護理質量持續(xù)改進

1、 護理質量持續(xù)改進巴中市中醫(yī)醫(yī)院黎 建 華什么是質質量一種產品品或一項項服務工工作適合合于完成成預定要要求的屬屬性與服務對對象的要要求一致致零缺陷產生于人人們的社社會生產產和社會會服務中中，它反映映的是某某種產品品或某項項服務工工作的優(yōu)優(yōu)劣程度度。質量觀演演變滿意性質質量20世紀80年代適用性質質量20世紀60年代符合性質質量20世紀40年代美國醫(yī)院院協(xié)會對對醫(yī)院質質量定義義做好每一一件事把每一件件事做好好就是不不簡單病人得到到最好的的臨床效效果使內外顧顧客滿意意挽留人才才減少不必必要的損損失沒有最好好只有更更好什么是護護 理質質量量是指護理理的工作作表現(xiàn)及及服務效效果的總總和，是是體現(xiàn)護護理

2、人員員的理論論知識、護理技技能、工工作效率率、服務務態(tài)度和和護理效效果的綜綜合水平平。是指護理理人員的的工作表表現(xiàn)及服服務效果果的優(yōu)劣劣程度。是護理過過程中形形成的客客觀表現(xiàn)現(xiàn)護理質量量一個移動動的目標標每項工作作質量每個護士士質量每個環(huán)節(jié)節(jié)質量護理質量量的核心心保障病人人安全；護理質量量不是一一個固定定的目標標，而是是持續(xù)改改進的過過程。工作效率及操作水平有無護理缺陷各項規(guī)章制度落實程度心理護理滿意程度環(huán)境、服務態(tài)度健康教育落實程度?？谱o理實施的程度基礎護理措施落實程度護理文書書寫是否合格醫(yī)囑執(zhí)行是否及時、準確護理質量管理理管理，從從本質上上講，意意味著用用智慧代代替魯莽莽，用知知識代替替習

3、慣與與傳統(tǒng)，用合作作代替強強制。管理，就就是把復復雜的問問題簡單單化，把把混亂的的事情規(guī)規(guī)范化。質量量管管理理質量管理理是對確確定和達達到質量量所必需需的全部部職能和和活動的的管理。是組織為為使產品品質量能能滿足不不斷更新新的質量量要求達達到顧客客滿意而而開展的的策劃、組組織、實實施、控控制、檢檢查、審審核及改改進等有關活動動的總和和。思考質量管理理就是管管我嗎？制度管人人就是按按標準檢檢查嗎？護理層級級管理就就是層級級考核與與檢查嗎嗎？如果不是是，究竟竟誰對質質量負責責？護理理質質量量管管理理概念建立完整整的質量量管理體體系，通過對護護理質量量評價來來衡量護護理工作作目標完完成程度度，進而而

4、肯定成成績，找找出差距距，并通通過信息息反饋，為管理理者的決決策提供供可靠信信息，不不斷完善善計劃方方案，達達到進一一步提高高護理質質量的目目的。護理理質質量量管管理理意義質量管理理是醫(yī)院院護理管管理的核核心，是是護理工工作的重重要保證證，護理理服務的的對象是是病人，護理工工作的優(yōu)優(yōu)劣直接接關系到到病人生生命的安安危。護理質量量管理的的重要性性護理服務務對象的的特殊性性決定護理服務務范圍寬寬決定護理服務務的普遍遍性決定定護理質量量管理內內涵的多多樣性和和質量管管理的復復雜性，需要全全面管理理?；颈救稳蝿談战①|量量管理體體系進行質量量教育制定護理理質量標標準進行全面面質量控控制持續(xù)改進進護理

5、質質量基本本原原則則以病人為為中心原原則：病人得得到了什什么預防為主主的原則則：防患于于未然全員參與與原則：引導每每一位護護理人員員自自覺參與與標準化原原則：按制度辦辦事過程方法法原則：注重交接接分級管理理原則：院科二二級管理理持續(xù)改進進原則：不斷提提高質量量護理質量量管理標標準標準的分分類：1.要素質量量標準2.環(huán)節(jié)質量量標準3.終末質量量標準要 素質質量量 標準準1、機構設設置是否否合理：建立完善善的護理理管理組組織體系系：有一一名副院院長分管管護理工工作2、設施是是否齊全全、功能能完好：病區(qū)布局局，病人人床單元元的物品品配備是是否齊全全，呼叫叫器是否否完好等等。3、儀器充充足、性性能完好

