內(nèi)科學(xué)第五章 消化性潰瘍

第五章消化性潰瘍消化性潰瘍(pepticulcer,PU)指胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。胃、十二指腸球部潰瘍最為常見?！玖餍胁W(xué)】消化性潰瘍是一種全球性常見病，估計(jì)約有100%左右的人在其一生中患過本病。本病可發(fā)生于任何年齡段。十二指腸潰瘍(duodenalulcer，DU)多見于青壯年，而胃潰瘍(gastriculcer，GU)則多見于中老年；前者的發(fā)病高峰一般比后者早10年。臨床上十二指腸球部潰瘍多于胃潰瘍，二指腸球部潰瘍與胃潰瘍發(fā)生率的比值大約為3:1。不論是胃潰瘍還是十二指腸球部潰瘍均好發(fā)于男性?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】在導(dǎo)致各類胃炎的病因持續(xù)作用下，黏膜糜爛可進(jìn)展為潰瘍。消化性潰瘍發(fā)病的機(jī)制是胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與黏膜的防御能力間失去平衡，胃酸對(duì)黏膜產(chǎn)生自我消化。如果將黏膜屏障比喻為“屋頂”，胃酸、胃蛋白酶比喻為“酸雨”，漏“屋頂”遇上雖然不大的“酸雨”或過強(qiáng)的“酸雨”腐蝕了正常的“屋頂”都可能導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)生。多數(shù)導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的病因既可以損壞“屋頂”，又可增加“酸雨”。消化性潰瘍與其常見病因的臨床關(guān)聯(lián)如下。Hp感染是消化性潰瘍的主要病因，致癇機(jī)制詳見本篇第四章。十二指腸球部潰瘍患者的Hp感染率最高達(dá)90%-100%，胃潰瘍?yōu)?0%-90%。同樣，在Hp感染高的人群，消化性潰瘍的患病率也較高。清除Hp可加速潰瘍的愈合，顯著降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)。（二） 藥物長期服用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、氯毗格雷、化療藥物、雙磷酸鹽、西羅奠司等藥物的患者可以發(fā)生潰瘍。NSAIDs是導(dǎo)致胃黏膜損傷最常用的藥物，大約有IO%-25%的患者可發(fā)生潰瘍，其致病機(jī)理詳見第四章。（三） 遺傳易感性部分消化性潰瘍患者有該病的家族史，提示可熊的遺傳易感性。正常人的胃黏膜內(nèi)，大約有10億壁細(xì)胞，平均每小時(shí)分泌鹽酸22mmol，而十二指腸球部潰瘍患者的壁細(xì)胞總數(shù)平均為19億，每小時(shí)分泌鹽酸約42mmol，比正常人高出1倍左右。但是，個(gè)體之間的壁細(xì)胞數(shù)量也有很大的差異，在十二指腸球部潰瘍和正常人之間存在顯著的重疊現(xiàn)象。（四） 胃排空障礙十二指腸-胃反流可導(dǎo)致胃黏膜損傷；胃排空延遲及食糜停留過久可持續(xù)刺激胃竇G細(xì)胞，使之不斷分泌促胃液素。其他與消化性潰瘍相關(guān)的病因和疾病列于表4-5-1。應(yīng)激、吸煙、長期精神緊張、進(jìn)食無規(guī)律等是消化性潰瘍發(fā)生的常見誘因。盡管胃潰瘍和十二指腸球部潰瘍同屬于消化性潰瘍，但胃潰瘍在發(fā)病機(jī)制上以黏膜屏障功能降低為主要機(jī)制，十二指腸球部潰瘍則以高胃酸分泌起主導(dǎo)作用?！疚哥R及組織病理】胃鏡下所見典型的胃潰瘍多見于胃角和胃竇小彎，活動(dòng)期消化性潰瘍一般為單個(gè)，也可多個(gè)，呈圓形或卵圓形。大多數(shù)活動(dòng)性潰瘍直徑＜l0mm，邊緣光整，底部由肉芽組織構(gòu)成，覆以灰黃色滲出物，周圍黏膜常有炎癥水腫（彩圖4-5-1）。潰瘍深者可累及胃壁肌層甚至漿膜層，累及血管時(shí)可導(dǎo)致出血，侵及漿膜層時(shí)引起穿孔。愈合期潰瘍，可見瘢痕。十二指腸球部潰瘍的形態(tài)與胃潰瘍相似，多發(fā)生在球部，以緊鄰幽門環(huán)的前壁或后壁多見，十二指腸球部可因反復(fù)發(fā)生潰瘍，瘢痕收縮而形成假性憩室。顯微鏡下，潰瘍所致的黏膜缺損超過黏膜肌層。