2022年醫(yī)學(xué)專題-腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)——徐志鵬第一頁，共四十二頁。目錄(mùlù)直腸癌的概述直腸癌的治療腹腔鏡直腸癌手術(shù)過程及配合第二頁，共四十二頁。定義

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。

病因

直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。直腸息肉也是直腸癌的高危(ɡāowēi)因素。目前基本公認(rèn)的是動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危(ɡāowēi)因素。

第三頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)

1.早期直腸癌多數(shù)無癥狀。2.直腸癌生長(zhǎng)到一定程度時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。3.大便(dàbiàn)逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。4.腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時(shí)出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等。第四頁，共四十二頁。目錄(mùlù)直腸癌的概述直腸癌的治療腹腔鏡直腸癌手術(shù)過程及配合第五頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)1.根治性手術(shù)

（1）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)）適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。

（2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)（Dixon手術(shù)），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部(dàbù)，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤(rùn)周圍組織，則不宜采用。第六頁，共四十二頁。2.姑息性手術(shù)如癌腫局部浸潤(rùn)嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartma手術(shù)）。如不可能(kěnéng)，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。3.放射治療

放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認(rèn)為局部分期較晚的中低位直腸癌，術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長(zhǎng)。4.化學(xué)治療

直腸癌術(shù)后病理分期為II期和III期的患者，建議術(shù)后化療，總化療時(shí)間為半年。

第七頁，共四十二頁。目錄(mùlù)直腸癌的概述直腸癌的治療腹腔鏡直腸癌手術(shù)過程及配合第八頁，共四十二頁。腹腔鏡直腸癌手術(shù)(shǒushù)治療一、手術(shù)體位

患者仰臥，取頭低足高30°的膀胱結(jié)石位。術(shù)者位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，持鏡者位于術(shù)者同側(cè)。器械(qìxiè)護(hù)士位于主刀對(duì)面。顯像系統(tǒng)位于手術(shù)床尾。第九頁，共四十二頁。二、建立通路Trocar位置

腹部5個(gè)穿刺(chuāncì)孔。取臍孔或臍上穿刺(chuāncì)孔植入30°斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺(chuāncì)孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一穿刺(chuāncì)孔作為輔助操作孔。第十頁，共四十二頁。第十一頁，共四十二頁。

三、探查腹腔

人工氣腹壓力維持在12～15mmHg。按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查，最后探查病灶(bìngzào)。一般探查順序?yàn)椋焊鼓ぁ闻K→胃、膽囊、胰腺→大網(wǎng)膜→小腸→除腫瘤部位以外的大腸段→盆腔及其臟器→血管根部淋巴結(jié)→腫瘤原發(fā)灶。第十二頁，共四十二頁。

四、處理腸系膜下血管

向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉(fēnchā)處，于骶角水平為始，沿著腹主動(dòng)脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動(dòng)靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，于距腸系膜下動(dòng)脈主干起始點(diǎn)1～2cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock（鎖扣）或鈦夾夾閉、切斷。進(jìn)入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。第十三頁，共四十二頁。處理(chǔlǐ)腸系膜下血管第十四頁，共四十二頁。第十五頁，共四十二頁。

五、游離乙狀結(jié)腸

將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進(jìn)入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整(wánzhěng)地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會(huì)師”，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動(dòng)靜脈。第十六頁，共四十二頁。游離(yóulí)乙狀結(jié)腸第十七頁，共四十二頁。第十八頁，共四十二頁。

六、游離直腸后壁

遵循后方為先，側(cè)方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，找到有光澤的臟層筋膜表面。同時(shí)(tóngshí)向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平第十九頁，共四十二頁。游離(yóulí)直腸后壁第二十頁，共四十二頁。第二十一頁，共四十二頁。

七、游離直腸側(cè)方

由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，繼續(xù)向下(xiànɡxià)分離達(dá)盆底。第二十二頁，共四十二頁。游離(yóulí)直腸側(cè)方第二十三頁，共四十二頁。第二十四頁，共四十二頁。

八、游離直腸前壁顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離(fēnlí)，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離(fēnlí)，直至盆底。第二十五頁，共四十二頁。游離(yóulí)直腸前壁第二十六頁，共四十二頁。第二十七頁，共四十二頁。

九、處理(chǔlǐ)直腸系膜

以腫瘤遠(yuǎn)端2cm腸段、5cm系膜為切緣，按照前-側(cè)-后的順序處理直腸系膜，裸化腸管。第二十八頁，共四十二頁。處理(chǔlǐ)直腸系膜第二十九頁，共四十二頁。第三十頁，共四十二頁。

十、切斷直腸

腹腔鏡直視下置入線形可旋轉(zhuǎn)45CM或60CM閉合器，與直腸成90°放置，離斷直腸，為達(dá)到(dádào)1次切斷直腸的目標(biāo)，可使用分離鉗輔助，將腸管拉入閉合器釘倉(cāng)內(nèi)。第三十一頁，共四十二頁。切斷(qiēduàn)直腸第三十二頁，共四十二頁。第三十三頁，共四十二頁。

十一、切除病變腸段

中止氣腹(qìfù)，在恥骨聯(lián)合上方作4～5cm長(zhǎng)度的切口，用0809切口保護(hù)套保護(hù)切口，將帶瘤的近端腸管拖出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標(biāo)本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸。第三十四頁，共四十二頁。切除(qiēchú)病變腸段第三十五頁，共四十二頁。

十二、重建腸段連續(xù)性

遠(yuǎn)端直腸擴(kuò)肛至4～5指，并用稀碘伏水灌洗。

再次建立氣腹(qìfù)，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無扭轉(zhuǎn)、張力、出血等。第三十六頁，共四十二頁。重建(zhònɡjiàn)腸段連續(xù)性第三十七頁，共四十二頁。

十三、沖洗及引流

生理鹽水沖洗創(chuàng)面(chuāngmiàn)，查無活動(dòng)性出血后，于尾骨前方、吻合口背側(cè)放置1～2根引流管，由穿刺孔引出。第三十八頁，共四十二頁。手術(shù)過程的配合(pèihé)點(diǎn)及注意點(diǎn)1.腔鏡器械使用前可用石蠟油潤(rùn)滑一下，減少阻力，使器械使用時(shí)更順暢。2.主刀使用超聲刀時(shí)，配合打開Trocar排出產(chǎn)生的廢氣煙霧。3.處理腸系膜下血管時(shí)備好各種型號(hào)的鎖扣按需使用。另，密切觀察(guānchá)手術(shù)進(jìn)程有出血時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確傳遞相關(guān)型號(hào)鎖扣止血。4.術(shù)中所使用的紗布特別是放置在病人體內(nèi)的紗條必須記清楚個(gè)數(shù)，并提醒醫(yī)生最后取出。第三十九頁，共四十二頁。5.注意無菌無瘤操作，將術(shù)中取下的標(biāo)本、淋巴結(jié)等分開妥善保管。6.時(shí)刻關(guān)注病人病情變化，觀察有無皮下氣腫等情況的發(fā)生，觀察手術(shù)進(jìn)程，做好經(jīng)腹的準(zhǔn)備。7.手術(shù)結(jié)束前提醒醫(yī)生將病人體內(nèi)殘余的二氧化碳?xì)怏w排放干凈，減少(jiǎnshǎo)病人術(shù)后的高碳酸血癥發(fā)生率。8.與巡回老師一起清點(diǎn)紗布、縫針，刀片等，并檢查器械的個(gè)數(shù)及其完好性。第四十頁，共四十二頁。Theend,thankyou!第四十一頁，共四十二頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)