故障分析方法與工具(5Why和魚骨圖分析法)課件

故障分析方法與工具故障分析方法與工具

5Why分析法簡(jiǎn)單說就是深度分析法，也被稱作為什么-為什么分析，它是一種診斷性技術(shù)，被用來識(shí)別和說明因果關(guān)系鏈。它的根源會(huì)引起恰當(dāng)?shù)囟x問題。5個(gè)為什么分析有助于解決零星的品質(zhì)缺陷引發(fā)的問題，也被用作一個(gè)解決實(shí)際問題過程的一部分，即根源調(diào)查。

豐田生產(chǎn)方式創(chuàng)始人大野耐一總愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)就一個(gè)問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止——這就是后來著名的“五個(gè)為什么”。一、5Why分析法豐田生產(chǎn)方式創(chuàng)始人大野耐一總愛在車間走來五個(gè)為什么問五次為什么原則：找到根本原因5五個(gè)為什么問五次為什么原則：找到根本原因5顧客需求大眾語言1.對(duì)已確定的問題根源做清晰的溝通；2.對(duì)缺乏的能力作出說明以便發(fā)現(xiàn)問題；3.重視潛在的系統(tǒng)性問題。格式易懂1.為什么-為什么圖表會(huì)把因果路徑簡(jiǎn)單地呈現(xiàn)出來；2.因果會(huì)被概括成摘要而不需要技術(shù)細(xì)節(jié)。5why分析法的優(yōu)點(diǎn)1.為什么要學(xué)習(xí)和使用5Why1.不是所有人都“十分精通”6西格瑪術(shù)語；2.使將來的參考書和問題指南更容易理解；3.既考慮顧客的滿意度又兼顧廠商的發(fā)展。顧客需求大眾語言1.對(duì)已確定的問題根源做清晰的溝通；格式系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長(zhǎng)期的對(duì)策。傳統(tǒng)的方法系統(tǒng)方法問題問題解決方法

（一勞永逸）解決方法（快速解決）WhyWhyWhyWhyWhyD8D7D6D5D4D3D2D1D0采用不采用系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出2.5Why問題解決方式掌握情況況5W2H5M1E原因所在Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5糾正措施吸取教訓(xùn)原因調(diào)查5Why1Howtofix問題點(diǎn)糾正5W2H預(yù)防措施ErrorproofFMEA

根本原因原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)澄清2.5Why問題解決方式掌握情況原因所在Why?1Why?步驟1:識(shí)別問題在方法的第一步中，你開始了解一個(gè)可能大、模糊或復(fù)雜的問題。你掌握一些信息，但一定沒有掌握詳細(xì)事實(shí)。問：我知道什么?步驟2:澄清問題方法中接下來的步驟是澄清問題。為得到更清楚的理解，問：實(shí)際發(fā)生了什么？應(yīng)該發(fā)生什么？步驟3:分解問題在這一步，如果必要，將問題分解為小的、獨(dú)立的元素。關(guān)于這個(gè)問題我還知道什么？還有其他子問題嗎？5Why問題解決方式的基本步驟5Why問題解決方式的基本步驟步驟4:查找原因要點(diǎn)(PoC)現(xiàn)在，焦點(diǎn)集中在查找問題原因的實(shí)際要點(diǎn)上。你需要追溯來了解第一手的原因要點(diǎn)。問：我需要去哪里？我需要看什么？誰可能掌握有關(guān)問題的信息？

步驟5:把握問題的傾向

要把握問題的傾向，問：誰？哪個(gè)？什么時(shí)間？多少頻次？多大量？在問為什么之前，問這些問題是很重要的。步驟4:查找原因要點(diǎn)(PoC)步驟6:識(shí)別并確認(rèn)異?，F(xiàn)象的直接原因。如果原因是可見的，驗(yàn)證它。如果原因是不可見的，考慮潛在原因并核實(shí)最可能的原因。依據(jù)事實(shí)確認(rèn)直接原因。問：這個(gè)問題為什么發(fā)生？我能看見問題的直接原因嗎？如果不能，我懷疑什么是潛在原因呢？我怎么核實(shí)最可能的潛在原因呢？我怎么確認(rèn)直接原因？步驟6:識(shí)別并確認(rèn)異常現(xiàn)象的直接原因。步驟7:使用“5個(gè)為什么”調(diào)查方法來建立一個(gè)通向根本原因的原因/效果關(guān)系鏈。

