醫(yī)院等級評審申請書

醫(yī)院等級評審申請書醫(yī)院名稱執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)院執(zhí)業(yè)地址醫(yī)院性質(zhì)申請等級級等申請時間年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼二○一一年十月A基本情況A1床位與建筑A1—1編制總床位數(shù)張，實際開放張A1—2建筑設施A1—2—1醫(yī)院占地面積（M2）A1—2—2醫(yī)院建筑總面積（M2）A1—2—2—1業(yè)務用房建筑總面積（M2）A1—2—2—1—1門診建筑面積（M2）A1—2—2—1—2住院建筑面積（M2）A1—2—2—2輔助用房建筑面積（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面積（M2）A1—2—3每床建筑面積（M2）A1—2—4病房每床凈使用面積（M2）A2任務A2—1醫(yī)療任務A2—1—1服務范圍A2—1—1—1醫(yī)院所在縣人口數(shù)萬（人）A2—1—2就診病人疾病構(gòu)成A2—1—2—1急診病人前十位疾病構(gòu)成（順位）A2—1—2—1—1（疾病名稱）A2—1—2—1—2（疾病名稱）A2—1—2—1—3（疾病名稱）A2—1—2—1—4（疾病名稱）A2—1—2—1—5（疾病名稱）A2—1—2—1—6（疾病名稱）A2—1—2—1—7（疾病名稱）A2—1—2—1—8（疾病名稱）A—1—2—1—9（疾病名稱）（疾病名稱）2A2—1—2—1—10（疾病名稱）A2—1—2—2住院病人前十位疾病構(gòu)成（順位）A2—1—2—2—1（疾病名稱）A2—1—2—2—2（疾病名稱）A2—1—2—2—3（疾病名稱）A2—1—2—2—4（疾病名稱）A2—1—2—2—5（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的％占出院總?cè)藬?shù)的％占出院總?cè)藬?shù)的％占出院總?cè)藬?shù)的％占出院總?cè)藬?shù)的4％A2—1—2—2—6（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的％A2—1—2—2—7（疾病名稱）A2—1—2—2—8（疾病名稱）A2—1—2—2—9（疾病名稱）A2—1—2—2—10（疾病名稱）腦占出院總?cè)藬?shù)的％占出院總?cè)藬?shù)的％占出院總?cè)藬?shù)的％占出院總?cè)藬?shù)的％A2—1—3住院病人前五位死亡原因構(gòu)成（順位）A2—1—3—1（死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的％A2—1—3—2（死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的％A2—1—3—3（死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的％A2—1—3—4（死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的％A2—1—3—5（死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的％A2—2教學任務接受進修人數(shù)人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓人，接受臨床實習人數(shù)人。A3醫(yī)院領導A3—1院級領導班子人數(shù)正、副院長人A3—2院長姓名專業(yè)性別年齡文化程度職稱參加本專業(yè)工作時間任現(xiàn)職年限年從事管理工作年限年A3—3-1其他院級領導姓名專業(yè)性別年齡文化程度職稱參加本專業(yè)工作時間任現(xiàn)職年限、年從事管理工作年限年A3—3-2其他院級領導姓名王、性別、年齡4、文化程度、專業(yè)、職稱、參加本專業(yè)工作時間、任現(xiàn)職年限、年從事管理工作年限、年A3—3-3他院級領導姓名、性別、年齡、文化程度、專業(yè)、職稱、參加本專業(yè)工作時間、年任現(xiàn)職年限年從事管理工作年限年A4組織機構(gòu)及科室設置A4—1職能機構(gòu)13：醫(yī)務科、護理部、門診部、辦公室、院感辦、財務科、人事科、防保科、信息科、總務科、醫(yī)保辦、質(zhì)控辦、投訴接待辦公室。A4—2臨床科室內(nèi)科（消化、內(nèi)分泌、心血管）床位數(shù)張占總床位數(shù)％心內(nèi)科（神經(jīng)內(nèi)科、心血管、呼吸）床位數(shù)張占總床位數(shù)％外一科（骨科、腦外科、普外科）床位數(shù)張占總床位數(shù)％婦產(chǎn)科兒科床位數(shù)張占總床位數(shù)％占總床位數(shù)％床位數(shù)張占總床位數(shù)％床位數(shù)張床位數(shù)張五官科腫瘤科占總床位數(shù)％外二科（泌尿外科、胸外科、普外科）床位數(shù)張占總床位數(shù)％腎內(nèi)科床位數(shù)張（透析機）占總床位數(shù)％觀察床位數(shù)張；急診搶救床感染科床位數(shù)張急診科張手術(shù)麻醉科門診科室：除手術(shù)間間A4—3醫(yī)技科室檢驗科（臨檢、生化、體液、血清、細菌、免疫）、血庫、病理科、藥劑科（西藥房、中藥房）、手術(shù)室、消毒供應室、超聲波檢查室、心電圖、TCD、紅外線乳檢、內(nèi)窺鏡檢查室（胃鏡、腸鏡、纖支鏡、鼻內(nèi)鏡）、放射科（CT、X診斷、數(shù)字胃腸）、病案室。A4—4其他：預防保健科、健康體檢科。A4—5區(qū)域優(yōu)勢專業(yè)：兒內(nèi)科、骨科、胸外科、腦外科、泌尿外科、耳鼻喉專業(yè)、婦產(chǎn)科、腫瘤內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科、病理科。