兒童保健服務(wù)措施

兒童保健服務(wù)措施一、新生兒疾病篩查遺傳代謝病篩查目前全國(guó)普遍篩查的疾病為苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減退癥，部分地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源、群眾需求、疾病發(fā)生率等實(shí)際情況，增加了葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥和先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等篩查病種。篩查程序包括血片采集、送檢、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、陽(yáng)性病例確診和治療。血片采集和運(yùn)送正常采血時(shí)間為出生72小時(shí)后，7天之內(nèi)，并充分哺乳；對(duì)于各種原因(早產(chǎn)兒、低體重兒、正在治療疾病的新生兒、提前出院者等)未采血者，采血時(shí)間一般不超過(guò)出生后20天。采血部位為新生兒足跟內(nèi)側(cè)或外側(cè)，濾紙片至少采集三個(gè)血斑，自然晾干后制成濾紙干血片，置于密封袋內(nèi)，密閉保存在2?8°C冰箱中，最遲不宜超過(guò)5個(gè)工作日送至新生兒遺傳代謝病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。篩查以苯丙氨酸(Phe)作為苯丙酮尿癥的篩查指標(biāo)。Phe濃度陽(yáng)性切值根據(jù)實(shí)驗(yàn)室及試劑盒而定，一般大于120gmol/L(2mg/dl)為篩查陽(yáng)性。篩查方法為熒光分析法、定量酶法、細(xì)菌抑制法和串聯(lián)質(zhì)譜法。以促甲狀腺素(TSH)作為先天性甲狀腺功能減退癥的篩查指標(biāo)。TSH濃度的陽(yáng)性切值根據(jù)實(shí)驗(yàn)室及試劑盒而定，一般大于10?20pIU/ml為篩查陽(yáng)性。篩查方法為時(shí)間分辨免疫熒光分析法(Tr-FIA)、酶免疫熒光分析法(FEIA)和酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)。聽(tīng)力篩查篩查程序包括初篩、復(fù)篩、陽(yáng)性病例確診和治療。篩查時(shí)間正常出生新生兒于出生后48小時(shí)至出產(chǎn)院前完成初篩。具有聽(tīng)力損失高危因素的新生兒，即使通過(guò)聽(tīng)力篩查仍應(yīng)當(dāng)在3年內(nèi)每年至少隨訪1次，在隨訪過(guò)程中懷疑有聽(tīng)力損失時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到聽(tīng)力障礙診治機(jī)構(gòu)就診。新生兒聽(tīng)力損失高危因素：新生兒童癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院超過(guò)5天；兒童期永久性聽(tīng)力障礙家族史；巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、梅毒或毒漿體原蟲(弓形體)病等引起的宮內(nèi)感染；顱面形態(tài)畸形，包括耳廓和耳道畸形等；出生體重低于1500g；高膽紅素血癥達(dá)到換血要求；病毒性或細(xì)菌性腦膜炎；新生兒窒息(Apgar評(píng)分1分鐘0?4分或5分鐘0?6分)；早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征；體外膜氧；機(jī)械通氣超過(guò)48小時(shí)；母親孕期曾使用過(guò)耳毒性藥物或祥利尿劑或?yàn)E用藥物和酒精；臨床上存在或懷疑有與聽(tīng)力障礙有關(guān)的綜合征或遺傳病。篩查方法采用耳聲發(fā)射(OAE)和(或)自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)測(cè)試(AABR)的方法，在通風(fēng)良好、環(huán)境噪聲＜45dB(A)的專用房間檢測(cè)。篩查未通過(guò)的處理初篩未通過(guò)者及漏篩者于42天內(nèi)均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行雙耳復(fù)篩。復(fù)篩仍未通過(guò)者應(yīng)當(dāng)在出生后3個(gè)月齡內(nèi)轉(zhuǎn)診至省級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的聽(tīng)力障礙診治機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步診斷。二、新生兒家庭訪視服務(wù)新生兒身體各器官系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，對(duì)外界環(huán)境變化的適應(yīng)性較差，因而易患各種疾病，且發(fā)病率高、死亡率高。因此應(yīng)掌握新生兒的生理特點(diǎn)，提供適宜及可行的衛(wèi)生保健服務(wù)，降低新生兒發(fā)病率和死亡率，提高新生兒生存質(zhì)量，為兒童期的健康發(fā)育奠定良好基礎(chǔ)。