初級(jí)病案信息技術(shù)專業(yè)實(shí)踐能力考點(diǎn)輔導(dǎo)

專業(yè)實(shí)踐能力一、掛號(hào)系統(tǒng)1、門急診掛號(hào)組織與管理掛號(hào)的基本職責(zé)：收集患者基本信息；分診掛號(hào)；向有關(guān)部門提供掛號(hào)就診信息掛號(hào)室的設(shè)置：1）按病人就診部門設(shè)置2）按空間設(shè)置一集中掛號(hào)&分散掛號(hào)&結(jié)合方式2、出診醫(yī)師管理醫(yī)師出診管理門急診醫(yī)師出診分類：急診、普通門診、?？崎T診（中級(jí)職稱、專家門診（高級(jí)職稱）、門診疑難病綜合會(huì)診中心（正高級(jí)職稱）醫(yī)師停診管理停診分類：臨時(shí)停診，＜1月為短期聽診，＞1月為長(zhǎng)期停診規(guī)定：臨時(shí)停診和短期停診，向科室提出申請(qǐng)一醫(yī)務(wù)處備案長(zhǎng)期停診，所在科室向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)一醫(yī)院批準(zhǔn)3、 計(jì)算機(jī)掛號(hào)系統(tǒng)作用：杜絕亂收費(fèi)、減少患者排隊(duì)等候時(shí)間、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)管理提供了完整可靠的工作流程圖、為醫(yī)療預(yù)防教學(xué)等儲(chǔ)備完整信息、為公檢法及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供原始依據(jù)功能：傳遞就診掛號(hào)信息、有效分診、便于查詢、完善的統(tǒng)計(jì)功能功能模塊：做號(hào)子系統(tǒng)（制作醫(yī)師出診表）掛號(hào)系統(tǒng)、掛號(hào)信息傳輸系統(tǒng)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)（結(jié)算掛號(hào)收入）。4、 掛號(hào)操作流程影響掛號(hào)操作因素（1） 軟硬件的配置是否達(dá)到信息化管理標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)掛號(hào)快于傳統(tǒng)手工固定科別及窗口掛號(hào)；配備磁卡、條形碼及身份證掃描系統(tǒng)快于手工輸入病案號(hào)或者患者信息，且降低錯(cuò)誤率；同時(shí)輸入法使用決定掛號(hào)速度的快慢。（2） 掛號(hào)前的準(zhǔn)備工作：一定程度上影響掛號(hào)的速度，例如：零錢備用金的準(zhǔn)備充足與否，各種憑證上加蓋的日期章、掛號(hào)專用章等。（3） 各科醫(yī)師出診情況的熟悉程度。（4） 掛號(hào)、現(xiàn)金交易、計(jì)算機(jī)功能健等具體操作過程中的嫻熟程度。（5） 回答問題的簡(jiǎn)練及實(shí)用性。掛號(hào)類型集中制掛號(hào)分散制掛號(hào)掛號(hào)方法直接掛號(hào)預(yù)約掛號(hào)：注意專家突然聽診的處理建立就診卡不能用病案號(hào)作為診療號(hào)，他們之間只有關(guān)聯(lián)關(guān)系，ID是唯一的，病案號(hào)有變更、合并的特點(diǎn)。就診卡類型：臨時(shí)卡、永久卡卡的分類：磁卡、IC卡建卡目的：給病人建立流通ID建卡相關(guān)設(shè)備：讀卡器、身份證掃描儀建卡操作：磁卡內(nèi)容（姓名、性別、年齡、病案號(hào)、地址、醫(yī)保等），告知（告訴病人準(zhǔn)備的材料），醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同的建卡目的制定不同的要求。5、掛號(hào)信息的利用門診掛號(hào)信息內(nèi)容：患者信息、掛號(hào)員信息、醫(yī)師工作量信息、財(cái)務(wù)信息（1） 病人信息?提高門（急）診病案?jìng)鬟f速度?方便門（急）診病人查詢?利于應(yīng)急事件的追蹤?動(dòng)態(tài)掌握門（急）診全局（2） 掛號(hào)員信息：工作量退號(hào)信息：衡量掛號(hào)質(zhì)量的依據(jù)掛號(hào)速度信息：掛號(hào)速度和掛號(hào)準(zhǔn)確性反映掛號(hào)員能力（3） 醫(yī)師工作量信息：可以全面了解醫(yī)師的出診情況，有利于各科室的人員調(diào)整與工作安排；定額定量管理，便于門（急）診工作的統(tǒng)籌安排。（4） 財(cái)務(wù)信息：幫助掛號(hào)員及時(shí)、準(zhǔn)確地結(jié)帳，也可以通過信息系統(tǒng)了解掛號(hào)收入情況。