【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀上腹痛或不適為主要癥狀，性質(zhì)可有鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛、饑餓樣不適，可能與胃酸刺激潰瘍壁的神經(jīng)末稍有關(guān)，常具有下列特點(diǎn)：①慢性過程，病史可達(dá)數(shù)年或十余年；②周期性發(fā)作，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長短不一，發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病；③部分患者有與進(jìn)餐相關(guān)的節(jié)律性上腹痛，如饑餓痛或餐后痛；④腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解。部分病例無上述典型的疼痛，僅表現(xiàn)腹脹、厭食、暖氣、反酸等消化不良癥狀。（二） 體征發(fā)作時(shí)劍突下可有局限性壓痛，緩解后無明顯體征。（三） 特殊潰瘍復(fù)合潰瘍指胃和十二指腸均有活動(dòng)性潰瘍，多見于男性，幽門梗阻發(fā)生率較高。復(fù)合潰瘍中的胃潰瘍較單獨(dú)的胃潰瘍癌變率低。幽門管潰瘍餐后很快發(fā)生疼痛，早期出現(xiàn)嘔吐，易出現(xiàn)幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。球后潰瘍指發(fā)生在十二指腸降段、水平段的潰瘍。多位于十二指腸降段的初始部及乳頭附近，潰瘍多在后內(nèi)側(cè)壁，可穿透入胰腺。疼痛可向右上腹及背部放射。易出血，嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致膽總管引流障礙，出現(xiàn)梗阻性黃疽或引發(fā)急性胰腺炎。巨大潰瘍指直徑＞2cm的潰瘍，常見于有NSAIDs服用史及老年患者。巨大十二指腸球部潰瘍常在后壁，易發(fā)展為穿透性，周圍有大的炎性團(tuán)塊，疼痛劇烈而頑固，多放射至背部。巨大胃潰瘍并不一定都是惡性的。老年人潰瘍臨床表現(xiàn)多不典型，常無癥狀或癥狀不明顯，疼痛多無規(guī)律，較易出現(xiàn)體重減輕和貧血。胃潰瘍多位于胃體上部，潰疬常較大，易誤認(rèn)為胃癌。由于NSAIDs在老年人使用廣泛，老年人潰瘍有增加的趨勢。兒童期潰瘍主要發(fā)生于學(xué)齡兒童，發(fā)生率低于成人?；純焊雇炊嘣谀氈埽瑫r(shí)常出現(xiàn)嘔吐，可能幽門、十二指腸水腫和痙攣有關(guān)。隨著年齡的增長，潰瘍的表現(xiàn)與成年人相近。無癥狀性潰瘍這些患者無腹痛或消化不良癥狀，常以上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，可見于任何年齡，以長期服用NSAIDs患者及老年人多見。難治性潰瘍經(jīng)正規(guī)抗?jié)冎委煻鴿內(nèi)晕从险??？赡艿囊蛩赜校孩俨∫蛏形慈コ?，如仍有Hp感染，繼續(xù)服用NSAIDs等致潰瘍藥物等；②穿透性潰瘍；③特殊病因，如克羅恩病、促胃液素瘤；④某些疾病或藥物影響抗?jié)兯幬镂栈蛐r(jià)降低；⑤誤診，如胃或十二指腸惡性腫瘤；⑥不良誘因存在，包括吸煙、酗酒及精神應(yīng)激等，處理的關(guān)鍵在于找準(zhǔn)原因?！静l(fā)癥】（一）出血消化性潰瘍是上消化道出血中最常見的病因，約占所有病因的50%，十二指腸球部潰瘍較胃潰瘍易發(fā)生。當(dāng)消化性潰瘍侵蝕周圍或深處的血管，可產(chǎn)生不同程度的出血。輕者表現(xiàn)為黑糞，重者出現(xiàn)嘔血。有慢性腹痛的患者，出血后腹痛可減輕。胃鏡下潰瘍出血病灶的Forrest分型（表4-5-2）有助于評(píng)估病灶再出血的概率。表4-5-2消化性潰瘍出血的Forrest分型分型特征再出血率（%）治療策略I活動(dòng)性動(dòng)脈出血90PPI+胃鏡治療+PPIIla裸露血管伴明顯滲血50PPI+胃鏡治療+PPIIIb血凝塊25-30PPI，必要時(shí)胃鏡治療Illa少量滲血10PPIOb僅有潰瘍，無血跡3PPI（二）穿孔當(dāng)潰瘍向深處發(fā)展，穿透胃、十二指腸壁，可有三種后果:1.潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎呈突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，繼之延及全腹。體征有腹壁板樣僵直，壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，部分患者出現(xiàn)休克。潰破穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官，如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）發(fā)生較慢，改變了腹痛規(guī)律，變得頑固而持續(xù)。如穿透至胰腺，腹痛放射至背部，血淀粉酶可升高。穿入空腔器官形成痿管十二指腸球部潰瘍可以穿破膽總管，胃潰瘍可穿破入十二指腸橫結(jié)腸，可通過鋇餐或CT檢查確定。（三） 幽門梗阻多由十二指腸球部潰瘍及幽門管潰瘍引起。炎性水腫和幽門平滑肌痙攣所致暫時(shí)梗阻可因藥物治療、潰瘍愈合而消失；瘢痕收縮或與周圍組織粘連而阻塞胃流出道，則呈持續(xù)性梗阻，需要手木治療。臨床癥狀常有：明顯上腹脹痛，餐后加重，嘔吐后腹痛可稍緩解，嘔吐物可為宿食；嚴(yán)重嘔吐可致失水，低氯、低鉀性堿中毒；體重下降、營養(yǎng)不良。體檢可見胃蠕動(dòng)波及震水聲。（四） 癌變潰瘍由良性演變?yōu)閻盒缘膸茁屎艿停烙?jì)＜1%胃潰瘍有可能癌變，十二指腸球部潰瘍一般不發(fā)生癌變?！据o助檢查】（一）胃鏡及黏膜活檢胃鏡是消化性潰瘍診斷的首選方法，其目的在于：①確定有無病變、部位及分期；②鑒別良惡性；③治療效果的評(píng)價(jià)；④對(duì)合并出血者給予止血治療。胃鏡下所見潰瘍形態(tài)特征如前所述。（二） x線鋇餐X線鋇餐適宜于：①了解胃的運(yùn)動(dòng)情況；②胃鏡禁忌者；③不愿接受胃鏡檢查者和沒有胃鏡時(shí)。盡管氣鋇雙重造影能較好地顯示胃腸黏膜形態(tài)，但其效果仍遜于胃鏡。潰瘍的直接X線征象為龕影，間接征象為局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形等。（三） Hp檢測有消化性潰瘍病史者，無論潰瘍處于活動(dòng)還是瘢痕期，均應(yīng)檢測Hp，方法見本篇第一章。（四） 糞便隱血了解潰瘍有無合并出血?！驹\斷】慢性病程、周期性發(fā)作的、節(jié)律性上腹疼痛是疑診消化性潰瘍的重要病史，胃鏡可以確診。不能接受胃鏡檢查者，x線鋇餐發(fā)現(xiàn)龕影，可以診斷潰瘍?！捐b別診斷】（一） 其他引起慢性上腹痛的疾病雖然通過胃鏡可以檢出消化性潰瘍，但部分患者在消化性潰瘍愈合后癥狀仍不緩解，應(yīng)注意是否有慢性肝膽胰疾病、慢性胃炎、功能性消化不良等與消化性潰瘍曾經(jīng)共存。（二） 胃癌胃鏡發(fā)現(xiàn)胃潰瘍時(shí)，應(yīng)注意與癌性潰瘍鑒別，典型胃癌潰瘍形態(tài)多不規(guī)則，常＞2cm，邊緣呈結(jié)節(jié)狀，底部凹凸不平、覆污穢狀苔（彩圖4-5-IB）。部分癌性胃潰瘍與良性胃潰瘍在胃鏡下難以區(qū)別。因此，對(duì)于胃潰瘍，應(yīng)常規(guī)在潰瘍邊緣取活檢。對(duì)有胃潰瘍的中老年患者，當(dāng)潰瘍遷延不愈時(shí)，應(yīng)多點(diǎn)活檢，并在正規(guī)治療6-8周后復(fù)查胃鏡，直到潰瘍完全愈合。（三）Zollinger-EI/ison綜合征當(dāng)潰瘍?yōu)槎喟l(fā)或位于不典型部位、對(duì)正規(guī)抗?jié)兯幬锆熜Р?、病理檢查已除外胃癌時(shí)，應(yīng)考慮Zollinger-Ellison綜合征。該綜合征由促胃液素瘤（gastrinoma）或促胃液素細(xì)胞增生所致，臨，以高胃酸分泌，血促胃液素水平升高，多發(fā)、頑固及不典型部位消化性潰瘍及腹瀉為特征。促胃液素瘤是一種胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多位于胰腺和十二指腸，腫瘤病理性地分泌大量促胃液素，刺激胃酸過度分泌，致嚴(yán)重而頑固的潰瘍，多數(shù)潰瘍位于十二指腸球部和胃竇小彎側(cè)，其余分布于食管下段、十二指腸球后及空腸等非典型部位。此外，大量酸性胃液進(jìn)入小腸，脂肪酶在酸性環(huán)境中失活，脂肪不能充分分解，吸收障礙，導(dǎo)致腹瀉，可見于約1/3的患者，水瀉5-30次/日。