醫(yī)學規(guī)培腦出血教學查房課件

規(guī)培腦出血教學查房規(guī)培腦出血教學查房1查房病種：高血壓腦出血床位號：13床患者姓名：查房重點：高血壓腦出血的診治流程查房難點：腦出血的診斷及治療注意事項：注意對患者的人文關懷，在病房保持安靜查房病種：高血壓腦出血2病史患者信息:XX，男性，56歲，漢族主訴：突發(fā)左側肢體力弱伴口齒不清3小時余現(xiàn)病史：患者于2018年7月27日00時20分左右突然訴左側肢體麻木無力，無法控制身體，之后很快出現(xiàn)口齒不清，對答正確，無明顯頭痛頭暈。無惡心嘔吐，無大小便失禁，無抽搐。之后因家屬無法移動家屬，遂撥打120，送至我院急診。途中曾測血壓偏高（具體不詳），來院后測血壓144/89mmHg。急查頭顱CT提示右側基底節(jié)區(qū)腦出血。同時查生化提示血鉀3.43mmol/L病史患者信息:XX，男性，56歲，漢族3病史現(xiàn)病史：血糖7.67mmol/L.心電圖示竇性心律。為進一步診療，請我科會診后，以“腦出血”收住我科。發(fā)病以來，患者神志嗜睡，精神欠佳，未進食，體力下降，無大小便。病史現(xiàn)病史：血糖7.67mmol/L.心電圖示竇性心律。4病史既往史：高血壓病史7年，血壓最高時170/90mmHg，自服拉西地平治療，未規(guī)律服藥，平時血壓略偏高。2型糖尿病病史5年，目前口服二甲雙胍（未規(guī)律服藥），血糖控制情況不詳。個人史：吸煙史30年，每日20支，現(xiàn)未戒煙。無飲酒史?；橐鍪罚?9歲結婚，育1子，體健家族史：父親因“腦溢血”去世，母親患有糖尿病，1個哥哥，2個弟弟均有糖尿病，否認家族中有傳染病及遺傳性疾病。病史既往史：高血壓病史7年，血壓最高時170/90mmH5

體格檢查

基本生命征：T：36.9℃；P：77次/分；R：20次/分；BP：141/85mmHg。神志嗜睡，精神欠佳，言語欠流利，格拉斯哥評分13分（睜眼3言語4運動6）。雙側瞳孔等大，左：右=3:3mm，對光反射存在，額紋對稱，眼裂無增寬無閉合不全，左側鼻唇溝變淺，聽力粗側正常，余顱神經(jīng)檢查不能配合。左側面部、軀體淺感覺減退，右側正常。左側肢體肌張力降低，肌力1級，右側肢體可遵囑活動，肌力5級。左側腱反射（+），右側腱反射（++）。巴氏征左側陽性，右側陰性。頸軟無抵抗，腦膜刺激征未引出。共濟運動無法配合。

體格檢查

基本生命征：T：36.9℃；P：77次/分；R6輔助檢查

輔助檢查7輔助檢查輔助檢查8輔助檢查輔助檢查9輔助檢查輔助檢查102018.7.272時CT（入院時）2018.7.272時CT（入院時）112018.7.2711時CT2018.7.2711時CT122018.7.2711時顱腦CTA2018.7.2711時顱腦CTA132018.8.2顱腦CT2018.8.2顱腦CT14

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1.點評病歷書寫優(yōu)缺點2.總結該病例病史特點

討論

1.點評病歷書寫優(yōu)缺點15

討論

病例特點男性，56歲突發(fā)左側肢體力弱伴口齒不清3小時余。既往明確診斷為高血壓病，未規(guī)律服藥，血壓最高時170/90mmHg,血壓控制情況差。2型糖尿病病史5年，未規(guī)律服用二甲雙胍片血糖控制不詳

入院查體：BP:141/85mmHg神志嗜睡，精神欠佳，言語欠流利，左側鼻唇溝變淺，左側面部、軀體淺感覺減退，左側肢體肌張力降低，肌力1級，左側腱反射（+），巴氏征左側陽性。

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病例特點16

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病例特點輔助檢查：血常規(guī)、凝血正常急診系列：血鉀3.43mmol/L,血糖7.67mmol/L。糖化血紅蛋白：7.1%顱腦CT提示：右側基底節(jié)區(qū)腦出血復查顱腦CT及CTA：右側基底節(jié)區(qū)腦出血；WILLIS環(huán)變異，未見顱腦血管瘤樣擴張。

