人工氣道的建立與護理教案及講稿

臨床學院教案及講稿課程名稱急危重癥護理學年級授課專業(yè)教師職稱授課方式大課學時2題目章節(jié)人工氣道的建立與護理（第十二章第1、6節(jié)）教材名稱急危重癥護理學作者周秀華出版社人民衛(wèi)生出版社版次2007年第2版第22次印刷教學目的要求.了解常見人工氣道的建立方法。.掌握人工氣道的概念及各種人工氣道的優(yōu)缺點。.掌握人工氣道的護理。教學難點人工氣道的建立教學重點常見人工氣道的護理外語要求無特殊要求教學方法手段教學結合板書、電子幻燈，圖片，進行講解，列舉實際病例，啟發(fā)學生，展開討論，更好地理解人工氣道的建立方法及護理。參考資料基本教材：周秀華急救護理學第2版人民衛(wèi)生出版社2006主要參考書：急診內科學張文武主編人民衛(wèi)生出版社2000年內科學葉任高主編人民衛(wèi)生出版社2001年教研室意見教學組長： 教研室主任：年月曰

基本內容輔助手段及時間人工氣道的建立與護理各位同學下午好，今天上課的內容是：人工氣道的建立與護理。首先我們來復習一下呼吸道的解剖及特點，呼吸系統(tǒng)包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管）和肺。以環(huán)狀軟骨為界，分為上、下呼吸道。⑴上呼吸道包括鼻、咽、喉，主要作用是氣體的通道，防止異物吸入，在發(fā)聲和嗅覺中起重要作用。鼻對吸入氣體有過濾、保濕、加溫作用。咽是呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的共同通路。喉是發(fā)音的主要器官，在咳嗽中起重要作用。吞咽時，會厭覆蓋喉口，防止食物進入下呼吸道。⑵下呼吸道指從氣管至終末呼吸性名由支氣管末端的氣道。成人氣管全長約有11-12cm，支氣管有左右之分，左支氣管細而長，約4-5cm，走向傾斜，右支氣管粗而短，約2-3cm，走向陡直，右支氣管是氣管的延續(xù)，加之氣道隆突偏向左側，右側通氣量較大等，因此氣道異位易落入右支氣管。關鍵詞：Pharynx咽['在rigks]Larynx喉['1yrigks]bronchiole細支氣管['brogkiul]bronchus支氣管['brogks]alveolus肺泡儂1'vi:ls]epiglottis會厭[epi'glotis]trachea氣管[tr'ki:]人工氣道的概念：經口、鼻或頸部置入到口咽部或氣管內的導管有利于吸出氣道內分泌物，解除上呼吸道阻塞和協(xié)助機械通氣。如圖所示：各種氣管導管。它可保持呼吸道通暢,便于清除其分泌物，避免誤吸,并能進行機械通氣。在危重癥患者的救治過程中，保持呼吸道通暢，維持有效通氣和充分的氣體交換，是爭取救治時間，保障心、肺、腦等重要器官功能，保證各項治療措施順利實施的重要環(huán)節(jié)，因此快速、有效地建立人工氣道，是搶救氣道急性梗阻或呼吸衰竭患者的首選措施，也是危重患者輔助呼吸治療時，連接患者與呼吸機的惟一途徑。如圖所示：各種氣管導管。人工氣道包括經口氣管插管、經鼻氣管插管、經環(huán)甲膜穿刺插管以及氣管切開術，臨床上以經口氣管插管和氣管切開術最為常見。一、人工氣道的適應癥氣管插管：.內科危重癥患者⑴各種原因所致的上呼吸道梗阻所致呼吸困難，心肺腦復蘇患者；⑵各類中毒引起的痙攣、麻醉及昏迷。.選擇性或呼吸治療性氣管內插管⑴COPD伴急性加重致呼衰,^；⑵急性呼吸窘迫綜合征；⑶中樞神經系統(tǒng)及神經肌肉疾?。虎缺ＷC氣道分泌物的清除；⑸各種原因引起的呼吸衰竭，導致威脅生命的病理生理改變。.外科術后⑴術后早期麻醉蘇醒：全麻后，保留插管以防咽喉缺乏保護性反射；⑵術后呼吸功能不全，術后通氣量不足，心臟術后出現(xiàn)彌散功能受損。肺葉切除術后肺交換面積減少；⑶循環(huán)不穩(wěn)定：心胸及上腹部術后循環(huán)不穩(wěn)定，保留氣管插管作輔助人工通氣，以利呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定及改善。.外傷后引言提問圖片視頻2分鐘圖片1分鐘投影2分鐘

