極低出生體重兒的管理

關(guān)于極低出生體重兒的管理第1頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五概述極低出生體重兒是指出生體重小于1500克的新生兒，大部分胎齡在32周以下，各發(fā)國家及地區(qū)報告的存活率及后遺癥的發(fā)生率有所不同。歐美國家出生體重在1000～1499g的成活率為95～98％,<1000g的為80～90%,死亡的主要原因是呼吸窘迫，先天性畸形。在我國，隨著各地NICU的廣泛建立，呼吸管理的改進(jìn)，極地體重兒的存活率和存活質(zhì)量已有明顯提高。第2頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五一.體溫管理由于其體表面積大，皮膚薄，熱量易喪失，體內(nèi)棕色脂肪少，產(chǎn)熱很不足，因此，一旦娩出，應(yīng)立即將已經(jīng)準(zhǔn)備好的溫暖，干燥，柔軟的毛巾將其體表的水份迅速吸干，既放入預(yù)熱好的暖箱，如需復(fù)蘇則可在開放式保暖床上進(jìn)行。原則上極地體重兒應(yīng)該安置在箱式暖箱內(nèi)，給以中性溫度以保證體溫的正常和穩(wěn)定。第3頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五二.預(yù)防感染由于極低體重兒過早離開母親，呈低丙種球蛋白血癥，加上皮膚黏膜的屏障功能較差，極易發(fā)生感染，尤其是醫(yī)護(hù)人員未洗凈的手為感染源的主要傳播工具，應(yīng)嚴(yán)加管理。第4頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五三.營養(yǎng)管理胃腸營養(yǎng);大多數(shù)早產(chǎn)兒生后24小時內(nèi)出現(xiàn)腸鳴，表示腸蠕動已開始，可進(jìn)行腸道營養(yǎng)。選擇合適時機(jī)進(jìn)行管飼，開始時的量以及如何調(diào)整喂入量均十分重要。腸內(nèi)喂養(yǎng)提倡以新鮮母乳最好，方法有胃管喂養(yǎng)和十二指腸喂養(yǎng)。第5頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五三.營養(yǎng)管理靜脈營養(yǎng)；對于極低體重兒不要單純依賴靜脈營養(yǎng)，但如果存在消化道功能障礙或NEC,重癥RDS，重癥循環(huán)障礙,危重敗血癥等還是有必要靜脈營養(yǎng)，關(guān)鍵是在靜脈營養(yǎng)的同時，只要有可能，應(yīng)盡量試行少量胃腸喂養(yǎng)。第6頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五四.腦室內(nèi)出血(IVH)和腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)早產(chǎn)兒生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血是極地體重兒缺氧性顱內(nèi)出血最常見的類型。其原因是腦室周室管膜下生發(fā)基質(zhì)代謝旺盛，對缺氧和高碳酸血癥極為敏感，其次生發(fā)基質(zhì)含有豐富的毛細(xì)血管，該毛細(xì)血管僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞組成，缺乏肌層和結(jié)締組織支持。因此早產(chǎn)兒生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血主要發(fā)生在34周以下的早產(chǎn)兒。生后72小時顱腦超聲可發(fā)現(xiàn)90%的腦室出血患兒。臨床表現(xiàn)可有三種類型:急劇惡化型，斷續(xù)進(jìn)行型和臨床寂靜型，以寂靜型最為常見。第7頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五四.腦室內(nèi)出血(IVH)和腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)因此應(yīng)用合適的檢查程序是IVH診斷的重要步驟，目前西方國家在NICU早產(chǎn)兒易發(fā)生IVH的高危人群，予以生后3天.7天和21天常規(guī)顱腦超聲檢查檢監(jiān)測IVH的發(fā)生。預(yù)后與出血的嚴(yán)重程度.是否伴有腦室周圍出血性梗塞，腦室周圍白質(zhì)軟化和進(jìn)行性腦室擴(kuò)張有關(guān)。第8頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五四.腦室內(nèi)出血(IVH)和腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)腦室周圍白質(zhì)軟化主要由二大病因所致，缺氧缺血和宮內(nèi)感染。本病預(yù)后差，最常見的后遺癥是痙攣性雙下肢癱。目前尚無有效的治療方法，重點在于預(yù)防。如：預(yù)防圍生期感染，防止反復(fù)呼吸暫停的發(fā)作，防止過度通氣所致的嚴(yán)重低碳酸血癥等。第9頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五五.新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)，早產(chǎn)兒慢性肺部疾病(CLD)，呼吸暫停(Apnea)

