神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)2016.01.13 - 副本課件

神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)神經(jīng)外科

2016年1月13日

神經(jīng)外科護(hù)理人員的特點(diǎn)強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感病情觀察的主動(dòng)性從理論到實(shí)踐到經(jīng)驗(yàn)敏銳的觀察力學(xué)習(xí)目標(biāo)了解有哪些觀察指標(biāo)掌握生命體征的觀察懂得如何觀察血壓、控制血壓懂得判斷意識(shí)，了解意識(shí)障礙的種類掌握瞳孔觀察方法及其病情變化生命體征最重要的觀察指標(biāo)體溫正常體溫體溫分：低熱中度高熱術(shù)后發(fā)熱（前三天吸收熱），普通感染發(fā)熱顱內(nèi)感染持續(xù)性高熱中樞性高熱體溫中樞性發(fā)熱主要特點(diǎn)突然高熱，體溫可直線上升，達(dá)40―41℃軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對(duì)稱，相差超過0.5℃雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖，無顏面及軀干潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)高熱時(shí)用解熱劑一般無效，這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果中樞性發(fā)熱的處理人工冬眠＋冰敷亞低溫外界環(huán)境溫度靜脈滴注冷生理鹽水（4~6℃）呼吸（呼吸方式、節(jié)律、頻率）保持呼吸道通暢中樞性呼吸衰竭（腦干損傷，腦疝前期）外周性呼吸衰竭外周性呼吸衰竭肺部基礎(chǔ)疾病、肺挫傷等各種原因累及呼吸系統(tǒng)造成急性低血氧癥。血壓（1）血壓和顱內(nèi)壓的關(guān)系，顱內(nèi)壓增高可以代償性引起血壓增高。（2）血壓顯著升高見于顱內(nèi)壓極具增高如高血壓性腦出血，SAH，腦室出血等。（3）腦室出血、顱內(nèi)壓與血壓（4）腦疝與血壓（5）高血壓腦出血病人血壓的調(diào)節(jié)血壓血壓過高，會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓低引起腦低灌注，血壓應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病前血壓水平調(diào)節(jié)BP〉＝200／110mmHg降壓治療，使血壓維持略高于發(fā)病前水平BP180~200∕100~110mmhg之間，密切監(jiān)測(cè)血壓，避免過快降壓引起腦低灌注BP<180∕105mmhg時(shí)，可暫時(shí)不使用降壓藥sbp﹤90mmhg，有急性循環(huán)功能不全，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持足夠的灌注血壓血壓可以間接反映顱內(nèi)壓的情況

cushing反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高（收縮壓升高顯著）、脈搏減慢、呼吸減慢（兩慢一高），繼而呼吸淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，最終呼吸心跳停止，這種變化稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。血壓（6）血壓過低術(shù)中失血脫水休克（7）BP與CVP疼痛疼痛的評(píng)估