基本內容輔助手段及時間⑴嚴重胸部外傷導致胸廓反常呼吸，須行正壓人工通氣者；⑵顱腦外傷或顱外科術后呼吸中樞受損或昏迷者。投影簡而言之，氣管內插管的適應癥包以下四個方面：解除上呼吸道梗阻，保護氣道，保證氣道通暢及人工通氣。氣管切開：⑴各種原因造成的上呼吸道梗阻所導致的呼吸困難；包括鼻咽喉腫物，急性炎癥，喉水腫，喉神經疾病，巨大甲狀腺腫均可引起呼吸困難；⑵各種原因造成的下呼吸道阻塞導致的呼吸困難；如：中樞性疾病，中毒昏迷，神經系統(tǒng)疾?。ㄈ缰匕Y肌無力）導致呼吸肌麻痹，嚴重衰竭或嚴重創(chuàng)傷，胸腹術后患者，不能有效地清除下呼吸道分泌物；⑶昏迷患者常易或心肺腦復蘇的后期，長期昏迷不醒的植物人，嚴重肺部并發(fā)癥，分泌物多不易咳出或吸出有發(fā)生窒息的危險者；⑷預防性氣管切開：在施行咽喉、口腔，下頜部某些手術前，為防止血液及分泌物下咽，可先行氣管切開術；⑸其他治療用途，麻醉給藥，輔助呼吸，清除下呼吸道分泌物，提高霧化吸入的療效。環(huán)甲膜穿刺（切開）置管：適應癥：⑴急性上呼吸道阻塞、窒息導致嚴重缺氧2分鐘⑵氣管插管困難⑶頸椎骨折（頭不能后仰）二、具體的操作方法經口氣管插管投影經口氣管插管是最經典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法。經口直視下氣管插管的關鍵在于用喉鏡暴露聲門。在聲門無法暴露的情況下，常易導致插管失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥，因此其禁忌證或相對禁忌證主要包括：⑴呼吸衰竭不能耐受仰臥位的病人；⑵由于張口困難或口腔空間小，無法經口插管者;⑶無法后仰者（疑有頸椎骨折者）。經口氣管插管要點及注意事項：準備：擺體位，頭，頸，肩相應墊高，使頭后仰并抬高8?10cm。對于肥胖病人，可將外耳道與劍突擺在同一水平線上。2%利多卡因對口咽部及下咽區(qū)噴霧局麻。插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者張□。用左手持喉鏡沿口角右側置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片至正中位，此時可見懸雍垂（為顯露聲門的第1分鐘一標志），慢慢推進喉鏡使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可看到會厭的邊緣（為顯露聲門的第二標志）。繼續(xù)推進喉鏡，使其頂端抵達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，間接拉起會厭而顯露聲門。右手執(zhí)氣管導管，斜口對聲門裂，在吸氣末順勢將導管輕柔插入。導管插入氣管內的長度，成人為5cm，小兒為2?投影3cm。如果用導絲塑型，在導管斜面進入聲門2cm后，要及時抽出導絲。導管插入氣管后，立即塞入牙墊，然后退出喉鏡，檢查確認導管在氣管內，而非在食管內，這時聽診兩肺呼吸音一致。經口氣管插管深度一般在22?24cm。經口氣管插管的優(yōu)點：①插管相對容易，迅速，適用于緊急的人工氣道建立。②死腔較小，管徑大，吸痰容易，氣道阻力小。③氣道密閉性好，呼吸機治療效果好。缺點：1分鐘

基本內容輔助手段及時間①導管易移位或脫出。②清醒病人不易耐受，一般留置3?7天。③口腔護理不方便。④可引起牙齦和口腔出血。⑤長時間插管可能會發(fā)生喉、會厭損傷?，F(xiàn)在大家看一下經口氣管插管的視頻。經鼻氣管插管法經鼻氣管插管可以克服口腔內插管的缺點，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生,病人也較易接受,口腔容易護理，常用方法是選擇一側鼻孔將導管插入至咽喉部，應用喉鏡引導，直視聲門下插管,方法同口腔插管。插管深度24-28cm。優(yōu)點：①易耐受，留置時間長，7-14天或更長。②易固定，不易脫出或移位。③便于口腔護理，可進流質飲食。缺點：①管腔直徑較小，氣道阻力大。②不易吸痰。③不易迅速插入故不適宜急救。④插管時可導致鼻損傷（鼻出血、鼻骨折）⑤可并發(fā)鼻腔感染（鼻竇炎、中耳炎）。