慢性酒精中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害

關(guān)于慢性酒精中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害第1頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第2頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三胃腸：1.80%由十二指腸及空腸吸收；2.20%在胃吸收；3.可以導(dǎo)致胃黏膜損傷、出血、嘔吐肝：1.（90％～98％）乙醇—乙醛—乙酸—CO2＋H2O;2.乳酸、酮體增高致代謝性酸中毒；3.糖異生受阻致低血糖腦：先興奮共濟失調(diào)昏睡昏迷呼吸循環(huán)中樞抑制其他：1.2%肺、腎排出；2.引起胰腺炎、心肌損傷；3.低血鉀、低血鎂、低血鈣酒精在體內(nèi)的代謝發(fā)病機制第3頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三發(fā)病機制酒精主要在小腸吸收，分布于全身器官和組織，大部分由肝臟代謝，小部分經(jīng)肺和腎排出。酒精主要影響維生素B1代謝，抑制維生素B1吸收及在肝臟內(nèi)的儲存，導(dǎo)致維生素B1缺乏。1.維生素B1缺乏→焦磷酸硫胺素減少→糖代謝障礙→能量供應(yīng)異?！窠?jīng)組織功能和結(jié)構(gòu)異常。2.維生素B1缺乏→磷酸戊糖代謝障礙→磷脂類合成減少→中樞和周圍神經(jīng)組織脫髓鞘和軸索變性第4頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三發(fā)病機制3.維生素B1可抑制膽堿酯酶的活性，其缺乏可致膽堿酯酶活性增高進而加速乙酰膽堿水解，影響神經(jīng)組織的正常傳導(dǎo)功能。酒精是脂溶性物質(zhì)，可迅速通過血腦屏障和神經(jīng)細胞膜，作用于膜上某些酶類和受體，影響神經(jīng)細胞功能.第5頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三慢性酒精中毒臨床表現(xiàn)1.酒精依賴2.震顫譫妄3.韋尼克腦病4.柯薩可夫精神病5.酒精性周圍神經(jīng)病6.酒精中毒性小腦變性7.腦橋中央髓鞘溶解癥8.酒精中毒性視神經(jīng)病變/酒精性弱視9.酒精中毒性肌病10.酒精性癡呆11.繼發(fā)性癲癇/胼胝體進行性變性第6頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三慢性酒精中毒概念長期大量飲酒導(dǎo)致慢性酒精中毒，可波及大腦皮層、小腦、腦橋和胼胝體，引起組織變性，導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。第7頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（1）酒精依賴不可克制的飲酒沖動有每日定時飲酒的模式對飲酒需要超過其它一切對酒精耐受性的增高反復(fù)出現(xiàn)戒斷只有繼續(xù)飲酒才可能削除戒斷戒斷后?？膳f癮重染

第8頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第9頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第10頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（2）震顫譫妄1.定義：是在慢性酒精中毒基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種急性腦病綜合癥。2.臨床表現(xiàn)：常在戒酒后3-5天突然發(fā)病，表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、妄想和幻覺，伴有震顫、焦慮不安、失眠和交感神經(jīng)活動亢進，往往在晚間病情加重，一般持續(xù)3-6天。部分病例出現(xiàn)震顫譫妄后不能完全恢復(fù)。第11頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三(3)Wernicke腦病韋尼克腦病Wernicke′sencephalopathy,WE由于維生素B1（即硫胺）缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病。第12頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三Wernicke腦病病因1.病因：硫胺（維生素B1）缺乏。動物實驗表明慢性酒中毒可導(dǎo)致營養(yǎng)不良主要是硫胺缺乏，后者又可以加重慢性酒精中毒。導(dǎo)致加重慢性酒精中毒維生素B1缺乏第13頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三Wernicke腦病發(fā)病機制2.機制：硫胺(維生素B1)主要從飲食攝取，嗜酒者常以酒代餐，甚至數(shù)天不進食；長期嗜酒引起胃腸功能紊亂及小腸黏膜病變使吸收不良，導(dǎo)致硫胺攝人不足。硫胺缺乏使三羧酸循環(huán)不能正常進行不能生成靠葡萄糖氧化產(chǎn)生ATP作為能源，代謝障礙引起腦組織乳酸堆積和酸中毒，干擾神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放和攝取，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，產(chǎn)生韋尼克腦病。第14頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三發(fā)病機制嗜酒者以酒代餐胃腸功能紊亂小腸黏膜病變B1攝入不足三羧酸循環(huán)不能正常進行腦組織乳酸堆積和酸中毒神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放和攝取干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，產(chǎn)生韋尼克腦病。第15頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（3）韋尼克腦病

