神經(jīng)外科醫(yī)院感染

關(guān)于神經(jīng)外科醫(yī)院感染第1頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五一、神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論

二、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染（SSI）

三、神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）第2頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率：神經(jīng)外科患者具有病情重、住院時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、侵入性操作多、昏迷及臥床時間長等特點。我國神經(jīng)外科醫(yī)院感染率6.37～9.60%，高于同期醫(yī)院感染患病率的3.23%。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房（ICU）的醫(yī)院感染患病率更高，約為20%，這是因為ＩＣＵ患者病情更重，侵入性醫(yī)療操作更多，且ＩＣＵ病房較易發(fā)生耐藥菌株流行，更易發(fā)生感染感染。第3頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見部位：神經(jīng)外科醫(yī)院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染等。

一項薈萃分析對38834例神經(jīng)外科住院患者的分析顯示：呼吸道感染占神經(jīng)外科醫(yī)院感染的54％，泌尿道感染占14％，手術(shù)部位感染為13.2％，血源性感染為2.8％。

神經(jīng)外科醫(yī)院感染中最常見的醫(yī)院獲得性肺炎（ＨＡＰ）和手術(shù)部位感染（ＳＳＩ）的病原菌分布及抗感染治療進行詳細闡述。第4頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五

神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌：

神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌，以前兩者為主。

革蘭陰性菌約占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的59.8％～80.3％，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌最常見，其次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等；

革蘭陽性菌占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的15.1％～43.1％，主要是凝固酶陰性葡萄球菌以及金黃色葡萄球菌。HAP的主要致病菌中，革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬最常見，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌最為常見。第5頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論

術(shù)后顱內(nèi)感染以革蘭陽性菌多見，占顱內(nèi)感染分離菌的比例可達47.2％，革蘭陰性菌約為45.7％。腦脊液分離菌中最常見的包括凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌等。第6頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論神經(jīng)外科常見病原菌耐藥現(xiàn)狀：

革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對甲氧西林耐藥率分別高達68％和93.3％，對常用抗菌藥物均高度耐藥，但對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺仍保持高度敏感性；

革蘭陰性病原菌中腸桿菌科細菌產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ＥＳＢＬ）的比例可高達75％，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對阿莫西林、環(huán)丙沙星、慶大霉素、多數(shù)三代、四代頭孢菌素均顯示較高的耐藥率，對碳青霉烯類、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星等耐藥率低。第7頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論

銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星的耐藥率較低，但是近年來對碳青霉烯類和三代頭孢菌素的耐藥率逐漸增高，部分地區(qū)亞胺培南的耐藥率高達36.4％。

鮑曼不動桿菌對多數(shù)臨床常用抗菌藥物的耐藥率均超過30％，僅對頭孢哌酮／舒巴坦、米諾環(huán)素和替加環(huán)素等保持較低的耐藥率。第8頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論

感染危險因素：⑴侵入性操作；⑵意識障礙；⑶高齡；⑷住院時間長。第9頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論神經(jīng)外科SSI的主要危險因素還包括：⑴手術(shù)持續(xù)時間長(>4h)；⑵再次手術(shù)者；⑶國家醫(yī)院感染監(jiān)測(NationalNosocomialInfectionSurveillance，NNIS)危險評分＞0分等。第10頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論

神經(jīng)外科抗菌藥物選擇依據(jù)：預(yù)防用藥的選擇主要根據(jù)引起術(shù)后感染最可能的致病菌種類而定。

藥物選擇原則：·有效·不良反應(yīng)少·給藥方便·價格低第11頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論神經(jīng)外科醫(yī)院感染治療策略：