（5） 信息資源的共享二、隨診工作1、隨診工作的概述隨診：追訪性的診療服務(wù)，是對(duì)患者的病情追蹤及健康指導(dǎo)隨診的意義：1）總結(jié)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)2）是全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)3）是臨床診療活動(dòng)的延續(xù)隨診的目的：1）獲得詳盡資料進(jìn)行總結(jié)分析，驗(yàn)證醫(yī)療診斷2）驗(yàn)證治療是否得當(dāng)3）研究發(fā)病原因，探索疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律4）及時(shí)了解病情，給予治療指導(dǎo)隨訪時(shí)間：治療用藥副作用大、病情復(fù)雜和危重的患者一隨時(shí)隨訪；長(zhǎng)期治療或疾病恢復(fù)慢的患者一出院后2-4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個(gè)月隨訪一次2、隨診種類根據(jù)隨診時(shí)間分類1） 常規(guī)隨診（定期隨診）2） 專題隨診（臨時(shí)隨診）：對(duì)時(shí)間性要求強(qiáng)。行政專題隨診，醫(yī)院為加強(qiáng)醫(yī)療行政管理，了解滿意度，征詢患者意見；對(duì)某項(xiàng)臨床工作總結(jié)或科研調(diào)出進(jìn)行的隨診根據(jù)隨診目的分類醫(yī)療保健性隨診是對(duì)一些職工和干部開展的隨診工作，由專人定期對(duì)有關(guān)保健項(xiàng)目進(jìn)行觀察訪問，目的是為了掌握他們的健康情況、發(fā)病、患病和死亡情況。醫(yī)療預(yù)防性隨診是對(duì)長(zhǎng)期處在有害環(huán)境中進(jìn)行工作的職工開展的隨診工作。診斷性隨診對(duì)已經(jīng)做出的診斷做進(jìn)一步的核實(shí)，以辨明診斷的正確程度。觀察療效性隨診是醫(yī)院開展的主要隨診工作。隨診工作的方式訊訪隨診：1）信訪隨診：最常使用的方式對(duì)象：復(fù)查不便，如外省市或行動(dòng)不便；需短時(shí)間內(nèi)總結(jié)某種疾病的資料所涉及的患者準(zhǔn)備：信封（兩種，寄出和寄回）、信訪調(diào)查表2） 電話隨診：只能在簡(jiǎn)單的、緊急情況下使用人工電話隨診語(yǔ)音電話隨診3） 電子郵件隨診4） 短信息隨診家訪隨診：適合居住在本市行走不便的患者，或由于特殊原因不能來醫(yī)院接受復(fù)查及信訪有困難的患者門診隨診：適用范圍大，各臨床科室都可采用住院隨診4、 隨診工作常見問題隨診工作常見的問題多渠道電話隨診的意義5、 隨診統(tǒng)計(jì)工作隨診率二（期內(nèi)應(yīng)隨診例數(shù)-失訪例數(shù)）/期內(nèi)應(yīng)隨診例數(shù)*100%，期內(nèi)應(yīng)隨診例數(shù)即應(yīng)該隨診的病例數(shù)隨診失訪率=失訪例數(shù)）/期內(nèi)應(yīng)隨診例數(shù)*100%某種疾病期內(nèi)生存率=某種疾病經(jīng)過治療期內(nèi)隨診生存例數(shù)/某種疾病期內(nèi)實(shí)際隨診例數(shù)*100%有效隨訪率N90%6、 隨診工作的發(fā)展隨診率低的原因：1） 患者聯(lián)系方式不詳且單一2） 地址和單位變更嚴(yán)重解決隨診率低的措施：1） 加強(qiáng)宣傳2） 收集完整詳實(shí)的患者信息資料3） 電話隨訪多渠道查詢4） 本市患者適當(dāng)采用家訪輔助5） 建立多元化隨診手段6） 借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)建立隨診數(shù)據(jù)中心隨診模式重建：1） 按病種隨診模式2） 建立院內(nèi)隨診平臺(tái)3） 整合社會(huì)可用信息資源床位＞500張的醫(yī)院其主要臨床科室配備1~2名隨診人員三、疾病與手術(shù)分類1、國(guó)際疾病分類基本概念疾病分類是根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門別類，目的是按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用疾病分類的歷史沿革：1）疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（1928-1974年），是雙重分類系統(tǒng)，每一個(gè)疾病分為兩部分，一部分表達(dá)疾病發(fā)生部位，一部分表示疾病原因。