數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉疼痛疼痛疼痛意識(shí)障礙的分類嗜睡：意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識(shí)基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。意識(shí)模糊：患者的時(shí)間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠?；杷?患者處于較深睡眠，不能被喚醒，不能對(duì)答，對(duì)傷害性刺激如針刺、壓眶等會(huì)躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。意識(shí)障礙的幾種特殊類型1譫妄狀態(tài)：又稱急性神經(jīng)錯(cuò)亂狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)清晰度降低，對(duì)客觀環(huán)境的意識(shí)能力及反應(yīng)能力均有輕度下降，注意力渙散，記憶力減退，對(duì)周圍環(huán)境理解和判斷失常，常產(chǎn)生錯(cuò)覺或幻覺，多種伴有緊張、恐懼的情緒。2醒狀昏迷：屬于特殊類型的意識(shí)障礙。表現(xiàn)為雙目睜開，眼瞼開閉自如，但思維、情感、記憶、意識(shí)及語言活動(dòng)均完全消失，對(duì)外界環(huán)境不能理解，毫無反應(yīng)，肢體無自主運(yùn)動(dòng)，呈現(xiàn)意識(shí)內(nèi)容消失。GCS指數(shù)--動(dòng)態(tài)觀察GCS指數(shù)--動(dòng)態(tài)觀察伴隨意識(shí)障礙的一些常見重要反應(yīng)cushing反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢（兩慢一高），繼而呼吸淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，最終呼吸心跳停止，這種變化稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。鼾聲呼吸：昏迷的病人出現(xiàn)鼾聲呼吸，多代表病情加重，氣道梗阻。一般多為舌后墜導(dǎo)致，需要及時(shí)與醫(yī)生溝通，進(jìn)行敞開氣道處理-口咽通氣道，氣管插管，氣管切開等處理。下頜式呼吸：就是在呼吸時(shí)，只看到下頜活動(dòng)，且多呈現(xiàn)出口角牽動(dòng)下唇運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象。為呼吸中樞衰竭的一種表現(xiàn)。出現(xiàn)這種呼吸時(shí)病人已經(jīng)瀕臨死亡。癲癇的急癥處理對(duì)伴有意識(shí)障礙的大發(fā)作，一定要?jiǎng)幼餮杆?。盡快給予患者經(jīng)脈注射安定或者丙戊酸鈉注射液，大部分癲癇能夠止?。√幹貌襟E：迅速而不慌亂按壓人中、防止舌咬傷讓家屬立刻找醫(yī)生或其他護(hù)士配藥注藥瞳孔觀察瞳孔改變?yōu)樯窠?jīng)外科病人觀察的重要項(xiàng)目之一，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)增高危象—小腦幕切跡疝非常重要瞳孔評(píng)價(jià)瞳孔的大小瞳孔的形狀對(duì)光反射瞳孔觀察方法檢查時(shí)光線應(yīng)該著視軸先刺激一側(cè)瞳孔，再刺激對(duì)側(cè)瞳孔交替或擺動(dòng)的光線在每側(cè)瞳孔需要停留3至5S，并重復(fù)數(shù)次移離眼旁約20cm注意事項(xiàng)⑴聚光，等距⑵亮度，角度，速度，刺激度⑶對(duì)比瞳孔觀察一般對(duì)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高及重型顱腦損傷急性期病人，應(yīng)每15~30分鐘觀察一次，并做記錄，以作對(duì)比。瞳孔觀察單側(cè)瞳孔中度散大、光反射減弱→單側(cè)瞳孔散大、光反射消失、伴上瞼下垂和眼球運(yùn)動(dòng)障礙→一側(cè)顳葉溝回疝形成，壓迫同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)而導(dǎo)致的狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔散大、反射消失、眼球固定、昏迷程度加深→急性高顱壓腦疝晚期。瞳孔觀察雙側(cè)瞳孔大少多變，反復(fù)無常：腦干周圍出血、挫傷、水腫等→術(shù)后及外傷后的原發(fā)或繼發(fā)腦干損傷。單眼或雙眼瞳孔縮小、光反射減弱→腦疝早期，一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激的一種興奮性反射，發(fā)現(xiàn)這種改變對(duì)早期預(yù)防腦疝發(fā)生有重要意義。瞳孔觀察顱內(nèi)血腫在急性顱腦損傷中發(fā)生率高，3小時(shí)內(nèi)高發(fā)，以單側(cè)瞳孔改變?yōu)橹髂X挫裂傷：傷后3~6小時(shí)是急性高顱壓發(fā)生的高峰原發(fā)腦干損傷：傷后即發(fā)生瞳孔大小不等，變化無常自發(fā)性顱內(nèi)出血：多見于發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)瞳孔變化瞳孔觀察顱內(nèi)占位性病變：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生病情變化較多。分析其意義時(shí)，應(yīng)著重瞳孔改變的發(fā)展，并結(jié)合病人的自身情況，意識(shí)狀態(tài)，生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征等改變，以免造成誤診。雙側(cè)瞳孔散大、光發(fā)射消失是腦疝晚期或腦干缺氧的表現(xiàn)，故病情十分危急。應(yīng)用阿托品類藥物也使瞳孔散大，因注意區(qū)別。顱腦外傷瞳孔活動(dòng)變化救治的同時(shí)不斷觀察瞳孔，對(duì)一側(cè)瞳孔回縮或雙側(cè)瞳孔回縮的病人，說明瞳孔散大的時(shí)間不長。腦組織受壓時(shí)間短，預(yù)后較好。雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間持續(xù)90min是接近意識(shí)不可逆時(shí)限。一側(cè)瞳孔散大和瞳孔正常但有ct改變的病人，經(jīng)手術(shù)治療后一般預(yù)后較好。肌力分級(jí)5級(jí)肌力正常。4級(jí)可對(duì)抗阻力活動(dòng)。3級(jí)肢體能對(duì)抗重力，抬離地面。2級(jí)肌肉可收縮，不能對(duì)抗重力。1級(jí)肌肉僅能抽動(dòng)，無肢體活動(dòng)。0級(jí)不能活動(dòng)。顱內(nèi)壓定義顱內(nèi)壓（ICP）：是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔所產(chǎn)生的壓力，通常用腦脊液的壓力來代表。正常值：成人70-200mmH20（5-15mmHg）兒童50-100mmH20（4-7.5mmHg）ICP評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)正常：5-15mmHg；輕度升高：15-20mmHg；中度升高：20-40mmHg；重度升高：>40mmHg顱內(nèi)壓增高原因顱內(nèi)容物體積的增加顱腔容積縮減“三主征”：頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)治療的探討ICP＜20mmHg:觀察，暫時(shí)不需要降顱壓處理。ICP在20～40mmHg：采用一般措施降低顱內(nèi)壓，如抬高床頭，鎮(zhèn)靜，放出腦脊液，臨時(shí)應(yīng)用甘露等脫水藥物，仍無效者采取急診手術(shù)減壓。ICP＞40mmHg：急診復(fù)查頭部CT排除顱內(nèi)繼發(fā)出血可能并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)治療的探討持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)的護(hù)理確保ICP監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性：確定“0”參考值排出外界干擾因素（躁動(dòng)、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)的護(hù)理ICP值變化觀察ICP＞20mmHg時(shí)報(bào)告醫(yī)生（排除外界干擾因素）；ICP突然增加超過10mmHg（排除外界干因擾素）,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。ICP＜5mmHg時(shí)，注意觀察是否引流過度，可在醫(yī)生允許下抬高引流管的高度，防止腦疝發(fā)生。在觀察ICP變化的同時(shí)要注意觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，ICP增高早期常缺乏相應(yīng)臨床表現(xiàn)，癥狀和體征滯后。持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)的護(hù)理ICP傳感器的護(hù)理：要妥善固定在頭部，不能打折，否則ICP測(cè)量不準(zhǔn)確；妥善固定連接處，防止因重力過度牽拉而意外脫出，避免晃動(dòng)患者頭部，防止光纖探頭移位，避免損傷硬膜或致硬腦膜血腫的發(fā)生；保持清潔干燥，不能浸濕，否則ICP測(cè)量不準(zhǔn)確。持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)的護(hù)理引流管的護(hù)理：保持引流管道通暢，防止引流管堵塞、扭曲、脫出；遵醫(yī)囑固定引流管的高度；準(zhǔn)確記錄引流量及性質(zhì)；嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)感染。持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)的護(hù)理體位的護(hù)理：術(shù)后應(yīng)去枕平臥，如無特殊禁