急性上消化道出血病例討論課件

一例急性上消化道出血的

搶救病例討論一例急性上消化道出血的目錄頁CONTENTSPAGEP1.急性上消化道出血的認知P2.病例詳解及及搶救過程P3.討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題P4.對于此類疾病今后護理要點目錄頁CONTENTSPAGEP1.急性上消化道出血的認知急性上消化道出血的認識急性上消化道出血的認識急性上消化道出血的認識概念：

急性上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起急性出血，胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血也屬于急性出血范疇。上消化道出血是上消化道疾病的嚴重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當可危及生命。

臨床護理在治療過程中具有重要作用，做好此類患者的護理，是促進疾病好轉的重要措施之一。急性上消化道出血的認識概念：

病因與誘因：

常見有消化道潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌，食管賁門粘膜撕裂綜合征引起的出血。少部分由胰、膽道病變引起，如膽囊/膽管結石或癌癥、胰腺癌等。

某些全身性疾病也可引起出血:白血病、血友病、尿毒癥、應激性潰瘍等。急性上消化道出血的認識病因與誘因：急性上消化道出血的認識急性上消化道出血的認識

臨床表現(xiàn)：（1）嘔血和(或)黑便。（2）出血量400m以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。（3）大量出血達全身血量30%～50%(約1500ml～2500ml)即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮小，小于25-30mmHg及脈搏淺快(脈率大于120次／分)等。（4）發(fā)熱，24小時內(nèi)出現(xiàn)一般不超過38.5°C，持續(xù)3-5天。急性上消化道出血的認識臨床表現(xiàn)：輔助檢查：1、實驗室檢查：測定血常規(guī)、肝腎功能、大便隱血等有助于評估失血量和觀察有無活動性出血2、內(nèi)鏡檢查：出血24-48h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查可直接觀察出血部位并進行止血3、其他：選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位急性上消化道出血的認識輔助檢查：急性上消化道出血的認識病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題優(yōu)點：1、搶救7步驟及時準確2、病人出入液量（包括輸入血制品量）生命體征變化觀察到位3、補液擴容等藥物支持及時迅速4、搶救過程與醫(yī)療配合到位5、轉至介入科有醫(yī)護人員陪同評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題優(yōu)點：1、搶救7步驟評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題缺點：1、未及時發(fā)放綠色通道卡2、安置體位時未抬高下肢3、未關注實驗室檢查結果4、未盡早開通頸外靜脈通路評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題缺點：1、未及時發(fā)放評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題2.患者體位如何安置3.如何根據(jù)病情評估出血量1、綠色通道開放在此病的應用效果4.病情觀察的要點5.休克時如何快速有效的靜脈補液評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題2.患者體位如何安置討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題1、綠色通道開放對此病的應用效果急性上消化道出血患者應立即開放綠色通道，為搶救和治療取得更多的時間討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題1、綠色通道開放對此病的應用效討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題2、如何安置患者體位：平臥位，下肢抬高30°參考文獻:護理研究參考文獻:現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題2、如何安置患者體位：平臥位，討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題3、如何根據(jù)病情評估出血量：

出血量臨床癥狀＞5-10ml/d大便隱血試驗陽性50-70ml以上黑便250-300ml嘔血400ml以下一般不引起全身癥狀400-500ml頭暈，心悸，乏力等800-1000ml貧血、進行性貧血1000m以上出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題3、如何根據(jù)病情評估出血量：出討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題3、如何根據(jù)病情評估出血量：

收縮壓(mmHg)80-9060-80＜60脈壓差(mmHg)20-3010-20＜10脈搏（次/分）110120130休克指數(shù)1.5-21.5-2＞2估計失血量（L）1-1.51.5-22-2.5討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題3、如何根據(jù)病情評估出血量：收討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題4、病情觀察要點：