手術(shù)分為兩部分，一部分表示手術(shù)操作的部位，另一部分表示手術(shù)操作方式2） 醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名（1977年），適用于信息的計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)和自動(dòng)編碼，主要用于病理科。共有7個(gè)分類軸心，前5個(gè)表示疾病，第6個(gè)是操作軸心（包括管理、診斷、治療、預(yù)防性操作），第7個(gè)是職業(yè)3） 最新操作命名（1966年），目的是報(bào)告醫(yī)師所執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)和操作4） 國(guó)際疾病分類，最早是為了死亡原因的統(tǒng)計(jì)，第六次修訂后加入了醫(yī)院疾病的分類第十次加入了醫(yī)院疾病統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和醫(yī)療付款等方面的需要理想的疾病名稱應(yīng)是：反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，又是唯一性的，容易區(qū)別于其他疾病。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化命名歷史可追溯到1889年，國(guó)際解剖學(xué)會(huì)成立命名委員會(huì)，之后Basle方案被認(rèn)可但是臨床工作中遇到的問題：1） 一種疾病有幾種不同的名稱；2） 一個(gè)名稱由不同的疾?。?） 以人名或地名命疾??；4） 隨意命名疾??；5） 與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名國(guó)際疾病分類用編碼的方法表示疾病分組情況，組別的確定：根據(jù)疾病的發(fā)生頻率、疾病的嚴(yán)重程度、流行情況疾病分類軸心：分類時(shí)采用疾病的某種特征。以上特征可分為四大類：病因、部位、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時(shí)間等）、病理。一國(guó)際基本分類成為多軸心分類通常國(guó)際疾病分類的每個(gè)層次分類軸心只有一個(gè)，類目下的亞目分類個(gè)別情況有兩個(gè)分類軸心。國(guó)際分類家族于20世紀(jì)70年代末期開始創(chuàng)建以作為ICD核心分類的補(bǔ)充，包括：初級(jí)衛(wèi)生保健、其他與健康有關(guān)的分類（損傷、障礙殘疾，操作，來訪理由）、?？七m用本、IND（國(guó)際疾病命名法）特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章外，余者是特殊組合章。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：第15章妊娠（其他疾病編碼只作為附加編碼）一般優(yōu)先分類章：第1章某些傳染病和寄生蟲病、第2章腫瘤、第5章精神和行為障礙、第16章起源于圍生期的某些情況、第17章先天畸形變形和染色體異常、第19章?lián)p傷中毒和外因的某些其他后果，通常優(yōu)先于其他章。最后分類章：第18章癥狀體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見不可歸類于他處者、第21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素，當(dāng)有病因和其他疾病時(shí)只作為附加編碼。附加編碼章：第20章疾病和死亡的外因（由于疾病本身情況已分類于19章），統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章除外10.ICD-10不是標(biāo)準(zhǔn)疾病命名，IND負(fù)責(zé)疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作2、國(guó)際疾病分類的發(fā)展與應(yīng)用狀況修訂過程中一直保持不變的是：強(qiáng)調(diào)病因分類的思想，分類的變化只是調(diào)整和修改。ICD-10的修訂中變化最大的是：引進(jìn)了字母，形成字母數(shù)字混合編碼。北京世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心于1981年正式成立。