急性間質(zhì)性腎炎

1、關(guān)于急性間質(zhì)性腎炎第1頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三概述急性間質(zhì)性腎炎是一組由多種病因?qū)е露虝r間內(nèi)發(fā)生腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤、間質(zhì)水腫、腎小管不同程度受損伴腎功能不全為特點的臨床病理綜合征。也是急性腎功能衰竭的重要原因之一。特征是腎間質(zhì)的炎性浸潤，表現(xiàn)為急性肌酐清除率降低，在GFR下降的同時常有腎小管功能不全。第2頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三常見類型藥物引起急性間質(zhì)性腎炎-最常見感染所致變態(tài)反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎自身免疫性疾病或其他全身性疾病 SLE(Systemic lupus erythematosus) 干燥綜合癥 結(jié)節(jié)病 腎臟以外的感染：軍團

2、菌 鉤端螺旋體病 鏈球菌感染特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎 腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎 tubulointersititial nephritis and uveitis syndrome,TINU第3頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三主要病因分布藥物（抗生素占1/3）-75%感染-5%10%TINU綜合征-5%10%全身性疾病-10%15%第4頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三常見藥物第5頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三感染第6頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三系統(tǒng)性疾病 第7頁，共47頁，2022年，5月20日，

3、19點9分，星期三特發(fā)性間質(zhì)性腎炎無任何致病因素者稱為特發(fā)性間質(zhì)性腎炎 腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎 tubulointersititial nephritis and uveitis syndrome,TINU第8頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三IgG4相關(guān)性疾病是一種系統(tǒng)性疾病，2003年最初報道，2004年發(fā)現(xiàn)可引起腎小管間質(zhì)性腎炎。以淋巴漿細胞性浸潤物（富含IgG4陽性漿細胞)浸潤多個器官為特征，并導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)。包括自身免疫性胰腺炎，淚腺炎，唾液腺炎和眶周組織擴大 淋巴結(jié)腫大及腎小管間質(zhì)性腎炎為特征該病30%累及腎臟 腎小管間質(zhì)性腎炎 膜性腎病 第9頁，共47頁

4、，2022年，5月20日，19點9分，星期三低補體血癥性腎小管間質(zhì)性腎炎特征：腎活檢組織中觀察到大量腎小管間質(zhì)沉積物和淋巴細胞或漿細胞浸潤以及全身性低補體血癥全身性低補體血癥-IgG4陽性病例 IgG4陰性病例第10頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三抗腎小管基底膜腎?。═ubular basement membrane，TBM）腎小管基底膜線性沉積可伴有抗腎小球基底膜抗體沉積第11頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三發(fā)病機制細胞免疫和體液免疫均參與了急性間質(zhì)性腎炎發(fā)病過程。免疫過程包括兩條途徑：抗原特異性途徑非抗原特異性途徑3類抗原參與了發(fā)病過程：腎小

5、管基底膜成分（TBM）腎小管分泌的蛋白（TH蛋白）腎外抗原：藥物和某些微生物第12頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三腎外抗原大多數(shù)急性間質(zhì)性腎炎是由腎外抗原導(dǎo)致的，這些抗原可以是藥物或某些微生物。主要通過以下機制導(dǎo)致。作為半抗原與TBM結(jié)合，改變腎臟自身蛋白的免疫原性，觸發(fā)機體免疫反應(yīng)。腎外抗原與TBM具有類似的抗原性，引發(fā)對TBM成分的免疫反應(yīng)。外來抗原直接種植于腎間質(zhì)內(nèi)或與TBM結(jié)合。免疫復(fù)合物在腎間質(zhì)沉積。第13頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三抗原特異性途徑藥物與TBM結(jié)合后，被抗原呈遞細胞攝取或直接與MHC結(jié)合，遞呈給TH細胞，并激活TH細

6、胞。被激活的TH細胞通過以下方式發(fā)揮作用：產(chǎn)生細胞因子，直接作用于靶細胞。激活NK細胞或巨噬細胞促進B細胞分化為漿細胞，產(chǎn)生特異性抗體。促使效應(yīng)性T細胞分化，介導(dǎo)遲發(fā)型過敏反應(yīng)和細胞毒作用第14頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三免疫發(fā)病機制抗原第15頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三非抗原特異性途徑腎臟組織浸潤的巨噬細胞被激活后，通過釋放多種酶降解基底膜，破壞基底膜完整性，影響腎小管再生。釋放活性氧導(dǎo)致上皮細胞氧化損傷。第16頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三感染病原體可直接侵入腎臟，參與間質(zhì)反應(yīng)的細胞由產(chǎn)生抗侵入病原體抗體的細