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病例特點17

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3、入院后主要診斷及依據(jù)？

討論

3、入院后主要診斷及依據(jù)？18

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初步診斷：1、右側基底節(jié)區(qū)腦出血依據(jù)：56歲，男性，突發(fā)左側肢體力弱伴口齒不清3小時余，入院顱腦CT示右側基底節(jié)區(qū)腦出血。2、低鉀血癥依據(jù)：入院時急診系列示血鉀3.43mmol/L，診斷成立。3、高血壓病2級很高危依據(jù)：高血壓病史7年，血壓最高時170/90mmHg，自服拉西地平治療，未規(guī)律服藥，平時血壓略偏高?；颊吆喜⑻悄虿。⒊霈F(xiàn)高血壓腦出血。

4、2型糖尿病依據(jù)：2型糖尿病病史5年，目前口服二甲雙胍（未規(guī)律服藥），糖化血紅蛋白7.1%。

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初步診斷：19

原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血占全部腦卒中的20%~30%，急性期病死率30%~40%概念原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血概念20

高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機制1.病因

腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機制1.病因腦動脈粥樣21病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制

長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn),腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均

多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病\血液病\腦腫瘤

出血48h后進入腦水腫高峰期病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制長期高血壓導致深穿支動脈微小22圖8-10大腦半球血液供應分布圖上：冠狀面下：水平面病理

高血壓性腦出血發(fā)生部位

基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出，腦出血的好發(fā)部位42%,外側支稱為出血動脈圖8-10大腦半球血液供應分布圖病理高血壓性腦出血發(fā)生部位23

幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結構(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理

腦疝是腦出血最常見的直接死因血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯,較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成幕上半球出血,血腫向下擠壓病理腦疝是腦出血最常見的直接241.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~60歲,男性略多活動\激動時發(fā)病,多無預兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~60歲,男性略多臨床表現(xiàn)25表8-3

高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐绕陛p偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無臨床表現(xiàn)2.常見臨床類型&特點表8-3高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、26CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查CT檢查--首選圖8-11CT顯示左側殼核出血高密度病27

分辨4~5周的腦出血(CT不能辨認)

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查分辨4~5周的腦出血(CT不能辨認)輔助檢查2.MRI28

腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出腦動脈瘤輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出29

無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風險疑診小腦出血不腰穿無CT檢查條件輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高注意腦30

高血壓腦出血診斷要點（需達到以下全部標準）

1.有確切的高血壓病史；2.典型的出血部位；（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；3.DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病4.早期（72小時內(nèi)）或晚期（血腫消失3周后）增強MRI檢查排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾病5.排除各種凝血功能障礙性疾病

討論

高血壓腦出血診斷要點（需達到以下全部標準）

1.有確切的高31討論4.主要診斷的鑒別診斷討論4.主要診斷的鑒別診斷32鑒別診斷顱內(nèi)動脈瘤破裂出血：前交通動脈瘤可形成單側或雙測額葉內(nèi)側血腫，大腦中動脈瘤可破入額葉或顳葉內(nèi)，也可在外囊或外側裂間形成血腫。腦血管淀粉樣變：其發(fā)生與年齡有關，年齡越大發(fā)病率越高。多引起皮質(zhì)下白質(zhì)出血，最常見于額葉、頂葉和顳葉，而不累及基底節(jié)區(qū)。腦血管畸形：出血多位于皮質(zhì)下，也可在腦實質(zhì)深部、腦室內(nèi)、腦室旁形成腦內(nèi)血腫，多見于青少年或青壯年。討論鑒別診斷顱內(nèi)動脈瘤破裂出血：前交通動脈瘤可形成單側或雙測額葉33

治療：（1）保守治療首要原則：保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血；根據(jù)情況，適當降顱內(nèi)壓，防止腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；加強呼吸道管理及護理，預防及防止顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。1.控制血壓：應用靜脈降壓、口服降壓藥物。（收縮壓控制在140mmHg以下）2.降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：抬高床頭30°；應用必要的鎮(zhèn)靜劑；脫水藥物的應用。3.血糖管理：無論是否有糖尿病，入院時高血糖均預示ICH患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風險增高。然而，低血糖可導致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。故應監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。