對出現(xiàn)感染癥狀或體征，臨床診斷為醫(yī)院感染的患者，在送檢病原學(xué)標(biāo)本后，立即進行抗感染經(jīng)驗治療，針對不同感染部位選擇可覆蓋主要致病菌的抗菌藥物。再根據(jù)療效，參考細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，決定是否調(diào)整用藥。第12頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論經(jīng)驗性用藥參考依據(jù)主要有：·各類感染的病原學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r；·既往抗菌藥物使用情況；·病情的嚴(yán)重度；·藥物的藥代動力學(xué)／藥效當(dāng)動力學(xué)(PK／PD)特點。第13頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科SSI定義與發(fā)病率(1)定義：神經(jīng)外科SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染(如切口感染、腦膿腫、腦膜炎)。手術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料(或裝置)的手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于SSI。(2)我國顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為2．6％，病死率高達21％。第14頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科SSI神經(jīng)外科手術(shù)按照切口污染程度可分為4類：①感染手術(shù)：包括腦膿腫、硬腦膜下膿腫、骨髓炎等手術(shù)，手術(shù)后感染發(fā)生率為30％～80％；②污染手術(shù)：包括伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4h的手術(shù)，感染發(fā)生率10％～25％；③清潔污染手術(shù)：包括進入鼻旁竇或乳突的手術(shù)，修補顱骨骨折或無菌技術(shù)有明顯缺陷者，感染發(fā)生率為6．8％～15．0％；④清潔手術(shù)：為選擇性非急癥手術(shù)，手術(shù)感染率為2．6％～5．0％。第15頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科SSI診斷1.切口淺部組織感染：皮膚或皮下組織感染；2.切口深部組織感染：包括帽狀腱膜下、顱骨膜或脊髓等組織感染；3.器官／腔隙感染：顱內(nèi)感染，包括腦膜炎、腦室炎、腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等。第16頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科SSI危險因素神經(jīng)外科SSI危險因素包括：1.腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏；2.術(shù)后切口外引流；3.手術(shù)放置異物(如分流管、顱骨修補材料、人工腦膜、電極板等)；4.手術(shù)切口污染；5.手術(shù)持續(xù)時間長(>4h)；6.再次手術(shù)者；7.伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿道等感染)。第17頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科SSI常見病原菌神經(jīng)外科SSI中，顱內(nèi)感染的病原菌以革蘭陽性菌為主，以葡萄球菌屬最為常見，手術(shù)切口感染病原菌主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。第18頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科SSI常見病原菌Mohnafin監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，外科患者腦脊液常見分離菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌(28％)，金黃色葡萄球菌(21.5％)，不動桿菌屬(14％)，肺炎克雷伯菌(5.6％)，大腸埃希菌(5.6％)，銅綠假單胞菌(4.7％)。第19頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科SSI常見病原菌中國CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示的腦脊液常見分離菌依次為：凝固酶陰性葡萄球菌(42．5％)，不動桿菌屬(11．9％)，腸球菌屬(8．7％)，銅綠假單胞菌(6．1％)，金黃色葡萄球菌(6．0％)，大腸埃希菌(5．3％)，肺炎克雷伯菌(5．1％)等。

兩項監(jiān)測結(jié)果顯示腦脊液常見分離菌分布基本相似。第20頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科SSI病原菌耐藥情況近年來全國各監(jiān)測網(wǎng)中腦脊液分離菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)1.凝血酶陰性葡萄球菌：對萬古霉素、利奈唑胺為0，對替考拉寧為0．5%；2.金黃色葡萄球菌：對萬古霉素、利奈唑胺為0，對替考拉寧為0．4％～1.5％；3.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)：對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧為0；4.肺炎鏈球菌：對利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺為0；第21頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科SSI病原菌耐藥情況5.糞腸球菌：對利奈唑胺、替考拉寧為0，對萬古霉素為0～1.9％；6.屎腸球菌：對利奈唑胺、替考拉寧為0，對萬古霉素為2.9％～4.3％；7.不動桿菌：對頭孢哌酮舒巴坦為12％～14.8％，對亞胺培南為24.8％～26.9％，對美羅培南為29.3％，對頭孢吡肟為59.5％～59.7％，對阿米卡星為55.7％～68.8％。其中鮑曼不動桿菌對多黏菌素為0，對米諾環(huán)素為24％，對頭孢哌酮／舒巴坦為25.7％，對亞胺培南為56.4％，對阿米卡星為57.6％，對美羅培南為60％，對頭孢吡肟為74.3％；第22頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科SSI病原菌耐藥情況8.大腸埃希菌：對亞胺培南為0～2．9％，對美羅培南為0～4.9％，對頭孢哌酮／舒巴坦為2.1％～6％，對阿米卡星為6％～20.6％，對哌拉西林／他唑巴坦為2％～10.4％；9.銅綠假單胞菌：對頭孢哌酮／舒巴坦為20％～31.5％，對亞胺培南為22.2％～33.9％，對美羅培南為25.9％～27.3％，對環(huán)丙沙星為26.3％～29.1％，對阿米卡星、頭孢毗肟為28.1％～35％，對頭孢他啶為25％～36.8％。第23頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科SSI的抗菌治療選擇抗菌藥物治療神經(jīng)外科SSI感染的治療原則：·病原檢測，明確診斷；·藥物應(yīng)對細菌有良好的抗菌活性；·藥物能通過血腦屏障進入腦脊液；·若聯(lián)合用藥，應(yīng)選擇互相有協(xié)同作用的配伍。第24頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五常用抗菌藥物腦膜通透性1.能通過血腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺異嗯唑，甲硝唑，利奈唑胺；2.大劑量時能部分通過血腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌藥物：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，美羅培南，萬古霉素，磷霉素，氟喹諾酮；3.不能通過血腦屏障的抗菌藥物：氨基糖苷類，多黏菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素。第25頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五經(jīng)驗性治療根據(jù)細菌流行病學(xué)分析，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染主要致病菌中革蘭陽性菌以葡萄球菌屬為主，革蘭陰性菌以不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等為主。耐藥性革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺高度敏感；革蘭陰性菌對三代、四代頭孢菌素，頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦敏感率高，腸桿菌科對碳青霉烯類高度敏感。