問：處理直接原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？如果不能，我能發(fā)現(xiàn)下一級(jí)原因嗎？如果不能，我懷疑什么是下一級(jí)原因呢？我怎么才能核實(shí)和確認(rèn)下一級(jí)有原因呢？處理這一級(jí)原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？如果不能，繼續(xù)問“為什么”直到找到根本原因。步驟7:使用“5個(gè)為什么”調(diào)查方法來建立一個(gè)通向

在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問：我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎？我能通過處理這個(gè)原因來防止再發(fā)生嗎？這個(gè)原因能通過以事實(shí)為依據(jù)的原因/效果關(guān)系鏈與問題聯(lián)系起來嗎？這個(gè)鏈通過了“因此”檢驗(yàn)了嗎？如果我再問“為什么”會(huì)進(jìn)入另一個(gè)問題嗎？確認(rèn)你已經(jīng)使用“５個(gè)為什么”調(diào)查方法來回答這些問題，問：

為什么我們有了這個(gè)問題？為什么問題會(huì)到達(dá)顧客處？為什么我們的系統(tǒng)允許問題發(fā)生？在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問：步驟8:采取明確的措施來處理問題使用臨時(shí)措施來去處異?，F(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉，問：臨時(shí)措施會(huì)遏止問題直到永久解決措施能被實(shí)施嗎？

實(shí)施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。問：糾正措施會(huì)防止問題發(fā)生嗎？跟蹤并核實(shí)結(jié)果。問：解決方案有效嗎？我如何確認(rèn)？為什么一為什么分析法檢查清單。為確認(rèn)你已經(jīng)按照問題解決模型操作，當(dāng)你完成問題解決過程時(shí)，使用這個(gè)檢查清單。步驟8:采取明確的措施來處理問題角度——人、機(jī)、料為什么該特定問題會(huì)發(fā)生？角度——環(huán)境為什么管理體系會(huì)允許該問題發(fā)生？角度——方法為什么該問題沒有被檢測(cè)到？通俗的表述：2.5Why問題解決方式角度——人、機(jī)、料為什么該特定問題會(huì)發(fā)生？角度——環(huán)境為什不正?，F(xiàn)象1Why?原因/影響關(guān)系直接原因原因/影響關(guān)系原因原因/影響關(guān)系原因原因/影響關(guān)系原因2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因問題原因調(diào)查-建立根因關(guān)系鏈2.5Why問題解決方式不正?，F(xiàn)象1Why?原因/影響關(guān)系直接原因原因/影響關(guān)系原注意原因的細(xì)分：若問題答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.5Why問題解決方式注意原因的細(xì)分：若問題答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因豐田汽車公司前副社長(zhǎng)大野耐一先生曾舉了一個(gè)例子來找出停機(jī)的真正原因。有一次，大野耐一在生產(chǎn)線上的機(jī)器總是停轉(zhuǎn)，雖然修過多次但仍不見好轉(zhuǎn)。于是，大野耐一與工人進(jìn)行了以下的問答：一問：“為什么機(jī)器停了?”

答：“因?yàn)槌^了負(fù)荷，保險(xiǎn)絲就斷了?！?/p>

二問：“為什么超負(fù)荷呢?”

答：“因?yàn)檩S承的潤(rùn)滑不夠?！?/p>

三問：“為什么潤(rùn)滑不夠?”

答：“因?yàn)闈?rùn)滑泵吸不上油來。”

四問：“為什么吸不上油來?”

答：“因?yàn)橛捅幂S磨損、松動(dòng)了?！?/p>

五問：“為什么磨損了呢?”