7、胞和與吞噬有關(guān)的細胞組成。侵入腎臟的細菌釋放內(nèi)毒素或外毒素，直接損傷組織。 第17頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三繼發(fā)于SLE在各種免疫復(fù)合物型疾病中，SLE最常見在TBMs和腎小管周圍毛細血管壁有免疫復(fù)合物沉積（50）。60的患者有單核細胞引起的局灶性或彌漫性間質(zhì)浸潤，伴或不伴嗜中性細胞和漿細胞，腎小管有不同程度的損傷。彌漫增殖性較膜性或局灶增殖性狼瘡腎炎常見腎小球外免疫沉積物，腎小管間質(zhì)性腎炎也較為常見。 第18頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三發(fā)病機制代謝性原因嚴重的代謝失調(diào)，如高血鈣、高尿酸血癥和低血鉀等可導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎。特發(fā)性急性間質(zhì)

8、性腎炎這類患者唯一共有的特征是有可逆的急性腎衰、腎間質(zhì)水腫和單核細胞 第19頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三臨床表現(xiàn)急性感染癥狀 惡心 嘔吐 不適的急性或亞急性發(fā)作全身過敏表現(xiàn) 繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)腎功能損害 常出現(xiàn)急性腎衰竭，伴或不伴少尿。第20頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三急性感染的癥狀感染引起的急性間質(zhì)性腎炎主要見于嚴重感染和有膿毒血癥的患者。癥狀有發(fā)熱、惡寒、腰痛、虛弱等，血中多形核白細胞增高。急性腎盂腎炎為其典型的表現(xiàn)。第21頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三藥物過敏的癥狀與體征過敏癥

9、狀可先于腎衰1周前發(fā)生，也可同時發(fā)生。大多數(shù)患者有發(fā)熱，紅斑或斑丘疹樣皮損，瘙癢。關(guān)節(jié)痛無特異性，較其他癥狀少見。偶有腰痛，可能與腎被膜緊張有關(guān)。13的患者有肉眼血尿。第22頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)表現(xiàn)以原發(fā)病為主，繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)無特異性。原發(fā)病伴有間質(zhì)病變時腎功能損害多加重。SLE和腎移植患者在腎小球病變不明顯時，間質(zhì)病變突出時即可導(dǎo)致急性腎衰。急性尿酸性腎病表現(xiàn)有少尿（51%）、結(jié)晶尿和血尿 肉眼血尿（5%）。第23頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)除急性腎衰外其他臨床表現(xiàn)

10、無特異性，無發(fā)熱和皮疹。多數(shù)預(yù)后較好，有的自然緩解，對皮質(zhì)激素有的有效，有的無效。伴眼葡萄膜炎的特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)有厭食、虛弱、夜間發(fā)熱及體重減輕，可在數(shù)月后出現(xiàn)眼部癥狀。 第24頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三診斷出現(xiàn)不明原因的急性腎功能衰竭時要考慮急性間質(zhì)性腎炎的可能，下列情況有助于診斷，確診需要腎臟病理。感染及近期用藥史；臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學檢查病理學檢查第25頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三臨床表現(xiàn)常有嚴重感染、藥物過敏反應(yīng)史。特發(fā)性間質(zhì)性腎炎患者無明顯感染史，也無系統(tǒng)性疾病及用藥史。藥物相關(guān)性者常伴發(fā)發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細胞

11、增多三聯(lián)征。多數(shù)患者表現(xiàn)為：持續(xù)性腰痛、兩肋脊角壓痛、腎區(qū)扣痛。部分患者表現(xiàn)進行性少尿。大多數(shù)血壓正常第26頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三實驗室檢查血常規(guī)：嗜酸性粒細胞增多。尿常規(guī)：蛋白尿、鏡下血尿、白細胞尿（嗜酸性粒細胞為主）、管型尿 可有尿糖陽性、尿比重降低。24小時尿蛋白定量：多小于1g/d，很少超過2g/d。免疫五項：藥物過敏者可有IgE升高。血沉增快，CRP升高。腎功能：BUN、Scr、UA、BMG、Cys升高。電解質(zhì)：可出現(xiàn)酸中毒，低鉀血癥。腎損八項：NAG、GGT、U-BMG、U1-MG升高，Uosm降低。腎小管損害標志 Fanconi 綜合征和腎小管性

12、酸中毒 鈉排泄分數(shù)大于1%（ractional excretion of sodium,FENa）血補體下降-IgG4相關(guān)腎病 低補體血癥性間質(zhì)性腎炎第27頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三實驗室檢查第28頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三影像學檢查雙腎B超：腎臟正常大小或體積增大，皮質(zhì)回聲增強。對診斷并非特異性。第29頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三病理光鏡：間質(zhì)充血水腫，灶性或彌漫性炎性細胞浸潤，腎小管可見上皮細胞變性、灶性壞死及再生，腎小球及腎血管正常或病變較輕。肉芽腫形成-結(jié)節(jié)病特征 ，也可見于其他疾病導(dǎo)致者藥物及感染

