原發(fā)性肝癌張帥課件

原發(fā)性肝癌(ɡānái)（PrimaryCarcinomaoftheLiver)泗陽(yáng)仁慈(réncí)醫(yī)院一病區(qū)

---張帥

第一頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥一.概述(ɡàishù)三.臨床表現(xiàn)及檢查(jiǎnchá)技術(shù)四.診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)五.治療原發(fā)性肝癌二.病因、病理類型第二頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥肝臟(gānzàng)腫瘤(Neoplasmsoftheliver)

第三頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥

一.定義(dìngyì)Definition

第四頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥

流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)特點(diǎn)

死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范圍內(nèi)，我國(guó)為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬(wàn)死于肝癌，我國(guó)約有11萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，其中江蘇啟東和廣西扶綏發(fā)病率最高。男：女＝2.5：1（美國(guó)和西歐）/8：1（亞洲）發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以40～49歲為最多。第五頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥好發(fā)于溫暖、潮濕、多雨地區(qū)。

高發(fā)區(qū)：

全球太平洋沿岸、東南亞、遠(yuǎn)東及非洲撒哈拉沙漠以南

中國(guó)江蘇啟東和廣西扶綏，其次(qícì)廣東佛山和福建同安

低發(fā)區(qū)：

歐美、前蘇聯(lián)及大洋洲第六頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥病因(bìngyīn)原發(fā)性肝癌(ɡānái)第七頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥一、病毒性肝炎(ɡānyán)最主要病因明確(míngquè)與肝癌有關(guān):乙型、丙型和丁型全球HBV感染者約4億，慢性HBV感染使肝硬化患者發(fā)生肝癌危險(xiǎn)性升高1000倍我國(guó)有1.2億HBsAg陽(yáng)性者，約90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7億，肝癌患者中HCV檢出率為10%~20%，是日本和歐洲最重要的肝癌病因病因(bìngyīn)第八頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥急性(jíxìng)感染慢性(mànxìng)攜帶緩解(huǎnjiě)30-50年慢性乙肝穩(wěn)定進(jìn)展肝硬化代償肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代償肝硬化慢性乙肝病毒感染的自然史第九頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥ChenY.Hepatology2010;51:435

《規(guī)范》篩查：對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般(yībān)是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。AFP是我國(guó)篩查的重點(diǎn)標(biāo)志物

第十頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥二、肝硬化原發(fā)性肝癌(ɡānái)合并肝硬化者占50％～90％，多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%近年發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。一般認(rèn)為，血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無(wú)關(guān)。

第十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥三、黃曲霉毒素(dúsù)被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因?yàn)辄S曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強(qiáng)烈的致癌作用。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素(yīnsù)。AFB1可能影響ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表達(dá)而發(fā)生肝癌。AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。第十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥四、飲用水污染(wūrǎn)

肝癌高發(fā)區(qū)啟東，肝癌發(fā)病率：飲池塘水的居民＞飲井水的居民。池塘中生長(zhǎng)的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源(shuǐyuán)，與肝癌有關(guān)。藍(lán)綠藻第十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥五、遺傳(yíchuán)因素

在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實(shí)；另有研究結(jié)果提示，抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生(fāshēng)HCC的危險(xiǎn)性增加；HCC與血色素沉著癥的聯(lián)系，僅僅存在于那些患此病且能長(zhǎng)期生存，以致發(fā)生肝硬化的病人。第十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥六、其他(qítā)可疑的致癌物質(zhì)，如一些化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等。肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞(xìbāo)癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是重要的危險(xiǎn)因素。幽門螺桿菌（HP)感染可能是危險(xiǎn)因素之一。HP華支睪吸蟲第十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥病理(bìnglǐ)分型Pathologicalclassification塊狀型：多見(jiàn)，呈單個(gè)、多個(gè)融合成塊，直徑5-10cm，>10cm稱巨塊結(jié)節(jié)型：大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般<5cm。單個(gè)癌結(jié)節(jié)<3cm或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和<3cm稱為小肝癌。彌漫型：少見(jiàn)，彌漫分布于整個(gè)肝臟，常因(chánɡyīn)肝衰竭而死亡。第十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥特點(diǎn)：≥5CM,最多見(jiàn)；巨塊型>10CM。多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng)。腫塊邊緣(biānyuán)可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血，引起肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。病理(bìnglǐ)分型巨塊型第十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥結(jié)節(jié)(jiéjié)型＜5CM，與周圍肝組織的分界不如(bùrú)塊型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌(ɡānái)孤立的，＜3CM；或相鄰之和＜3CM。小癌邊界清楚，常有明顯的包膜，病理分化相對(duì)較好。病理分型第十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥彌漫型