再答：“因?yàn)闆]有安裝過濾器，混進(jìn)了鐵屑等雜質(zhì)?！?/p>

經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”，才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝過濾器。如果沒有這種追根究底的精神來發(fā)掘問題，很可能只是換根保險(xiǎn)絲草草了事，真正的問題還是沒有解決。3.經(jīng)典案例（1）豐田汽車公司前副社長(zhǎng)大野耐一先生曾舉了一個(gè)例子來找出停機(jī)的真問題：“A車間地板上有一灘油”3.經(jīng)典案例（2）問題：“A車間地板上有一灘油”3.經(jīng)典案例（2）地板上有一灘油為什么機(jī)器會(huì)漏油？襯墊非預(yù)期磨損為什么新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達(dá)到要求？采購部的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)太偏重降低短期成本為什么采購的時(shí)候只考慮報(bào)價(jià)呢？一臺(tái)機(jī)器漏油了為什么襯墊會(huì)非預(yù)期磨損

？采購的時(shí)候只考慮報(bào)價(jià)為什么地上會(huì)有油？

新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達(dá)到要求3.經(jīng)典案例（2）地板上有一灘油為什么機(jī)器會(huì)漏油？襯墊非預(yù)期磨損為什么新對(duì)策：調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)。質(zhì)量合格率成本降低率3.經(jīng)典案例（2）對(duì)策：調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)。質(zhì)量合格率成本降低率3.經(jīng)典案例（2在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，有可能將5Why這種提問進(jìn)一步擴(kuò)展到六問、七問，甚至是更多的“為什么”。這么做很可能是合乎實(shí)際情況的，因?yàn)椤拔鍌€(gè)為什么”之中所說的“五”并非一成不變的真理；反而，這個(gè)“五”字實(shí)際上說的就是，五次反復(fù)提出為什么，一般來說足以找出根本原因。真正的關(guān)鍵所在就是，鼓勵(lì)解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因。簡(jiǎn)而言之，就是鼓勵(lì)解決問題的人要有“打破砂鍋問到底”的精神。在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，有可能將5Why這種提問進(jìn)一步擴(kuò)1.魚骨圖的定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚骨，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。頭腦風(fēng)暴法（BrainStorming—BS）：一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。BS有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車。二、魚骨圖分析法1.魚骨圖的定義:二、魚骨圖分析法各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。整理問題型原因型對(duì)策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。2.魚骨圖類型各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。魚頭在右，（1）決定問題的特性。簡(jiǎn)單說特性就是“工作的結(jié)果”。首先，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員講解目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問題，并就此達(dá)成一致意見。１特性3.魚骨圖分析法步驟（1）決定問題的特性。１特性3.魚骨圖分析法步驟（2）特性和主骨。特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。１２特性主骨１２特性主骨（3）大骨和要因。

大骨上分類書寫3～6個(gè)要因，用四方框圈起來。３要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。

（3）大骨和要因。３要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60要因：召開頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于魚骨圖的大骨通常采用6M方法。測(cè)量6M方法物料機(jī)械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature要因：召開頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于測(cè)量6M方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}/特性/結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因6M方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}/特性/結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對(duì)人的原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。主張獨(dú)立思考，各抒己見。鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。禁止批評(píng)和評(píng)論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無不言，言無不盡。與會(huì)人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績(jī)，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追求更多更好的主意。頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所（4）中骨、小骨、孫骨。

中骨「事實(shí)」（不從事實(shí)開始的話，要做出對(duì)策的要因的真實(shí)味就淡了。）

小骨要圍繞「為什么會(huì)那樣？」來寫。

孫骨要更進(jìn)一步來追查「為什么會(huì)那樣？」來寫。孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４（4）中骨、小骨、孫骨。孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４（5）記入中骨、小骨、孫骨的“要點(diǎn)”。

要因記入

[沒有對(duì)策的反饋?。

例：「沒有照明」

「沒有蓋子」

「沒有報(bào)警」

「沒有干勁」

「學(xué)習(xí)不足」

「注意不足」反復(fù)尋找為什么，摸索探詢的話比較好

要因是?主語＋謂語?的形式比較好。

例：「軟管→軟管長(zhǎng)」

「涂料→涂料飛濺」現(xiàn)地現(xiàn)物前要圍繞事實(shí)系統(tǒng)的整理要因。（5）記入中骨、小骨、孫骨的“要點(diǎn)”。（6）深究要因。考慮對(duì)特性影響的大小和對(duì)策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的時(shí)候，要由全員討論決定。將深究的要因稱為?主要因」，用〇標(biāo)記。