1.病變部位：累及丘腦、丘腦下部、乳頭體和第三腦室、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、第四腦室底部和小腦等。2.病理改變：急性：主要是圍繞第四腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦等部位出血、壞死和軟化，神經(jīng)細胞軸索或髓鞘脫失。亞急性：可有毛細血管增加和擴張、細胞增生和小出血灶，并伴有神經(jīng)細胞變性和小膠質(zhì)細胞增生。慢性：可有乳頭萎縮、病變區(qū)實質(zhì)成分喪失、星形細胞反應(yīng)活躍及陳舊性小出血灶。第16頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三威爾尼克腦病臨床表現(xiàn)3.臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為眼球運動障礙、共濟失調(diào)和精神障礙三聯(lián)征。約80%存在多發(fā)性周圍神經(jīng)病表現(xiàn)，出現(xiàn)四肢無力、肌肉萎縮、肢體遠端套樣感覺障礙、腱發(fā)射減弱或消失。4.輔助檢查：可見血丙酮酸增高，維生素B1含量降低，肝功能異常；腦電圖多為彌漫性慢波；部分患者顱腦CT可見皮質(zhì)萎縮和腦室擴張等表現(xiàn)。第17頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三Wernicke腦病診斷依據(jù)①有引起維生素B1缺乏的病因或誘因。②典型或不典型“三聯(lián)征”或“四聯(lián)征”。③輔助檢查:腦MRI顯示第三腦室、丘腦、乳頭體、第四腦室基底部及中腦導(dǎo)水管周圍T2加權(quán)像呈對稱性高信號影;血丙酮酸鹽含量增高和(或)轉(zhuǎn)酮醇酶活性降低，維生素B1濃度低于正常，血尿硫胺含量減少等。④維生素B1治療后臨床癥狀明顯改善。⑤排除了其他原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。第18頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第19頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第20頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第21頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三Wernicke腦病治療及預(yù)后病因治療最為重要，慢性酒中毒患者胃腸吸收不良，B族維生素口服或肌注作用不大，應(yīng)立即靜脈滴注維生素B1100mg，持續(xù)2周或至患者能進食為止。一經(jīng)診斷或僅僅開始懷疑時立即靜脈注射維生素B1100mg，在開始治療的12h內(nèi)靜脈滴注維生素B1，安全劑量可達1g。如不及時治療WE的自然病程可繼續(xù)進展，患者出現(xiàn)昏迷、休克及心血管功能衰竭等常提示預(yù)后不良。第22頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（4）柯薩可夫精神病表現(xiàn)為近事記憶力障礙、遺忘、錯構(gòu)及自知力喪失，常伴有時間和空間定向障礙，但患者意識清楚，語言功能、應(yīng)用和判斷以及遠期記憶存在，部分患者合并多發(fā)性神經(jīng)炎、肌萎縮和肌無力，腱反射減弱。第23頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（5）周圍神經(jīng)病1.病理改變：軸索變性和脫髓鞘。2.臨床表現(xiàn)：典型癥狀為四肢末梢感覺和運動障礙，通常由下肢開始逐漸由遠端向近端對稱性進展。表現(xiàn)為肢體麻木、灼熱疼痛，病情進展出現(xiàn)肢體無力、套式感覺障礙，嚴重者可出現(xiàn)足下垂和腕下垂，肌肉萎縮，腱反射消失。病變累及自主神經(jīng)出現(xiàn)頭暈、失眠、多夢、心慌、多汗、陽痿、體位性低血壓和大小便障礙，稱為酒精中毒性自主神經(jīng)病。累及顱神經(jīng)可出現(xiàn)相應(yīng)顱神經(jīng)損害表現(xiàn)。第24頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第25頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第26頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第27頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（6）酒精中毒性小腦變性1.病變部位：主要局限于小腦蚓部。2.臨床表現(xiàn)：主要為下肢和軀干的共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)或動作笨拙，醉酒步態(tài)，步基寬，直線行走困難。眼震、構(gòu)音障礙和手震顫少見。3.輔助檢查：CT及MRI檢查可見小腦蚓部萎縮。第28頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第29頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第30頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第31頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第32頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（7）腦橋中央髓鞘溶解癥1.病變部位：主要累及腦橋基底部的中心，腦橋背蓋部和腦橋周緣組織不受損害。2.臨床表現(xiàn)：急性或亞急性起病，首先癥狀為眼球運動障礙、聽力和前庭功能障礙，進而迅速出現(xiàn)皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)髓束損害，表現(xiàn)為語言障礙、吞咽困難等假性球麻痹癥狀及馳緩性會痙攣性四肢癱等。意識模糊或譫妄狀態(tài)，有時還伴有抽搐。3.輔助檢查：MRI可見腦橋T2高信號改變。多數(shù)于發(fā)病后3-4周內(nèi)死亡，部分患者可恢復(fù)正常。第33頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第34頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第35頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第36頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第37頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（8）酒精中毒性視神經(jīng)病變1.病理改變：主要是雙側(cè)對稱性神經(jīng)脫髓鞘、視網(wǎng)膜節(jié)細胞消失。2.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為視力進行性下降或視物模糊，伴兩側(cè)對稱性中心暗點，但周邊視野不受影響，晚期可見視神經(jīng)萎縮，并可伴共濟失調(diào)、四肢輕癱和震顫等。第38頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第39頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（9）酒精性肌病第40頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第41頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（9）酒精性肌病