我國(guó)2002年衛(wèi)生統(tǒng)一要求縣及以上醫(yī)院使用國(guó)際疾病分類。國(guó)際疾病分類的意義：國(guó)內(nèi)與國(guó)際交流、醫(yī)療研究和教學(xué)病案檢索、管理信息匯總與提供、醫(yī)療付款的疾病分組分類系統(tǒng)的基本原則：科學(xué)性、完整性、適用性、可操作性2010年，北京統(tǒng)計(jì)信息中心與北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族等編制《疾病分類與代碼》是對(duì)ICD-10的修正，疾病分類編碼擴(kuò)展到6位3、ICD-10中的專用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與省略語(yǔ)專用術(shù)語(yǔ)類目：三位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母和兩個(gè)數(shù)字亞目：四位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、三個(gè)數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)細(xì)目：五位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、四個(gè)數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)，在第十三章M、第十九章ST、第二十章VY是選擇性使用的編碼，但是在ST章中骨折等內(nèi)容為應(yīng)當(dāng)編碼殘余類目：含有亞目標(biāo)題“其他”和“未特指”字樣的亞目，是不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病，一般在.8和.9雙重分類：星號(hào)及劍號(hào)編碼，星號(hào)表明疾病的臨床表現(xiàn)，劍號(hào)表明疾病的原因形態(tài)學(xué)編碼：腫瘤的組織來源和動(dòng)態(tài)的編碼，用M和五位數(shù)字表示NOS（nototherwisespecified）其他方面未特指，出現(xiàn)在第一卷，根據(jù)分類軸心分別表示病因、臨床表現(xiàn)、部位未特指NEC（notelsewhereclassified）不可歸類在他處者，如果能分類到其他編碼，則不要米用此編碼，出現(xiàn)在第一卷和第三卷方括號(hào)：內(nèi)容為同義詞、注釋短語(yǔ)圓括號(hào)：輔助性修飾詞，不管是否出現(xiàn)在一個(gè)診斷中，都不影響其編碼。大括號(hào)：表明括號(hào)左右兩邊術(shù)語(yǔ)的關(guān)系，只出現(xiàn)在第一卷冒號(hào)：表示術(shù)語(yǔ)不完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才是完整的診斷#:第三卷索引的腫瘤表中，表明若鱗狀細(xì)胞癌或上皮細(xì)胞癌就分類到該部位的惡性腫瘤，若是乳頭狀癌，則分類到良性腫瘤菱形號(hào)：第三卷索引的腫瘤表中，表明任何類型的癌都被認(rèn)為是從另外一部分轉(zhuǎn)移而來15.ICD第一卷內(nèi)容：三位數(shù)類目表、內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)、死亡和疾病的特殊類目表等。16.ICD第三卷內(nèi)容：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一索引）、損傷的外部原因索引（第二索引）、藥物和化學(xué)制劑表索引（第三索引）4、內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目及相關(guān)情況的解釋某些傳染病和寄生蟲?。ˋ00-B99）總章說明：1） 第1章中不包括的傳染病和寄生蟲病有：傳染病原體攜帶者Z22、非傳染性病因的局部感染、并發(fā)于妊娠分娩的傳染病O98、發(fā)生于圍生期的傳染病P35-P39、流感和其他急性呼吸道感染J00-J22。2） 沒有星號(hào)編碼。（本章是作為病因的，不是作為臨床表現(xiàn)的）3） 不管是傳染還是感染，都要以“感染”為主導(dǎo)詞查找。4） 沒有指明疾病是慢行者，均按活動(dòng)性或急性進(jìn)行分類特殊疾?。?）凡是分類到A09的疾病，即非傳染性病因的腹瀉和胃腸焱歸類于K52.92） 新生兒腹瀉的編碼：a.新生兒非感染性腹瀉P78.3（非傳染性新生兒腹瀉）b.新生兒某種病原體的感染性腹瀉（A00-B99）3） 結(jié)核?。