「主要因」是對(duì)策的內(nèi)容可以用眼和數(shù)據(jù)確認(rèn)的。決定復(fù)數(shù)的「主要因」的時(shí)候，從「真要因」「和有效對(duì)策有關(guān)的要因」中解析，按順序用〇標(biāo)記標(biāo)注Ｎｏ．１６（6）深究要因。１６（7）記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)。在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱。標(biāo)注制圖日期。標(biāo)注制圖人姓名。

「……」的特性要因圖名稱2013年1月25日***、***、***制圖日期及制圖人（7）記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)?！浮沟奶匦砸驁D名稱2繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么去除不必要部門和動(dòng)作,改善對(duì)象是什么？改善目的是什么？是否無其他可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE何地改變場(chǎng)所或場(chǎng)所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時(shí)改變發(fā)生的時(shí)間、時(shí)期或順序。為何在那時(shí)做？是否在別的時(shí)間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔(dān)，重新加以檢查討論。為何要這個(gè)人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費(fèi)用更低的方法。為何要這么做？有無其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個(gè)質(zhì)問，均用WHY來商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進(jìn)行？有無其他任何補(bǔ)充和改變可以更好？繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因，并依照5W1H的方法事實(shí)推定推定推定推定長(zhǎng)度不良是為什么剎車導(dǎo)管長(zhǎng)度不良特性尺寸混亂是為什么工件不固定是為什么夾緊力不夠是為什么氣壓過低是為什么機(jī)械?設(shè)備夾具夾緊力不夠工件不固定汽缸氣壓過低切斷的尺寸混亂中骨【事實(shí)】所以所以所以所以所以切斷尺寸混亂工件不固定夾具夾緊力不夠汽缸氣壓過低從汽缸漏氣汽缸漏氣事實(shí)推定推定推定推定長(zhǎng)度不良是為什么剎車導(dǎo)管長(zhǎng)度不良特性尺寸4.魚骨圖分析法經(jīng)典案例4.魚骨圖分析法經(jīng)典案例管道焊接裂縫裂縫問題管道缺陷供應(yīng)商未認(rèn)可裂縫擴(kuò)產(chǎn)錯(cuò)誤的程序設(shè)備更換設(shè)備缺陷未保養(yǎng)沒有人保養(yǎng)人無人監(jiān)控裂縫無預(yù)算銷售額下降沒有緊跟的程序未培訓(xùn)態(tài)度不端正程序不可用案例（1）管道焊接裂縫管道焊接裂縫裂縫問題管道缺陷供應(yīng)商未認(rèn)可裂縫擴(kuò)產(chǎn)錯(cuò)誤的程序設(shè)案例（2）如何使發(fā)料更容易案例（2）如何使發(fā)料更容易案例（3）產(chǎn)品中有鐵案例（3）產(chǎn)品中有鐵案例（4）產(chǎn)品研發(fā)失敗的原因案例（4）產(chǎn)品研發(fā)失敗的原因

人員材料為何基板焊接不良率偏高P.C.B錫道過密印刷孔偏尺寸不當(dāng)線材鉚合不良足氧化零作特性不佳先進(jìn)未先出防潮不當(dāng)庫存設(shè)備方法溫度過低角度不當(dāng)錫純度不足表格未填管理散熱機(jī)未裝設(shè)涂布不均助焊液溶劑不純比重不當(dāng)尺寸大小容器擺放零亂一次浸焊焊接測(cè)定器不穩(wěn)定圖表不足工程安排不流幅指導(dǎo)責(zé)任不明不知道重點(diǎn)不明長(zhǎng)腳作業(yè)手配錯(cuò)誤未先加工聊天不專心聽音樂熟練度教育不足生手士氣情緒低落干部指責(zé)疏忽人員異動(dòng)經(jīng)驗(yàn)案例（5）為何基板焊接不良率偏高人員材料為何基板焊接不良率偏高P.C.B錫