（一） 新生兒的分類及特點(diǎn)通過(guò)確定新生兒的類型和成熟度，以及了解新生兒的生理特點(diǎn)，有助于預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生、判斷死亡的危險(xiǎn)性，以及進(jìn)行分類管理和有針對(duì)性地保健指導(dǎo)。根據(jù)胎齡分類胎齡滿37周?不滿42周為足月兒；胎齡不滿37周為早產(chǎn)兒；胎齡滿42周及以上為過(guò)期產(chǎn)兒。根據(jù)出生體重分類出生體重在2500?3999g為正常體重兒；出生體重小于2500g為低出生體重兒；出生體重小于1500g為極低出生體重兒;出生體重在4000g及以上為巨大兒。根據(jù)出生前及出生時(shí)情況分類（1） 高危新生兒：指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重情況的新生兒。主要包括：早產(chǎn)、低出生體重、產(chǎn)傷（如顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦?。?、窒息（1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分低于7分者）、高膽紅素血癥、新生兒肺炎和敗血癥等嚴(yán)重感染等異常情況；新生兒患有各種影響生活能力的出生缺陷（如唇裂、腭裂、先天性心臟病等）以及遺傳代謝性疾??；母親有異常妊娠及分娩史、高齡分娩（＞35歲）、患有殘疾（視、聽(tīng)、智力、肢體、精神）并影響?zhàn)B育能力者等。（2） 正常新生兒：無(wú)以上高危因素的新生兒。（二） 訪視次數(shù)新生兒訪視是指產(chǎn)科、兒科醫(yī)生或保健人員去產(chǎn)婦家中隨訪新生兒，目的是宣傳科學(xué)育兒方法，指導(dǎo)家長(zhǎng)做好新生兒護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行處理，以減少新生兒的發(fā)病和死亡，促進(jìn)其健康成長(zhǎng)。正常足月新生兒出產(chǎn)院后1個(gè)月內(nèi)，訪視次數(shù)不少于2次。首次訪視在出院后7日之內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)酌情增加訪視次數(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。滿月訪視在出生后28?30日，可結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪。高危新生兒高危新生兒是家庭訪視的重點(diǎn)人群，首次訪視應(yīng)在得到高危新生兒出院（或家庭分娩）報(bào)告后3日內(nèi)進(jìn)行，根據(jù)新生兒的具體情況決定訪視次數(shù)。對(duì)體重低于2000g、體溫不正常、生活能力：差的新生兒應(yīng)每天訪視一次，情況好轉(zhuǎn)后每周訪視1?2次。訪視中若發(fā)現(xiàn)新生兒病情較重，應(yīng)立即協(xié)助父母將病兒轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。（三） 訪視內(nèi)容詢問(wèn)了解新生兒出生時(shí)及出生后的情況。如母親妊娠期患病及藥物使用情況，孕周、分娩方式，是否雙（多）胎，有無(wú)窒息、產(chǎn)傷和畸形，出生體重、身長(zhǎng)，是否已做新生兒聽(tīng)力篩查和新生兒遺傳代謝性疾病篩查等。詢問(wèn)新生兒喂養(yǎng)方式、吃奶次數(shù)、奶量，以及睡眠、大小便情況，詢問(wèn)是否接種卡介苗和乙肝疫苗。觀察注意新生兒的面色、精神、呼吸節(jié)律、哭聲和反應(yīng)性等一般情況，觀察有無(wú)嗜睡、煩躁、吸吮無(wú)力、黃疸、青紫、呼吸急促、反應(yīng)差等異常表現(xiàn)。觀察母乳喂養(yǎng)的體位和含接姿勢(shì)，測(cè)量體溫，數(shù)1分鐘呼吸次數(shù)。體檢順序檢查：①頭面部有無(wú)血腫、唇腭裂、鵝日瘡；②全身皮膚有無(wú)黃疸、皮疹，頸部、腋下、腹股溝等部位皮膚有無(wú)潮紅或糜爛；③心臟有無(wú)雜音，肺部呼吸音有無(wú)異常；④臍帶是否脫落，臍窩內(nèi)或結(jié)痂下有無(wú)異常；⑤四肢活動(dòng)、肌張力如何，外生殖器及肛門有無(wú)異常；⑥測(cè)量體重，觀察新生兒生理性體重下降恢復(fù)情況及評(píng)價(jià)其生長(zhǎng)狀況；⑦對(duì)出生后未在產(chǎn)院做聽(tīng)力檢查的新生兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查。處理及時(shí)處理鵝口瘡、臍炎、尿布皮炎等異常情況，并向父母說(shuō)明病情和注意事項(xiàng)，預(yù)約下一次訪視的時(shí)間。訪視中如發(fā)現(xiàn)新生兒病情較重，立即協(xié)助父母將病兒轉(zhuǎn)送醫(yī)院。護(hù)理指導(dǎo)①保暖：新生兒體表面積相對(duì)較成人大，極易散熱。如果氣候寒冷，應(yīng)注意保暖，防止寒冷損傷。炎熱的季節(jié)不可包蓋過(guò)多，注意通風(fēng)，以免引起脫水、發(fā)熱等不良后果。