有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易(bùyì)與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小?；颊咄蚋喂δ芩ソ咚劳觥４诵妥钌僖?jiàn)。病理(bìnglǐ)分型第十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥塊狀型結(jié)節(jié)(jiéjié)型小肝癌(ɡānái)第二十頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥病理(bìnglǐ)分型＞90%少見(jiàn)(shǎojiàn)

≈10%注：本文(běnwén)所指的“肝癌”主要是指HCC組織學(xué)分型第二十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥病理特點(diǎn)：此型約占肝癌的90%。由肝細(xì)胞發(fā)展(fāzhǎn)而來(lái)，癌細(xì)胞呈多角形或圓形，排列成巢或索狀，有豐富的血竇。肝細(xì)胞型

病理(bìnglǐ)分型第二十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥病理特點(diǎn)：此型約占肝癌的10%，由膽管(dǎnguǎn)上皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái)。呈立方或柱狀，排列成腺樣，纖維組織較多、血竇較少。膽管(dǎnguǎn)細(xì)胞型

病理(bìnglǐ)分型第二十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥

無(wú)癥狀，無(wú)體征。主要依靠對(duì)高危人群進(jìn)行AFP和B超隨訪發(fā)現(xiàn)。自然(zìrán)病程：

過(guò)去認(rèn)為3～6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月

AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡

10月8月4月2月

臨床表現(xiàn)一、臨床(línchuánɡ)癥狀

亞臨床或早期(zǎoqī)肝癌第二十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥一、臨床(línchuánɡ)癥狀肝區(qū)疼痛、肝腫大1

>50%，多為持續(xù)性右上腹脹痛或鈍痛；癌結(jié)節(jié)破裂出血可劇痛，并引起腹膜刺激征。

生長(zhǎng)緩慢者可無(wú)痛。消化道癥狀2

食欲減退，餐后飽脹，惡心、嘔吐和腹瀉(fùxiè)等癥狀。缺乏特異性,易被忽視。第二十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥一、臨床(línchuánɡ)癥狀肝癌晚期3黃疸、出血(chūxiě)傾向、上消化道出血(chūxiě)、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀4肺部轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)：咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移：胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移：骨痛或病理性骨折等。第二十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥一、臨床(línchuánɡ)癥狀

全身表現(xiàn)5進(jìn)行性消瘦，乏力。發(fā)熱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。癌性熱多為低熱,≤38℃，少見(jiàn)高熱,表現(xiàn)類似肝膿腫，但發(fā)熱前無(wú)寒戰(zhàn)，抗生素治療無(wú)效。伴癌綜合癥6內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。多樣，無(wú)特異性。自發(fā)性的低血糖,10-30%紅細(xì)胞增多癥

2~10%；少見(jiàn)(shǎojiàn)：高脂血癥、高鈣血癥、高纖維蛋白原血癥等。第二十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥臨床表現(xiàn)黃疸(huángdǎn)蜘蛛痣腹水(fùshuǐ)上消化道出血(chūxiě)肝昏迷出血傾向第二十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥血管雜音2中晚期肝癌最為常見(jiàn)(chánɡjiàn)。進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平，壓痛或叩痛。

