梗阻性黃疸的診斷

梗阻性黃疸的診斷醫(yī)院普外科1

膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖

膽道系統(tǒng)

Oddi括約肌膽囊肝外膽管肝內(nèi)膽管

肝內(nèi)膽管Ⅰ膽管-左右肝管Ⅱ膽管-左右葉膽管Ⅲ膽管-段膽管

肝外膽管左右肝管肝總管膽囊/膽囊管膽總管

十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段

Oddi括約肌膽道的調(diào)節(jié)功能肝分泌膽汁壓力39cmHO2膽總管內(nèi)壓12cmHO2膽囊管開(kāi)放壓8cmHO2膽囊內(nèi)壓10cmHO2空腹括約肌壓力12-15cmHO2概論

梗阻性黃疸的臨床診斷，原來(lái)是臨床醫(yī)學(xué)上常見(jiàn)而困難的問(wèn)題，然而由于影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，情況已有明顯的改變，擺在臨床外科醫(yī)生面前的，往往不是無(wú)法弄清楚診斷，而是在諸多檢查方法中：

如何選擇最有診斷價(jià)值

對(duì)病人的影響最小

檢查方法

耗費(fèi)最少的方法概論

因而要求外科醫(yī)生了解各種檢查手段的優(yōu)點(diǎn)和不足，并有親自閱讀照片，作出第一手診斷的能力，而不是單純依賴(lài)于各種特殊檢查報(bào)告作出結(jié)論。臨床診斷

肝臟有很強(qiáng)的再生代償能力，膽流是一低壓的灌系統(tǒng)，膽汁表面張力低，所以一旦表現(xiàn)為明顯、持續(xù)的梗阻性黃疸，多提示膽流的主流管道已有近乎完全梗阻。

臨床診斷炎性水腫引起的黃疸黃疸可以由于膽管黏膜充血水腫而非完全性機(jī)械性梗阻。見(jiàn)于多種膽道的良性疾病所致的梗阻性黃疸，因?yàn)榫植康哪懝莛つさ难装Y、水腫造成的阻力已超膽汁的分泌壓2.94kPa，但一旦炎癥減退，黃疸而隨之而消退。臨床診斷機(jī)械性梗阻引起的黃疸

由腫瘤所致的梗阻性黃疸多為機(jī)械性并進(jìn)行性加劇，雖然，在整個(gè)過(guò)程也可能有某些波動(dòng)，特別是膽總管下段和壺腹部，但總的趨向是完全性的梗阻。臨床診斷肝臟的代償功能梗阻性黃疸的出現(xiàn)和持續(xù)亦和肝臟的代償功能密切相關(guān)，一側(cè)肝膽管阻塞并不出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸，有時(shí)可能出現(xiàn)一過(guò)性輕度黃疸，因?yàn)闊o(wú)膽管梗阻的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞很快取代肝臟全部膽紅素處理和分泌功能。臨床診斷肝臟代償功能損害

當(dāng)肝臟代償功能受到損害，必然出現(xiàn)明顯的梗阻性黃疸，臨床上最常見(jiàn)的是膽管狹窄和膽管炎，后期發(fā)生彌漫性肝損害，導(dǎo)致的膽汁性肝硬化，雖然仍有一定量的膽汁引流，但黃疸持續(xù)不退，膽管阻塞后期門(mén)管區(qū)周?chē)w維化、小膽管閉塞，妨礙膽汁的分泌、排泄，造成“上游”的膽管梗阻，而這種膽管梗阻并非外科手術(shù)所能解決。臨床診斷代償功能損害的復(fù)雜局面因而，在膽管梗阻后期，可能出現(xiàn)肝內(nèi)和肝外膽管梗阻共存的復(fù)雜局面，使外科處理面臨嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。臨床診斷梗阻性黃疸一向被認(rèn)為是外科性黃疸，需要并且有可能用外科手段來(lái)解決，因而在診斷上單純?cè)\斷梗阻性黃疸不能滿足臨床外科的需求。

診斷梗阻性黃疸我們需要做么？

定性？定位？定外科處理的可行性？定外科處理途徑？為了達(dá)到以上要求，對(duì)梗阻性黃疸的疾病過(guò)程應(yīng)有深入的了解，特別是對(duì)肝，膽，胰的影像檢查結(jié)果的詳細(xì)分析。梗阻性黃疸并非由單一的疾病索引起，所有入院病人，均應(yīng)做到詳細(xì)采取病史，全面體格檢查和初步的實(shí)驗(yàn)檢查，然后根據(jù)，進(jìn)一步檢查。

診斷梗阻性黃疸我們需要做么？梗阻性黃疸的檢查方法的選擇？臨床意義？其局限性？

診斷梗阻性黃疸我們需要做么？梗阻性黃疸影象學(xué)檢查評(píng)價(jià)膽管梗阻時(shí)的病理生理學(xué)特點(diǎn)是梗阻以上由于膽道內(nèi)壓升高，膽管呈進(jìn)行性擴(kuò)張；梗阻以下，膽道因缺乏膽汁充盈而萎陷。臨床上一直是以在梗阻性黃疸患者能否在腹部檢查捫到腫大的膽囊，作為診斷膽總管下端梗阻的依據(jù)。PTC顯示肝總管狹窄CT（肝門(mén)區(qū)腫物，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯）一例曾行膽囊切除術(shù)的病人膽道造影示結(jié)石阻塞膽總管末端。ERCP顯示硬化性膽管炎

MRCP示膽總管下端二個(gè)不規(guī)則低信號(hào)影，周?chē)桓咝盘?hào)膽汁包繞，膽總管和肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。提示膽總管下端多發(fā)結(jié)石。MRCP