故障分析方法與工具故障分析方法與工具

5Why分析法簡(jiǎn)單說就是深度分析法，也被稱作為什么-為什么分析，它是一種診斷性技術(shù)，被用來識(shí)別和說明因果關(guān)系鏈。它的根源會(huì)引起恰當(dāng)?shù)囟x問題。5個(gè)為什么分析有助于解決零星的品質(zhì)缺陷引發(fā)的問題，也被用作一個(gè)解決實(shí)際問題過程的一部分，即根源調(diào)查。

豐田生產(chǎn)方式創(chuàng)始人大野耐一總愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)就一個(gè)問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止——這就是后來著名的“五個(gè)為什么”。一、5Why分析法豐田生產(chǎn)方式創(chuàng)始人大野耐一總愛在車間走來五個(gè)為什么問五次為什么原則：找到根本原因5五個(gè)為什么問五次為什么原則：找到根本原因5顧客需求大眾語言1.對(duì)已確定的問題根源做清晰的溝通；2.對(duì)缺乏的能力作出說明以便發(fā)現(xiàn)問題；3.重視潛在的系統(tǒng)性問題。格式易懂1.為什么-為什么圖表會(huì)把因果路徑簡(jiǎn)單地呈現(xiàn)出來；2.因果會(huì)被概括成摘要而不需要技術(shù)細(xì)節(jié)。5why分析法的優(yōu)點(diǎn)1.為什么要學(xué)習(xí)和使用5Why1.不是所有人都“十分精通”6西格瑪術(shù)語；2.使將來的參考書和問題指南更容易理解；3.既考慮顧客的滿意度又兼顧廠商的發(fā)展。顧客需求大眾語言1.對(duì)已確定的問題根源做清晰的溝通；格式系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長(zhǎng)期的對(duì)策。傳統(tǒng)的方法系統(tǒng)方法問題問題解決方法

（一勞永逸）解決方法（快速解決）WhyWhyWhyWhyWhyD8D7D6D5D4D3D2D1D0采用不采用系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出2.5Why問題解決方式掌握情況況5W2H5M1E原因所在Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5糾正措施吸取教訓(xùn)原因調(diào)查5Why1Howtofix問題點(diǎn)糾正5W2H預(yù)防措施ErrorproofFMEA

根本原因原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)原因點(diǎn)問題點(diǎn)識(shí)別（大的、模糊的、復(fù)雜的）問題點(diǎn)澄清2.5Why問題解決方式掌握情況原因所在Why?1Why?步驟1:識(shí)別問題在方法的第一步中，你開始了解一個(gè)可能大、模糊或復(fù)雜的問題。你掌握一些信息，但一定沒有掌握詳細(xì)事實(shí)。問：我知道什么?步驟2:澄清問題方法中接下來的步驟是澄清問題。為得到更清楚的理解，問：實(shí)際發(fā)生了什么？應(yīng)該發(fā)生什么？步驟3:分解問題在這一步，如果必要，將問題分解為小的、獨(dú)立的元素。關(guān)于這個(gè)問題我還知道什么？還有其他子問題嗎？5Why問題解決方式的基本步驟5Why問題解決方式的基本步驟步驟4:查找原因要點(diǎn)(PoC)現(xiàn)在，焦點(diǎn)集中在查找問題原因的實(shí)際要點(diǎn)上。你需要追溯來了解第一手的原因要點(diǎn)。問：我需要去哪里？我需要看什么？誰可能掌握有關(guān)問題的信息？

步驟5:把握問題的傾向

要把握問題的傾向，問：誰？哪個(gè)？什么時(shí)間？多少頻次？多大量？在問為什么之前，問這些問題是很重要的。步驟4:查找原因要點(diǎn)(PoC)步驟6:識(shí)別并確認(rèn)異?，F(xiàn)象的直接原因。如果原因是可見的，驗(yàn)證它。如果原因是不可見的，考慮潛在原因并核實(shí)最可能的原因。依據(jù)事實(shí)確認(rèn)直接原因。問：這個(gè)問題為什么發(fā)生？我能看見問題的直接原因嗎？如果不能，我懷疑什么是潛在原因呢？我怎么核實(shí)最可能的潛在原因呢？我怎么確認(rèn)直接原因？步驟6:識(shí)別并確認(rèn)異?，F(xiàn)象的直接原因。步驟7:使用“5個(gè)為什么”調(diào)查方法來建立一個(gè)通向根本原因的原因/效果關(guān)系鏈。

