呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染的預(yù)防與控制

呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染的預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染是指機(jī)械通氣(MV)后出現(xiàn)的肺部感染，屬難治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法,治療主要依賴于經(jīng)驗(yàn)用藥。.呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染(VAP)的感染因素(1)病原菌在上呼吸道和胃內(nèi)的定植、吸人和黏附:對于接受機(jī)械通氣的患者,由于吞咽反射和咳嗽反射減弱或消失,加上氣管插管過程損傷氣道上皮細(xì)胞,氣道黏膜基底層暴露,口咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害,黏性分泌物增多,吸引器的使用等因素,使上呼吸道定植的細(xì)菌大大增加,其中革蘭陰性腸道桿菌成為主要的定植菌。正常情況下，由于胃酸的作用，胃內(nèi)幾乎無菌，但在ICU由于經(jīng)常使用H2受體阻滯劑或抗酸劑以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，可導(dǎo)致胃液pH值上升,某些病原菌得以在胃內(nèi)寄生，主要是革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌等。病原體通過各種方式被吸人后可與氣道黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生黏附。(2)氣管插管的直接影響:氣管插管為病原菌繁殖提供場所,增加氣道細(xì)菌的寄殖和感染。①損傷氣道上皮和引起炎癥反應(yīng)，刺激氣道分泌，促進(jìn)細(xì)菌繁殖，增加細(xì)菌黏附和定植，使病原菌不經(jīng)過鼻腔和口咽的調(diào)溫、濕化和過濾而直接進(jìn)人下呼吸道。②氣管導(dǎo)管的套囊對血管壁的壓迫，使氣管軟骨間的血流被阻斷并導(dǎo)致氣管黏膜損傷，影響其清除能力。③鼻氣管插管妨礙鼻竇外引流，容易并發(fā)鼻竇炎，增加下呼吸道吸人機(jī)會(huì),鼻胃插管同樣易致鼻咽部炎癥,削弱吞咽活動(dòng)和食管括約肌關(guān)閉,導(dǎo)管本身還成為細(xì)菌自胃向咽部移行的便利通道。④由PVC材料制成的氣管導(dǎo)管,細(xì)菌易在其表面黏附增殖,大量分泌胞外多糖,形成氣管導(dǎo)管表面生物膜即被膜,具有被膜的細(xì)菌定植不易被抗生素殺滅或被機(jī)體本身的防御機(jī)制所清除。(3)呼吸機(jī)及其輔助裝置的污染:呼吸設(shè)施污染導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染(VAP)通常包括兩個(gè)途徑。首先，呼吸機(jī)常作為細(xì)菌的儲存庫。含有液體的裝置如霧化器和濕化器易引起細(xì)菌在水中大量繁殖。其次,受污染儀器設(shè)備,如直接與患者相連的呼吸機(jī)或霧化裝置或污染藥物,可直接引起微生物在下呼吸道的種植。在呼吸機(jī)連接管道中的冷凝水是細(xì)菌生存的主要場所,一旦反流至儲水罐造成含菌濕化氣溶膠吸人下呼吸道或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)含菌冷凝水直接流人下呼吸道并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染(VAP)。(4)原發(fā)疾病和治療措施的影響接受機(jī)械通氣治療的患者往往有嚴(yán)重的原發(fā)疾病,伴有昏迷、營養(yǎng)不良和免疫力低下、器官功能衰竭等,這本身就是上呼吸道病原菌定植的危險(xiǎn)因素。激素、鎮(zhèn)靜劑、制酸藥物、抗生素等大劑量聯(lián)合使用,常導(dǎo)致菌群失調(diào)及耐藥菌株的出現(xiàn)。.肺部感染主要的病原菌引起醫(yī)院內(nèi)呼吸道感染的病原微生物有多種,包括革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、厭氧菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌、念珠菌、衣原體、病毒等。呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染(VAP)病原體90%以上是細(xì)菌,致病菌中革蘭陰性桿菌占50%,其中以銅綠假單胞菌所占比例最高(40%),其次是不動(dòng)桿菌屬(20%),第3是克雷伯菌屬(10%)；VAP感染病原菌居第2位的是革蘭陽性球菌,近幾年來呈.上升趨勢。革蘭陽性球菌在ICU獲得性感染中的比例明顯增加，其中占首位的是金黃色葡萄球菌，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占金黃色葡萄球菌的20%~50%。還有日益增多的真菌感染是由于廣譜抗生素的大量使用致菌群失調(diào),加之患者病情危重,免疫力低下,致使條件致病菌大量繁殖。.