眼科試題-總結(jié)眼眶病

甲亢眼病=甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)的和治療進甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)是一種與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關(guān)的眼Graves’c病關(guān)系尤為密切,又稱為Graves’c(Gravesc’soph-halmopathy,GO)。近年來其呈逐漸上升趨勢,可引起視力下降和容貌改變等,治療效果欠佳,預(yù)后不良。類TAO分為單純性突眼和浸潤性突眼。單純性突眼又稱良性突眼，系交感神經(jīng)興奮上眼瞼肌和眼外肌群引起,糾正甲狀腺功能紊亂后,大部分突眼可恢復(fù),預(yù)后良好。臨自覺癥狀不明顯,占大多數(shù)。一般為對稱性,有時也有一側(cè)突眼先于另一側(cè),一般突眼度都不超過18mm(正常不超過16mm)。主要眼征有瞬目減少和凝視,上眼瞼退縮以致眼裂增寬,眼向下看時,上眼瞼不能隨眼球向下移動,以至角膜上緣露出白色鞏膜;眼向上看時,前額皮不能皺起,眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳,雙眼瞼閉合時出現(xiàn)震顫。這些癥侯的產(chǎn)生機制主要因交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌張力增高所致。因此主要改變?yōu)檠鄄€及眼外部表現(xiàn),球后組織改變不大。非浸潤性突眼多在甲亢癥狀控制后得到改善。內(nèi)性眼病,又稱惡性突眼或浸潤性突眼。是彌漫性甲狀腺腫伴甲亢的特殊表現(xiàn)之一。臨突眼一般很明顯,病情較嚴(yán)重,突眼度超過18mm,不少病例突眼度在20~25mm之間。起病可急可緩,可伴有或不伴有高代謝癥群,也有在突眼之后發(fā)生,也有報告浸潤性突眼伴甲狀腺功能減退癥。本病的可占甲亢的5%~10%,多于女性,40歲以上患者多見。呈進行性雙側(cè)或單側(cè)突眼,有眼球脹痛、畏光、流淚、視力減退、結(jié)膜充血、水腫及血管擴張,同時眼瞼也水腫。眼肌麻痹很常見,以致一側(cè)或雙側(cè)眼球運動受到限制,伴斜視、復(fù)視。突眼顯著者可使眼瞼不能閉合而形成兔眼,使角膜,形成角膜炎、角膜潰瘍、穿孔而失明。嚴(yán)重病例可見眼底靜脈淤血及視神經(jīng)水腫、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、視力喪失。TAO伴有甲狀腺功能異常(甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退)時不難診斷。臨床常見有3種類型的TAO:TAO合并甲亢:超過半數(shù)患者存在甲亢(Gravesc病),敏感的影像學(xué)檢查證實大部分Graves’cTAO可先于甲亢發(fā)生,亦甲狀腺功能正常的TAO:約5%AOGravesc病,其甲狀腺功能正常的機制可能有:突眼發(fā)生在甲亢前；橋本甲狀腺炎合并甲亢,處于甲狀腺功能正常期；TAO作為獨立疾病存在。TAO合并甲減:約占5%,主要見于橋本甲狀腺炎甲減期或特發(fā)性甲：癥狀：眼球突出、畏光、流淚、異物感、眼腫、眼瞼閉合不全、復(fù)視和視力下降、瞬目增多或減少、視野缺損，色覺等體征：雙側(cè)或單側(cè)眼球突出，眼瞼充血水腫，眶周組織飽滿。上眼瞼或下眼瞼退縮，上眼瞼下落遲緩，稱“遲落征”，球結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重者脫出瞼裂外，肌肉止點附著處結(jié)膜血管增多，在內(nèi)、外轉(zhuǎn)時甚至可以見到增粗的肌肉止點。眼外肌受累時出現(xiàn)限制性眼球運動。眼球突出嚴(yán)重，角膜暴露可導(dǎo)致性角膜炎，以角膜下緣最常受累，甚至形成眼內(nèi)炎，危及視力。長期眶壓升高、視神經(jīng)受牽拉、眶尖部肌肉肥厚均可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，出現(xiàn)視野缺損，色覺，視覺電生理異常等表現(xiàn)，嚴(yán)重者視力下降，甚至喪失。