氣管切開術目的是方便較長期的呼吸道管理，應該在無菌操作技術下實施,適用于上呼吸道梗阻所致的呼吸困難，昏迷痰多不易咳出者，呼吸肌功能失常和下呼吸道分泌物阻塞所致的呼吸困難，方法是將第三個環(huán)狀軟骨切開,插入氣管套管，并向套囊注入適量空氣妥善固定。氣管切開后的優(yōu)點：⑴便于清除氣道分泌物。⑵減輕呼吸道的阻力。⑶減少呼吸道解剖死腔5%以上，從而增加有效通氣量。⑷便于氣管內給藥及霧化吸入等局部治療。⑸便于較長時間機械通氣治療。⑹為清醒病人所耐受。⑺有利于清醒病人。其缺點:手術創(chuàng)傷有一定危險性，與氣管插管一樣，失去了上呼吸道對空氣的過濾、溫化和濕化作用，且吸痰時容易污染下呼吸道導致或加重感染，這就要求醫(yī)護人員要嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作和消毒隔離制度，預防并發(fā)癥發(fā)生。觀看氣管切開視頻。環(huán)甲膜穿刺（切開）置管⑴確定環(huán)甲膜位置（甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間）⑵環(huán)甲膜正中線穿刺（切開）一一進入氣管⑶拔出針芯或置入導管、固定。環(huán)甲膜穿刺是非確定性氣管開放技術，一旦復蘇成功應立即改為氣管切開術或盡早進行消除病因的處理。二、氣管插管時的配合插管前：⑴心理準備：由于嚴重呼吸困難、生命垂危、對機械通氣的效果和安全性不了解等因素，清醒病人常有焦慮和恐懼心理。視頻3分鐘投影2分鐘視頻7分鐘

基本內容輔助手段及時間?需用簡單易懂的語言向病人解釋氣管插管和機械通氣的重要性。?指導病人如何配合?如何以非言語方式表達其需要。?有家屬在場時，需注意向家屬進行必要的解釋，緩解家屬的焦慮情緒。⑵體位準備：?將床頭移開距墻約60?80cm,取下床頭板，使插管醫(yī)生能夠站在病人的頭側進行氣管插管操作。?給病人取平臥位，去枕后仰，必要時肩下墊小墊枕，使口軸線、咽軸線和喉軸線盡量呈一直線。插管中：⑴監(jiān)測：監(jiān)測病人的生命體征和缺氧狀況，注意有無心律失常和誤吸發(fā)生。⑵確保通氣和氧供：如插管時間超過30s尚未成功，需提醒插管醫(yī)生暫停插管，用簡易呼吸器和面罩進行人工給氧和人工通氣，防止因嚴重低氧血癥導致心跳呼吸驟停。⑶吸痰：插管過程中如分泌物多影響插管和通氣時，應及時協(xié)助吸引。⑷判斷氣管插管位置：氣管插管插入后，需立即檢查氣管插管的位置是否正確、恰當。?最常用的方法是聽診法，用簡易呼吸器加壓送氣，先聽診胃部是否有氣過水聲※如有，說明誤插入食管（需防止反復送氣聽診造成胃過度充氣）?！鐭o，再聽診雙肺有無呼吸音、是否對稱。x線胸片證實插管位置：病人的通氣和氧供得到保障后，通知放射科進行床邊攝胸片，確定插管位置是否在隆突上1?2cm。插管后：如插管后需機械通氣的話，應注意：對于機械通氣病人的護理必須遵循病人第一、機器第二的原則，即出現(xiàn)任何問題時，都應首先處理病人，然后再考慮處理機器的問題。四、人工氣道的管理人工氣道建立后，通過有效的護理,患者的通氣情況能明顯改善。因此，人工氣道的護理顯得猶為重要，需要大家熟練掌握。1.人工氣道的固定經口氣管插管：采用雙重固定法，人工氣道建立成功后，可通過檢查氣管導管上的刻度標志，聽診患者雙肺呼吸音是否一致等方法，來確立人工氣道的正確位置和通暢與否。然后妥善固定氣管插管，防止其移位、脫出。具體操作方法：除了常規(guī)2條長膠布交叉固定外，取1根寸帶（可用繃帶代替）長約22cm,將寸帶從頸后繞過至氣管插管及牙墊處（門齒或鼻尖處）,以氣管導管為中心，寸帶在上唇處打一結，交叉圍繞氣管插管至下唇處打一結，再圍繞氣管插管至上唇處打一活結，將寸帶提起用膠布分別固定在雙頰，寸帶固定松緊度以能容納一手指為宜。還需要注意的是：氣管插管的固定則應將病人面部的分泌物擦凈，選擇黏性較好的膠布固定，通常將導管和牙墊同時固定于口腔的一側，防止導管被咬扁，并在每次口腔護理后將導管移至另一側，以減少導管對口腔局部的長時間壓迫，而形成口腔潰瘍。經鼻插管：剪一根長膠布，從中間剪開一部分（約2/3）,寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細長的膠布，分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分。氣管切開：將兩根寸帶，一長一短，分別系于套管兩側，將長的一端繞過頸后，在頸部左側投影4分鐘投影2分鐘圖片3分鐘