第10頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五NRDS為肺表面活性物質(zhì)缺乏所致，臨床以生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫，典型X線表現(xiàn)為診斷依據(jù)，其主要的并發(fā)癥為動脈導(dǎo)管未閉，肺動脈高壓，支氣管肺發(fā)育不良.肺出血.顱內(nèi)出血和肺部感染，治療:表面活性物質(zhì)替代，機(jī)械通氣(持續(xù)氣道正壓通氣，常頻通氣，高頻通氣),合并肺動脈高壓時，可采用一氧化氮吸入治療。出生前可應(yīng)用皮質(zhì)激素或氨溴索預(yù)防，出生后應(yīng)立即應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)預(yù)防，可使NRDS的發(fā)生率減少。第11頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五CLD：早產(chǎn)兒，極地體重兒尤其合并表面活性物質(zhì)缺乏者，在糾正胎齡>36周時仍需吸氧或用氧依賴時>28天和/或伴有持續(xù)胸片異常。主要包括支氣管肺發(fā)育不良（CPIP）和Wilson-Mikity綜合征，其中BPD最常見，主要發(fā)病機(jī)制是早產(chǎn)兒本身肺發(fā)育不成熟；原發(fā)性肺損傷；機(jī)械通氣中容量傷、氣壓傷和氧中毒；炎癥損傷。液體容量過多、PDA、肺部感染可誘發(fā)或加重BPD。根據(jù)早產(chǎn)兒需機(jī)械通氣，臨床過程和X線胸片特點作出診斷。第12頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五對BPD治療應(yīng)采取綜合措施：(1)呼吸支持，盡量用最低的呼吸機(jī)參數(shù)或用無創(chuàng)通氣維持PaO255-70mmHg，SpO295%,PaCO240-55mmHg，(2)限制液體和使用利尿劑，液體量一般控制在100ml/kg左右，（3）糖皮質(zhì)激素有爭議，如何選擇用藥的時機(jī)、劑量和療程，激素的遠(yuǎn)期副作用等有待于進(jìn)一步的探討，（4）糾正貧血HCT>40%,(5)支氣管擴(kuò)張劑的使用。第13頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五

呼吸暫停小于35周的早產(chǎn)兒都有發(fā)生呼吸暫停的可能。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停，原發(fā)性呼吸暫停主要是呼吸中樞的驅(qū)動問題，表現(xiàn)為呼吸中樞對PaCO2的反應(yīng)性降低。在診斷原發(fā)性呼吸暫停時必須排除繼發(fā)因素所致的呼吸暫停，如:組織供養(yǎng)不足(肺部疾病，休克，PDA，嚴(yán)重貧血等)；感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（HIE，顱內(nèi)出血等）；代謝紊亂；環(huán)境溫度影響；第14頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五

胃食道反流等。反復(fù)嚴(yán)重的呼吸暫?？芍苯訉?dǎo)致腦損傷，表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)軟化致痙攣性腦癱，腦干神經(jīng)核尤其是耳蝸背側(cè)神經(jīng)核受損致耳聾。治療根據(jù)呼吸暫停的病因，發(fā)作的次數(shù)及嚴(yán)重程度決定，機(jī)械刺激，吸氧，藥物(氨茶堿,咖啡因等)，機(jī)械通氣。第15頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五六.動脈導(dǎo)管未閉（PDA）有報道PDA的發(fā)生率與出生體重和齡胎呈顯著負(fù)相關(guān)，體重在1505-2040g，PDA的發(fā)生率為7％，1000－1500g者27％，<1000g者51%;胎齡在33－37周，PDA的發(fā)生率為.7%,周者為27％，<28周者50％。治療：（1）限制液體，原則上<120ml/kg；（2）內(nèi)科藥科治療，消炎痛或布洛分的治療，藥物的療效與患兒的胎齡、體重、日齡及用藥方案有關(guān)，并應(yīng)注意該藥物應(yīng)用的禁忌癥和副作用。（3）內(nèi)科治療無效者可外科結(jié)扎。第16頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五七.壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）早產(chǎn)，腸胃道缺血，感染和腸道喂養(yǎng)是極地體重兒的高危因素。早期缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，常為體溫不穩(wěn)，喂養(yǎng)不耐受，呼吸暫停等非特異性癥狀。迄今為止尚無很好的預(yù)防方法，主要是對極地體重兒加強(qiáng)三方面的管理：喂養(yǎng)管理，提倡母乳喂養(yǎng)，預(yù)防院內(nèi)感染及提高機(jī)體的免疫力。一旦發(fā)生NEC應(yīng)絕對禁食，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，于以胃腸道營養(yǎng)，抗菌素的應(yīng)用，注意早期休克的表現(xiàn)，以及對癥處理，動態(tài)腹部平片觀察，掌握有無外科手術(shù)指征。第17頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五八.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)早產(chǎn)和氧療是其最大的危險素。國際上根據(jù)病變的部位、范圍和程度不同對本病進(jìn)行描述，病變部位的定位分三個區(qū)域（Zonel;Zonell;Zonelll）,范圍以時鐘鐘點表示，病變程度分五期。對胎齡<35周曾用氧氣治療者或胎齡<32周者常規(guī)在生后4周進(jìn)行篩查，由眼科醫(yī)生專職負(fù)責(zé)。ROP的自然病程在臨床上分三個階段:（1）病變發(fā)展期，血管痙攣變細(xì)變窄，常常在生后數(shù)周；(2)活動高峰期，廣泛性血管增生；(3)退化期，增生血管開始退化，視網(wǎng)膜剝離。治療可采用冷凍或激光，服用vitE可能有一定的療效。第18頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五八.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)

隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展。極地體重兒的存活率有明顯的提高，隨之而來這些患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后被人們關(guān)注，尤其是晚期后遺癥，一般來說，極地體重兒的殘疾率是20％，其中腦癱12％，失明3%,耳聾2％。第19頁，共22頁，2022年，5月20日，1點27分，星期五早產(chǎn)兒貧血貧血的原因：1.紅細(xì)胞生成素（EPO）量少且活性低下；2.醫(yī)源性失血；3.輸液致稀釋；4.生成紅細(xì)胞的原料儲備不夠。糾正貧血的方法：輸紅細(xì)胞懸液、皮下注射EPO。輸血的指征：1.HB＜80g/l,或Hct＜25％；