②皮膚護(hù)理：保持新生兒皮膚清潔，每日洗澡，臍帶脫落可盆浴。內(nèi)衣應(yīng)選用柔軟、寬松、淺色的棉織品。③預(yù)防感染：新生兒的一切用具要經(jīng)常消毒。不要給新生兒擠奶頭、不擦口腔、不挑馬牙，以防乳腺炎和口腔感染。新生兒居室應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，盡量減少親友探望，避免交叉感染。母親或家人患感冒接觸新生兒時(shí)要戴口罩。④促進(jìn)感知覺(jué)發(fā)育：給新生兒看色彩鮮艷的玩具，與新生兒說(shuō)話，用玩具逗引他抬頭，輕柔的撫摩會(huì)使他感到舒服和安全。三、0?6歲兒童保健服務(wù)定期健康檢查定期體格檢查是對(duì)兒童按一定間隔時(shí)間進(jìn)行的生長(zhǎng)發(fā)育健康檢查。通過(guò)檢查系統(tǒng)地觀察兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況，盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)采取措施進(jìn)行預(yù)防和治療。在健康檢查過(guò)程中，還可針對(duì)每一個(gè)兒童的具體情況提供護(hù)理和喂養(yǎng)咨詢，促進(jìn)兒童健康。檢查次數(shù)嬰兒期至少4次，建議分別在3、6、8和12月齡；3歲及以下兒童每年至少2次，每次間隔6個(gè)月，時(shí)間在1歲半、2歲、2歲半和3歲；3歲以上兒童每年至少1次。健康檢查可根據(jù)兒童個(gè)體情況，結(jié)合預(yù)防接種時(shí)間或本地區(qū)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整檢查時(shí)間、增加檢查次數(shù)。健康檢查需在預(yù)防接種前進(jìn)行，就診環(huán)境布置應(yīng)便于兒童先體檢、后預(yù)防接種，每次健康檢查時(shí)間不應(yīng)少于5?10分鐘。檢查內(nèi)容體格測(cè)量與評(píng)價(jià)：測(cè)量身長(zhǎng)(高)、體重、頭圍，并對(duì)其體格生長(zhǎng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。全身系統(tǒng)檢查：檢查兒童的心、肺、肝脾、四肢、皮膚，以及眼、耳、口腔、淋巴結(jié)有無(wú)異常，嬰幼兒還需檢查前囟閉合和牙齒萌出情況，檢查有無(wú)郝式溝、肋骨串珠、雞胸、漏斗胸等佝僂病體征。在兒童6、12、24和36月齡時(shí)采用便攜式聽(tīng)覺(jué)評(píng)估儀各進(jìn)行1次聽(tīng)力篩查。兒童4歲開始每年采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表或標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表燈箱進(jìn)行一次視力篩查。心理行為發(fā)育監(jiān)測(cè)：嬰幼兒每次進(jìn)行健康檢查時(shí)，需按照兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖的運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測(cè)，定期了解兒童心理行為發(fā)育情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)育偏離兒童。有條件地區(qū)可開展兒童心理行為發(fā)育篩查。實(shí)驗(yàn)室檢查：6?9個(gè)月以上嬰兒應(yīng)檢查一次血紅蛋白或血常規(guī)，1歲以后的兒童每年檢查一次血紅蛋白或血常規(guī)。詢問(wèn)與指導(dǎo)：了解兒童在兩次健康體檢期間的喂養(yǎng)方式、輔食添加情況，飲食行為及環(huán)境、睡眠、戶外活動(dòng)及兩次健康檢查之間患病情況，并根據(jù)健康檢查結(jié)果提供咨詢指導(dǎo)。轉(zhuǎn)診：發(fā)現(xiàn)兒童有疾病征象，且無(wú)條件診治的應(yīng)轉(zhuǎn)診。對(duì)低體重、生長(zhǎng)遲緩、消瘦、肥胖、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血及維生素D缺乏性佝僂病等營(yíng)養(yǎng)性疾病兒童進(jìn)行登記管理。對(duì)兒童心理行為發(fā)育篩查結(jié)果可疑或異常的兒童進(jìn)行登記并轉(zhuǎn)診。生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)兒童生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)是利用兒童生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)圖對(duì)個(gè)體兒童的體重等指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)測(cè)量和評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)地觀察兒童生長(zhǎng)發(fā)育的趨勢(shì)。