基本內容輔助手段及時間或右側打一死結或打手術結，以防脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。過緊易壓迫頸部，致血液回流不暢和病人不適；過松則易出現(xiàn)導管滑出至夾層而不易被發(fā)現(xiàn)。若需使用呼吸機，則應采用支架支撐呼吸機接口的管道，防止壓迫氣管切開套管，引起氣管受壓，出現(xiàn)缺血性壞死。所有固定操作需兩人配合進行，防止意外脫管。2.防止意外脫管盡管有加強固定的方法，但建立了人工氣道的患者仍存在嚴重的并發(fā)癥一一意外拔目。1）、非計劃拔管：是病人自行拔管或在護理過程和搬運病人及其非病人因素的意外脫管。非計劃拔管是氣管內插管的一個主要并發(fā)癥，其發(fā)生率占機械通氣病人的3-6%。妥善處理非計劃拔管有可能縮短插管時間，改善預后，減少并發(fā)癥。反之，有可能由于過早拔管使病情惡化甚至死亡。國外文獻報道非計劃拔管導致病人死亡占插管病人的3-6%2）、氣管導管部分或完全脫出后的臨床表現(xiàn)：呼吸急促、缺氧、心率先增快后減慢、氧飽和度下降，嚴重者呼吸心跳停止。3）、發(fā)生人工氣道套管脫出的處理：A.氣管插管：套管脫出10cm以內，吸凈患者口鼻腔及氣囊上的滯留物后，放出氣囊內氣體，將套管插回原深度，并拍胸片確定插管位置，若超過10cm，放出氣囊，拔出氣管插管，給予鼻導管或面罩吸氧，密切觀察病情變化，必要時重新插入。B.氣管切開：傷口未形成竇道前即術后48h小時內，套管脫出一定請醫(yī)生處理，不可擅自插回。竇道形成后，若導管脫出，吸痰后，放氣囊，插回套管，重新固定。4）、預防措施：①妥善固定導管，防其脫出。②適當約束四肢。③特別煩躁患者，可適當使用鎮(zhèn)靜劑。④對于清醒病人，給其講明人工氣道的重要性，讓其配合。進行護理操作時，尤其是翻身時，要專人管理管道，防其脫出。給患者吸痰及氣囊放氣時，給其講明道理，讓病人配合，防止其/適而亂動導致導管脫出。⑦在升高、下降床頭或整體升降床時，先取下固定呼吸機管道的支架，以免強行拔出導管。⑧為了保證病人有一定的活動空間，固定呼吸機管道的支架與氣管導管之間應留有一定的管道活動空間。⑨氣囊充氣適度。氣囊的作用：使氣管插管固定在相應部位，使導管與氣管壁之間嚴密無隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內，又避免機械通氣時漏氣。氣囊充氣的的兩種方法人工氣道的氣囊充氣后，壓迫在氣管壁上，但如果氣囊充氣量過大、壓迫氣管粘膜過久，會影響該處的血液循環(huán)，導致氣管黏膜的損傷，甚至壞死，正常的氣管毛細血管灌注壓為30cmH2O,目前所用的氣管導管均采用低壓高容氣囊，充氣后囊內壓多不超過25cmH2O，不易造成氣管粘膜損傷。監(jiān)測氣囊壓力問題：充氣時最好有測壓裝置，無條件測壓時，怎樣掌握好氣囊充氣的理想充氣量呢？臨床上常采取以下兩種充氣技術一一①最小漏氣技術：即氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲，向氣囊內緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止，這時，回抽氣體，從0.1ml開始，直到吸氣時能聽到少漏氣圖片3分鐘提問投影4分鐘基本內容輔助手段及時間提問聲為止。該方法可預防氣囊對氣管壁的損傷，但由于有少量漏氣，口鼻腔內的分泌物可通過氣囊流入肺內，或進食時發(fā)生誤吸，導致肺部感染，此外對提問投影2投影2分鐘②最小閉合技術：即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣管內注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲為止，然后回抽0.5ml氣體再次聽到漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。此方法可在一定程度上減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。但根據方法的說明可以看出是分寸是很難拿捏，需要一定的臨床經驗。定期放氣囊問題：以往認為氣管插管或氣管切開氣囊應常規(guī)定期放氣、充氣，目前認為這是不需要的，但是常規(guī)性的放氣或調整，仍是十分必要的。通常每24小時放氣囊一次，每次3-5分鐘，放氣囊前必須清除干凈氣囊上的滯留物，吸凈氣道內分泌物。五、保持人工氣道通暢投影