1.急性肌病：發(fā)生在長期飲酒和慢性酒精中毒患者，多在一次大量飲酒后急性發(fā)病。表現(xiàn)為肌痛、腫脹并可有運動障礙和痛性痙攣，伴腱發(fā)射減弱或消失。實驗室檢查可見血清肌酸磷酸激酶活性升高，肌肉活檢可見急性橫紋肌溶解，肌電圖提示肌源性損害。本病常發(fā)生肌球蛋白尿，且常因急性腎功能衰竭、高血鉀而死亡。

第42頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（9）酒精性肌病2.慢性肌病：多由長期酗酒所致，也可由急性型轉(zhuǎn)變而來，病初表現(xiàn)為彌散性肌無力，后出現(xiàn)特征性的近端肌無力，尤其以骨盆帶肌和股部肌肉為主，常見肌肉萎縮、腱發(fā)射減弱或消失，肌肉疼痛較輕。第43頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（10）酒精性癡呆1.定義：由慢性酒精中毒引起的一種器質(zhì)性癡呆。2.病因：與酒精對腦組織的直接毒性作用以及酒精中毒所致血管痙攣、低血糖、B族Vit缺乏有關(guān)。3.臨床表現(xiàn)：初期可有倦怠感、注意力不集中、淡漠、失眠、煩躁及昏睡等，繼而可出現(xiàn)行為人格障礙，逐漸發(fā)展為智力障礙（特別是記憶力下降）、定向力和判斷力損害。4.輔助檢查：CT顯示額頂區(qū)腦萎縮，溝裂變寬，側(cè)腦室擴大等。第44頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第45頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第46頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第47頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三（11）慢性酒精中毒所致癲癇慢性酒精中毒可伴有癲癇發(fā)作，是由于嚴重軀體依賴，斷酒后血中酒精濃度急劇發(fā)生變化引起，鎂鉀離子濃度降低，動脈血pH值上升，誘發(fā)肌陣攣閾值降低，導(dǎo)致癲癇發(fā)作。在治療時用藥物控制痙攣發(fā)作后，沒有必要繼續(xù)用抗癲癇藥預(yù)防再發(fā)作。第48頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三