13、相關(guān)性間質(zhì)性腎炎以淋巴和漿細胞為主。還可見較多嗜酸粒細胞特發(fā)性間質(zhì)性腎炎以單核細胞、淋巴細胞為主，偶見嗜酸性粒細胞細菌直接感染時以中性粒細胞為主。病毒感染時以單核細胞為主。免疫熒光：多呈陰性，有時可見IgG、C3沿腎小管基膜呈線樣或顆粒狀沉積。電鏡：腎小管基底膜不連續(xù)，部分增厚，基膜分層，非甾體抗炎藥引起者，表現(xiàn)足細胞足突廣泛融合。第30頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三治療一般治療對癥治療特殊治療第31頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三一般治療去除誘因控制感染：應(yīng)盡早通過血培養(yǎng)，明確病原菌并及時消除致病病原菌。藥物過敏引起者應(yīng)立即停藥。處理原發(fā)病是

14、急性間質(zhì)性腎炎的第一步。第32頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三對癥治療保持容量平衡及時糾正酸堿平衡紊亂。糾正電解質(zhì)紊亂。消腫利尿。加強營養(yǎng)支持感染患者積極抗感染治療第33頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三特殊治療糖皮質(zhì)激素細胞毒類藥物促進腎小管上皮細胞再生的藥物血液凈化第34頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三糖皮質(zhì)激素特發(fā)性間質(zhì)性腎炎和免疫疾病引起的繼發(fā)性間質(zhì)性腎炎療效肯定。藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎和感染相關(guān)性間質(zhì)性腎炎，去除病因1周后腎功能恢復(fù)不理想的者可加用潑尼松。劑量：0.51mg/kg，46周內(nèi)減量至停用，不宜時間過長。急

15、性腎衰者，如常規(guī)治療12周效果不佳，可慎用甲強龍沖擊。第35頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三細胞毒類藥物急性間質(zhì)性腎炎一般無需使用細胞毒類藥物。糖皮質(zhì)激素治療無效，或腎功能進行性惡化，腎組織無或僅有輕度纖維化，可以考慮加用細胞毒類藥物。常用：CTX 12mg/（kg.d）治療6周腎功能無改善則應(yīng)停用。有報道激素治療無效的患者，應(yīng)用嗎替麥考酚酯取得不錯療效。第36頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三促進腎小管上皮細胞再生藥物冬蟲夏草刺激腎小管上皮細胞表皮生長因子表達穩(wěn)定溶酶體膜，減少或延緩溶酶體破裂保護Na-K-ATP酶活性降低少尿發(fā)生率，縮短少尿期和

16、急性腎衰病程促紅細胞生成素近端腎小管上皮細胞表達EPO受體EPO可以減少腎小管上皮細胞凋亡，促進腎小管上皮細胞再生維持血管內(nèi)皮完整性，促進血管形成?？勺鳛榧毙阅I衰竭的新型保護劑應(yīng)用于臨床。第37頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三第38頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三第39頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三Thanks！第40頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三血液凈化少尿型合并嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂者應(yīng)盡早開始透析。非少尿型臨床情況較穩(wěn)定著，無需緊急透析。如腎功能恢復(fù)欠佳，應(yīng)盡快開始透析?？鼓I小管基底膜抗體陽性或自

17、身免疫疾病引起的急性間質(zhì)性腎炎，可應(yīng)用血漿置換治療。第41頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三藥物性或感染性AIN致ARF治療流程停藥或抗感染治療支持和觀察改善710天不改善或進展惡化繼續(xù)觀察典型過敏性AIN不典型AIN激素腎 穿典型AIN激素肉芽腫性AIN激素/CTX抗TBM-AIN纖維化PE,激素,CTX保守第42頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三中醫(yī)辯證施治1、熱毒積盛證候：頭痛身熱，或寒戰(zhàn)高熱，腰部疼痛，小便赤黃，咽干口燥。胸悶腹脹，或尿少、尿閉、口中尿臭，或關(guān)節(jié)痛。舌質(zhì)紅，苔黃燥、脈?；瑪?shù)。治法：清熱解毒，涼血化瘀?？诜剿帲菏啵ㄏ燃澹?0

18、克，知母10克，水牛角（先煎）30克，山梔子10克，黃芩10克，赤芍10克，玄參10克，丹皮10克，竹葉8克，豬苓30克，黃連8克，連翹12克，甘草5克。外敷方藥：仙鶴方仙鶴草15g 淡竹葉20g 半枝蓮20g 益母草20g車前草20g 白茅根20g 燈芯草20g 通草10g大黃炭10g 血余炭10g 伏龍肝10g 晚蠶沙10g 三七20g 水蛭20g 川貝20g 魚腥草20g第43頁，共47頁，2022年，5月20日，19點9分，星期三中醫(yī)辯證施治2、濕熱下注型證候：小便黃赤，灼熱或澀痛不利，腰痛腹痛，口干不欲飲，大便不爽，或伴發(fā)熱惡寒，口苦嘔惡，舌質(zhì)微紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕通淋。方藥：車前草30克，萹蓄30克。瞿麥20克，通草6克，石韋15克，滑石20克，生地15克，黃柏10克，梔子10克，大黃10克，旱蓮草3