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8分鐘生理條件下，在吸氣過程中，通過上呼吸道加溫加濕功能，使干燥、溫度較低的空氣逐步轉化為濕潤溫暖的氣體，最終到達肺泡，參與氣體交換，肺泡內的氣體溫度為37℃,濕度為100%。人工氣道建立后，患者在吸氣過程中喪失了上呼吸道對吸入氣的加溫加濕功能，造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干結，排痰不暢，加重氣道阻塞，而濕化可以使其管壁纖毛運動活躍，將附著于纖毛的黏液不斷向上推，到達喉部，有利于吸出。因此，氣道的充分濕化十分必要。由于呼吸道的不顯性失水約為250ml/d,每日濕化液則不應少于250ml。人工氣道建立后,患者在吸氣過程中喪失了呼吸道對吸入氣的加溫加濕功能，造成下呼吸道失水,粘膜干燥，分泌物干結，排痰不暢，而濕化可使其管壁纖毛運動活躍，將附著于纖毛的粘液不斷向上推，有利于吸出。因此，氣道的濕化十分必要。⑴濕化液的選擇臨床上最常用的濕化液是蒸餾水和生理鹽水。國外新的護理操作常規(guī)已不將滴注生理鹽水作為氣管插管及氣管切開的常規(guī)護理操作，而且實驗證明,無菌蒸餾水和0.45%鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水，通常認為，蒸餾水稀釋粘液的作用強，但刺激性較鹽水強，故在分泌物稠厚,量多,需積極排痰的患者宜應用蒸餾水;作為經常濕化，維持呼吸道正常生理和排痰功能則用鹽水。通過實驗證明,1.25%碳酸氫鈉作為濕化液，其堿性具有皂化功能,可使痰痂軟化，痰液變稀薄，其濕化效果也明顯優(yōu)于生理鹽水。此外，真菌在堿性環(huán)境中不宜生存，故碳酸氫鈉還有抑制真菌生長的作用。⑵濕化的方法①濕化溫化器：一般呼吸機上配有此裝置，其原理是以物理加熱的方法為干燥的氣體提供適當?shù)臏囟群蜐穸取C械通氣的患者，濕化器的溫度控制在32-37℃。②濕紗布覆蓋法用無菌生理鹽水濕紗布直接覆蓋于人工氣道的方式。目前認為此方法存在誤區(qū)。氣管切開患者可用專用濕化罩，濕化時用小噴壺向紗布上噴灑，避免外源性污染。③間斷推注法臨床常每1?2h向氣道內滴人濕化液0.5?2.0ml,吸痰前后再滴0.5?2.0ml。當一定量的濕化液滴人氣管時，易引起患者產生刺激性咳嗽,憋悶，心率增快,SpO2下降，血壓升高等并發(fā)癥。同時，由于刺激性咳嗽,把部分滴入的濕化液咳出,影響濕化效果。一次性氣道濕化“針頭”的研制克服了上述弊端?！搬橆^”管徑3?4ml,長度5cm左右，在最末端2mm處的外周開6?8個孔，使其頂端光圓呈篩網狀，濕化時濕化液即呈云霧狀均勻噴射至氣管切開管壁的四周，效果較好。④持續(xù)滴注法輸液器持續(xù)滴注濕化法明顯優(yōu)于間斷推注濕化法。減去靜脈輸液器針頭，按靜脈輸液方法排氣,將頭皮靜脈針軟管插入人工氣道內,氣管插管者插入

基本內容輔助手段及時間基本內容輔助手段及時間15?18cm,氣管切開者插入5?8cm,固定軟管，以0.2?0.4ml/min的速度持續(xù)滴注。此方法臨床取材方便、經濟、操作簡便，但不易準確控制滴入速度及濕化過程。由輸液泵控制持續(xù)氣道濕化符合人體持續(xù)濕化的要求。⑤人工鼻濕化法人工鼻又稱溫一濕交換過濾器（heatandmoistureexchanger,HME）是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網紗結構的裝置，使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機管路連接。