二、臨床(línchuánɡ)體征肝臟腫大肝腫大1肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，約半數(shù)病人(bìngrén)可聽(tīng)診到吹風(fēng)樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價(jià)值，但不適合早期診斷。第二十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥黃疸3晚期出現(xiàn)肝細(xì)胞性/阻塞(zǔsè)性（侵犯、壓迫、阻塞(zǔsè)膽管）。二、臨床(línchuánɡ)體征門靜脈高壓征象4多有肝硬化背景(bèijǐng)，表現(xiàn)脾臟腫大、。腹腔積液為晚期表現(xiàn)，第三十頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥

途徑轉(zhuǎn)移部位肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見(jiàn)，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：肺近50%，其他:胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)的最多，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處：鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移：少見(jiàn)，偶見(jiàn)腹膜、膈等。三、浸潤(rùn)(jìnrùn)和轉(zhuǎn)移第三十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥四、常見(jiàn)(chánɡjiàn)并發(fā)癥肝性腦病消化道出血(chūxiě)上消化道出血(chūxiě)肝性腎病肝癌結(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染肺炎腸道感染真菌感染敗血癥終末期表現(xiàn)，占死因34.9%占死因15.1%發(fā)生率9%～14%，死因的10%第三十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥血液生化(shēnɡhuà)檢查腫瘤標(biāo)志物檢查影像學(xué)檢查肝穿刺活檢輔助(fǔzhù)檢查

超聲CTMRIDSAPET-CTECT第三十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥

一.血液生化(shēnɡhuà)檢查AST、ALT、AKP、LDH、膽紅素

白蛋白乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性或乙肝五項(xiàng)定量檢查陽(yáng)性丙肝抗體陽(yáng)性HBVDNA和HCVmRNA可以反映(fǎnyìng)肝炎病毒載量。第三十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥二腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物檢查肝臟腫大AFP用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪。診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)：AFP≥400μg/L超過(guò)1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病后高度懷疑肝癌；關(guān)鍵是影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。30%-40%的肝癌病人AFP檢測(cè)呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。AFP對(duì)肝癌診斷的陽(yáng)性率60%-70％，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌。第三十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥二腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物檢查肝臟腫大其他腫瘤標(biāo)志物1.r-GT及r-GTⅡ：與AFP無(wú)關(guān)，小肝癌陽(yáng)性率為78.6%2.異常凝血酶原（AP）：放免(fànɡm(xù)iǎn)法，≥250μg/L（+），PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值3.L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%4.酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）第三十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥三.影像學(xué)檢查(jiǎnchá)超聲最常用、操作簡(jiǎn)便、直觀、無(wú)創(chuàng)性、價(jià)廉CT最重要的方法觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查典型表現(xiàn)為“快進(jìn)快出型”：動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退

MRI對(duì)肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT；對(duì)于小肝癌MRI優(yōu)于CT；

第三十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥DSA肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。有創(chuàng)PET-CT了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的目的，了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化；昂貴ECT有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷

三.影像學(xué)檢查(jiǎnchá)PET-CT第三十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥巨塊型肝癌(ɡānái)超聲影象彌漫型肝癌(ɡānái)超聲影象第三十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥巨塊型肝癌(ɡānái)CT影象小肝癌(ɡānái)CT影象第四十頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥小肝癌(ɡānái)DSA影象巨塊型肝癌(ɡānái)DSA影象第四十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥B超CTMRIDSA以上為同一肝臟癌灶在不同檢查手段(shǒuduàn)下的表現(xiàn)第四十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥四.肝穿刺(chuāncì)活檢優(yōu)點(diǎn)獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對(duì)于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)(zhǐdǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后

缺點(diǎn)一定的局限性和危險(xiǎn)性,出血(chūxiě)、針道轉(zhuǎn)移。

第四十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

病理學(xué)診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)第四十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥臨床(línchuánɡ)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

具有肝硬化以及(yǐjí)

