不穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）是一種冠心病的急性心臟事件，是急性冠狀動脈綜合征的重要組成部分，是介于慢性穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨床綜合征。穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強些，經常被描述為疼痛，可持續(xù)長達30min，偶爾將患者從睡眠中痛醒。心絞痛發(fā)生頻率、嚴重程度和持續(xù)時間增加；出現靜息型或夜間型心絞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；發(fā)作時伴有新的相關特征如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難不穩(wěn)定型心絞痛概述不穩(wěn)定性心絞痛（急性冠狀動脈功能不全；梗死前心絞痛；惡化性心絞痛；中間綜合征），特征是心絞痛癥狀進行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現心絞痛持續(xù)時間延長。不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina）是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床狀態(tài)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預后，如果不能恰當及時的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。不穩(wěn)定性心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結果出現血小板粘附引起的.造影證實1/3以上的不穩(wěn)定性心絞痛病人其缺血區(qū)的血管內有導致部分閉塞的血栓，由于造影時可能難于辨認血栓，報道的發(fā)生率可能偏低.與穩(wěn)定性心絞痛相比，不穩(wěn)定性心絞痛的疼痛更強，持續(xù)時間更長，較低的活動量就可誘發(fā)，休息時也可自發(fā)出現（臥位心絞痛），性質呈進行性（惡化型），這些改變可任意組合.大約30%的不穩(wěn)定性心絞痛病人在發(fā)作后3月內可能發(fā)生心肌梗死.猝死少見，胸痛時心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標志.[1]診斷依據一、有不穩(wěn)定性缺血性胸痛，程度在CCSIII級或以上；

二、明確的冠心病證據：心肌梗死、PTCA、冠脈搭橋、運動試驗或冠脈造影陽性的病史；陳舊心肌梗死心電圖表現；與胸痛相關的 ST-T改變；三、除外急性心肌梗死。發(fā)病機理（1）脈粥樣硬化病變進展：多數不穩(wěn)定型心絞痛病人均有嚴重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進行性冠狀動脈狹窄。（2）血小板聚集：冠狀動脈狹窄和內膜損傷，出現血小板聚集，產生血管收縮物質血栓素A2,而由于正常內皮細胞產生的抗聚集物質如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動脈引縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動力性冠狀動脈阻力增加。（3） 血栓形成：血小板聚集、纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成發(fā)D-二聚物增加，形成冠狀動脈腔內血栓，導致進行性冠狀動脈狹窄。（4） 冠狀動脈痙攣：臨床、冠狀動脈造影和尸解研究均證實，冠狀動脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機制。臨床表現（1） 臨床癥狀：胸痛或胸部不適的性質與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時間往往達30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現短暫或不完全性胸痛緩解。（2） 臨床體征：心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音，左心衰竭時可見心尖部抬舉性搏動，缺血發(fā)作時或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣返流性雜音。疾病檢查心電圖檢查（1）常規(guī)心電圖：ST段壓低或升高和/或T波倒置，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果ST-T改變持續(xù)6小時以上，則提示非Q波性心肌梗死。ST—T亦可無改變。（2）動態(tài)心電圖：連續(xù)24小時以上的心電圖監(jiān)測，多數患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變，大約85?95%的動態(tài)心電圖改變不

伴有心絞痛等癥狀。對不穩(wěn)定心絞痛預后的判斷，動態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動態(tài)變化，可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評估和決辱是否需要進行冠狀動脈造影和血管重建術的參考指標。（3）運動心電圖：適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的病人，常用于判斷不隱定型心絞痛的預后。靜息心電圖正常，運動試驗亦陰性者， 5年存活率大于95%；靜息心電圖正常，運動試驗亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對亦低；運動試驗出現缺血型ST-T改變，心率一血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。超聲心動圖檢查顯示短暫性室壁運動異常。室壁運動異常呈持久性者，提示預后不良。放射性核素心肌顯像檢查：可確定心肌缺血的部位。201TI心肌顯像示靜息時心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。心導管檢查冠狀動脈造影示多數病人有兩支或以上的冠狀動脈病變，其中約半數為三支冠狀動脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀動脈病變者居多。冠狀動脈病變較嚴重，斑塊破裂和（或）部分血栓溶解，多表現為偏心型狹窄。冠狀動脈內窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質為復合性斑和（或）血栓形成。實驗室酶學檢查可有血膽固醇增高，心肌酶學檢查無異常改變疾病診斷臨床診斷（1）原有的穩(wěn)定型心絞痛性質改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴重和持續(xù)時間延長。