診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)插管48h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物圖片染色可見細(xì)菌。(2)外周血白細(xì)胞總數(shù)升高大于10X109/L或較原先增加25%。(3)肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高。(4)X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸潤病灶。(5)氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)＞10°/ml,若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本,則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞＞25個(gè),鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)。.預(yù)防措施(1)切斷外源性傳播途徑:近年來各類抗生素,甚至超廣譜抗生素的應(yīng)用使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率(包括VAP)呈上升趨勢,并出現(xiàn)了多重耐藥菌的感染。除了宿主因素(各種新的診斷和治療技術(shù)而致易患性增加）外,亦與醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離、無菌技術(shù)的忽視有關(guān)。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化無菌意識，特別注意以下幾點(diǎn)。①洗手：醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)護(hù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌的定植。醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103?105cfu/cm2,若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播。②器械的消毒滅菌污染的器械如呼吸機(jī)纖維支氣管鏡（纖支鏡）、霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染與纖支鏡消毒不徹底有關(guān)。呼吸機(jī)管道的污染是VAP病原體的重要來源。這主要是醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)更換呼吸機(jī)管道時(shí),污染了管道系統(tǒng),從而傳播來源于其他患者或醫(yī)務(wù)人員的病原體。傳統(tǒng)方法是每24h更換1次管道，目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道以2?7d更換1次為宜。呼吸機(jī)霧化器及氧化濕化瓶的污染也是VAP發(fā)病的一個(gè)重要感染源。呼吸機(jī)濕化器是應(yīng)用熱濕化原理，溫度應(yīng)在50°C左右。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的濕化器溫度常偏低，一般應(yīng)保持在45°C?50C之間為宜。濕化器和波紋管、濕化水每日至少徹底更換1次。③患者及病原體攜帶者的隔離：呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員,并較難控制。對該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施,即便無條件也應(yīng)給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣,此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性肺炎的流行。④病室管理：由于患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通,喪失了，上呼吸道的濕化.溫化、過濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵人下呼吸道而并發(fā)感染。因此,將患者安置在單人監(jiān)護(hù)病房,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)人病房應(yīng)衣帽穿戴整齊;嚴(yán)格控制探視,必要時(shí)家屬應(yīng)穿隔離衣,戴口罩、帽子,換拖鞋,避免交叉感染;病房定時(shí)開窗通風(fēng),每日紫外線消毒2次,地面用“84”消毒液拖擦2次。因?yàn)槌睗袷歉鞣N細(xì)菌孳生的良好環(huán)境;醫(yī)院環(huán)境,特別是重癥監(jiān)護(hù)室均應(yīng)保持干爽,監(jiān)護(hù)室內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池、放置鮮花和存放拖把等物。