ˋ15-A19）:a.A15和A16的分類軸心是實(shí)驗(yàn)室證實(shí)情況（第五位數(shù)），其他類目不強(qiáng)調(diào)b.粟粒性肺結(jié)核沒有急慢性修飾詞無法編碼，按原則沒指出急慢，按急性編碼。4） 滴蟲病=毛滴蟲病，卷一和卷三中不統(tǒng)一，以滴蟲病確定5） 第十五、十六章是優(yōu)先編碼章，但又個(gè)別例外，新生兒破傷風(fēng)，A33產(chǎn)科破傷風(fēng)A346） B95-B97（細(xì)菌、病毒和其他傳染性病原體）不能作為主要編碼。因此疾病診斷必須注明部位，否則只能按感染編碼于B99,B95-97作為附加編碼7） B20-B24:一般不要將HIV所引起的并發(fā)癥與HIV分別編碼。（可合并或附加）腫瘤（C00-D48）腫瘤部位編碼的第一個(gè)軸心是動(dòng)態(tài)（惡性、良性、原位、未肯定、繼發(fā)性，第二軸心是部位。腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的構(gòu)成：M字母，跟4個(gè)數(shù)字，/加一個(gè)數(shù)字不明確、繼發(fā)的和未特指部位的惡性分類規(guī)則：沒有指明是繼發(fā)性，索引也沒說明，則按原發(fā)性交搭一類目相同，編碼到該類目的.8中；類目不同時(shí)，按歸屬的系統(tǒng)分類；跨越一分類于C76.8,特指部位交搭跨越惡性腫瘤異位組織的惡性腫瘤編碼于所提及的部位。動(dòng)態(tài)未定與性質(zhì)未特指的區(qū)別是：后者未進(jìn)行病理檢查。腫瘤功能活性：腫瘤具有影響內(nèi)分泌功能的能力。需用第四章內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝的編碼附加說明癌瘤：除淋巴和血液以外的惡性腫瘤的總稱，包括上皮細(xì)胞癌和肉瘤。命名，根據(jù)腫瘤的組織來源，來源于內(nèi)外胚層則名稱+癌，來源于間胚層則名稱+肉瘤。稱為瘤，但不是腫瘤：動(dòng)脈瘤、類肉瘤、表皮瘤稱為瘤，但不是良性：淋巴瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤沒有瘤、癌、肉瘤等字樣反而是腫瘤：真性紅細(xì)胞增多癥、頑固性貧血。腫瘤的編碼方法首先確定形態(tài)學(xué)的主導(dǎo)詞，查找形態(tài)學(xué)編碼，然后再根據(jù)指示再查找部位編碼。四種直接在形態(tài)學(xué)編碼后給出部位編碼的情況：無法區(qū)分部位的（血液性的腫瘤、淋巴瘤）、不區(qū)分部位的（脂肪瘤、血管瘤X特殊組織或部位的（肝細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌）某些未指出部位的（內(nèi)胚竇瘤、G細(xì)胞瘤）腫瘤的部位查找在第三卷的腫瘤表中。腫瘤表中不包含血液型的腫瘤。特指的組織皮、骨、結(jié)締組織，必須按提示查。復(fù)合癌，綜合編碼C97，具體情況作為附加編碼子宮頸發(fā)育不全、會(huì)陰陰道發(fā)育不良三級(jí)按原位癌分類，其他按身體系統(tǒng)疾病分類C76-80,不明確的、繼發(fā)的、未特指部位的惡性腫瘤囊腫和息肉，當(dāng)查不到所需要的部位時(shí)，換主導(dǎo)詞“病”白血?。杭毙园籽》譃榧毙粤馨图?xì)胞性白血病和急性肺淋巴細(xì)胞性白血病、慢性白血病和特殊類型血液及造血疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患（D50-D89）包括白細(xì)胞的脾疾患和涉及免疫機(jī)制的某些疾患。不包括血癌、起源于圍生期的并發(fā)癥、HIV等。內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病（E00-E90）糖尿病的亞目軸心是臨床表現(xiàn)，類目軸心是胰島素依賴型和非胰島素依賴型。糖尿病在ICD10中詳細(xì)分為五大類：1型、2型、營(yíng)養(yǎng)不良性、其他特指、未特指。營(yíng)養(yǎng)缺乏與營(yíng)養(yǎng)過度后遺癥，若指出了具體表現(xiàn)，則只能作為附加碼精神行為障礙對(duì)于動(dòng)脈硬化性癡呆，編碼強(qiáng)調(diào)的是精神障礙，說明腦動(dòng)脈硬化用附加編碼補(bǔ)充。心因性疾病產(chǎn)生了器質(zhì)性的損害，在編碼時(shí)要強(qiáng)調(diào)心因性疾病，其他臨床表現(xiàn)可作為附加編碼。眼和附器疾病卷一為虹膜缺損二卷三虹膜劈裂癥耳和乳突疾?。℉60-H95）對(duì)于耳后血腫機(jī)化，通常以病為主導(dǎo)詞，再找外耳，獲得編碼H61.8，再校正為H61.1。