討論

治療：（1）保守治療首要原則：保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)34

治療：（1）保守治療

4.止血藥：出血8h內(nèi)可適當應用，一般不超過48h；凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用。5.抗血管痙攣：合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平）。6.激素治療：存在爭議，若影像學表現(xiàn)明顯水腫，可考慮短期激素治療。7.呼吸道管理：意識障礙重者，可考慮氣管插管或氣管切開?？紤]肺部感染者，早期痰培養(yǎng)及藥敏，選用有效抗生素治療。8.神經(jīng)保護劑：有報道顯示，神經(jīng)保護劑是安全、可耐受的對預后有改善。

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治療：（1）保守治療

4.止血藥：出血8h內(nèi)可適當應用，一35

治療：（1）保守治療

9.體溫控制：控制在正常范圍，尚無確切證據(jù)支持低溫治療。10.預防應激性潰瘍：應用PPI制劑預防應激性潰瘍。11.維持水電解質(zhì)平衡：定期復查生化、離子；12.抗癲癇治療：出現(xiàn)癲癇患者需抗癲癇治療，也有主張幕上較大血腫及幕上手術患者需預防癲癇治療。13.下肢靜脈血栓和肺栓塞預防：應鼓勵患者盡早活動，腿抬高，可聯(lián)合應用彈力襪及肢體氣壓按摩裝置預防下肢靜脈血栓及相關栓塞事件。

討論

治療：（1）保守治療

9.體溫控制：控制在正常范圍，尚無確36

治療：（2）手術治療

主要目標：及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，盡可能減少由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷及殘疾。1.基底節(jié)區(qū)腦出血。1.1外科手術指征：顳葉溝回疝；CT、MRI等影像學檢查有明顯顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)（中線移位＞5mm，同側腦室受壓閉塞超過1/2，同側腦池、腦溝模糊消失）；實際測量顱內(nèi)壓＞25mmHg1.2手術術式開顱血腫清除術小骨窗開顱血腫清除術神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術立體定向骨孔血腫抽吸術

討論

治療：（2）手術治療

主要目標：及時清除血腫、解除腦壓迫、37

治療：（2）手術治療

1.3術后處理血壓控制：同內(nèi)科治療感染控制：顱內(nèi)感染；肺部感染體溫控制：體溫升高原因：1、顱內(nèi)血腫刺激2、感染3、中樞性高熱。治療措施包括：治療感染，物理降溫，亞低溫治療。將體溫控制在正常范圍，盡量不低于35℃。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機血糖在11.1mmol/L。營養(yǎng)支持術后再出血或腦梗塞：出現(xiàn)以下情況須及時復查顱腦CT1.意識障礙加深2.瞳孔變化不等大或雙側瞳孔散大3.血壓升高或Cushing反應4.一側肢體活動差或肌力下降，痛刺激反應減退5.顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓升高

討論

治療：（2）手術治療

1.3術后處理

討論

38

治療：（2）手術治療

2.丘腦出血。2.1外科手術指征：同基底節(jié)腦出血2.2手術術式各種血腫清除手術：參照基底節(jié)區(qū)腦出血腦室鉆孔引流術：適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實質(zhì)血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)顱內(nèi)高壓患者，一般行側腦室額角鉆孔外引流術。術后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血3.腦葉出血同基底節(jié)區(qū)腦出血4.腦室出血4.1手術治療適應證4.1.1少量到中量出血，患者意識清楚，GCS＞8分，無梗阻性腦積水，可保守治療或持續(xù)腰大池引流；4.1.2出血量較大，超過側腦室50%，GCS＜8分，合并梗阻性腦積水，行腦室鉆孔外引流4.1.3出血量較大，超過側腦室75%甚至鑄型，GCS＜8分，明顯顱內(nèi)壓高者，需開顱手術直接清除腦室內(nèi)血腫4.2術后處理：同基底節(jié)區(qū)出血

討論

治療：（2）手術治療

2.丘腦出血。

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39

治療：（2）手術治療

5.小腦出血。5.1外科手術指征：5.1.1血腫超過10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應及顱內(nèi)高壓5.1.2腦疝患者5.1.3合并梗阻性腦積水5.1.4實際測得顱內(nèi)壓＞25mmHg≈340mmH2O。5.2手術方法：幕下正中或旁正中入路，骨瓣開顱血腫清除術術后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血6.腦干出血嚴重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國內(nèi)有手術治療探索及報告，有助于降低死亡率。但其手術指征、術式及療效等有待進一步研究和總結。