A5人員編配A5—1醫(yī)院編制數(shù)人A5—2現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)（含非編人員數(shù)）人衛(wèi)生技術(shù)人員總?cè)藬?shù)人，占職工總數(shù)的%行政、工勤人員總?cè)藬?shù)人，占職工總數(shù)的%A5—3床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比；床位與醫(yī)師之比；床位與護士（師）之比。A5—4醫(yī)師總數(shù)人中醫(yī)執(zhí)業(yè)（含助理）醫(yī)師總數(shù)人中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)（含助理）醫(yī)師總數(shù)人主任醫(yī)師人，主任中醫(yī)師人；副主任醫(yī)師人，副主任中醫(yī)師人；主治醫(yī)師人，主治中醫(yī)師人，中西醫(yī)結(jié)合主治醫(yī)師人；住院醫(yī)師人住院中醫(yī)師人。副主任以上醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師之比A5—5護士總數(shù)人：主管護師人，護師（士）人。A5—6技師總數(shù)人A5—7檢驗師總數(shù)人：主管檢驗師人，檢驗師（士）人；A5—8藥師總數(shù)人：主管藥師人，主管中藥師人，藥師（士）人。A5—9工程技術(shù)人員人，工程師人A5—10非編人員數(shù)人：醫(yī)生人，護士人，其他衛(wèi)生技術(shù)人員人，行政、工勤人員人A5—13主要科室中高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備情況兒內(nèi)科胸外科腦外科普外科泌尿外科骨外科婦產(chǎn)科眼科副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主管護師人副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主任醫(yī)師人副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主管護師人副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主管護師人副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主管護師人副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主管護師人副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人耳鼻喉科口腔科心血管科副主任醫(yī)師主治醫(yī)師人人主治醫(yī)師人副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主管護師人神經(jīng)內(nèi)科消化內(nèi)科內(nèi)分泌科呼吸內(nèi)科感染科副主任醫(yī)師人主管護師人主治醫(yī)師人主管護師人副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主管護師人主治醫(yī)師人主管護師人副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主管護師人主治醫(yī)師人主管護師人腫瘤內(nèi)科腎內(nèi)科主治醫(yī)師人主管護師人皮膚性病科主治醫(yī)師人主管護師人急診科中醫(yī)科病理科檢驗科藥劑科麻醉科影像科輸血科體檢中心副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主管護師人主任醫(yī)師人副主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主治醫(yī)師人主管檢驗師人主管藥師人主治醫(yī)師人主管護師人主治醫(yī)師人主管檢驗師人主管護師人主任醫(yī)師人主治醫(yī)師人主管護師人主要大型醫(yī)療設備臺套：A7經(jīng)濟情況A7—1年總收入萬元A7—1—1業(yè)務收入萬元A7—1—1—1醫(yī)療收入萬元A7—1—1—2藥品收入萬元，占總收入其中：中藥飲片萬元，占％、中成藥萬元，占％A7—1—1—3住院收入萬元A7—1—1—3—1醫(yī)療收入元A7—1—1—3—2藥品收入萬元A7—1—1—3—3平均每床日費用元/床日A7—1—1—4門（急）診收入萬元A7—1—1—4—1門（急）診醫(yī)療收入萬元A7—1—1—4—2門（急）診藥品收入萬元A7—1—1—4—3平均每門（急）診人次費用元A7—1—2財政補助收入A7—1—3—1專項撥款萬元萬元A7—1—3--2其它收入萬元A7—2年總支出萬元A7—2—1工資支出萬元A7—2—2醫(yī)療支出萬元A7—2—2藥品支出萬元A7—2—3醫(yī)療設備購置費萬元A7—2—4基建、房屋修善費萬元A7—3固定資產(chǎn)總額萬元，資產(chǎn)負債率%,A7—3—1房屋建筑A7—3—2醫(yī)療設備萬元萬元B主要統(tǒng)計資料B1工作績效B1—1實際開放床位使用率≥%，實際開放床日數(shù)1/年B1—2出院人次/年，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥次/年；B1—3出院病人平均住院日天B1—4入出院診斷合格率%；B1—5處方書寫合格率≥%；B1—6甲級病案率%；B1—7手術(shù)臺次次/年，手術(shù)人數(shù)占外科出院人數(shù)%B1—8手術(shù)前后診斷合格率%B1—9臨床主要診斷、病理診斷符合率B1—10醫(yī)院感染率≤%B1—11醫(yī)院感染漏報率%；B1—12無菌手術(shù)切口甲級愈合率%；B1—13無菌手術(shù)切口感染率%；B1—14麻醉死亡率%；B1—15危重患者護理合格率≥；B1—16活產(chǎn)新生兒死亡率%；B1—17產(chǎn)婦死亡率B1—18CT檢查陽性率≥