通過(guò)生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，可以直觀地觀察兒童生長(zhǎng)的水平和速度，早期發(fā)現(xiàn)兒童生長(zhǎng)緩慢現(xiàn)象，及時(shí)分析原因，采取相應(yīng)的措施干預(yù)，使兒童充分地生長(zhǎng)。1.監(jiān)測(cè)方法兒童生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)圖是將同性別、各個(gè)年齡組兒童體重或其他指標(biāo)的數(shù)值標(biāo)在坐標(biāo)紙上，連成參考曲線而繪制的圖。兒童生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)圖的底端是年齡刻度，每月一格。左側(cè)是體重的公斤數(shù)值。圖中通常有5條參考曲線，最上端一條為P97（第97百分位），下面的曲線依次為P85、P50、P15最下端的一條是P3。以體重監(jiān)測(cè)為例，按兒童的年齡，將每次體重測(cè)量數(shù)值標(biāo)在生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)圖的坐標(biāo)上，并將上次的點(diǎn)與本次的點(diǎn)連成線，觀察兒童體重增長(zhǎng)曲線與參考曲線的走向是否一致。生長(zhǎng)趨勢(shì)判別（1） 正常曲線：即兒童生長(zhǎng)曲線與參考曲線走向相平行。（2） 體重不增：即本次體重值減上次體重值等于零，兒童生長(zhǎng)曲線不與參考曲線走向平行，而與橫軸平行。（3） 體重下降：即本次體重值減上次體重值等于負(fù)數(shù)，兒童生長(zhǎng)曲線與參考曲線走向相反。（4） 體重低偏：即本次體重值減上次體重值雖為正數(shù)，但其增長(zhǎng)值低于該月齡增長(zhǎng)的最低值。營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)（1） 營(yíng)養(yǎng)正常：兒童體重曲線在P97?P10參考曲線之間；（2） 輕度營(yíng)養(yǎng)不良：兒童體重曲線在P15?P3參考標(biāo)準(zhǔn)曲線之間；（3） 中度以上營(yíng)養(yǎng)不良：兒童體重曲線低于P3參考標(biāo)準(zhǔn)曲線。分析與處理如果兒童體重低偏，或輕度營(yíng)養(yǎng)不良，需分析原因，及時(shí)給予糾正。如果兒童的體重不增或下降，或?yàn)橹卸纫陨蠣I(yíng)養(yǎng)不良，需建立專案進(jìn)行重點(diǎn)管理，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。四、營(yíng)養(yǎng)性疾病管理（一）蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良該病主要是由于能量攝入不足或消化吸收不良或消耗過(guò)多引起的一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病。病因（1） 早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒。（2） 喂養(yǎng)不當(dāng)，如乳類攝入量不足、未適時(shí)或適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行食物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食等。（3） 反復(fù)呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長(zhǎng)發(fā)育的其他慢性疾病。評(píng)估及分類蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長(zhǎng)（身高）/年齡和體重/身長(zhǎng)（身高）為評(píng)估指標(biāo)，采用標(biāo)準(zhǔn)差法進(jìn)行評(píng)估和分類，測(cè)量值低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差分別為低體重、生長(zhǎng)遲緩和消瘦。（1） 低體重：多為較短時(shí)間能量缺乏為主或生長(zhǎng)遲緩所致。體亶年齡處于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差至中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為中度低體重，小于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度低體重。此指標(biāo)主要反映兒童近期營(yíng)養(yǎng)不良或急性營(yíng)養(yǎng)不良。（2） 生長(zhǎng)遲緩：多為較長(zhǎng)時(shí)間蛋白質(zhì)缺乏為主所致。身長(zhǎng)（身高）/年齡處于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差至中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為中度生長(zhǎng)遲緩，小于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度生長(zhǎng)遲緩。