H90包括先天性聾，但不包括噪聲性聾。H91不包括由于指明某種特指病因造成的。這兩個(gè)類目只有當(dāng)未指出原因時(shí)，才能作為主要編碼。慢性化膿性中耳炎分為三類：?jiǎn)渭冃?、膽脂瘤型、骨瘍型（第一個(gè)以耳炎為主導(dǎo)詞，后兩個(gè)分別為“膽脂瘤”、“骨疽”。）循環(huán)系統(tǒng)疾?。↖00-I99）編碼規(guī)則：二尖、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈關(guān)閉不全按非風(fēng)濕性編碼，三尖關(guān)閉不全按風(fēng)濕性；主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈狹窄按非風(fēng)，二尖、三尖按風(fēng)濕性；多瓣膜疾病按風(fēng)濕性。繼發(fā)性高血壓I15類目（不包括腦及眼的血管性高血壓、高血壓腎病）有：腎血管高血壓。急性心肌梗死：以4周28天為限，超過為慢性分類軸心是雙軸心，I21.0至I21.3以部位為軸心，主要軸心是臨床表現(xiàn)的透壁性和非透壁性。急性心肌梗死I21可以并發(fā)一些早期并發(fā)癥（I23），但不一定包括，需要區(qū)分即時(shí)并發(fā)癥和過時(shí)并發(fā)癥。某些患者同時(shí)發(fā)生內(nèi)痔和外痔，編碼時(shí)可以強(qiáng)調(diào)內(nèi)痔，外痔附加說明。急性出血性貧血是由胃潰瘍引起的，這是主要編碼應(yīng)為K25.0（急性胃潰瘍），附加編碼為D62（急性出血性貧血）。低滲性腦病編碼，主導(dǎo)詞為綜合癥。呼吸系統(tǒng)疾?。↗00-J99）當(dāng)呼吸系統(tǒng)的疾病發(fā)生于1個(gè)以上的部位，且沒明確的索引指明其編碼時(shí)，按較低的解剖部位分類。如氣管支氣管炎按支氣管炎編碼<15歲未指明急慢性的情況下，可假定為急性支氣管炎喘息性支氣管炎的診斷必須分出急慢性，慢性的按“支氣管炎”編碼，急性的按“細(xì)支氣管炎”編碼。 喘息性支氣管炎與支氣管哮喘是兩種性質(zhì)不同的疾病。ICD-10中胸膜炎分類于第18章R09.1（R09為“累及循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的其他癥狀和體征）中，結(jié)核性胸膜炎則被分類于第1章，只有指明了疾病性質(zhì)才被分類于呼吸系統(tǒng)疾病中。消化系統(tǒng)疾?。↘00-K93）K13.7口腔黏膜的其他和未特制損害包括了所有口腔不能分類于他處的疾病賁門疾病按食管分類，巨結(jié)腸假定為后天性K70-K77不包括病毒性肝病（如慢性遷延性肝病分類到第1章）血管的疾病分類于循環(huán)系統(tǒng)，腸血管疾患（如結(jié)腸血管發(fā)育異常）則分類于消化系統(tǒng)。結(jié)腸息肉、胃和十二指腸息肉分類于消化系統(tǒng)。不歸于腫瘤肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病（M00-M99）幼年型關(guān)節(jié)炎分類軸心是臨床表現(xiàn)。頸椎病臨床上最常見的是骨性關(guān)節(jié)炎。查關(guān)節(jié)病泌尿生殖系統(tǒng)疾?。∟00-N99）腎小球疾?。∟00-N99）的分類軸心是病理。（除了腫瘤外另一個(gè)需要病理分類的地方）乳腺增生編碼是乳腺肥大；乳腺纖維增生編碼乳腺纖維硬化癥；乳腺纖維腺病即乳腺增生妊娠、分娩和產(chǎn)褥期（000-099）女性不育癥統(tǒng)統(tǒng)用N97,一個(gè)編碼就夠了。臨床上的“乳腺增生”應(yīng)編碼于乳腺纖維腺病N60.2。妊娠高血壓綜合癥分類為原有高血壓者和由妊娠引起者，要注意區(qū)分。臨床上胎盤滯留不注明出血，則假定為沒有出血，與編碼相反。081-084操作性分娩情況，操作名稱還要做手術(shù)編碼。并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期微小伴隨疾病歸類于相應(yīng)章節(jié)。起源于圍生期的某些情況（P00-P96）起源于圍生期的情況理解是：包括起源于圍生期但在以后發(fā)病的情況。（這個(gè)以后沒有時(shí)間限制）新生兒缺血缺氧性腦病的分類：編碼于嚴(yán)重的出生窒息新生兒濕肺新生兒呼吸窘迫綜合癥II型，編碼于新生兒短暫性呼吸急促癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見（R00-R99）分類于本章癥狀如果指出原因，則以原因?yàn)橹饕幋a，癥狀或體征為選擇性編碼甚至不予編碼。