1、觀察生命體征血容量減少所出現(xiàn)的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)包括心率、血壓、呼吸、尿量及神志的改變等，是估計出血量及出血情況最有價值的標準。所以應對患者的血壓心率做動態(tài)觀察，至少每30min監(jiān)測并記錄一次，如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（15-20mmHg）心率加快（10次/分）提示血容量明顯不足，如收縮壓＜90mmHg，心率＞120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或意識不清，提示已進入休克狀態(tài)，表明出血量大。討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題4、病情觀察要點：討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題4、病情觀察要點：2、觀察嘔血便血的性質(zhì)和量（特征性表現(xiàn)）出血量達50-70ml時可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭，如果出血量大，血液在腸內(nèi)推進快，糞便可呈暗紅色或鮮紅色，酷視下消化道出血。胃內(nèi)積血達250-300ml時可引起嘔血，多為棕褐色咖啡渣樣，出血量大時則為鮮紅色或有血塊。3、觀察出入液量尿量可反映腎血流灌注情況，尿少通常提示早期休克，對消化道出血或疑似消化道出血應觀察每小時尿量并記錄24h尿量。

4、觀察實驗室檢查結果①血象:如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時間內(nèi)降至70g/L下,表示出血量大(＞1200ml),應引起高度重視。大出血后2-5小時,白細胞可增高,但通常不超過15×109／Ｌ。而在肝硬

化、脾功能亢進時，白細胞計數(shù)可以不增高。

②血清尿素氮：上消化道出血后數(shù)小時，血尿素氮增高,1-2天達高峰,3-4天內(nèi)降至正常

討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題4、病情觀察要點：4、病情觀察要點：

5、觀察有無腹痛如果患者出現(xiàn)腹痛突然加劇的情況，可能是合并消化道穿孔，要及時進行進一步的檢測和判斷；如果患者腹部出現(xiàn)陣發(fā)性的絞痛的情況，有可能會引發(fā)幽門梗阻，因此要密切觀察患者的腹痛的性質(zhì)與程度6、觀察有無再出血①反復嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便。②胃管抽出物有較多新鮮血。③在２４ｈ內(nèi)經(jīng)過積極補液擴容等治療后仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏、一般情況未改善；或經(jīng)過迅速輸液輸血后中心靜脈壓仍在下降。④血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與血細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高。⑤腸鳴音活躍（僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍）討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題4、病情觀察要點：討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題5、如何快速有效的進行靜脈補液：

1、盡量選擇頸外靜脈穿刺消化道大出血患者若30min內(nèi)出血量超過2000ml，54.1%終因急性血容量不足而死亡。而有關早期輸液復蘇的研究證明，出血性休克后早輸液復蘇能明顯提高肝細胞膜的穩(wěn)定性，增加尿液，明顯降低死亡率,因此盡早建立有效的靜脈通道和保障液體量的補充尤為重要。留置針行頸外靜脈穿刺的優(yōu)點：（1）留置針較深靜脈導管價格便宜、經(jīng)濟實用。（2）穿刺操作方法簡捷易行。（3）失血性休克時，頸外靜脈穿刺所需的時間短于四肢靜脈。（4）患者身體受限制較少。（5）留置針對血管刺激小,可較長時間留在體內(nèi)，保證及時、準確、合理用藥；（6）頸外靜脈上段較表淺，直徑達0.6±0.2mm，是較理想的穿刺部位。尤其是右側頸外靜脈，相對粗、直，離心臟近、循環(huán)路短，尤其適合需大量輸血補液的患者，留置針最大流量速可達97ml/min，能滿足患者快速大量補液的需要,由此，頸外靜脈血流量直接注入鎖骨下靜脈，血流量大，藥物進入血管后立即被大量的血液稀釋，可迅速減低液體的滲透壓，減輕對血管壁的刺激、損害；同時也減少了藥物的外漏而引起疼痛、壞死、靜脈炎，保護了外周靜脈。為危重、急診、急救、晚期癌癥患者的搶救、用藥提高了方便、安全、快捷、有效的靜脈脈通路

參考文獻：國際護理學雜志\中華現(xiàn)代護理雜志\中國保健營養(yǎng)

討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題5、如何快速有效的進行靜脈補液討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題5、如何快速有效的進行靜脈補液：