慢性酒精中毒所致癲癇機制其機制可能是酒精的神經(jīng)毒性作用直接損害大腦皮層和皮層下區(qū)，使腦細胞脫水變性壞死缺失，導(dǎo)致神經(jīng)細胞萎縮;也可引起硫胺缺乏而使轉(zhuǎn)酮酶丙酮酸脫氫酶和酮戊二酸脫氫酶活性下降，使類脂和蛋白質(zhì)合成障礙，導(dǎo)致三羧酸代謝障礙，從而使細胞內(nèi)環(huán)境紊亂，細胞代謝障礙，使腦細胞壞死萎縮，并可能誘發(fā)腦電波異常。第49頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第50頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第51頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第52頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第53頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第54頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第55頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第56頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第57頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三慢性酒精中毒診斷與鑒別診斷主要依據(jù)飲酒史、臨床表現(xiàn)及血、尿酒精濃度測定等診斷。急性酒精中毒的中樞神經(jīng)抑制癥狀應(yīng)與引起昏迷的疾病如鎮(zhèn)靜劑中毒、CO中毒、腦卒中、顱腦外傷等鑒別；戒斷綜合癥的精神癥狀和癲癇發(fā)作應(yīng)與精神病、癲癇、低血糖等鑒別；慢性酒精中毒的智能障礙和人格改變應(yīng)與其他類型的癡呆鑒別。第58頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三影像學(xué)表現(xiàn)慢性酒精中毒性腦病MRI特征性表現(xiàn)：Zuccoli等總結(jié)Wernicke患者MRI表現(xiàn)，85%以上患者病灶位于丘腦內(nèi)側(cè)、三腦室周圍出現(xiàn)對稱性異常信號,T1WI上呈等信號,T2WI及T2
FLAIR上呈高信號。65%患者病灶位于導(dǎo)水管周圍,58%患者病灶出現(xiàn)在頂蓋部;個別患者在舌下神經(jīng)前核、小腦出現(xiàn)類似異常信號。國內(nèi)研究報道，丘腦內(nèi)側(cè)、三腦室周圍出現(xiàn)對稱性長T1、長T2異常信號是Wernicke腦病的特征性MRI表現(xiàn)。第59頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三影像學(xué)表現(xiàn)也可無特異性表現(xiàn)，以腦萎縮、腦室擴大多見。以腦皮質(zhì)萎縮多見,絕大多數(shù)患者均伴有不同程度的智能減退。智能減退和腦萎縮的程度與飲酒量、飲酒史密切相關(guān)。

第60頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三腦電圖表現(xiàn)應(yīng)用EEG和TCD對90例慢性酒精中毒患者和90例健康對照者進行檢測,并進行結(jié)果分析。結(jié)果慢性酒精中毒組EEG異常率61.11%,明顯高于對照組6.67%(P<0.01),主要表現(xiàn)為慢波化并以彌漫性θ和δ活動占優(yōu)勢,并伴α波前移或泛化現(xiàn)象。第61頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三TCD表現(xiàn)慢性酒精中毒組TCD異常率為82.22%,明顯高于對照組26.67%(P<0.01),主要表現(xiàn)為峰值流速異常、不對稱,部分伴頻譜形態(tài)改變,三峰波型頻譜明顯增多。結(jié)論EEG和TCD檢測對于慢性酒精中毒者的腦功能狀態(tài)和腦血管血流動力學(xué)的改變具有重要的診斷意義。第62頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三慢性酒精中毒的治療戒酒是唯一的治療方法和成功的關(guān)鍵。輕度（如清晨震顫），可門診治療。中重度住院治療。--主要治療戒斷綜合征基礎(chǔ)治療：應(yīng)大量補充營養(yǎng)和B族維生素以及必要的脂肪酸和抗氧化劑，維持水及電解質(zhì)平衡，并補充神經(jīng)營養(yǎng)成分如硫胺(維生素B1)等，這些都有助于戒酒和康復(fù)治療.對于伴隨胃或肝功能障礙者可施用治胃及保肝藥，以減少長期酒依賴造成的身體中毒而致的器官損害。第63頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三治療（1）酒精性震顫：輕者不必藥物治療。震顫持續(xù)或較重者可用β-腎上腺素能受體阻滯劑如普萘洛爾20mgBid，逐漸增加劑量到80-120mg/d。有焦慮、失眠可給予抗焦慮治療。第64頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三治療(2)震顫譫妄:為內(nèi)科急癥。治療措施包括：①使用苯二氮卓類及普萘洛爾等藥物控制癥狀。②患者常有脫水、低鉀和循環(huán)衰竭，應(yīng)積極補充水分和電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。③可用小量抗精神病藥物控制精神癥狀。④預(yù)防感染和并發(fā)癥。⑤采取保護性約束，防止沖動和自傷。第65頁，共72頁，2022年，5月20日，17點15分，星期三第66頁