（2） 休息時心絞痛發(fā)作。（3） 最近一個月內新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。其三項中的一項或以上，并伴有心電圖ST-T改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈造影異常和運動試驗陽性等病史，即便心電圖無ST—T改變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀，亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后兩周內者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。鑒別診斷與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死，后者的疼痛性質更為嚴重，心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學改變可資鑒別。臨床治療不穩(wěn)定性心絞痛是一內科急癥，應在CCU得到救治，肝素和阿司匹林均可降低隨后心肌梗死的發(fā)生率.為減少冠脈內凝血，應立即口服阿司匹林325mg并靜注肝素，如果阿司匹林不能耐受或禁忌，可用噻氯匹定250mg,每日2次或氯毗格雷75mg/d代替，應用噻氯匹定時需定期監(jiān)測WBC,因有引起中性粒細胞減少的危險.應給予B阻滯劑并靜注硝酸甘油以減慢心率，降低血壓，從而減少心臟作功，恢復心臟O2需和冠脈血流之間的平衡.應積極治療相關疾患（如高血壓,貧血）.臥床休息，經鼻吸氧和硝酸鹽類有用,鈣拮抗劑對合并高血壓者以及疑有冠脈痙攣者可能有用.溶栓藥物無用，還可能有害.對難治性不穩(wěn)定性心絞痛病人的隨機試驗已表明，用抗血小板糖蛋白Ilb/IIIa受體拮抗劑，人嵌合Fab片段abciximab可改善癥狀，Tirofiban能預防不穩(wěn)定性心絞痛病人和非Q波心肌梗死的心臟缺血事件.其他Ilb/IIIa受體拮抗劑在急性缺血綜合征中的應用正在評價中.強化治療幾小時內就應控制住病人的癥狀，如24~48小時仍無效，則需要更積極的治療,主動脈內氣囊反搏降低了收縮期后負荷，升高了舒張壓，而舒張壓是冠脈血流的驅動力.他通?？删徑膺B續(xù)的心絞痛，可用作診斷性心導管檢查的心臟支持，心導管檢查在冠脈搭橋術或血管成形術等血管重建術之前進行.對內科治療反應差的病人應行血管造影術，以判明相關病變，評價CAD程度和LV功能，如有條件，計劃行PTCA或CABG.

本病預后不穩(wěn)定型心絞痛常為急性心肌梗死的前驅表現，一年內AMI發(fā)生率可達12%-13%，死亡率達3%-18%。持續(xù)性靜息心絞痛并有冠狀動脈腔內血栓形成的老年人，左心衰竭和冠狀動脈多支病變者，多提示預后不良。運動試驗出現心絞痛或缺血型ST段壓低明顯，或心率-血壓乘積降低者，其心肌梗死、復發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率和死亡率均較高。不穩(wěn)定型心絞痛患者行PTCA治療者，5年死亡率下降到10%，對低EF值及三支血管病變者，CABG治療組5年、10年的死亡率分下降至10%-20%。如何預防一級預防措施健康教育：對整個人群進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良生活習慣，如戒煙、注意合理飲食、適當運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生?？刂聘呶Ｒ蛩兀横槍谛牟〉母呶Ｈ巳海绺哐獕翰?、 糖尿病高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當然，在這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動的生活方式等；而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當體力活動、控制體重、控制糖尿病等。二級預防采用已經驗證過有效的藥物，預防冠心病的復發(fā)和病情加重。目前已肯定有預防作用的藥物有：抗血小板藥：阿司匹林已被證實可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應用阿司匹林可使再梗死率下降大約 25%;如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯毗格雷。3受體阻滯藥：只要無禁忌證，冠心病患者均應使用 B受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動脈事件后；有資料表明，急性心肌梗死后患者應用3受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%?25%?？刹捎玫乃幬镉忻劳新鍫?、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。

