毗鄰運(yùn)動(dòng)減低區(qū)域的局限性心包積液，尤其是積液中有擺動(dòng)的纖維束和強(qiáng)回聲應(yīng)當(dāng)引起高度的重視。C、AMI患者一旦發(fā)作血壓降低、心源性休克更應(yīng)立即做心臟超聲檢查。小裂縫的破裂應(yīng)用彩色多普勒食道超聲更有意義。心臟超聲檢查：通常超聲將心臟破裂分為四型：I型為室壁貫通不伴室壁撕裂或僅有輕度撕裂，心肌內(nèi)可有血液滲透。II型為多孔型室壁貫通、室壁大范圍撕裂伴有血液浸潤(rùn)。這兩型通常迅速致命。III型為破裂的心內(nèi)膜側(cè)位血栓封閉或心外膜側(cè)裂口愈合。IV型為室壁已經(jīng)明顯變薄擴(kuò)張但撕裂尚未突破心肌全層。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查CRP是亞急性CR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BNP水平在無癥狀和血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)在CR前達(dá)到了高峰，但是ANP水平?jīng)]有變化。提示血清BNP增加在無癥狀和血流動(dòng)力學(xué)改變的情況下可能是預(yù)測(cè)AMI后CR的有用的預(yù)測(cè)因素。治療：A.嚴(yán)重左心衰竭者可先靜脈滴注硝普鈉，以降低左室后負(fù)荷，減少分流量，改善泵功能。B.低血壓時(shí)并用多巴胺或多巴酚丁胺。C.有肺淤血時(shí)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下適應(yīng)用利尿劑。D.病情仍不穩(wěn)定時(shí)可使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵反搏。心源性休克者需緊急早期手術(shù)。E.早期進(jìn)行修補(bǔ)：對(duì)病情絕對(duì)穩(wěn)定可考慮延期手術(shù)。治療：室間隔穿孔：梗死后室間隔穿孔的自然病史較差，24％病人在24小時(shí)內(nèi)死亡，46％的病人1周內(nèi)死亡，2個(gè)月內(nèi)死亡者占67％～82％，1年內(nèi)的存活率為5％～7％，僅有少數(shù)穿孔較小的病人不做手術(shù)可以存活多年。出現(xiàn)肺水腫和心源性休克時(shí)應(yīng)進(jìn)行急診外科手術(shù)修補(bǔ)或封堵，早期手術(shù)是唯一的挽救措施。血流動(dòng)力學(xué)相當(dāng)穩(wěn)定的病人，可經(jīng)內(nèi)科藥物治療（如利尿、擴(kuò)血管等）4～6周后擇期手術(shù)。治療：乳頭肌斷裂：病人心肌梗死后仍有持續(xù)性、劇烈心前區(qū)疼痛，并有突然心慌、氣短加重，端坐呼吸及咳粉紅色泡沫痰等嚴(yán)重急性左心衰竭表現(xiàn)。其乳頭肌斷裂可分為完全斷裂和部分?jǐn)嗔褍煞N。完全斷裂者發(fā)生急性二尖瓣大量反流，造成嚴(yán)重的急性肺水腫，約1/3的病人立即死亡，半數(shù)死于24小時(shí)內(nèi)。部分?jǐn)嗔褎t導(dǎo)致嚴(yán)重二尖瓣反流，有存活數(shù)日者，伴有明顯心力衰竭。乳頭肌斷裂后應(yīng)立即施行二尖瓣置換術(shù)，這是唯一有效的措施。也可針對(duì)泵衰竭進(jìn)行內(nèi)科治療，以增加心排血量，改善心功能，為施行手術(shù)而贏得時(shí)間。心尖區(qū)心室間隔穿破縫補(bǔ)術(shù)心肌梗死區(qū)切除心尖部和心室間隔梗死的心肌用織片縫補(bǔ)心室間隔縫補(bǔ)心室間隔示意縫合心尖部左心室切口縫合完成用織片縫補(bǔ)心尖部切口縫補(bǔ)術(shù)完成監(jiān)護(hù)室護(hù)士臨床觀察與護(hù)理1、避免加重心臟負(fù)荷AMI患者第一周內(nèi)要絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理、飲食、大小便等，以減少心臟負(fù)荷。盡量減少探視人員及縮短探視時(shí)間，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的病房環(huán)境，保證充足的睡眠，飲食宜清淡、易消化，無刺激，少量多餐，避免飽餐。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈咳嗽時(shí)，可按醫(yī)囑給予胃復(fù)安、必咳平等。臥床期間更容易出現(xiàn)便秘，可給與通便藥物。給患者心理，精神上的支持，使其盡可能在穩(wěn)定的情況下接受治療。監(jiān)護(hù)室護(hù)士臨床觀察與護(hù)理2、控制血壓持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，保持血壓穩(wěn)定是心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室的工作重點(diǎn)。如患者持續(xù)血壓升高且為左室透壁性心梗，會(huì)加重左心衰的程度，比血壓正?；颊咝呐K破裂的危險(xiǎn)性大3倍，若AMI的心臟游離壁破裂，心電圖可表現(xiàn)為突然地電-機(jī)械分離現(xiàn)象，護(hù)士要及時(shí)記錄心電圖，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，準(zhǔn)確無誤的記錄血壓變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為搶救贏得時(shí)間。監(jiān)護(hù)室護(hù)士臨床觀察與護(hù)理在警惕患者高血壓的同時(shí)，護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)使用升壓藥物的患者進(jìn)行觀察，尤其是使用多巴胺等藥物時(shí)要?jiǎng)┝克俣葴?zhǔn)確，根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)節(jié)速度。對(duì)脈壓差及意識(shí)也要加強(qiáng)關(guān)注，如發(fā)現(xiàn)脈壓差減小且舒張壓變化不大，應(yīng)立即行床旁超聲心動(dòng)圖檢查。如患者在心電波無異常，心率正常時(shí)出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸窘迫，或心力衰竭及虛脫，應(yīng)考慮是否有心臟破裂的發(fā)生。監(jiān)護(hù)室護(hù)士臨床觀察與護(hù)理3、鎮(zhèn)靜、止疼AMI患者多疼痛劇烈，精神極度緊張，伴有瀕死感，容易誘發(fā)心臟破裂；所以在患者有明顯胸痛、胸悶癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用硝酸酯類藥物。嗎啡等藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果明顯，且能夠輕度舒張冠脈血管，減輕心肌耗氧。但使用時(shí)要密切觀察患者呼吸的變化。監(jiān)護(hù)室護(hù)士臨床觀察與護(hù)理4、加強(qiáng)高?；颊叩淖o(hù)理心臟破裂易發(fā)生高領(lǐng)、女性、出發(fā)AMI、左心