(2)減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸人:①氣道管理:上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要組成部分,能保護(hù)氣管和支氣管黏膜,維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能,促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng),清除吸入氣中的塵埃顆粒、微生物、有害物質(zhì)及呼吸道分泌物,在一定程度上起到了預(yù)防肺部感染的生理保障作用。正常時(shí)鼻腔、呼吸道黏膜對吸人氣體有加溫和濕化作用。機(jī)械通氣時(shí),氣流通過上呼吸道直接進(jìn)人氣管,加上機(jī)械通氣使呼吸道的水分蒸發(fā)增加。如果濕化不足,呼吸道黏膜干燥,纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂,不易排出或堵塞氣道。呼吸道引流不通暢,肺的防御功能降低，均易發(fā)生VAP。具體措施:首先是痰液觀察。觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀(稀薄、有無痰痂等)和黏稠度,同時(shí)還須觀察口腔內(nèi)有無菌斑形成。其次,充分氣道濕化。加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防VAP發(fā)生的主要措施之--,其效果受濕化液種類、數(shù)量、間隔時(shí)間等影響，采用20ml生理鹽水+a糜蛋白酶1支(4000IU),2?3ml/(1?2)h氣道內(nèi)直接注人,呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注人液量,并縮短間隔時(shí)間。恒溫濕化器是呼吸機(jī)的重要組成部分,加以溫濕化空氣,減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激,使氣體進(jìn)人呼吸道后溫度漸升至體溫水平,并可使相對濕度達(dá)到維持纖毛活動(dòng)的生理要求,預(yù)防氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出障礙。霧化器是利用射流的原理,以壓縮氣源作動(dòng)力將液滴撞擊成微小顆粒，一般低于5口um,容易沉淀到呼吸道壁，不易進(jìn)入下肺單位;而濕化器產(chǎn)生的水蒸氣以分子結(jié)構(gòu)存在于氣體中。霧化器容易讓患者吸人過量的水分,而濕化器則不會(huì)。恒溫濕化器與霧化器配合使用,可以互相彌補(bǔ)濕化的不足。臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,使用恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動(dòng)力霧化吸人,其氣道分泌物的量適中,且分泌物黏稠發(fā)生率、肺部音發(fā)生率及VAP的感染率低。第三，正確吸引分泌物。使用一次性吸痰管,為提高分泌物吸引效率，導(dǎo)管應(yīng)在負(fù)壓關(guān)閉前提下盡可能深地插入氣管與支氣管內(nèi),繼后再打開負(fù)壓，并將導(dǎo)管緩慢、旋轉(zhuǎn)地提出;動(dòng)作要輕巧，負(fù)壓適當(dāng)，避免損傷黏膜。對不能耐受缺氧的患者,吸引前后分別將吸入氧濃度(FiO2)調(diào)至100%;酌情控制一次吸引時(shí)間(W15s),并避免連續(xù)多次吸引而增加損傷與感染概率，間隔時(shí)間根據(jù)患者分泌物多寡酌情掌握。第四,正確操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應(yīng)充分吸引,以避免咽喉部分泌物在氣囊后誤入氣道,造成窒息或感染加重。②口咽部管理:由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心、嘔吐,將胃內(nèi)的細(xì)菌帶至咽部，在由咽部進(jìn)人下呼吸道,即存在胃一咽一下呼吸道逆行感染途徑。也有學(xué)者提出胃內(nèi)細(xì)菌可沿胃壁逆行上移至咽,再進(jìn)人下呼吸道?？谇粌?nèi)細(xì)菌迅速繁殖，氣管導(dǎo)管妨礙會(huì)厭關(guān)閉、細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周圍經(jīng)聲門下漏進(jìn)入呼吸道等可造成口咽部細(xì)菌下移而提高VAP的發(fā)生率。因此，在氣管插管或氣管切開前用0.02%呋喃西林、0.02%氯已定交替漱口或擦洗2次;氣管插管后口腔內(nèi)導(dǎo)管周圍用呋喃西林紗布堵塞,4h更換1次；氣管切開者切口周圍每日換藥，每日口腔護(hù)理2次,并及時(shí)清理口腔分泌物。③控制胃內(nèi)容物反流：第一，減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸人。第二，控制胃內(nèi)容物反流。胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。在機(jī)械通氣患者中，胃內(nèi)容物反流很常見。尤其是患者處于平臥位,放置鼻胃管或胃中含有大量內(nèi)容物時(shí)則更易發(fā)生。