1HBV和/或HCV感染典型的HCC影像學(xué)特征2

2a.肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查任一項(xiàng)肝癌的特征（快進(jìn)快出），即可診斷HCC病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)1+2a,

1+2b+3實(shí)體瘤中唯一可臨床診斷第四十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥臨床診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

具有(jùyǒu)肝硬化以及1HBV和/或HCV感染典型的HCC影像學(xué)特征2

1+2a,

1+2b+3病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)2b.肝占位直徑為1-2cm，CT和MRI都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L3持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高實(shí)體瘤中唯一可臨床診斷第四十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥臨床(línchuánɡ)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

具有(jùyǒu)肝硬化以及HBV和/或HCV感染血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高典型的HCC影像學(xué)特征2b.肝占位直徑為1-2cm，CT和MRI都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC2a.肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查任一項(xiàng)肝癌的特征（快進(jìn)快出），即可診斷HCC1+2a,

1+2b+3213病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)實(shí)體瘤中唯一可臨床診斷第四十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥AFP陽(yáng)性(yángxìng)肝癌：鑒別(jiànbié)診斷

AFP+胃或胰腺(yíxiàn)肝樣腺癌妊娠胚胎型腫瘤生殖腺腫瘤慢性肝病第四十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥AFP陰性肝癌：1.繼發(fā)性肝癌：

①.肝外有原發(fā)腫瘤②.常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；③.典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見(jiàn)(kějiàn)“牛眼征”；④.增強(qiáng)CT或DSA造影可見(jiàn)腫瘤血管較少，血供沒(méi)有HCC豐富；⑤.消化道內(nèi)窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。鑒別(jiànbié)診斷

第四十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥AFP陰性肝癌：

2.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC):

最有意義的是CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象,呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，周邊有時(shí)可見(jiàn)肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；影像學(xué)檢查確診率不高，主要(zhǔyào)依賴手術(shù)后病理檢查證實(shí)。3.肝肉瘤

血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別

鑒別(jiànbié)診斷

第五十頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥4.肝臟良性(liánɡxìnɡ)病變鑒別(jiànbié)診斷

肝腺瘤:

女性多，常有口服避孕藥史,99mTc核素掃描延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性

肝血管瘤:

CT呈“快進(jìn)慢出”

肝膿腫:有痢疾或化膿性疾病史,有感染表現(xiàn),壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺

肝包蟲:1.病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，叩診有震顫(zhènchàn)即“包蟲囊震顫(zhènchàn)”是特征性表現(xiàn)

2.常有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史

3.包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))為特異性試驗(yàn)，陽(yáng)性率達(dá)90％-95％4.B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見(jiàn)囊壁鈣化的頭結(jié)第五十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥臨床(línchuánɡ)分期國(guó)際(guójì)抗癌聯(lián)盟(UICC)T-原發(fā)病灶

T1：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤，沒(méi)有血管浸潤(rùn)；T2：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤,沒(méi)有血管浸潤(rùn)；多發(fā)腫瘤，最大者直徑≤5cm；T3多發(fā)腫瘤，最大者直徑＞5cm，侵及門靜脈(jìngmài)或肝靜脈(jìngmài)主要分支；T4：侵及除膽囊以外的臨近器官，穿透臟腹膜。

N-區(qū)域淋巴結(jié)

N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

分期：I期：T1N0M0；II期：T2N0M0；IIIA期：T3aN0M0；IIIB期：T3bN0M0；IIIC期T4N0M0；IVA期：任何T，N1M0；IVB期：任何T，任何N，M1

1.TNM分期(2010年)

TNM分期對(duì)肝癌的發(fā)展描述詳細(xì),最為規(guī)范，然而國(guó)際上認(rèn)可度較低①多數(shù)肝癌患者合并嚴(yán)重的肝硬化,治療時(shí)非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，該分期沒(méi)有對(duì)肝功能進(jìn)行描述；②血管侵犯對(duì)于HCC治療和預(yù)后至關(guān)重要，在手術(shù)治療前難以準(zhǔn)確判斷。第五十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥BCLC主要包含了四類預(yù)后因素（1）病人的一般狀態(tài)（2）腫瘤的狀態(tài)（3）肝功能狀態(tài)（4）可供選擇的治療(zhìliáo)方法。在手術(shù)指征上過(guò)于嚴(yán)格，國(guó)內(nèi)未推廣。臨床(línchuánɡ)分期