其作用原理是，當氣體呼出時，呼出氣內的熱量和水分保留下來，吸氣時氣體經過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內。人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。研究者曾給不接呼吸機的氣管切開患者氣管套管外口接20cm長的人工鼻，起到了防止呼吸道水分丟失，防止痰痂造成堵管保證氣道通暢的作用⑥霧化吸入將生理鹽水及藥物（依病情加入適當?shù)乃幬铮拥鞍酌?、沐舒坦、激素及敏感的抗生素）經人工氣道口進行霧化吸入，使其成0.5Dm?1um直徑的霧滴、有較高的穿透性，能隨患者呼吸吸入，到達終末細支氣管和肺泡,因而達到稀釋分泌物、刺激痰液咳出以及濕化和藥物治療的目的。人工氣道濕化的標準：濕化滿意一一分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內沒有結痂，患者安靜，呼吸道通暢；濕化不足一分泌物黏稠（有結痂或黏液塊咳出），吸引困難，可發(fā)生突然的呼吸困難，發(fā)紺加重；濕化過度一分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。投影8投影8分鐘.人工氣道分泌物的吸引人工氣道內吸痰是人工氣道護理的一項最常用和最主要的操作之一。其目的是利用負壓作用，經吸痰管將氣管內的痰液和誤吸物吸出，以保持氣道的通暢。如果吸痰方法不當可造成諸多不良后果，如低氧血癥、氣道黏膜損傷、肺不張、支氣管痙攣、感染、血流動力學的改變、心律失常、顱內壓增高、人工氣道阻塞等。安全吸痰的指征：患者在以下情況下，應給予適時吸痰一一發(fā)生頻繁嗆咳或者床旁聽到痰鳴音，提示大量痰液瘀積在上氣道，需立即吸痰,如支氣管擴張、肺膿腫、重癥肺炎、昏迷患者等；另外，護士聽診呼吸音，如聽到痰鳴音也應立即給予吸痰；霧化吸入，體位變化前后，監(jiān)護儀血氧分壓或者氧飽和度突然降低，定容控制呼吸時呼吸機氣道壓超高報警，定壓控制呼吸時潮氣量下降等更應及時吸痰。有的患者需吸痰1次/1h,甚至間隔時間更短，而有的患者則需1次/4h或更長時間。但有學者提出，根據病情需要，必要時才吸痰，多數(shù)可達到明顯改變患者通氣的效果，屬按需吸痰；而根據“遵醫(yī)囑”或“按時間”屬于定時吸痰。有臨床實踐者認為按需吸痰比定時吸痰更有效，一方面可減少對患者的刺激，是因為有些患者的痰液比較少，定時吸痰會對患者帶來很大的刺激，并造成不能耐受而吐管對抗治療；另一方面，痰量多的患者有時每隔幾分鐘就需吸痰，如一味拘泥于定時吸痰，則不能及時徹底清除氣道內分泌物，貽誤病情導致并發(fā)癥發(fā)生。作者認為，合理吸痰，正確吸引分泌物，應廢棄過去護理此類患者常規(guī)1?2h吸痰1次的做法,只有當呼吸道分泌物增多，確須吸痰時才實施吸痰。吸痰管的選擇氣管內吸引時選擇大小適當?shù)奈苤陵P重要。選擇粗細適宜的吸痰管，可降低氣道損傷的發(fā)生。吸痰管適宜是指吸痰管外徑不超過氣管導管內徑的1/2,這樣吸痰時空氣仍可進入肺內，減少缺氧程度，大大減少窒息的發(fā)生，并可防止負壓

基本內容輔助手段及時間基本內容輔助手段及時間過大引起的肺不張。一般成年人的氣管內套管直徑為7?9mm,故吸痰管的直徑應是2.0?2.5mm。吸痰管過粗，產生的負壓過大，易造成損傷；吸痰管過細，產生負壓小，吸痰不暢，達不到效果。我們目前采用12號進口高分子硅膠投影8分鐘吸痰管，長度50cm有1個正孔和2個側孔，這種吸痰管軟硬適合，彈性好，不易扭曲，可分散吸痰時負壓，減少刺激，損傷小投影8分鐘具體操作①調節(jié)負壓吸引每次吸痰前先將吸痰管置于無菌生理鹽水中，以測試導管是否通暢和吸引力是否適宜，吸引負壓成人一般掌握在10.64?15.96kPa,避免深部吸引負壓過大,插入吸痰管的過程中應關閉負壓；最近有人提出可根據痰液的黏稠度調節(jié)吸引至20?26.7kPa;嬰幼兒吸痰負壓為100?200mmHg，以避免造成黏膜水腫,肺泡萎陷，加重缺氧。②掌握吸痰時間每次吸痰不超過15s,反復吸引不超過2次。提倡一次性吸引，吸引管進入氣管的次數(shù)以不超過3次為好，否則不能保持正常的血氧飽和度，若痰不能一次性吸凈，可給予患者吸入100%純氧或高流量氧氣，待血氧飽和度回升后再吸痰。