促胃液素瘤通常較小，生長緩慢，但最終都將發(fā)展為惡性。惡性與良性之間的鑒別主要依據(jù)其細(xì)胞的增殖指數(shù)及有無肝或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床疑診時(shí)，應(yīng)檢測血銘粒素A及促胃液素水平；增強(qiáng)CT有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤。由于這類腫瘤具有大量生長抑素受體表達(dá)，采用長效生長抑素類似物如奧曲肽微球治療，可以有效緩解癥狀，使?jié)冇希夷芤种颇[瘤生長?！局委煛肯詽冎委熌繕?biāo)為：去除病因，控制癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。.(一)藥物治療自20世紀(jì)70年代以來，消化性潰瘍藥物治療經(jīng)歷了H2受體拮抗劑、PPl和根除Hp三次里程碑式的進(jìn)展，使?jié)冇下蔬_(dá)到95%左右，相應(yīng)的外科手術(shù)大幅度減少。抑制胃酸分泌Hz受體拮抗劑:是治療消化性潰瘍的主要藥物之一，療效好，用藥方便，價(jià)格適中，長期使用不良反應(yīng)少。表4-5-3所列H：受體拮抗劑治療胃潰瘍和十二指腸球部潰瘍的6周愈合率分別為80%-95%和90%-95%。PPI：使H+-K+-ATP酶失去活性，抑酸作用很強(qiáng)，可使胃內(nèi)達(dá)到無酸水平。由于PPI與H+-K+-ATP酶結(jié)合后，其作用是不可逆的。壁細(xì)胞要再泌酸，需待新的ATP酶產(chǎn)生之后，故其抑酸時(shí)間長，可達(dá)72小時(shí)。PPI多在2-3天內(nèi)控制癥狀，潰瘍愈合率略高于H2受體拮抗劑，對(duì)一些難治性潰瘍的療效優(yōu)于如受體拮抗劑，治療胃和十二指腸潰瘍4周的愈合率分別為80%-96%和90%~100%。此外PPl可增強(qiáng)抗Hp抗生素的殺菌作用。PPI（表4-5-4）在酸性胃液中不穩(wěn)定，口服時(shí)不宜破壞藥物外裹的保護(hù)膜。該類藥物小腸吸收后在肝內(nèi)代謝，由尿中排出。采用不對(duì)稱合成技術(shù)生產(chǎn)的埃索美拉唑是奧美拉唑的S異構(gòu)體，使快、慢代謝基因型患者對(duì)該藥的代謝差異縮小，減少靶組織內(nèi)藥物濃度的個(gè)體間差異，提高整體人群藥物作用的起效速度和潰瘍愈合率。表4-5-4常用的各種PPI根除Hp消化性潰瘍不論活動(dòng)與否，都是根除Hp的主要指征之一，藥物選用及療程見本篇第四章第二節(jié)。對(duì)有并友癥和經(jīng)常復(fù)發(fā)的消化性潰瘍患者，應(yīng)追蹤抗Hp的療效，一般應(yīng)在治療后至少4周復(fù)檢Hp。根除Hp可顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)率。由于耐藥菌株的出現(xiàn)、抗菌藥物不良反應(yīng)、患者依從性差等因素，部分患者胃內(nèi)的Hp難以根除，此時(shí)應(yīng)因人而異制訂多種根除Hp，方案。3.保護(hù)胄黏膜⑴鉍劑：這類藥物分子量較大，在酸性溶液中呈膠體狀，與潰瘍基底面的蛋白形成蛋白，鉍復(fù)合物，覆于潰瘍表面，阻斷胃酸、胃蛋白酶對(duì)黏膜的自身消化。此外，鉍劑還可通過包裹Hp菌體，干擾Hp代謝，發(fā)揮殺菌作用。鉍劑止痛效果較緩慢，4-6周愈合率與H：受體拮抗劑相仿。短期治療血鉍濃度（5-14Wg/L）低于安全閾限50Vg/L,不良反應(yīng)少，常見舌苔和糞便變黑。由于腎臟為鉍的主要排泄器官，故腎功能不良者忌用鉍劑。⑵弱堿性抗酸劑：常用鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等。這些藥物可中和胃酸，短暫緩解疼痛。由于其能促進(jìn)前列腺素合成，增加黏膜血流量、刺激胃黏膜分泌HC03和黏液，堿性抗酸劑目前更多被視為黏膜保護(hù)劑。（二） 治療消化性潰瘍的方案及療程為使?jié)冇下食^90%，抑酸藥物的療程通常為4-6周，部分患者需要8周。根除Hp所需的1-2周療程可重疊在4-8周的抑酸藥物療程肉，也可在抑酸療程結(jié)束后進(jìn)行。（三） 患者教育適當(dāng)休息，減輕精神壓力；停服不必要的NSAIDs，如確有必要服用NSAIDs，可遵醫(yī)囑同時(shí)加用抑酸和保護(hù)胃黏膜的藥