BCLC分期(fēnqī)巴塞羅那(2010年)

國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)期別PS評(píng)分腫瘤狀態(tài)肝功能狀態(tài)治療方法腫瘤數(shù)目腫瘤大小0期：極早期0單個(gè)＜2cm沒(méi)有門脈高壓肝切除術(shù)A期：早期0單個(gè)3個(gè)以內(nèi)任何<3cmChild-PughA-BChild-PughA-BLT/PEI/RFB期：中期0多結(jié)節(jié)腫瘤任何Child-PughA-BTACEC期：進(jìn)展期1-2門脈侵犯或N1、M1任何Child-PughA-B新藥物治療D期：終末期3-4任何任何Child-PughC對(duì)癥治療第五十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥2001年廣州八屆全國(guó)肝癌會(huì)議制定臨床分期：

Ia期單個(gè)結(jié)節(jié)<=3cm、無(wú)癌栓，無(wú)轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級(jí)Ib期單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和<=5cm,在半肝，無(wú)癌栓,無(wú)轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級(jí)IIa期單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和<=10cm，在半肝，或多個(gè)最大直徑之

和>=5cm，在左、右兩半(liǎnɡbàn)肝，無(wú)癌栓,無(wú)轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級(jí)IIb期單個(gè)或兩個(gè)最大直徑之和>=10cm，或多個(gè)最大直徑之和

>=5cm，在左、右兩半肝無(wú)癌栓,無(wú)轉(zhuǎn)移;肝功能ChildA級(jí)，或腫瘤情況不論,有門脈分支、肝靜脈或膽管癌栓或肝功能ChildBIIIa期腫瘤情況不論,有門脈主干或下腔靜脈癌栓，腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移之一,肝功能ChildA或B級(jí)IIIb期腫瘤情況不論,癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論;肝功能ChildC級(jí)第五十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥肝臟儲(chǔ)備(chǔbèi)功能的評(píng)估

肝功能Child-Pugh分級(jí)(fēnjí)評(píng)分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)＜4秒4-6秒＞6秒腹水無(wú)輕度中等量肝性腦?。?jí)）無(wú)1-23-4分級(jí)：5-6分為(fēnwéi)A級(jí)，手術(shù)危險(xiǎn)度小。預(yù)后最好，1~2年存活率100%~85%；

7-9分為B級(jí)，手術(shù)危險(xiǎn)度中等。1~2年存活率80%~60%；

10-15分為C級(jí)，手術(shù)危險(xiǎn)度大。預(yù)后最差，1~2年存活率45%~35%。第五十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥吲哚氰綠清除實(shí)驗(yàn)(shíyàn)ICG：反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量。ICG-R15（滯留率）正常值＜12%。

肝臟(gānzàng)儲(chǔ)備功能的評(píng)估

第五十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥手術(shù)治療(zhìliáo)局部治療放射治療全身治療其他治療多學(xué)科綜合治療肝癌(ɡānái)治療以手術(shù)為主的綜合(zōnghé)治療第五十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥肝腫瘤(zhǒngliú)切除術(shù)的今日

外科無(wú)“禁區(qū)”！通過(guò)數(shù)十年的努力，來(lái)之不易！成功之路上揮灑著外科醫(yī)生的勇氣和汗水,病人(bìngrén)和其親人的“血和眼淚”

“Blood,Sweat,andTears”Fortner,Blumgart,JAmCollSurg,2001一.手術(shù)(shǒushù)治療第五十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥肝切除術(shù)：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除(qiēchú)