他汀類降脂藥：研究結果顯示出冠心病患者的長期調脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或 CABC的患者數量減少。這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。ACEI:多應用于伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗結果證實ACEI降低急性心肌梗死后的病死率；因此急性心肌梗死后，射血分數＜40%或室壁運動指數＜1.2,且無禁忌證的患者，均應使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等 [2]療效觀察探討波立維與阿司匹林聯合，應用治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效和安全性及遠期心血管事件的發(fā)生率。比較波立維聯合應用阿司匹林與單用阿司匹林對急性不穩(wěn)定型心絞痛治療的有效性及安全性。方法，將出現癥狀后24h內就診的168例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分成兩組，在服用阿司匹林100mg，每日1次的基礎上接受賽諾菲-圣德拉堡公司生產的波立維(84例，即刻300mg，隨后75mg，每日1次)，安慰劑(84例)治療持續(xù)9~12個月。結果波立維組治療1個月后68例不穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀和心電圖有明顯改善，總有效率80.95%，無效者16例，無效率19.05%。安慰劑組58例患者的癥狀和心電圖有明顯改善，總有效率69.05%，無效者26例，無效率30.95%。隨訪觀察12個月，主要終點為綜合心血管死亡。非致死性心肌梗死的發(fā)生率，波立維組9.52%，安慰劑組13.10%。波立維組發(fā)生出血的患者略多于安慰劑組(2.7%vs2.4%)，但未出現危及生命的出血。結論新型抗血小板藥物波立維和阿司匹林聯合應用可明顯地改善不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀及預后，優(yōu)于單獨應用阿司匹林的效果，安全，有效，無嚴重不良反應。不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定性與急性心肌梗死之間的一組臨床綜合征，其臨床表現多樣， 病情進展迅速，患者隨時可發(fā)生急性心肌梗死甚至猝死，因此及時有效的治療至關重要。從2004年1月開始應用波立維與阿司匹林聯合應用治療不穩(wěn)定型心絞痛獲得了很好的療效。1、入選條件按照中華醫(yī)學會心血管分會和中華心血管病雜志編輯委員會制定的不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議標準。不穩(wěn)定型心絞痛包括

惡化勞力型、初發(fā)型、靜息型、梗死后及變異型。本次發(fā)病距入選的時間間隔不超過24h。2、 排除標準（1）既往對阿司匹林等抗血小板藥物有嚴重過敏史（2）有出血癥狀或既往有凝血系統(tǒng)疾患者。3、 試驗設計采用隨機、雙盲、安慰劑對照設計。所有入選患者均接受統(tǒng)一提供的阿司匹林（100mg/片）治療，研究的兩大分析對比組分別為：波立維加阿司匹林與波立維安慰劑加阿司匹林。4、 用藥程序168例患者，入選當天給予阿司匹林100mg，每日1次，隨機分為波立維組與安慰劑組。波立維組即刻給予300mg口服，隨后75mg，每日1次，安慰劑組給予安慰劑，治療持續(xù)時間9~12個月。168例入選患者中男88例，女80例，平均年齡（64.21±9.5）歲，兩組各為84例。治療過程中可以合并使用硝酸酯類、低分子肝素、B-受體阻滯劑等治療不穩(wěn)定型心絞痛的標準用藥。5、 觀察指標及預期結果（1）住院治療期間1個月內心絞痛癥狀不發(fā)作并持續(xù)48h以上為治療有效的指標，觀察用藥前后心絞痛發(fā)作次數，最長持續(xù)時間。（2）心電圖缺血改善指標：異常ST-T下降恢復N0.1mV；缺血性倒置T波變?yōu)橹绷?；異常抬高的ST段恢復至無心絞痛發(fā)作時水平。（3）用藥：即刻、1個月、3個月、6個月、9個月、12個月的血壓，血常規(guī)檢測，記錄中性粒細胞及血小板計數。（4）觀察隨訪用藥6~12個月內嚴重心血管事件發(fā)生率及死亡率。（5）觀察用藥過程中發(fā)生出血的情況及不良反應。專家提示目前對UAP治療中溶栓療法的應用尚存在一定的爭議，一部分臨床實驗，如TIMITIB（thrombolysisinmyocardialinfarctionTIB） 等顯示了陰性的結果，另一部分臨床實驗，如Rome。等顯示住院期間AMI發(fā)病率、心絞痛復發(fā)和短暫心肌缺血、緊急冠脈血管重建術均顯著減少 （PV0.01），且無嚴重的出血并發(fā)癥。對TIMI-IIB實驗中的病例選擇，目前有學者提出質疑，認為病例選擇不當將造成結果很大的局限性。UAP的發(fā)病機理50%?70%為冠脈斑塊破裂出血，誘發(fā)局部血小板聚積和不全堵塞性血栓形成，嚴重影響血流。而 內膜損傷，斑塊破裂出血誘發(fā)血管收縮痙攣，或斑塊因脂質浸潤而急劇增大使血管狹窄加重各占

20.0%左右，由于血栓形成并非UAP的唯一機理，故溶栓治療在臨床實驗中得出不同的結果就在所難免，因此對溶栓病例的選擇及時機的掌握就顯得重要了。盡管UAP主要發(fā)病機理是冠脈內血栓形成，但其血