嚴密觀察患者有無缺氧表現(xiàn)，吸痰時注意監(jiān)測患者心率、血壓和血氧飽和度的變化，若血氧飽和度低至90%,心率增快、血壓增高，應立即停止操作，給予純氧并適當延長吸痰間隔時間，待患者癥狀消失，體征平穩(wěn)后再吸痰，直至痰液吸干凈為止。③掌握吸痰技巧動作一定要輕柔，將吸痰管外表濕潤后捏住，連接管處關閉負壓輕而快地插入氣管導管內，常規(guī)吸痰管插入深度以遇有阻力為佳，但深部吸引易引起組織損傷及炎癥，肉芽組織形成而導致氣管狹窄、肺氣腫和肺不張。因此,提倡淺層吸痰法。有研究者認為，吸痰管插入長度為氣管插管或氣管切開管長度再延長1?2cm,有附件（調節(jié)器呼吸機接頭等）時，另加附件長度，這種吸痰深度對氣管黏膜損傷性較小且效果好。吸痰管插入導管后給予負壓，以順時針方向邊旋轉邊吸引，慢慢向外提出，手法輕巧，動作輕柔。如遇痰液多時在旋轉提出的過程中可稍停留，將吸痰管左右稍擺動，吸出氣管內較多量痰液。切忌反復上下抽吸,引起氣道損傷。禁止退出時間斷施壓和進管時施壓，否則會造成吸痰無效。④掌握吸痰順序應先吸口咽部、鼻部的分泌物，再吸氣道內分泌物，放松氣囊后，再吸深部痰液，以免在放氣囊時口咽部的痰液掉入氣道而發(fā)生感染。⑤采用密閉式吸痰密閉式吸痰是指不需脫開呼吸機或停止機械通氣的操作，吸痰管外套有透明薄膜，整個吸痰過程是在密閉情況下完成，操作者不需戴無菌手套即可操作。其優(yōu)點在于密閉式吸痰不中斷呼吸機送氣，可以保持搶救無效吸痰時的通氣及吸氧濃度，最大限度減少氣道內壓力的變化，避免和減少肺泡萎陷，避免吸痰引起的肺順應性進一步下降。皮紅英等認為，對ARDS機械通氣患者吸痰時選擇密閉式吸痰更合理、更安全和有效避免風險。其次有研究發(fā)現(xiàn)，使用密閉式吸痰系統(tǒng)對動脈血氧影響較小，能有效預防吸痰引起的低氧血癥，明顯減少吸痰過程中血氧飽和度下降的發(fā)生率。再則，密閉式吸痰明顯低于開放式吸痰的呼吸道感染發(fā)生率，這是由于使用密閉式吸痰器在吸痰過程中保證了氣道的密閉性，明顯降低了含菌氣溶膠的吸入，并明顯減少操作者的污染機會。⑥預防誤吸誤吸是一種危急癥狀，其陽性指標為：鼻飼前無嗆咳、咳嗽，鼻飼過程中出現(xiàn)嗆咳或喘憋現(xiàn)象甚至窒息。張紹敏等在循證中總結出吸痰引起誤吸的兩個常見因素，即體位＜30度和胃內脹滿食物時。因此應處理好以下幾方面㈠處理好吸痰與進餐的關系：每次進餐前翻身、叩背、徹底吸痰，待患者平穩(wěn)（約5min）后進基本內容輔助手段及時間投影4投影4分鐘圖片投影8分鐘餐，每餐量＜350ml,進餐時間20?30min,餐后30min再行吸痰。㈡處理好吸痰與體位、休息的關系：吸痰體位宜側臥且患側在上，有利于肺內分泌物流入大氣道，便于徹底吸痰。休息時宜患側臥位或頭高位，成人頭高40度時，咽部高于賁門19cm,而胃內壓通常為1.77kPa（18cmH2O）,不易返流至咽部，減少返流和誤吸。㈢及時評估是否返流與誤吸：直接觀察法，即吸痰時發(fā)現(xiàn)吸出分泌物中有可疑進餐食物，考慮有誤吸或返流發(fā)生，應立即報告醫(yī)生，及時處理。吸痰后并發(fā)癥的護理①低氧血癥吸痰前后給予預充氧，可預防吸痰導致的低氧血癥和組織缺氧，即吸痰前給予吸純氧2?3min,吸痰結束后2?3min內仍給予純氧吸入，然后切記將氧濃度調至吸痰前水平，以防長時間吸入高濃度氧引起吸入性肺不張、氧中毒、肺組織纖維化的不良后果。②氣管黏膜損傷很多研究證明，頻繁吸痰和過大負壓吸引可導致氣道黏膜損傷。在吸痰過程中應做到一慢二快三忌，即退吸痰管宜慢；進管與整個吸痰過程宜快；一次吸痰中忌反復抽插吸痰管，忌負壓過大，忌在嚴重低血氧飽和度和心率、心律明顯異常情況下吸痰；出現(xiàn)氣管黏膜損傷時應減少吸痰次數(shù),觀察痰液變化。③心律失常吸痰不及時可造成通氣量下降、窒息、甚至心律失常。因此，吸痰時要嚴密監(jiān)測心律及心律變化，在吸痰過程中若出現(xiàn)心律失常、氣道痙攣、紫紺等情況要立即停止吸痰，并給予高濃度吸氧。