經(jīng)驗治療應(yīng)聯(lián)合使用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物。第26頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五病原菌目標(biāo)治療葡萄球菌屬：

對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)感染，推薦萬古霉素或利奈唑胺單用或聯(lián)合利福平。在非炎性狀態(tài)下，利奈唑胺透過血腦屏障能力優(yōu)于萬古霉素。利奈唑胺的藥物腦脊液濃度／血漿濃度在非炎癥性腦膜炎時為66％～70％，炎癥性腦膜炎時可達1.2～2.3倍。利奈唑胺對MRSA和MRCNS有高度活性(100％)。

對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌可選苯唑西林，如敏感，可考慮替莫西林(TMPC)。第27頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五病原菌目標(biāo)治療球菌屬：

對氨芐西林敏感的腸球菌屬，選用氨芐西林單用或聯(lián)合慶大霉素；

若對氨芐西林耐藥，選用萬古霉素聯(lián)合利福平；對萬古霉素耐藥菌株(VRE)，選用利奈唑胺或替考拉寧。第28頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五病原菌目標(biāo)治療腸桿菌科細菌：

對于產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，參考藥敏可選用碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑如頭孢哌酮／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦；非產(chǎn)ESBLs菌株，參考藥敏可選用第三、四代頭孢菌素，也可選用氨曲南。第29頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五病原菌目標(biāo)治療銅綠假單胞菌：可用頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶或碳青霉烯類。第30頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五病原菌目標(biāo)治療不動桿菌屬：

不動桿菌屬對頭孢哌酮／舒巴坦、米諾環(huán)素等耐藥率低，治療可以選用頭孢哌酮／舒巴坦、米諾環(huán)素等。碳青霉烯依然可選，尤其對于MDR或者PDR菌株。第31頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科SSI感染預(yù)防1.遵循嚴(yán)格的無菌技術(shù)、輕柔的手術(shù)操作以及一整套相關(guān)的外科原則。2.患者體溫術(shù)后每6h測量1次,術(shù)后1、3d檢查手術(shù)切口,術(shù)后7～8d拆線后,再次檢查傷口、量體溫、血常規(guī)檢查，必要時可取腦脊液樣本做生化、鏡檢和培養(yǎng)。3.任何時候患者體溫一旦超過38℃，都要再次檢查切口是否有感染跡象，如果表現(xiàn)為陰性，需做腦脊液樣本的細胞學(xué)檢查和細菌培養(yǎng)，每隔1d進行1次外周血常規(guī)檢查。第32頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五1.在神經(jīng)外科清潔手術(shù)中，圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物有減少術(shù)后感染的作用。2.在神經(jīng)外科，金黃色葡萄球菌和MRCNS是最易引起SSI的病原菌，預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)本院的細菌耐藥狀況選擇藥物。3.用藥時機在切皮前30min應(yīng)靜脈給藥，并且在20～30min內(nèi)滴完，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達到有效藥物濃度。如選用萬古霉素，應(yīng)在術(shù)前2h應(yīng)用。4.常用頭孢菌素半衰期在1～2h，若手術(shù)時問較長或失血量超過1500ml可在3～4h后重復(fù)給藥1次，使有效藥物濃度覆蓋手術(shù)全程。半衰期較長(如半衰期為7～8h的頭孢曲松)的藥物一般無需追加劑量。神經(jīng)外科SSI預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用第33頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科SSI預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用5.堅持短程用藥原則，一般常規(guī)擇期手術(shù)后不必繼續(xù)使用預(yù)防性抗菌藥物。若手術(shù)前已有污染發(fā)生(如開放性創(chuàng)傷)或患者有感染危險因素，可將用藥時間延長到24—48h。第34頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科HAP