長期眶內(nèi)靜脈回流可繼發(fā)開角型青光眼，出現(xiàn)視力下降、視野缺損等。3CT掃描：冠狀位可顯示各條眼外肌增粗，甚至少數(shù)患者可累及上、下斜肌。軸位可較好的顯示內(nèi)、外直肌增粗，眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)菲薄，長期眶壓升高，致篩骨紙板向篩竇弧形凹陷，雙側(cè)對稱，名“可樂瓶”征。眼球突出嚴(yán)重者，視神經(jīng)受到牽拉失去生理彎曲，呈直線狀。MRI檢查除顯示與CT有一定相關(guān)變的眼外肌在T1像呈中或低信號，T2像如呈中或低信號提示肌肉纖維化嚴(yán)重，激素沖擊療法、化療或放療不敏感，T2促甲狀腺激素激素(TRH)興奮試驗:無反應(yīng)或低反應(yīng),提示本病T3TSH受體抗體(TSHreceptorantibody,TRAb)陽性,提示本?。籘RH興奮試驗和T3抑制試驗在甲狀腺功能正常的TAO中結(jié)果可不一致,因此當(dāng)高度懷疑TAO時,而某一個試驗不符合時,應(yīng)爭取作另一個試驗,可提高符合率;如兩個試驗都正常,則應(yīng)結(jié)合甲狀腺穿刺活檢、抗體檢測、眼眶CT掃描和眼科檢查加以綜合判斷,并定期隨訪甲狀腺功能、T3抑制試驗和TRH興奮試驗。鑒急性起病，疼痛明顯，眼瞼、結(jié)膜充血水腫嚴(yán)重，可伴有上瞼下垂，眼球運動受限，激素沖擊或放療較敏感。影像學(xué)檢查可顯示眼外肌不規(guī)則腫大，肌腹肌腱同時受累，眼環(huán)增厚等。多種眶內(nèi)腫瘤可致眼球突出，影像學(xué)檢查可顯示眶內(nèi)類圓形或梭形占位，與單條肌肉肥厚的甲狀腺相關(guān)眼病極易。但后者多累及雙眼，具有典型的眼瞼征并多數(shù)患者伴甲狀腺功能紊亂。單眼的性、外傷性或繼發(fā)性上瞼下垂者向前或上方注視時，過多的神經(jīng)興奮傳遞到對側(cè)健眼，致其上瞼退縮，瞼裂過大，但無上瞼遲落，需鑒別。兩種情況下相對來說需要手術(shù)，需要緊急行減壓手術(shù)的情況包括：1）由于明顯的突眼和眼瞼退縮已導(dǎo)致性角膜炎；2）眶尖擠壓失控且已明顯危及到視力。積極調(diào)整甲狀腺激素水平，維持在正常范圍，忌藥物突然減量或加量。避免辛辣刺激性食物，戒煙，防止用眼疲勞，遇強光需戴墨鏡，避免情緒激動。睡眠時頭，瞼裂閉合不全者需涂眼膏或濕房保護。糖皮質(zhì)激素：疾病處于急性進展期或活動性分值CAS≥4皮質(zhì)激素沖擊治療，可靜脈用甲基龍或口服大劑量。治療中需嚴(yán)密觀察激素使用并發(fā)癥：繼發(fā)性高血壓、，應(yīng)激性潰瘍，電解質(zhì)紊亂，肝腎損害，骨質(zhì)疏松、病理性骨折，精神失常，燥熱失眠，多食易怒等。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有者，可給予眶內(nèi)局部注射曲安。免疫抑制劑治療：適用于糖皮質(zhì)激素治療的患者同樣可試用免疫抑制劑，藥物包括甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺和環(huán)孢霉素等，也可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。并發(fā)癥包括骨髓抑制，肝腎損害，胃腸道功能紊亂， 等。局部應(yīng)用腎上腺素能阻滯劑：病程早期，αMüller肌興奮，眼瞼退縮。腎上腺素能阻滯劑硫酸胍乙啶眼液可產(chǎn)生化學(xué)感神經(jīng)切除作用，緩解眼瞼退縮。AA與乙酰膽堿競爭支配眼外肌運動的膽堿能受體，使眼外肌麻痹?？蓱?yīng)用于提上瞼肌痙攣導(dǎo)致的上瞼退縮和其他眼外肌痙攣導(dǎo)致的斜視，但治療作用僅能維持?jǐn)?shù)周至半年左右，需反復(fù)注射。對于藥物治療不敏感、視力急劇下降或全身情況不能耐受藥物治療者可試用局部放射治療。采用直線總劑量20Gy，照射劑量2Gy。并發(fā)癥包括放射性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變及 等，少數(shù)患者放療可致病情加重。眼瞼退縮矯正術(shù)：適用于眼瞼退縮/r