因此，對接受機(jī)械通氣患者采取半臥位,可能是減少胃內(nèi)容物反流進(jìn)人下呼吸道的簡單有效的方法。④加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能，合理使用抗生素：全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一。因此，應(yīng)加強(qiáng)重癥患者的營養(yǎng)支持、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。對建立人工氣道患者,創(chuàng)造條件盡早拔除插管的同時(shí)，合理使用免疫調(diào)節(jié)劑可能有助于減少VAP的發(fā)生。(3)肺部醫(yī)院感染的預(yù)防及護(hù)理:①減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入:做好聲門下分泌物的引流。充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物,將簡易呼吸器與氣管套管相連,在患者的吸氣末輕輕擠壓簡易呼吸器,使肺充分膨脹。在患者開始呼氣時(shí),用力擠壓呼吸器,同時(shí)助手將氣囊放氣,使氣體從氣管導(dǎo)管與氣管內(nèi)壁之間的腔隙由下向上沖出,將積儲于氣囊上方的滯留物吹至咽部,立即充盈氣囊防止滯留物反流,迅速用吸痰管將滯留物吸出。操作前后均應(yīng)吸純氧3min,此法可重復(fù)操作。不斷地聲門下吸引和預(yù)防咽部細(xì)菌定植已被證實(shí)可成功地降低VAP的發(fā)生。②加強(qiáng)口腔護(hù)理:根據(jù)口腔pH值選用清洗液,pH值高選用2%?3%硼酸液擦洗，pH值低選用2%碳酸氫鈉液擦洗,pH值中性時(shí)1%~3%過氧化氫（雙氧水）或生理鹽水擦洗。③控制胃內(nèi)容物的反流:仰臥位胃內(nèi)容物反流可增加病原菌吸入的機(jī)會(huì),與肺炎的發(fā)生密切相關(guān)。為減少胃食管反流和肺吸入的發(fā)生,將患者直起45°（半臥位）可預(yù)防VAP的發(fā)生。采用易彎曲小口徑胃管進(jìn)行有間隔的分頓喂食。半臥位雖不能完全避免胃食管反流,但能避免肺誤吸。空腸喂養(yǎng)（胃管頂端通過幽門）可減少胃容量,使腸道內(nèi)細(xì)菌的上行遷移減少。胃容量增加及排空延遲,胃腸活動(dòng)性降低與胃內(nèi)革蘭陰性菌過度生長、胃食管反流及呼吸道的吸入寄植密切相關(guān)，所以機(jī)械通氣（MV）患者應(yīng)用胃腸道促動(dòng)力藥物以及胃黏膜保護(hù)藥是預(yù)防VAP的有效措施之--。④氣管導(dǎo)管表面生物膜的清除:盡早拔除導(dǎo)管或改進(jìn)導(dǎo)管的生物材料可減少或消除導(dǎo)管表面生物膜的形成。亦有使用大環(huán)內(nèi)酯藥（如阿奇霉素）以減少生物膜的形成,增加生物膜對其他抗生素的通透性,減少細(xì)菌在生物膜內(nèi)定植，降低VAP的發(fā)生。（4）加強(qiáng)呼吸環(huán)路管理:呼吸環(huán)路是細(xì)菌寄居的一個(gè)重要部位,通過連續(xù)、同步、多部位細(xì)菌培養(yǎng)及分型證實(shí),環(huán)路的污染源來自患者氣道寄植菌的逆行擴(kuò)散,頻繁地更換氣道管道(24?48h)不僅無益于減少污染，而且VAP發(fā)生率增加了3倍，目前認(rèn)為1周更換1次為宜。對于呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者，每48h更換1次呼吸機(jī)氣路管道將是危險(xiǎn)的，至少應(yīng)每24h更換消毒1次。因此，機(jī)械通氣的患者，如果已經(jīng)發(fā)生了下呼吸道感染,同樣應(yīng)該增加更換管道的頻率。環(huán)路冷凝液是高污染物質(zhì),應(yīng)避免倒流人肺和定期排空收集瓶,并應(yīng)按感染性廢物處理，嚴(yán)禁隨手亂倒，以減少交叉感染。加熱式濕化器可有效地消除空氣細(xì)菌污染,但易產(chǎn)生較多的冷凝液和細(xì)菌寄居。有報(bào)道呼吸機(jī)管道的24、48h細(xì)菌污染率分別為56.0%和85.0%。熱濕化器的人口、出口也易被污染,建議采用一次性管道,采用密閉消毒過濕化和密閉式加濕化水。熱濕交換器可有效防止環(huán)路中的污染,但可增加通氣阻力及死腔,可能對有些患者(如脫水、低溫等)不能提供足夠的濕化。(5)加強(qiáng)氣道的管理:合理吸痰和霧化吸人。俞琬如等提出,肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加。因此,不應(yīng)頻繁吸痰，只有當(dāng)呼吸道分泌物增多確需吸痰時(shí)才吸。如果應(yīng)用開放性吸痰系統(tǒng),則應(yīng)使用消毒的一次性導(dǎo)管;如遇分泌物黏稠,所用導(dǎo)管需再次進(jìn)入患者下呼吸道時(shí),則需用無菌溶液沖洗導(dǎo)管。沖洗液及盛裝容器應(yīng)及時(shí)更換。肺部痰液不易吸出時(shí)可經(jīng)纖支鏡指導(dǎo)下吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作,遵循先氣道后口腔的原則。霧化吸人也應(yīng)