一手術(shù)(shǒushù)治療：肝切除術(shù)和肝移植術(shù)1.徹底性：完整切除腫瘤，切緣陰性。2.安全性：最大限度保留正常(zhèngcháng)肝組織，降低死亡率和并發(fā)癥

手術(shù)基本原則第五十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥肝切除術(shù)：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除

一手術(shù)(shǒushù)治療：肝切除術(shù)和肝移植術(shù)

無(wú)明顯心肺腎等重要臟器器質(zhì)性病變；

肝功能（Child-Pugh）A級(jí)；

肝儲(chǔ)備功能基本正常，ICG＜14%;

無(wú)不(wúbù)可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。根治性肝切除適應(yīng)癥：基本情況根治性肝切除適應(yīng)癥：局部病變①單發(fā)肝癌：邊界清楚，＜30%；若＞30%，無(wú)瘤側(cè)正常肝組織大于50%。②多發(fā)性腫瘤：結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。第六十頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥肝切除術(shù)：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除

一手術(shù)(shǒushù)治療：肝切除術(shù)和肝移植術(shù)

無(wú)孤立性癌灶，＜5.0cm；

位于2——6段；

創(chuàng)傷小、失血量小，并發(fā)癥少；

技術(shù)要求高，尚需和開(kāi)腹進(jìn)行前瞻性研究(yánjiū)對(duì)照。關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)：鄭樹(shù)國(guó)教授會(huì)帶來(lái)微創(chuàng)肝切精彩講座第六十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥肝切除術(shù)：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除

一手術(shù)(shǒushù)治療：肝切除術(shù)和肝移植術(shù)

①3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；

②腫瘤局限于相鄰的2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織50%以上；

③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無(wú)瘤肝組織50%以上；

④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)或術(shù)后治療；

⑤周圍臟器受侵犯者一并切除的。姑息性肝切除適應(yīng)癥：安全前提下，能切就切！第六十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥肝切除術(shù)：根治性切除(qiēchú)和姑息性切除

一手術(shù)(shǒushù)治療：肝切除術(shù)和肝移植術(shù)

①合并門脈癌栓：門靜脈主干切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除

②合并膽總管癌栓：膽總管切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除

③合并門脈高壓時(shí)，可同時(shí)或先后解決門脈高壓癥手術(shù)（斷流(duànliú)或分流）；姑息性肝切除適應(yīng)癥：安全前提下，能切就切！第六十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥半肝切除病灶(bìngzào)切除+切緣門靜脈支取癌栓肝切除術(shù)第六十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥門靜脈切除(qiēchú)+對(duì)端吻合門靜脈切開(kāi)取栓肝切除術(shù)第六十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥一手術(shù)(shǒushù)治療：肝移植術(shù)1.米蘭（Milan）意大利1996：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目(shùmù)≤3個(gè)、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。

肝移植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格：稍大不做；符合者等待(děngdài)期間腫瘤生長(zhǎng)被剔除。供參考第六十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥一手術(shù)(shǒushù)治療：肝移植術(shù)1.加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)2001：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑不超過(guò)6.5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管(xuèguǎn)及淋巴結(jié)的侵犯。

肝移植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第六十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥目前我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)和三亞共識(shí)等。各家標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。第六十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥傅彪著名演員肝癌患者經(jīng)歷2次肝移植手術(shù)(shǒushù)仍不幸病逝移植現(xiàn)狀：每年150萬(wàn)待移植，其中只有1萬(wàn)人移植。2010年后，推薦(tuījiàn)器官捐獻(xiàn)，截止目前，僅918例捐獻(xiàn)。因此:能切除者，均可；中晚期“不提倡、不優(yōu)先”原則。第六十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥二.局部(júbù)治療局部(júbù)治療局部消融(xiāoróng)治療肝動(dòng)脈介入治療無(wú)水酒精PEI微波消融MWA射頻消融RFA肝動(dòng)脈栓塞化療TACE肝動(dòng)脈栓塞TAE肝動(dòng)脈化療TAI燒死藥死固死餓死冷凍治療氬核刀凍死第七十頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目(shùmù)≤3個(gè)，且最大直徑≤3cm。無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能分級(jí)為Child-PughA或B級(jí)。有大于上述標(biāo)準(zhǔn)，姑息治療的一項(xiàng)。二.局部(júbù)治療能手術(shù)者，傾向(qīngxiàng)手術(shù)治療。爭(zhēng)議第七十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥（1）不能手術(shù)(shǒushù)切除的中晚期肝癌患者；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿接受手術(shù)的患者。⑶術(shù)后防止復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)者；⑷先栓塞，腫瘤縮小再手術(shù)。腹腔(fùqiāng)干股動(dòng)脈(dòngmài)導(dǎo)管二.局部治療肝癌