討論

治療：（2）手術治療

5.小腦出血。

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40討論1.右側基底節(jié)區(qū)腦出血2.低鉀血癥3.高血壓病2級很高危4.2型糖尿病目前診斷討論1.右側基底節(jié)區(qū)腦出血目前診斷41討論7是否要調(diào)整患者的治療方案？討論7是否要調(diào)整患者的治療方案？42討論降壓：絡活喜：5mg1次/日口服

替米沙坦：80mg1次/日口服脫水：甘露醇125ml1/12h靜滴

甘油果糖250ml1/12h靜滴降糖：二甲雙胍500mg3次/日口服營養(yǎng)神經(jīng)：0.9%氯化鈉注射液250ml+醒腦靜20ml1次/日靜滴補液：10%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀10ml+普通胰島素8u霧化建議加強宣教，指導患者飲食，監(jiān)測血壓、血糖。按時翻身叩背，主動被動活動雙下肢。調(diào)整治療方案討論降壓：絡活喜：5mg43推薦閱讀文獻《中國腦出血診療指導規(guī)范》2015年5月推薦閱讀文獻《中國腦出血診療指導規(guī)范》2015年5月44總結評價規(guī)培醫(yī)師在此次查房過程中的表現(xiàn)今后需要完善之處總結評價規(guī)培醫(yī)師在此次查房過程中的表現(xiàn)45思考題急性意識障礙患者的診斷思路？思考題急性意識障46謝謝！謝謝！47規(guī)培腦出血教學查房規(guī)培腦出血教學查房48查房病種：高血壓腦出血床位號：13床患者姓名：查房重點：高血壓腦出血的診治流程查房難點：腦出血的診斷及治療注意事項：注意對患者的人文關懷，在病房保持安靜查房病種：高血壓腦出血49病史患者信息:XX，男性，56歲，漢族主訴：突發(fā)左側肢體力弱伴口齒不清3小時余現(xiàn)病史：患者于2018年7月27日00時20分左右突然訴左側肢體麻木無力，無法控制身體，之后很快出現(xiàn)口齒不清，對答正確，無明顯頭痛頭暈。無惡心嘔吐，無大小便失禁，無抽搐。之后因家屬無法移動家屬，遂撥打120，送至我院急診。途中曾測血壓偏高（具體不詳），來院后測血壓144/89mmHg。急查頭顱CT提示右側基底節(jié)區(qū)腦出血。同時查生化提示血鉀3.43mmol/L病史患者信息:XX，男性，56歲，漢族50病史現(xiàn)病史：血糖7.67mmol/L.心電圖示竇性心律。為進一步診療，請我科會診后，以“腦出血”收住我科。發(fā)病以來，患者神志嗜睡，精神欠佳，未進食，體力下降，無大小便。病史現(xiàn)病史：血糖7.67mmol/L.心電圖示竇性心律。51病史既往史：高血壓病史7年，血壓最高時170/90mmHg，自服拉西地平治療，未規(guī)律服藥，平時血壓略偏高。2型糖尿病病史5年，目前口服二甲雙胍（未規(guī)律服藥），血糖控制情況不詳。個人史：吸煙史30年，每日20支，現(xiàn)未戒煙。無飲酒史?；橐鍪罚?9歲結婚，育1子，體健家族史：父親因“腦溢血”去世，母親患有糖尿病，1個哥哥，2個弟弟均有糖尿病，否認家族中有傳染病及遺傳性疾病。病史既往史：高血壓病史7年，血壓最高時170/90mmH52

體格檢查

基本生命征：T：36.9℃；P：77次/分；R：20次/分；BP：141/85mmHg。神志嗜睡，精神欠佳，言語欠流利，格拉斯哥評分13分（睜眼3言語4運動6）。雙側瞳孔等大，左：右=3:3mm，對光反射存在，額紋對稱，眼裂無增寬無閉合不全，左側鼻唇溝變淺，聽力粗側正常，余顱神經(jīng)檢查不能配合。左側面部、軀體淺感覺減退，右側正常。左側肢體肌張力降低，肌力1級，右側肢體可遵囑活動，肌力5級。左側腱反射（+），右側腱反射（++）。巴氏征左側陽性，右側陰性。頸軟無抵抗，腦膜刺激征未引出。共濟運動無法配合。