此指標(biāo)主要反映過(guò)去或長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良。（3） 消瘦：多為急性能量缺乏為主所致。體豳身長(zhǎng)（高）處于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差至中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為中度消瘦，小于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度消瘦。此指標(biāo)主要反映兒童近期急性營(yíng)養(yǎng)不良。3預(yù)防（1）指導(dǎo)早產(chǎn)/低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評(píng)估，積極治療可矯治的嚴(yán)重先天畸形。（2） 及時(shí)分析病史，詢問(wèn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育不良的原因，針對(duì)原因進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)；對(duì)存在喂養(yǎng)或進(jìn)食行為問(wèn)題的兒童，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長(zhǎng)恢復(fù)正常速度。（3） 對(duì)于反復(fù)患消化道、呼吸道感染及影響生長(zhǎng)發(fā)育的慢性疾病兒童應(yīng)及時(shí)治療。4.治療（1） 積極消除病因。（2） 進(jìn)行喂養(yǎng)咨詢和膳食調(diào)查分析，根據(jù)病因、評(píng)估分類和膳食分析結(jié)果，指導(dǎo)家長(zhǎng)為兒童提供滿足其恢復(fù)正常生長(zhǎng)需要的膳食，使能量攝入逐漸達(dá)到推薦攝入量（RNI）的85%以上，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)、維生素?cái)z入達(dá)到RNI的80%以上。（3） 治療并發(fā)癥。（二）維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏佝僂?。ê?jiǎn)稱佝僂?。┦菋胗變撼Ｒ?jiàn)的一種全身性疾病，主要由于體內(nèi)維生素D不足導(dǎo)致鈣、磷代謝失調(diào)和骨骼改變，同時(shí)影響神經(jīng)、肌肉、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等器官組織的功能。病因（1）圍生期儲(chǔ)存不足：孕婦和乳母維生素D（VitD）不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。（2） 日光照射不足：室外活動(dòng)少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧、塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地區(qū)。（3） 生長(zhǎng)過(guò)快：生長(zhǎng)發(fā)育速度過(guò)快的嬰幼兒，VitD相對(duì)不足。（4） 疾?。悍磸?fù)呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。評(píng)估與分期（1） 早期：多見(jiàn)于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪?、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無(wú)骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘?，堿性磷酸酶AKP）正常或稍高，血25-（OH）D降低。骨X線片無(wú)異?；蜷L(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊。（2） 活動(dòng)期1） 骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見(jiàn)方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O形腿、X形腿等。2） 血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-（OH）D顯著降低。3） 骨x線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬＞2mm。（3） 恢復(fù)期1） 癥狀體征：早期或活動(dòng)期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2） 血生化：血鈣、血磷、AKP、25-（OH）D逐漸恢復(fù)正常。3） 骨X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤V2mm。