HAP是我國常見醫(yī)院感染類型，HAP病死率在20％～50％，重癥HAP病死率高達70％以上。據(jù)上海市18家綜合性醫(yī)院橫斷面調(diào)查，HAP導(dǎo)致平均住院日延長31d，每例增加直接醫(yī)療費用1.8萬元以上。神經(jīng)外科HAP發(fā)病率在6．11％～6．94％，高于我國平均HAP發(fā)病率2．33％。第35頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科HAP定義1.HAP是指入院后48h或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時不處于感染潛伏期。2.分型：根據(jù)發(fā)生時間，HAP分為早發(fā)性和遲發(fā)性。早發(fā)性HAP是指發(fā)生在住院4d內(nèi)的HAP，遲發(fā)性HAP是指發(fā)生在住院5d后的HAP。但若早發(fā)性HAP存在多重耐藥(MDR)病原菌危險因素，則應(yīng)該按照遲發(fā)性HAP治療。第36頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五神經(jīng)外科HAP危險因素1.自身相關(guān)因素：高齡，意識障礙，長期住院，應(yīng)激反應(yīng)。2.醫(yī)源性因素：呼吸道侵入性操作(氣管插管、氣管切開、機械通氣等)，H2受體阻滯劑的應(yīng)用，使用免疫抑制劑，感染控制措施不利。第37頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五HAP的預(yù)防措施

1.患者取半坐位以減少吸入危險性；2.診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度；3.醫(yī)護人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一；4.盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間；5.減少鼻胃插管和縮短留置時間；6.盡量避免或減少使用H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和抗酸劑，或以胃黏膜保護劑取代之。第38頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五HAP常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀1.主要病原菌分布：神經(jīng)外科HAP病原菌以革蘭陰性菌為主，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬最常見；而革蘭陽性菌則以金黃色葡萄球菌為主，并有增加趨勢，尤其是MRSA。2.早發(fā)性HAP的病原菌主要包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細菌，對常用抗菌藥物的敏感性較高，預(yù)后較好；而遲發(fā)性HAP或VAP的病原菌還包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌等，耐藥性高，而且可能存在MDR菌株，病死率較高。第39頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五感染MDR病原菌的危險因素·既往90d內(nèi)接受過抗菌藥物治療;·本次住院時間t>5d；·所在社區(qū)或病區(qū)的細菌耐藥率高；·居住在養(yǎng)老院或護理院；·免疫抑制疾病或免疫抑制治療。第40頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五HAP的診斷①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。④白細胞＞10×109／L或＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移。⑤胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。第41頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五HAP的病原學(xué)診斷①準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP處理非常重要。②HAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)做血培養(yǎng)2次。③呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。④在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、杰氏肺孢子菌、分支桿菌、病毒)的檢查。⑤為減少上呼吸道菌群污染，建議采用侵入性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。⑥在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測，指導(dǎo)臨床治療。⑦不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、軍團菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測。第42頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五HAP經(jīng)驗性治療初始經(jīng)驗治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡植己湍退幥闆r，并結(jié)合患者近期抗菌藥物使用情況，選擇最佳的抗感染治療方案，覆蓋常見病原菌，迅速控制感染。

初始經(jīng)驗治療的關(guān)鍵是判斷患者是否具有MDR病原菌感染的危險因素。

第43頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五HAP經(jīng)驗性治療對于沒有MDR危險因素的早發(fā)性HAP患者，常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細菌，初始經(jīng)驗治療可以選擇三代頭孢菌素如頭孢曲松，或氨芐西林舒巴坦，或厄他培南。對于青霉素過敏患者，可以考慮氨曲南聯(lián)合克林霉素第44頁，共51頁，2022年，5月20日，14點29分，星期五HAP經(jīng)驗性治療對于遲發(fā)性或者有MDR危險因素的HAP，常見病原體還包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌、不動桿菌、MRSA、嗜肺軍團菌，

初始必須接受聯(lián)合治療，以保證有效控制感染，避免病情進展。

臨床可以選擇β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦)、抗假單胞菌頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他啶)、抗假單胞菌的碳青霉烯類，加用一種抗假單胞菌氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素)；如懷疑MRSA可加用利奈唑胺或萬古霉素、替