體格檢查

基本生命征：T：36.9℃；P：77次/分；R53輔助檢查

輔助檢查54輔助檢查輔助檢查55輔助檢查輔助檢查56輔助檢查輔助檢查572018.7.272時CT（入院時）2018.7.272時CT（入院時）582018.7.2711時CT2018.7.2711時CT592018.7.2711時顱腦CTA2018.7.2711時顱腦CTA602018.8.2顱腦CT2018.8.2顱腦CT61

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1.點評病歷書寫優(yōu)缺點2.總結該病例病史特點

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1.點評病歷書寫優(yōu)缺點62

討論

病例特點男性，56歲突發(fā)左側肢體力弱伴口齒不清3小時余。既往明確診斷為高血壓病，未規(guī)律服藥，血壓最高時170/90mmHg,血壓控制情況差。2型糖尿病病史5年，未規(guī)律服用二甲雙胍片血糖控制不詳

入院查體：BP:141/85mmHg神志嗜睡，精神欠佳，言語欠流利，左側鼻唇溝變淺，左側面部、軀體淺感覺減退，左側肢體肌張力降低，肌力1級，左側腱反射（+），巴氏征左側陽性。

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病例特點63

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病例特點輔助檢查：血常規(guī)、凝血正常急診系列：血鉀3.43mmol/L,血糖7.67mmol/L。糖化血紅蛋白：7.1%顱腦CT提示：右側基底節(jié)區(qū)腦出血復查顱腦CT及CTA：右側基底節(jié)區(qū)腦出血；WILLIS環(huán)變異，未見顱腦血管瘤樣擴張。

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病例特點64

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3、入院后主要診斷及依據(jù)？

討論

3、入院后主要診斷及依據(jù)？65

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初步診斷：1、右側基底節(jié)區(qū)腦出血依據(jù)：56歲，男性，突發(fā)左側肢體力弱伴口齒不清3小時余，入院顱腦CT示右側基底節(jié)區(qū)腦出血。2、低鉀血癥依據(jù)：入院時急診系列示血鉀3.43mmol/L，診斷成立。3、高血壓病2級很高危依據(jù)：高血壓病史7年，血壓最高時170/90mmHg，自服拉西地平治療，未規(guī)律服藥，平時血壓略偏高?；颊吆喜⑻悄虿?，并出現(xiàn)高血壓腦出血。

4、2型糖尿病依據(jù)：2型糖尿病病史5年，目前口服二甲雙胍（未規(guī)律服藥），糖化血紅蛋白7.1%。

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初步診斷：66

原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血占全部腦卒中的20%~30%，急性期病死率30%~40%概念原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血概念67

高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機制1.病因

腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機制1.病因腦動脈粥樣68病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制

長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn),腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均

多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病\血液病\腦腫瘤

出血48h后進入腦水腫高峰期病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制長期高血壓導致深穿支動脈微小69圖8-10大腦半球血液供應分布圖上：冠狀面下：水平面病理

高血壓性腦出血發(fā)生部位

基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出，腦出血的好發(fā)部位42%,外側支稱為出血動脈圖8-10大腦半球血液供應分布圖病理高血壓性腦出血發(fā)生部位70

幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結構(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理

腦疝是腦出血最常見的直接死因血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯,較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成幕上半球出血,血腫向下擠壓病理腦疝是腦出血最常見的直接711.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~60歲,男性略多活動\激動時發(fā)病,多無預兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~60歲,男性略多臨床表現(xiàn)72表8-3

高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正常或向病灶側偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無臨床表現(xiàn)2.常見臨床類型&特點表8-3高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、73CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查CT檢查--首選圖8-11CT顯示左側殼核出血高密度病74

分辨4~5周的腦出血(CT不能辨認)

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查分辨4~5周的腦出血(CT不能辨認)輔助檢查2.MRI75

腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出腦動脈瘤輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出76

無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風險疑診小腦出血不腰穿無CT檢查條件輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高注意腦77

高血壓腦出血診斷要點（需達到以下全部標準）

1.有確切的高血壓病史；2.典型的出血部位；（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；3.DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病4.早期（72小時內(nèi)）或晚期（血腫消失3周后）增強MRI檢查排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾病5.排除各種凝血功能障礙性疾病