（4） 后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。預(yù)防（1） 母親：孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動(dòng)，進(jìn)食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為冬春季的婦女宜適當(dāng)補(bǔ)充VitD400?1000IU/d（10?25〃g/B，以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量＜1萬(wàn)IU/d。（2） 嬰幼兒1）戶外活動(dòng)：嬰幼兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)接受日光照射，每日1?2小時(shí)，盡量暴露身體部位。VitD補(bǔ)充：嬰兒(尤其是純母乳喂養(yǎng)兒)生后數(shù)天開始補(bǔ)充VitD400IU/d(10gg/d)。高危人群補(bǔ)充：早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充VitD800IU/d(20pg/d)，3個(gè)月后改為400IU/d(10gg/d)。有條件可監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。4.治療VitD治療：活動(dòng)期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為800IU/d(20gg/d)連服3?4個(gè)月或2000?4000IU/d(50?100pg/d)連服1個(gè)月，之后改為400IU/d(10gg/d)o戶外活動(dòng)：在日光充足、溫度適宜時(shí)每天活動(dòng)1?2小時(shí)，充分暴露皮膚。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)注意多種營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。乳量充足的足月兒可不額外補(bǔ)充鈣劑。維生素A缺乏癥維生素A又稱視黃醇，其主要功能是維持視覺(jué)、上皮細(xì)胞完整、調(diào)節(jié)糖蛋白合成和細(xì)胞分化。維生素A缺乏時(shí)，可引起毛囊角化等皮膚黏膜改變，以及角膜軟化、夜盲等眼部癥狀。亞臨床型的維生素A缺乏則在出現(xiàn)以上癥狀前，就已對(duì)人體免疫功能造成損害，使感染性疾病易感性上升，顯著增加兒童患病率和死亡率。病因儲(chǔ)存不足：母親妊娠期維生素A攝入不足、早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎等，均使胎兒期儲(chǔ)存維生素A不足并造成嬰兒出生早期維生素A缺乏。(2)需要量增加：2歲以下嬰幼兒因生長(zhǎng)快速，對(duì)維生素A的需要量相對(duì)較高，是維生素A缺乏的高危人群。攝入不足：膳食中缺乏動(dòng)物性食物，只能依賴于植物來(lái)源的胡蘿卜素，是造成貧困地區(qū)和素食兒童維生素A缺乏的重要因素。吸收儲(chǔ)存利用障礙：患腹瀉、肝膽疾病和感染性疾病等，均可影響維生素人的吸收儲(chǔ)存和利用。評(píng)估眼部癥狀：是維生素A缺乏癥的早期表現(xiàn)。首先表現(xiàn)暗適應(yīng)障礙，出現(xiàn)夜盲癥；進(jìn)而發(fā)生結(jié)膜干燥、淚少，出現(xiàn)畏光、眨眼現(xiàn)象。角膜逐漸干燥、混濁，發(fā)生潰瘍，并易繼發(fā)感染，重者發(fā)生穿孔。皮膚黏膜癥狀：全身皮膚干燥，毛囊角化，以四肢伸側(cè)及肩部明顯；由于黏膜病變，極易發(fā)生呼吸道反復(fù)感染、肺炎遷延不愈、泌尿道感染等。易感性增高：在維生素A缺乏癥早期或亞臨床狀態(tài)維生素A缺乏時(shí)出現(xiàn)免疫功能低下，表現(xiàn)為易患呼吸道和消化道感染，而且易遷延不愈。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清視黃醇濃度是目前最普遍采用的評(píng)估維生素A營(yíng)養(yǎng)狀況的血液生化指標(biāo)。5歲以下兒童，血清視黃醇V0.7pmol/L，即可視為維生素A缺乏高風(fēng)險(xiǎn)；V0.35gmol/L，則確診為維生素A缺乏。當(dāng)視黃醇濃度介于0.70?1.05pmol/L時(shí)，仍有亞臨床型維生素A缺乏風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防提倡母乳喂養(yǎng)，母乳中的維生素A含量較其他乳類高，孕婦和乳母應(yīng)多食維生素A含量豐富的食物。人工喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)盡量選擇強(qiáng)化維生素A的配方奶。增加膳食維生素A的攝入量：嬰兒應(yīng)及時(shí)添加富含維生素A的輔食，早產(chǎn)兒更應(yīng)注意。富含維生素A的食物包括動(dòng)物性食物，尤其是肝臟；橙色和深綠色蔬菜及水果，如胡蘿卜、南瓜、紅薯、菠菜、芒果、木瓜等，顏色越深，含量越高。