實(shí)驗(yàn)室異常只作為替代或補(bǔ)充診斷。心臟搏動(dòng)異常指無任何病因的心動(dòng)異常。若有病因分類于I，起源于圍生期的異常分類于P29.1。損傷、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98）編碼規(guī)則：S編碼是對(duì)單一部位損傷的編碼，T編碼部分用于多部位損傷編碼。多處損傷盡可能采用多數(shù)編碼的原則；未特指開放性損傷，按閉合性損傷處理；第五位數(shù)表明傷口的閉合性或開放性（1開放，0閉合），我國(guó)要求使用該細(xì)目（即本章要求使用細(xì)目）；有害效應(yīng)在第三個(gè)索引（藥物和化學(xué)制劑表）查找，最后一項(xiàng)是有害效應(yīng)的編碼。有害效應(yīng)表示合理使用正常物質(zhì)下產(chǎn)生的“過敏”或“反應(yīng)”。如果知道“過敏”或“反應(yīng)”的具體再現(xiàn)，應(yīng)對(duì)其表現(xiàn)編碼。不可歸類于他處的編于T78.―。編碼前區(qū)分有害效應(yīng)還是中毒。對(duì)于前者可用A00-R99對(duì)其臨床表現(xiàn)編碼，并用20章的Y編碼說明起有害效應(yīng)的物質(zhì)；對(duì)于后者不但對(duì)臨床表現(xiàn)編碼，還要對(duì)中毒本身編碼，此外用X、Y編碼說明（如果指明了中毒外部原因）。醫(yī)療并發(fā)癥的分類：不被認(rèn)為是操作的特有情況，按臨床表現(xiàn)歸類，歸入身體系統(tǒng)章中某一個(gè)疾病編碼，可用Y83-Y84作為附加編碼；不能歸入某一個(gè)具體的疾病編碼的遲發(fā)性并發(fā)癥，歸入身體系統(tǒng)章中專設(shè)的手術(shù)操作后類目；不能歸類到系統(tǒng)章的并發(fā)癥和早期的醫(yī)療并發(fā)癥，歸類于T80-T88手術(shù)和醫(yī)療的并發(fā)癥（其中多是屬于醫(yī)療事故）。疾病和死亡的外因（V01-Y98）選擇性附加編碼，不能作為主要診斷編碼原則：未指出中毒具體原因，假定為意外中毒；未指出是否是交通事故：當(dāng)歸類于V10-V82時(shí)，假定為交通事故；當(dāng)歸類于V83-V86時(shí)，假定為非交通事故；未指出受害者：事故描述為被碰撞、被擊中、被損傷等，受害者假定為行人；事故涉及一種以上運(yùn)輸方式按一定的優(yōu)先順序；外因分類的第一軸心是造成損傷的意圖。影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素（Z00-Z99）不能作為國(guó)際資料比較使用本章的情況：沒有疾病，因某種原因與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸的健康患者；患者疾病已解決，但仍存在影響健康的問題；為人口普查設(shè)立；分娩的結(jié)局；繼續(xù)醫(yī)療?；謴?fù)期和術(shù)后狀態(tài)：恢復(fù)期中有治療，可作為附加編碼用于特殊目的的編碼ICD-10新增此章，U00-49用于新疾?。壳爸挥蠸ARS），U50-99用于特殊的臨床研究（不能作為主要編碼，觀察耐藥菌）6、病案首頁(yè)的填寫與疾病、手術(shù)編碼傳統(tǒng)病案首頁(yè)主要服務(wù)對(duì)象是：醫(yī)療服務(wù)。疾病診斷的填寫順序：主要治療的疾病在前、嚴(yán)重的疾病在前、本科疾病在前、復(fù)雜疾病病因在前癥狀在后。主要診斷的選擇：總則：選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多的診斷名稱為主要診斷；復(fù)雜診斷選擇，病因能包括臨床表現(xiàn)，用病因診斷；臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，選擇臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況；已治的疾病為主要診斷；未能確診，癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷；未能確診，懷疑診斷按肯定診斷編碼，可作為主要診斷；多個(gè)診斷沒有一個(gè)突出，可分類到一個(gè)被稱為“多發(fā)……”的類目，選擇“多發(fā)……”類目的編碼作為主要編碼，其他可選擇性附加；兩個(gè)疾病有合并類目的編碼可表示，則選擇合并編碼，不能分開；后遺癥選擇正在治療的疾??；急慢性情況中，慢性病急性發(fā)作，有合并編碼選擇合并編碼；否則選擇急性編碼。