問：處理直接原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？如果不能，我能發(fā)現(xiàn)下一級(jí)原因嗎？如果不能，我懷疑什么是下一級(jí)原因呢？我怎么才能核實(shí)和確認(rèn)下一級(jí)有原因呢？處理這一級(jí)原因會(huì)防止再發(fā)生嗎？如果不能，繼續(xù)問“為什么”直到找到根本原因。步驟7:使用“5個(gè)為什么”調(diào)查方法來建立一個(gè)通向

在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問：我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎？我能通過處理這個(gè)原因來防止再發(fā)生嗎？這個(gè)原因能通過以事實(shí)為依據(jù)的原因/效果關(guān)系鏈與問題聯(lián)系起來嗎？這個(gè)鏈通過了“因此”檢驗(yàn)了嗎？如果我再問“為什么”會(huì)進(jìn)入另一個(gè)問題嗎？確認(rèn)你已經(jīng)使用“５個(gè)為什么”調(diào)查方法來回答這些問題，問：

為什么我們有了這個(gè)問題？為什么問題會(huì)到達(dá)顧客處？為什么我們的系統(tǒng)允許問題發(fā)生？在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止，問：步驟8:采取明確的措施來處理問題使用臨時(shí)措施來去處異?，F(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉，問：臨時(shí)措施會(huì)遏止問題直到永久解決措施能被實(shí)施嗎？

實(shí)施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。問：糾正措施會(huì)防止問題發(fā)生嗎？跟蹤并核實(shí)結(jié)果。問：解決方案有效嗎？我如何確認(rèn)？為什么一為什么分析法檢查清單。為確認(rèn)你已經(jīng)按照問題解決模型操作，當(dāng)你完成問題解決過程時(shí)，使用這個(gè)檢查清單。步驟8:采取明確的措施來處理問題角度——人、機(jī)、料為什么該特定問題會(huì)發(fā)生？角度——環(huán)境為什么管理體系會(huì)允許該問題發(fā)生？角度——方法為什么該問題沒有被檢測(cè)到？通俗的表述：2.5Why問題解決方式角度——人、機(jī)、料為什么該特定問題會(huì)發(fā)生？角度——環(huán)境為什不正?，F(xiàn)象1Why?原因/影響關(guān)系直接原因原因/影響關(guān)系原因原因/影響關(guān)系原因原因/影響關(guān)系原因2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因問題原因調(diào)查-建立根因關(guān)系鏈2.5Why問題解決方式不正常現(xiàn)象1Why?原因/影響關(guān)系直接原因原因/影響關(guān)系原注意原因的細(xì)分：若問題答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.5Why問題解決方式注意原因的細(xì)分：若問題答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因豐田汽車公司前副社長(zhǎng)大野耐一先生曾舉了一個(gè)例子來找出停機(jī)的真正原因。有一次，大野耐一在生產(chǎn)線上的機(jī)器總是停轉(zhuǎn)，雖然修過多次但仍不見好轉(zhuǎn)。于是，大野耐一與工人進(jìn)行了以下的問答：一問：“為什么機(jī)器停了?”

答：“因?yàn)槌^了負(fù)荷，保險(xiǎn)絲就斷了?！?/p>

二問：“為什么超負(fù)荷呢?”

答：“因?yàn)檩S承的潤(rùn)滑不夠?！?/p>

三問：“為什么潤(rùn)滑不夠?”

答：“因?yàn)闈?rùn)滑泵吸不上油來?！?/p>

四問：“為什么吸不上油來?”

答：“因?yàn)橛捅幂S磨損、松動(dòng)了?！?/p>

五問：“為什么磨損了呢?”