補(bǔ)充維生素A制劑：在維生素A缺乏的高發(fā)地區(qū)，推薦預(yù)防性補(bǔ)充維生素A1500IU/d，或每6個(gè)月一次性口服維生素A10萬(wàn)?20萬(wàn)IU。積極治療急慢性感染、肝膽疾病和慢性消耗性疾病，并及早補(bǔ)充維生素A制劑。4.治療調(diào)整飲食，去除病因：增加富含維生素A或胡蘿卜素的食物，積極查找導(dǎo)致維生素A缺乏的高危因素和基礎(chǔ)疾病，并采取有效干預(yù)措施。維生素A治療：口服維生素A劑量為7500?15000pg/d(相當(dāng)于2.5萬(wàn)?5萬(wàn)IU/d),2天后減量為1500gg/d(4500IU/d)。治療眼部病變：以抗生素眼藥水滴眼可減輕結(jié)膜和角膜干燥不適，并預(yù)防繼發(fā)感染。營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血是小兒時(shí)期危害健康的常見(jiàn)病，多發(fā)生在6個(gè)月?3歲的嬰幼兒，可顯著影響兒童的體格發(fā)育、智力發(fā)育、抗感染能力、學(xué)習(xí)行為能力、協(xié)調(diào)平衡能力以及人際交流能力等各方面。缺鐵對(duì)嬰幼兒早期腦發(fā)育的造成的損害是不可逆轉(zhuǎn)的。病因早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導(dǎo)致先天鐵儲(chǔ)備不足。未及時(shí)添加富含鐵的食物，導(dǎo)致鐵攝入量不足。不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快，對(duì)鐵的需要量增大。長(zhǎng)期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過(guò)多。評(píng)估及分度血紅蛋白(Hb)降低：6月齡?6歲V110g/L。Hb值90?109g/L為輕度貧血，60?89g/L為中度貧血，V60g/L為重度貧血。由于海拔高度對(duì)Hb值的影響，海拔每升高1000m，Hb上升約4%。外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積(MCV)V80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)V27pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)%310g/L。鐵代謝改變：血清鐵蛋白降低，總鐵結(jié)合力增高，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，紅細(xì)胞游離原卟啉增高，血清鐵降低等。預(yù)防飲食調(diào)整及鐵劑補(bǔ)充孕婦：應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個(gè)月開始，按元素鐵60mg/d口服補(bǔ)鐵，必要時(shí)可延續(xù)至產(chǎn)后；同時(shí)補(bǔ)充小劑量葉酸(400gg/d)及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時(shí)延遲臍帶結(jié)扎2?3分鐘，可增加?jì)雰鸿F儲(chǔ)備。嬰兒：早產(chǎn)/低出生體重兒應(yīng)從4周齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日2mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日1mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方奶。幼兒：注意食物的均衡和營(yíng)養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。寄生蟲感染防治：在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時(shí)進(jìn)行驅(qū)蟲治療。治療鐵劑治療：貧血兒童可通過(guò)口服補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。按元素鐵計(jì)算補(bǔ)鐵劑量，即每日補(bǔ)充元素鐵1?2mg/kg，兩餐間服用，分2?3次口服，每日總劑量不超過(guò)30mg。當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用時(shí)，可改用間歇性補(bǔ)鐵的方法［補(bǔ)充元素鐵1?2mg/(kg?次)，每周1?2次或每日1次］，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。可同時(shí)口服維生素C以促進(jìn)鐵吸收。補(bǔ)充鐵劑2周后血紅蛋白值開始上升，4周后血紅蛋白值上升10?20g/L及以上為治療有效；治療的療程為：血紅蛋白值正常后繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑2個(gè)月，恢復(fù)機(jī)體鐵儲(chǔ)存水平。一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補(bǔ)充葉酸、維生蠢12(VitB12)等微量營(yíng)養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。