根據吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃內壁上的附著情況，可分為以下三度：I度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留。II度（中度粘痰）：痰液的外觀較［度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內壁，易被水沖洗干凈。III度（重度粘痰）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈。六、一般護理1.預防感染㈠口腔護理口咽部護理每天2?3次口腔護理，防止細菌向下移行?？谇蛔o理應在氣囊充氣情況下進行，所用溶液根據口腔PH值選擇。有研究表明采用生理鹽水進行口鼻咽沖洗，可有效清除口咽部分泌物，減少經口氣管插管患者口咽部細菌定值，降低VAP的發(fā)生率和延遲發(fā)生時間，保持口鼻腔濕潤。方法：抬高患者床頭30°,氣囊內壓25?35mmHg,一操作者由一側嘴角向口腔注入生理鹽水，停留2?3s,另一操作者用一次性吸痰管從另一側嘴角吸出。每次沖3?5mL。鼻腔沖洗法同上，至吸出沖洗液澄清為止。沖畢，行氣管內吸痰。㈡嚴格無菌操作①每位患者準備一套吸痰盤，吸痰管一次使用，口鼻腔和氣道內吸引的吸痰管要分開，不可將吸引口鼻腔的吸痰管用于吸引氣道，吸痰用物每天消毒一次。②經鼻氣管插管者，呋喃西林滴鼻液滴鼻，每日3-4次。③氣管切開者每日更換切口處敷料1-2次，有滲液、滲血者隨時更換，以保持切口周圍皮膚清潔、干燥。④停止機械通氣后，導管口應覆蓋單層濕鹽水紗布，防止空氣中的細菌、灰塵及異物被吸入氣道內。⑤氣管切開應用金屬導管者，每4小時清洗內導管一次，煮沸消毒。㈢及時清理呼吸機管路中的積水10

基本內容輔助手段及時間減少不必要地拆卸呼吸機管道,頻繁拆卸或更換會增加呼吸機管道內細菌散播到病房環(huán)境的機會㈣氣管切開：⑴保證導管位置正確，固定要牢靠。⑵吸入氣體要濕化,各裝置要及時消毒。⑶氣管內套管要定時取出清洗消毒，一般6-8h消毒一次，防止痰痂阻塞套管和細菌污染。⑷氣管切開處敷料要保持清^吉干燥，每日更換4次，浸濕后及時更換。⑸吸痰時要無菌操作，按氣管切開術護理常規(guī)進行。⑹注意觀察是否有出血、感染、氣管套管梗阻，吞咽困難,潰瘍等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)時應及時報告醫(yī)生處理。⑺術后根據患者的病情最早可在6小時后進食，但要觀察進食情況，是否有梗噎、嗆咳、呼吸困難氣管切開處有無食物漏出等,昏迷病人可給予鼻飼，要防止誤吸，采取側臥位，頭偏向一側，及時吸凈口咽部分泌物，鼻飼前應檢查胃管是否在胃內，每次鼻飼量要少，推注速度要慢。.體位護理體位及鼻飼人工氣道機械通氣的患者保持平臥位是引起誤吸的最危險因素。對建立人工氣道鼻飼患者，護理不當易導致胃液返流，誤吸，病情許可下盡量抬高床頭30°,并適當?shù)靥Ц呋虺涮铑i部，防止頸后部騰空所造成的不適。.保持病室內空氣流通環(huán)境要求室溫22℃左右，相對濕度50%?70%,紫外線空氣消毒2次/d,用含氯的消毒液擦拭桌面、地面3次/d,定時通風換氣，保持室內空氣清新濕潤。4.心理護理人工氣道患者由于使用帶氣囊的氣管導管限制了患者的發(fā)音，無法用語言表達自身的感受和需求，給醫(yī)護人員與患者的信息溝通帶來了障礙，而患者的需求是多樣的護理人員采取各種有效的溝通技巧，滿足患者的需求，對提高護理質量,促進患者康復有著積極的臨床意義。滿足病人感受和需求的溝通技巧：①端正服務態(tài)度，尊重患者。護士與病人溝通時應熱情有禮貌，對病人的稱呼應恰當。良好的職業(yè)心理素質對于ICU護士更為重要。②向介紹ICU的環(huán)境，如各種儀器的作用，親屬不能陪護的原因;調整病房的溫度、濕度、光線減少外界對視、聽、觸等感覺器官的刺激消除，^緊張、焦慮與恐懼的心理。③對于清醒，插管前要做好耐心細致的解釋工作，講明插管的必要性，術后可能出現(xiàn)的一系列情況，尤其是某些不適及發(fā)音障礙;向患者作出適度承諾以消除多數(shù)無插管經歷的恐懼、焦慮心理。適度承諾包括盡力了解您插管后的感受及需要，并盡力滿足您的要求；我們將教給您一些表達您內