討論

高血壓腦出血診斷要點（需達到以下全部標準）

1.有確切的高78討論4.主要診斷的鑒別診斷討論4.主要診斷的鑒別診斷79鑒別診斷顱內(nèi)動脈瘤破裂出血：前交通動脈瘤可形成單側或雙測額葉內(nèi)側血腫，大腦中動脈瘤可破入額葉或顳葉內(nèi)，也可在外囊或外側裂間形成血腫。腦血管淀粉樣變：其發(fā)生與年齡有關，年齡越大發(fā)病率越高。多引起皮質(zhì)下白質(zhì)出血，最常見于額葉、頂葉和顳葉，而不累及基底節(jié)區(qū)。腦血管畸形：出血多位于皮質(zhì)下，也可在腦實質(zhì)深部、腦室內(nèi)、腦室旁形成腦內(nèi)血腫，多見于青少年或青壯年。討論鑒別診斷顱內(nèi)動脈瘤破裂出血：前交通動脈瘤可形成單側或雙測額葉80

治療：（1）保守治療首要原則：保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血；根據(jù)情況，適當降顱內(nèi)壓，防止腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；加強呼吸道管理及護理，預防及防止顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。1.控制血壓：應用靜脈降壓、口服降壓藥物。（收縮壓控制在140mmHg以下）2.降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：抬高床頭30°；應用必要的鎮(zhèn)靜劑；脫水藥物的應用。3.血糖管理：無論是否有糖尿病，入院時高血糖均預示ICH患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風險增高。然而，低血糖可導致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。故應監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。

討論

治療：（1）保守治療首要原則：保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)81

治療：（1）保守治療

4.止血藥：出血8h內(nèi)可適當應用，一般不超過48h；凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用。5.抗血管痙攣：合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平）。6.激素治療：存在爭議，若影像學表現(xiàn)明顯水腫，可考慮短期激素治療。7.呼吸道管理：意識障礙重者，可考慮氣管插管或氣管切開。考慮肺部感染者，早期痰培養(yǎng)及藥敏，選用有效抗生素治療。8.神經(jīng)保護劑：有報道顯示，神經(jīng)保護劑是安全、可耐受的對預后有改善。

討論

治療：（1）保守治療

4.止血藥：出血8h內(nèi)可適當應用，一82

治療：（1）保守治療

9.體溫控制：控制在正常范圍，尚無確切證據(jù)支持低溫治療。10.預防應激性潰瘍：應用PPI制劑預防應激性潰瘍。11.維持水電解質(zhì)平衡：定期復查生化、離子；12.抗癲癇治療：出現(xiàn)癲癇患者需抗癲癇治療，也有主張幕上較大血腫及幕上手術患者需預防癲癇治療。13.下肢靜脈血栓和肺栓塞預防：應鼓勵患者盡早活動，腿抬高，可聯(lián)合應用彈力襪及肢體氣壓按摩裝置預防下肢靜脈血栓及相關栓塞事件。

討論

治療：（1）保守治療

9.體溫控制：控制在正常范圍，尚無確83

治療：（2）手術治療

主要目標：及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，盡可能減少由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷及殘疾。1.基底節(jié)區(qū)腦出血。1.1外科手術指征：顳葉溝回疝；CT、MRI等影像學檢查有明顯顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)（中線移位＞5mm，同側腦室受壓閉塞超過1/2，同側腦池、腦溝模糊消失）；實際測量顱內(nèi)壓＞25mmHg1.2手術術式開顱血腫清除術小骨窗開顱血腫清除術神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術立體定向骨孔血腫抽吸術

討論

治療：（2）手術治療

主要目標：及時清除血腫、解除腦壓迫、84

治療：（2）手術治療

1.3術后處理血壓控制：同內(nèi)科治療感染控制：顱內(nèi)感染；肺部感染體溫控制：體溫升高原因：1、顱內(nèi)血腫刺激2、感染3、中樞性高熱。治療措施包括：治療感染，物理降溫，亞低溫治療。將體溫控制在正常范圍，盡量不低于35℃。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機血糖在11.1mmol/L。營養(yǎng)支持術后再出血或腦梗塞：出現(xiàn)以下情況須及時復查顱腦CT1.意識障礙加深2.瞳孔變化不等大或雙側瞳孔散大3.血壓升高或Cushing反應4.一側肢體活動差或肌力下降，痛刺激反應減退5.顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓升高

討論