CT顯示肝門(mén)部膽管癌MRCP顯示肝門(mén)部膽管癌常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)；血清白蛋白，電解質(zhì)，酸堿平衡狀況；血清膽紅素水平、血清轉(zhuǎn)氨酶；血清堿性磷酸酶，γ-轉(zhuǎn)胺酰酞酶，肌酐尿素氨；免疫球蛋白定量及亞組份比例；凝血酶原時(shí)間（用維生素K前及以后）；乙，丙，戊型病毒性肝炎標(biāo)記物；血清甲胎蛋白（APF）及癌胚抗原（CEA）；胸腹部X線、CT、MIR檢查等。實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素：

測(cè)定血清膽紅素總量（TB）及直接膽紅素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要價(jià)值。

IBil/TB必須>60％－80％，至少>50％才能確診為梗阻性黃疸。尿、糞尿膽原肝功能：ALT、AST、AKP、LDH、γ-GT免疫學(xué)及生化檢查：

CEA、AFP、CA－125、CA－199

總膽紅素(TotalBilirubin,TB)總膽紅素0-20.0μmol/L(0.1-1.2mg/dl)直接反應(yīng)膽紅素0-6.8μmol/L(0-0.4mg/dl)尿膽素陰性尿膽原

＜3.5g/日間接反應(yīng)膽紅素=TB-直接反應(yīng)膽紅素32影像診斷學(xué)：

有助于明確梗阻部位、范圍、病因、有無(wú)繼發(fā)病變(肝內(nèi))等。但多種檢查應(yīng)分先后主次，否則造成浪費(fèi)。B超檢查：

首選。無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)。PET和/或ERCP：

肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張為適應(yīng)癥。內(nèi)鏡技術(shù)開(kāi)展，ERCP較PTC多。。CT或MRI（MRCP）檢查：

非首選。據(jù)可疑部位分層掃描以進(jìn)一步明確侵犯范圍。

影像診斷學(xué)其它：肝臟活組織檢查

十二指腸引流

膽道系統(tǒng)X線檢查

腹腔鏡檢查

核素檢查

治療性試驗(yàn)其它檢查方法臨床上常見(jiàn)黃疸類(lèi)型的鑒別總膽紅素間接反應(yīng)膽紅素直接反應(yīng)膽紅素健康人≤1.2mg/dl≤0.8mg/dl≤0.4mg/dl溶血性黃疸↑↑↑微↑或正常肝細(xì)胞性黃疸↑↑↑↑梗阻性黃疸↑微↑或正常↑↑35顏色尿膽原尿膽素尿膽紅素健康人淡黃1：4陰性陰性溶血性黃疸加深強(qiáng)陽(yáng)性陽(yáng)性陰性肝細(xì)胞性黃疸加深陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性梗阻性黃疸深黃陰性陰性陽(yáng)性臨床上常見(jiàn)黃疸類(lèi)型的鑒別（尿）36梗阻性黃疸鑒別診斷病史:

結(jié)石性癌性原發(fā)性膽汁性肝硬化年齡中年以后多見(jiàn)中老年40－60歲好發(fā)性別

女性多見(jiàn)男性多見(jiàn)多為女性既往多有類(lèi)似反復(fù)發(fā)作無(wú)反復(fù)發(fā)作無(wú)發(fā)熱多有畏寒發(fā)熱多數(shù)無(wú)，可有低熱發(fā)作性發(fā)熱，偶畏寒黃疸急起，升降波動(dòng)大，<10mg%緩起，進(jìn)行性加重常達(dá)15-30mg%，膽管癌時(shí)可有波動(dòng)<10mg%腹痛典型者陣發(fā)性絞痛多無(wú)明顯腹痛無(wú)37梗阻性黃疸鑒別診斷體征:結(jié)石性癌性原發(fā)性膽汁性肝硬化體重減輕不顯著較顯著逐漸消瘦肝腫大一般無(wú)根據(jù)癌腫部位決定，多數(shù)無(wú)腫大明顯腫大，質(zhì)硬，表面光滑或細(xì)顆粒狀腹水陰性有轉(zhuǎn)移時(shí)陽(yáng)性晚期出現(xiàn)膽囊一般不大多數(shù)腫大逐漸消瘦38梗阻性黃疸鑒別診斷檢查結(jié)石性癌性原發(fā)性膽汁性肝硬化白細(xì)胞中性增加不增高－大便多變，偶變淺變淺，常呈陶土色變淺便潛血陰性壺腹癌可陽(yáng)性陰性尿：尿膽原↓↓－0↑糞：尿膽原↓↓－0↓血：膽紅素↑↑↑↑↑↑尿：膽紅素陰或陽(yáng)陽(yáng)性陽(yáng)性SGPT一般正常一般正常晚期增加AKP↑↑↑↑↑血膽固醇↑↑↑↑絮狀反應(yīng)陰性

陰性

晚期陽(yáng)性39梗阻性黃疸鑒別診斷輔助：結(jié)石性癌性原發(fā)性膽汁性肝硬化十二指腸引流可有結(jié)晶、細(xì)菌、膿細(xì)胞無(wú)膽汁，如有可見(jiàn)紅細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞－

BUS膽管擴(kuò)張總膽管、肝膽管擴(kuò)張、膽囊腫大肝硬化改變ERCP可顯示結(jié)石可顯示癌性病變或間接改變－皮質(zhì)激素治療試驗(yàn)?zāi)懠t素不下降膽紅素不下降膽紅素不下降肝活檢病程短時(shí)正常

病程短時(shí)正常

肝硬化改變40治療有可能通過(guò)手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解手術(shù)：