再答：“因?yàn)闆]有安裝過濾器，混進(jìn)了鐵屑等雜質(zhì)?！?/p>

經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”，才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝過濾器。如果沒有這種追根究底的精神來發(fā)掘問題，很可能只是換根保險(xiǎn)絲草草了事，真正的問題還是沒有解決。3.經(jīng)典案例（1）豐田汽車公司前副社長(zhǎng)大野耐一先生曾舉了一個(gè)例子來找出停機(jī)的真問題：“A車間地板上有一灘油”3.經(jīng)典案例（2）問題：“A車間地板上有一灘油”3.經(jīng)典案例（2）地板上有一灘油為什么機(jī)器會(huì)漏油？襯墊非預(yù)期磨損為什么新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達(dá)到要求？采購部的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)太偏重降低短期成本為什么采購的時(shí)候只考慮報(bào)價(jià)呢？一臺(tái)機(jī)器漏油了為什么襯墊會(huì)非預(yù)期磨損

？采購的時(shí)候只考慮報(bào)價(jià)為什么地上會(huì)有油？

新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達(dá)到要求3.經(jīng)典案例（2）地板上有一灘油為什么機(jī)器會(huì)漏油？襯墊非預(yù)期磨損為什么新對(duì)策：調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)。質(zhì)量合格率成本降低率3.經(jīng)典案例（2）對(duì)策：調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)。質(zhì)量合格率成本降低率3.經(jīng)典案例（2在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，有可能將5Why這種提問進(jìn)一步擴(kuò)展到六問、七問，甚至是更多的“為什么”。這么做很可能是合乎實(shí)際情況的，因?yàn)椤拔鍌€(gè)為什么”之中所說的“五”并非一成不變的真理；反而，這個(gè)“五”字實(shí)際上說的就是，五次反復(fù)提出為什么，一般來說足以找出根本原因。真正的關(guān)鍵所在就是，鼓勵(lì)解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因。簡(jiǎn)而言之，就是鼓勵(lì)解決問題的人要有“打破砂鍋問到底”的精神。在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，有可能將5Why這種提問進(jìn)一步擴(kuò)1.魚骨圖的定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚骨，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。頭腦風(fēng)暴法（BrainStorming—BS）：一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。BS有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車。二、魚骨圖分析法1.魚骨圖的定義:二、魚骨圖分析法各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。整理問題型原因型對(duì)策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。2.魚骨圖類型各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。魚頭在右，（1）決定問題的特性。簡(jiǎn)單說特性就是“工作的結(jié)果”。首先，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員講解目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問題，并就此達(dá)成一致意見。１特性3.魚骨圖分析法步驟（1）決定問題的特性。１特性3.魚骨圖分析法步驟（2）特性和主骨。特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。１２特性主骨１２特性主骨（3）大骨和要因。

大骨上分類書寫3～6個(gè)要因，用四方框圈起來。３要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。

（3）大骨和要因。３要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60要因：召開頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于魚骨圖的大骨通常采用6M方法。測(cè)量6M方法物料機(jī)械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature要因：召開頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于測(cè)量6M方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}/特性/結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因6M方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}/特性/結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對(duì)人的原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。主張獨(dú)立思考，各抒己見。鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。禁止批評(píng)和評(píng)論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無不言，言無不盡。與會(huì)人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績(jī)，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追求更多更好的主意。頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所（4）中骨、小骨、孫骨。

中骨「事實(shí)」（不從事實(shí)開始的話，要做出對(duì)策的要因的真實(shí)味就淡了。）

小骨要圍繞「為什么會(huì)那樣？」來寫。

孫骨要更進(jìn)一步來追查「為什么會(huì)那樣？」來寫。孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４（4）中骨、小骨、孫骨。孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４（5）記入中骨、小骨、孫骨的“要點(diǎn)”。

要因記入

[沒有對(duì)策的反饋?。

例：「沒有照明」

「沒有蓋子」

「沒有報(bào)警」

「沒有干勁」

「學(xué)習(xí)不足」

「注意不足」反復(fù)尋找為什么，摸索探詢的話比較好

要因是?主語＋謂語?的形式比較好。

例：「軟管→軟管長(zhǎng)」

「涂料→涂料飛濺」現(xiàn)地現(xiàn)物前要圍繞事實(shí)系統(tǒng)的整理要因。（5）記入中骨、小骨、孫骨的“要點(diǎn)”。（6）深究要因。考慮對(duì)特性影響的大小和對(duì)策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的時(shí)候，要由全員討論決定。將深究的要因稱為?主要因」，用〇