2、“雙管雙輸”提高輸液速度

參考資料：護士進修雜志討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題5、如何快速有效的進行靜脈補液5、如何快速有效的進行靜脈補液：3、雙止血帶“低瓶高調(diào)”法增加穿刺成功率參考資料：全科護理討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題5、如何快速有效的進行靜脈補液：參考資料：全科護理討對于此類疾病今后護理要點對于此類疾病今后護理要點對于此類疾病今后護理要點1、急救護理：絕對臥床休息，取平臥位，抬高下肢，嘔血時頭偏向一側以防窒息；給予大流量吸氧，心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征；暫禁食2、及時補充血容量：建立至少兩路以上靜脈通路，積極補液擴容；緊急采取血標本，包括配血標本；同時監(jiān)測CVP；3、配合做好止血措施：①藥物止血：血管加壓素、去甲腎、止血敏、百瑞等；②內(nèi)鏡直視下止血；③三腔二囊管加壓止血；④經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術4、大出血時留置胃管；經(jīng)胃管注入止血藥物，接胃腸減壓減輕腹內(nèi)壓；5、做好病情觀察；6、心理護理：安撫患者及家屬緊張情緒，使患者身心放松；7、健康教育：告知疾病相關預防知識，養(yǎng)成良好生活習慣，指導識別出血征象；8、其他：做好口腔護理，保持床單元清潔。對于此類疾病今后護理要點1、急救護理：絕對臥床休息，取平臥位謝謝指導！謝謝指導！一例急性上消化道出血的

搶救病例討論一例急性上消化道出血的目錄頁CONTENTSPAGEP1.急性上消化道出血的認知P2.病例詳解及及搶救過程P3.討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題P4.對于此類疾病今后護理要點目錄頁CONTENTSPAGEP1.急性上消化道出血的認知急性上消化道出血的認識急性上消化道出血的認識急性上消化道出血的認識概念：

急性上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起急性出血，胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血也屬于急性出血范疇。上消化道出血是上消化道疾病的嚴重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當可危及生命。

臨床護理在治療過程中具有重要作用，做好此類患者的護理，是促進疾病好轉的重要措施之一。急性上消化道出血的認識概念：

病因與誘因：

常見有消化道潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌，食管賁門粘膜撕裂綜合征引起的出血。少部分由胰、膽道病變引起，如膽囊/膽管結石或癌癥、胰腺癌等。

某些全身性疾病也可引起出血:白血病、血友病、尿毒癥、應激性潰瘍等。急性上消化道出血的認識病因與誘因：急性上消化道出血的認識急性上消化道出血的認識

臨床表現(xiàn)：（1）嘔血和(或)黑便。（2）出血量400m以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴，肢體冷感及血壓偏低等。（3）大量出血達全身血量30%～50%(約1500ml～2500ml)即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到，脈壓差縮小，小于25-30mmHg及脈搏淺快(脈率大于120次／分)等。（4）發(fā)熱，24小時內(nèi)出現(xiàn)一般不超過38.5°C，持續(xù)3-5天。急性上消化道出血的認識臨床表現(xiàn)：輔助檢查：1、實驗室檢查：測定血常規(guī)、肝腎功能、大便隱血等有助于評估失血量和觀察有無活動性出血2、內(nèi)鏡檢查：出血24-48h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查可直接觀察出血部位并進行止血3、其他：選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位急性上消化道出血的認識輔助檢查：急性上消化道出血的認識病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程病例詳解與搶救過程討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題優(yōu)點：1、搶救7步驟及時準確2、病人出入液量（包括輸入血制品量）生命體征變化觀察到位3、補液擴容等藥物支持及時迅速4、搶救過程與醫(yī)療配合到位5、轉至介入科有醫(yī)護人員陪同評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題優(yōu)點：1、搶救7步驟評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題缺點：1、未及時發(fā)放綠色通道卡2、安置體位時未抬高下肢3、未關注實驗室檢查結果4、未盡早開通頸外靜脈通路評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題缺點：1、未及時發(fā)放評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題2.患者體位如何安置3.如何根據(jù)病情評估出血量1、綠色通道開放在此病的應用效果4.病情觀察的要點5.休克時如何快速有效的靜脈補液評價評價討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題2.患者體位如何安置討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題1、綠色通道開放對此病的應用效果急性上消化道出血患者應立即開放綠色通道，為搶救和治療取得更多的時間討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題1、綠色通道開放對此病的應用效討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題2、如何安置患者體位：平臥位，下肢抬高30°參考文獻:護理研究參考文獻:現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題2、如何安置患者體位：平臥位，討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題3、如何根據(jù)病情評估出血量：