（3）病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施。五、五官保?。ㄒ唬?耳及聽(tīng)力保健定期檢查耳及聽(tīng)力兒童應(yīng)在3個(gè)月、6個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月、30個(gè)月、36個(gè)月、4歲、5歲和6歲健康檢查同時(shí)，接受耳及聽(tīng)力檢查和指導(dǎo)，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)聽(tīng)力損失。在6、12、24和36月齡采用便攜式聽(tīng)覺(jué)評(píng)估儀進(jìn)行聽(tīng)力篩查，有條件的可采用篩查型耳聲發(fā)射儀。保健措施（1） 正確的哺乳及喂奶，防止嬰兒?jiǎn)苣?；溢奶時(shí)應(yīng)及時(shí)、輕柔清理。（2） 不要自行清潔外耳道，避免損傷。（3） 兒童洗澡或游泳時(shí)防止嗆水和耳進(jìn)水。（4） 遠(yuǎn)離強(qiáng)聲或持續(xù)的噪聲環(huán)境，避免使用耳機(jī)。（5） 兒童若出現(xiàn)耳部及耳周皮膚異常外耳道有分泌物或異常氣味；有拍打或抓耳部的動(dòng)作；有耳癢、耳痛、耳脹等癥狀；對(duì)聲音反應(yīng)遲鈍；語(yǔ)言發(fā)育遲緩等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就診。（二） 眼及視力保健1.定期檢查眼和視力兒童應(yīng)在3個(gè)月、6個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月、30個(gè)月、36個(gè)月、4歲、5歲和6歲健康檢查同時(shí)，接受與其年齡相適應(yīng)的眼病篩查和視力檢查，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)矯治影響兒童視覺(jué)發(fā)育的眼病。（1） 眼病篩查：通過(guò)眼外觀、光照反應(yīng)、瞬目反射、紅球試驗(yàn)、眼位和眼球運(yùn)動(dòng)等檢查，以評(píng)估兒童眼部結(jié)構(gòu)、視力和眼位是否異常。（2） 視力檢查：4歲及以上的兒童采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表或?qū)?shù)視力表檢查視力。1） 檢測(cè)方法：受檢者距離視力表5m，視力表照度為5001x，視力表1.0行高度為受檢者眼睛高度。檢查時(shí)，一眼遮擋，但勿壓迫眼球，按照先右后左順序，單眼進(jìn)行檢查。自上而下辨認(rèn)視標(biāo)，直到不能辨認(rèn)的一行時(shí)為止，其前一行即可記錄為被檢者的視力。2） 對(duì)4歲視力＜0.6.5歲及以上視力＜0.8的視力低常兒童，或兩眼視力相差兩行及以上的兒童，都應(yīng)在2周?1個(gè)月復(fù)查一次，若復(fù)查后視力無(wú)變化，應(yīng)及時(shí)矯治。（3） 出生體重V2000g的早產(chǎn)兒和低出生體重兒，應(yīng)在生后4?6周或矯正胎齡32周接受眼底病變篩查，以早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。保健措施（1） 注意用眼衛(wèi)生：通過(guò)培養(yǎng)正確的看書、寫字姿勢(shì)、握筆方法，在良好的照明環(huán)境下讀書、游戲，來(lái)培養(yǎng)兒童良好的用眼衛(wèi)生習(xí)慣。注意電視、電腦等電子視頻產(chǎn)品對(duì)兒童眼及視力的損傷，兒童持續(xù)近距離注視時(shí)間每次不宜超過(guò)30分鐘，操作各種電子視頻產(chǎn)品時(shí)間每次不宜超過(guò)20分鐘，每天累計(jì)時(shí)間建議不超過(guò)1小時(shí)。2歲以下兒童盡量避免操作各種電子視頻產(chǎn)品。眼睛與各種電子產(chǎn)品熒光屏的距離一般為屏面對(duì)角線的5?7倍，屏面略低于眼高。（2） 合理安排生活制度和保證營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)常到戶外活動(dòng)，每天不少于2小時(shí)。注意合理營(yíng)養(yǎng)和平衡膳食。（3） 防止眼外傷：兒童應(yīng)遠(yuǎn)離煙花爆竹、銳利器械、有害物質(zhì)，不在具有危險(xiǎn)的場(chǎng)所活動(dòng)，防范寵物對(duì)眼的傷害。兒童活動(dòng)場(chǎng)所不要放置銳利器械、強(qiáng)酸強(qiáng)堿等有害物品，注意玩具的安全性。（4） 預(yù)防傳染性眼?。航逃投酱賰和?jīng)常洗手，不揉眼睛。不要帶領(lǐng)患有傳染性眼病的兒童到人群聚集的場(chǎng)所活動(dòng)。托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)注意隔離患有傳染性眼病的兒童，防止疾病傳播蔓延。（5） 識(shí)別異常：兒童若出現(xiàn)眼紅、畏光、流淚、分泌物多；瞳孔區(qū)發(fā)白；眼位偏斜或歪頭視物；眼球震顫；不能追視；視物距離過(guò)近或瞇眼、