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21圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥3圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇4圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法5預(yù)防手術(shù)部位感染其他措施主要內(nèi)容21圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥
圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfection,SSI),并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的手術(shù)部位感染指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。兩個概念圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心,包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間,具體是指從確定手術(shù)治療時起,直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止,具體時間長短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。手術(shù)部位感染兩個概念圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用培訓(xùn)課件術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并至少具備下述情況之一者:1.切口淺層有膿性分泌物。2.切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌。3.具有下列癥狀體征之一:疼痛或壓痛,局部腫脹,紅熱,因而醫(yī)師將切口開放者(如培養(yǎng)陰性則不算感染)。4.由外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。
縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并
術(shù)后30天內(nèi)(若有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,并至少具備下述情況之一者:1.從切口深部流出膿液。2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開,細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一:①體溫>38℃;②局部疼痛或壓痛。3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫。4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。
感染同時累及切口淺部及深部者,應(yīng)列為深部感染。SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)
術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理,并至少具備以下情況之一者:1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物。2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌。3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫。4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染。SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)頭顱脊柱:腦膿腫,腦膜炎,腦室炎,脊髓膿腫胸部:乳腺膿腫,乳腺炎,縱隔炎,肺膿腫,膿胸,心內(nèi)膜炎,心肌炎,心包炎腹部:腹腔內(nèi)感染(腹膜炎,腹腔膿腫)生殖道:子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié):骨髓炎,關(guān)節(jié)或滑囊感染,椎間隙感染血管:靜脈或動脈感染不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染
高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥等。容易導(dǎo)致SSI的危險因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他
術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差(術(shù)前未很好沐?。?、對有用藥指征者未用抗菌藥物預(yù)防等。容易導(dǎo)致SSI的危險因素術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)
手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。容易導(dǎo)致SSI的危險因素手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入★病人術(shù)前已有≥3種危險因素。★
污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口?!?/p>
手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間(T)(或一般手術(shù)>2h)。SSI危險指數(shù)★病人術(shù)前已有≥3種危險因素。SSI危險指數(shù)★“手術(shù)特定時間”因手術(shù)種類而異?!镆环N手術(shù)的“特定時間”,是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T,而25%的手術(shù)時間長于T?!?/p>
T越長,SSI機(jī)會越大。SSI危險指數(shù)★“手術(shù)特定時間”因手術(shù)種類而異。SSI危險指數(shù)★
最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)。★其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)?!?/p>
SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的,大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌,但在會陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時,典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌,在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。★在任何部位,手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。SSI的細(xì)菌學(xué)★最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大,時間長術(shù)中污染重等需預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大,時間長術(shù)中污染重等需預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用培訓(xùn)課件★Ⅰ類切口手術(shù),時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者(如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等);★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)(如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道);★
使用人工材料或人工裝置的手術(shù);★
病人有感染高危因素(糖尿病,營養(yǎng)不良、免疫低下,高齡);★Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口,應(yīng)治療性使用抗菌藥物,不屬于預(yù)防?!铫耦惽锌谑中g(shù),時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者(如開顱圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇★選擇相對廣譜、有效(殺菌劑)、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★
心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢;★進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù),主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛;復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;★
下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染,須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑;★
肝、膽系統(tǒng)手術(shù),可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦預(yù)防用抗菌藥物的選擇圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇★選擇相對廣譜、有效(殺菌★
氨基糖苷類有耳腎毒性,選擇時應(yīng)特別注意;★
應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥;★
病人對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏者,針對G+球菌可用克林霉素,針對G-桿菌可用氨曲南,必要時二者聯(lián)合使用?!?/p>
有特殊適應(yīng)證時,可以選用萬古霉素,如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)所致的SSI流行時或已有MRSA寄殖者。
★
器官移植病人,需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物,如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代,甚至碳青霉烯類(如厄他培南)。預(yù)防用抗菌藥物的選擇★氨基糖苷類有耳腎毒性,選擇時應(yīng)特別注意;預(yù)防用抗菌藥物的常規(guī)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素;頭孢曲松頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素,可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素,有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素,環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥)常規(guī)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、疝修補(bǔ)術(shù)(異物植入、糖尿病、高齡)72疝修補(bǔ)術(shù)(異物植入、糖尿病、高齡)727373不合理用藥問題甲狀腺腫物行甲狀腺左葉加峽部切除術(shù)21耳鼻喉科病歷不合理用藥問題甲狀腺腫物行甲狀腺左葉加峽部切除術(shù)21耳鼻喉★
細(xì)菌(內(nèi)源性,外源性)污染:早期容易清除。★
定植:細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖,不易迅速清除。機(jī)制:G-菌菌毛;G+菌胞壁上的磷壁酸;細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物;組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體?!?/p>
感染:細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★細(xì)菌(內(nèi)源性,外源性)污染:早期容易清除。圍手術(shù)期預(yù)防性細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從數(shù)小時到十?dāng)?shù)小時圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時★應(yīng)靜脈給藥,30min滴完(頭孢菌素),不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度?!锛∽?、口服存在吸收上的個體差異,不能保證血和組織的藥物濃度,不宜采用。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★應(yīng)靜脈給藥,30min滴完(頭孢菌素),不宜放在大瓶液體
★
趕在污染發(fā)生之前,“嚴(yán)陣以待”。
★
過早給藥無益,屬無的放矢。
★應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始給藥,保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)。
★
在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥。
★
結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道,應(yīng)在手術(shù)前1天分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素),并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道,2h一次,共用3~4次即可,不宜連用3天。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★趕在污染發(fā)生之前,“嚴(yán)陣以待”。
★過早給藥無益,屬★要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h,若手術(shù)超過3h,應(yīng)給第2個劑量,必要時還可用第3次;使用半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥。★
Scher觀察801例清潔-污染手術(shù),發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr,追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率(AmSurg,1997,63:59)。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用-內(nèi)酰胺類★擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物,如使用也不應(yīng)超過24h。★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果?!颣ager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果,證實(shí)并無差異;用3次者,腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物,如使用也不應(yīng)超過24★北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素(奈替米星)預(yù)防腹部手術(shù)后感染(前瞻、對照)用藥1天者,感染率為0.84%(3/358)用藥3天者,感染率為2.68%(10/373)[楊志英等,2000年]圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素(奈替米星)預(yù)★
若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物,可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h?!?/p>
器官移植病人,術(shù)后需用藥數(shù)天(3~5d)?!?/p>
嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者(Ⅳ類切口),手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物,不作為預(yù)防用藥。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物,可再用1次或數(shù)
★
手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷),術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益,但也無需連續(xù)用藥數(shù)日?!颋abian對280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透傷(從受傷到用藥<3h者)僅術(shù)前用藥1次,無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察,用藥1天者,感染率為8%(結(jié)、直腸傷14%);用藥5天者,感染率為10%(結(jié)、直腸傷為15%)。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷),術(shù)后24h用★減少毒副作用?!?/p>
不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株?!?/p>
不易引起腸道菌群紊亂。★
減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。★
減少護(hù)理工作量。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★減少毒副作用。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★
局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果,不予提倡?!镉绕洳粦?yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部(誘導(dǎo)高耐藥)?!?/p>
抗菌藥物緩釋系統(tǒng)(PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉)局部應(yīng)用可能有一定益處。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法★局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確
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