多處損傷情況中，如果能確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則選擇它；否則選擇綜合編碼；內(nèi)部損傷伴有淺表性操作，選擇內(nèi)部操作；顱骨和面伴有顱內(nèi)損傷，選擇顱內(nèi)操作；骨折伴有同部位開放性作品，選擇骨折；人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇流產(chǎn)；分娩伴絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥；產(chǎn)科患者進(jìn)行了某種操作，如果指出操作原因，則選擇疾病原因（操作按手術(shù)分類編碼）原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤（否則按治療情況選擇）；繼發(fā)性腫瘤（未指明原發(fā)部位），選擇繼發(fā)性腫瘤；腫瘤放化療，首次就醫(yī)按以上原則；再次住院，選擇放化療情況；期間死亡，選擇腫瘤編碼。主要診斷的取舍：多個(gè)診斷，病案記錄指出其中之一是接受治療的主要疾病，選擇該疾??；診斷只是籠統(tǒng)術(shù)語(yǔ)，其他診斷有更具體描述，選擇后者；主要診斷是癥狀或體征，由兩個(gè)疾病中某個(gè)引起，選擇癥狀或體征；主要診斷是癥狀或體征，懷疑是某個(gè)可疑診斷表現(xiàn)，選擇癥狀或體征；主要診斷是癥狀或體征，是接受治療的主要疾病（其他診斷）所表現(xiàn)，選擇該疾?。ㄊ谑苤委煹钠渌\斷）；7、 手術(shù)操作分類概述發(fā)展史：現(xiàn)代手術(shù)分類的歷史可追溯到1869年美國(guó)病案委員會(huì)一手術(shù)分類史上影響大，美國(guó)仍使用的是《當(dāng)前操作術(shù)語(yǔ)》CPT。我國(guó)的早期的手術(shù)操作分類開始于1921年北京協(xié)和一1989年全國(guó)統(tǒng)一采用ICD-9-CM-3主要手術(shù)分類方案1） 國(guó)際醫(yī)學(xué)操作分類ICPM，1978世界衛(wèi)生組織，目的是為統(tǒng)計(jì)管理和臨床研究提供標(biāo)準(zhǔn)2） 當(dāng)前操作術(shù)語(yǔ)CPT，目的是為第三方付款提供標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，優(yōu)于ICPM的是：更新更及時(shí)3） ICD-9-AM-3&4卷，澳大利亞根據(jù)ICD-9改編3.ICD-9-CM-3與ICPM的區(qū)別：1） 前者每年進(jìn)行修訂與補(bǔ)充，后者1978年至今未修訂2） ICD-9-CM-3是ICPM兩卷書的合訂本，只有一個(gè)類目表和一個(gè)字母索引表3） ICD-9-CM-3分類結(jié)構(gòu)以解剖部位為主，各類操作都?xì)w入解剖系統(tǒng)；而后者將所有活組織病理檢查單獨(dú)列出，歸入該書第一章4） ICD-9-CM-3分類類目以兩位數(shù)為基礎(chǔ)，后者加上章號(hào)是三位數(shù)；5） ICPM除手術(shù)外，各章都以手術(shù)操作方式為軸心，前者進(jìn)行了調(diào)整，將分散各章的操作歸到解剖部位下。4.廣義的手術(shù)是對(duì)患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括：外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查、對(duì)標(biāo)本診斷性操作的名稱分類。8、 手術(shù)編碼操作手術(shù)編碼的關(guān)鍵是選擇主導(dǎo)詞。手術(shù)操作的主導(dǎo)詞可以是：手術(shù)、手術(shù)方式、操作方法、人名；疾病性質(zhì)通常對(duì)手術(shù)編碼沒有影響，不能作為主導(dǎo)詞，手術(shù)分類中不必指出疾病的性質(zhì)理由有二：一是疾病已經(jīng)編碼，二是強(qiáng)調(diào)的是部位和術(shù)式，可以減少索引條目。手術(shù)操作名稱的主要成分：部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)。手術(shù)操作名稱的基本成分：部位+術(shù)式（核心軸心）。特殊的操作編碼：針刺、炙都是一種操作方式，可獨(dú)立存在，盡管操作部位都沒有，但仍可以編碼。（也就是不影響手術(shù)操作編碼的是針刺的部位）2） 視網(wǎng)膜脫離冷凝術(shù)必須指出疾病性質(zhì)。（疾病性質(zhì)通常對(duì)手術(shù)編碼沒有影響，這是個(gè)特例）3） 內(nèi)鏡檢查治療三種處理方式：a.單純內(nèi)鏡檢查，以內(nèi)鏡為主導(dǎo)詞，按