國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)表明：肝動(dòng)脈介入治療對(duì)于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是對(duì)于可以手術(shù)切除的肝癌，優(yōu)先選擇外科切除。第七十二頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥第七十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥三維適形放療(fànɡliáo)（3DCRT）調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）立體定向放療（SBRT）

三.放射治療第七十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥四.系統(tǒng)(xìtǒng)治療（全身治療）

一、分子靶向藥物治療：索拉非尼

二、系統(tǒng)化療（全身化療）1.亞砷酸注射

三、中醫(yī)藥治療四、其他治療：

胸腺肽α1可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，具有輔助抗病毒和抗腫瘤作用；乙型病毒性肝炎相關(guān)(xiāngguān)HCC患者切除術(shù)后，長(zhǎng)期應(yīng)用α干擾素及其長(zhǎng)效制劑作為輔助治療第七十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥1、Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分體力狀況100正常，無(wú)癥狀和體征90能進(jìn)行正常活動(dòng)，有輕微癥狀和體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活工作60生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助50常需人照料40生活不能自理，需要特別照顧和幫助30生活嚴(yán)重不能自理20病重，需要住院和積極(jījí)的支持治療10重危，臨近死亡0死亡得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來(lái)的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療就無(wú)法實(shí)施。(國(guó)際上常用)第七十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥

ECOG評(píng)分(píngfēn)分級(jí)描述0完全正常，能從事病前的所有工作，無(wú)任何限制1重體力勞動(dòng)受限，但可以走動(dòng)并可以從事輕體力勞動(dòng)，例如：輕家務(wù)勞動(dòng)和辦公室工作2能夠走動(dòng)和自理，但無(wú)法從事任何工作，白天臥床時(shí)間不超過(guò)50%3僅具有部分自理能力，需要臥床，臥床時(shí)間白天超過(guò)50%4無(wú)任何自理能力，完全臥床不起5死亡美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組則制定了一個(gè)較簡(jiǎn)化的活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分表。將患者的活動(dòng)狀態(tài)分為(fēnwéi)0~5共6級(jí)。一般認(rèn)為活動(dòng)狀況3、4級(jí)的病人不適宜進(jìn)行化療。第七十七頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥五肝癌多學(xué)科綜合治療(zhìliáo)模式

內(nèi)科外科(wàikē)影像科病理科腫瘤科介入科放療科護(hù)理等第七十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。原發(fā)性肝癌--張帥五肝癌多學(xué)科綜合(zōnghé)治療模式

HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無(wú)有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無(wú)有腫瘤數(shù)目·支持對(duì)癥治療·

支持對(duì)癥治療·

肝移植

·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術(shù)切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療

1個(gè)2、3個(gè)≥4個(gè)腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+局部消融·肝移植·手術(shù)切除·局部消融≤3cm·肝移植·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5cmHCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無(wú)有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無(wú)有腫瘤數(shù)目·支持對(duì)癥治療·

支持對(duì)癥治療·

肝移植

·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術(shù)切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療

1個(gè)2、3個(gè)≥4個(gè)腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+局部消融·肝移植·手術(shù)切除·局部消融≤3cm·肝移植·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5cmHCCPS0-2PS