出血量臨床癥狀＞5-10ml/d大便隱血試驗陽性50-70ml以上黑便250-300ml嘔血400ml以下一般不引起全身癥狀400-500ml頭暈，心悸，乏力等800-1000ml貧血、進行性貧血1000m以上出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題3、如何根據(jù)病情評估出血量：出討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題3、如何根據(jù)病情評估出血量：

收縮壓(mmHg)80-9060-80＜60脈壓差(mmHg)20-3010-20＜10脈搏（次/分）110120130休克指數(shù)1.5-21.5-2＞2估計失血量（L）1-1.51.5-22-2.5討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題3、如何根據(jù)病情評估出血量：收討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題4、病情觀察要點：

1、觀察生命體征血容量減少所出現(xiàn)的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)包括心率、血壓、呼吸、尿量及神志的改變等，是估計出血量及出血情況最有價值的標準。所以應對患者的血壓心率做動態(tài)觀察，至少每30min監(jiān)測并記錄一次，如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（15-20mmHg）心率加快（10次/分）提示血容量明顯不足，如收縮壓＜90mmHg，心率＞120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或意識不清，提示已進入休克狀態(tài)，表明出血量大。討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題4、病情觀察要點：討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題4、病情觀察要點：2、觀察嘔血便血的性質(zhì)和量（特征性表現(xiàn)）出血量達50-70ml時可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭，如果出血量大，血液在腸內(nèi)推進快，糞便可呈暗紅色或鮮紅色，酷視下消化道出血。胃內(nèi)積血達250-300ml時可引起嘔血，多為棕褐色咖啡渣樣，出血量大時則為鮮紅色或有血塊。3、觀察出入液量尿量可反映腎血流灌注情況，尿少通常提示早期休克，對消化道出血或疑似消化道出血應觀察每小時尿量并記錄24h尿量。

4、觀察實驗室檢查結果①血象:如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時間內(nèi)降至70g/L下,表示出血量大(＞1200ml),應引起高度重視。大出血后2-5小時,白細胞可增高,但通常不超過15×109／Ｌ。而在肝硬

化、脾功能亢進時，白細胞計數(shù)可以不增高。

②血清尿素氮：上消化道出血后數(shù)小時，血尿素氮增高,1-2天達高峰,3-4天內(nèi)降至正常

討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題4、病情觀察要點：4、病情觀察要點：

5、觀察有無腹痛如果患者出現(xiàn)腹痛突然加劇的情況，可能是合并消化道穿孔，要及時進行進一步的檢測和判斷；如果患者腹部出現(xiàn)陣發(fā)性的絞痛的情況，有可能會引發(fā)幽門梗阻，因此要密切觀察患者的腹痛的性質(zhì)與程度6、觀察有無再出血①反復嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便。②胃管抽出物有較多新鮮血。③在２４ｈ內(nèi)經(jīng)過積極補液擴容等治療后仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏、一般情況未改善；或經(jīng)過迅速輸液輸血后中心靜脈壓仍在下降。④血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與血細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高。⑤腸鳴音活躍（僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍）討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題4、病情觀察要點：討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題討論搶救過程的優(yōu)與缺及詢證問題5、如何快速有效的進行靜脈補液：

1、盡量選擇頸外靜脈穿刺消化道大出血患者若30min內(nèi)出血量超過2000ml，54.1%終因急性血容量不足而死亡。而有關早期輸液復蘇的研究證明，出血性休克后早輸液復蘇能明顯提高肝細胞膜的穩(wěn)定性，增加尿液，明顯降低死亡率,因此盡早建立有效的靜脈通道和保障液體量的補充尤為重要。留置針行頸外靜脈穿刺的優(yōu)點：（1）留置針較深靜脈導管價格便宜、經(jīng)濟實用。（2）穿刺操作方法簡捷易行。（3）失血性休克時，頸外靜脈穿刺所需的時間短于四肢靜脈。（4）患者身體受限制較少。（5）留置針對血管刺激小,可較長時間留在體內(nèi)，保證及時、準確、合理用藥；（6）頸外靜脈上段較表淺，直徑達0.6±0.2mm，是較理想的穿刺部位。尤其是右側頸外靜脈，相對粗、直，離心臟近、循環(huán)路短，尤其適合需大量輸血補液的患者，留置針最大流量速可達97ml/min，能滿足患者快速大量補液的需要,由此，頸外靜脈血流量直接注入鎖骨下靜脈，血流量大，藥物進