6、好：各類搶救救儀器、藥品及及用物齊齊全；儀儀器功能能良好，處于應應急狀態(tài)態(tài)。要 素質質量量 標準準4、人員數(shù)數(shù)量、質質量符合合要求：護理人員員準入制制度、職職稱結構構、人力力安排合合理等。5、工作制度度和標準準齊全：有年度工工作計劃劃、工作作重點、工作安安排、工工作總結結有護理工工作制度度、工作作職責、工作流流程和工工作標準準，常見見疾病的的護理常常規(guī)、技技術操作作規(guī)程、護理缺缺陷報告告及管理理制度等等。環(huán) 節(jié)質質量量 標準準基礎護理理質量文件書寫寫質量護理安全全質量整體護理理質量ICU、手術室室、供應應室等有有?？铺靥攸c的護護理質量量終 末質質量量 標準準基礎護理理合格率率文件書寫寫合格率率

7、急救器材材、物品品完好率率對護理人人員服務務的滿意意度醫(yī)療差錯錯事故發(fā)發(fā)生率 要素質量量、環(huán)節(jié)節(jié)質量、終末質質量這三三者是不不可分割割的，這這三者構構成綜合合質量標標準。在生物醫(yī)醫(yī)學模式式的基礎礎上解決現(xiàn)有有的和潛潛在的健健康問題題，促進進康復，病人滿滿意。執(zhí)行醫(yī)囑囑和護理理操作構構成了護護理工作作的全部部內容。 生物-心理-社會醫(yī)學學模式傳統(tǒng)護理理管理的的思維和和方式1、質控檢檢查、考考試是臨臨床護理理質量管管理最重重要的的手手段；2、質控檢檢查標準準高統(tǒng)一一、簡單單化，非非專業(yè)、非?？瓶埔龑?；3、質控方方式：扣扣分、批批評。重重病人多多的病區(qū)區(qū)扣分多多；4、質控行行為自上上而下，及使臨臨床

8、護士士產生了了應付和和對付心心理，抵抵觸和抗抗上的心心理，規(guī)規(guī)避錯誤誤的心理理。5、質控護護理人員員對?？瓶谱o理知知識缺乏乏認識，對?？瓶谱o理工工作缺乏乏指導的的能力，檢查不不出問題題，或以以皮毛代代替真正正的質量量問題，或檢查查發(fā)現(xiàn)的的問題長長期不能能解決；6、注重技技術操作作和考核核，忽略略護理效效果7、重終末末質量，輕環(huán)節(jié)節(jié)質量。傳統(tǒng)護理理質量管管理效果果(高層)高度統(tǒng)一一的規(guī)章章制度/高度統(tǒng)一一的檢查查標準形成較強強質量檢檢查體系系凝聚力強強的護理理團隊護理差錯錯、事故故及護理理意外事事件得到到良好的的控制護士任勞勞任怨，完成本本職工作作病房管理理和基礎礎護理工工作有保保障傳統(tǒng)護理理質

9、量管管理效果果（中層層）1、護士長長和護士士的眼睛睛看著護護理部或或檢查，而不是是病人；2、標準里里沒有病病人，只只要不扣扣分就好好，只要要九個率率達標就就好，病病人的護護理成效效無考慮慮；3、有檢查查就好，沒有檢檢查就亂亂；4、低效率率的解決決問題方方式，檢檢查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問題題長期不不能解決決，低水水平重復復；5、看不到到專業(yè)和和專科質質量；6、有令則則行，有有禁則止止；7、護士不不能或不不愿主動動思維和和個性化化解決問問題。傳統(tǒng)護理理質量管管理效果果（底層層）懲罰性。有令則行行，有禁禁則止。護士很聽聽話，但但不能或或不愿主主動思維維和個性性化解決決問題按著格子子走，別別走錯了了！邁錯了，會扣

10、獎獎金的！我們需要要怎樣的的質量安安全管理理？一種全新新的質量量安全管管理模式式1.質量建設設為本，持續(xù)改改進為動動力2.質量文化化是前瞻瞻性的，以病人人安全為為先，護護士實踐踐為重。讓護士士正確的的做事，做正確確的事。建立安安全的工工作環(huán)境境。足夠夠的培訓訓3.能夠引導導和幫助助護士眼眼睛看住住病人。關注和和滿足病病人需要要，解決決病人問問題，獲獲得有成成效的護護理結果果（護理理結局）4.有助于護護士建立立臨床思思維。在在指南的的框架下下，運用用現(xiàn)有技技術/文書規(guī)范范，以及及可靠的的循證依依據(jù)，評評估發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病人問問題，給給予患者者有效的的護理措措施，獲獲得護理理成效。5.盡力提高高護理專專業(yè)

11、標準準（南丁丁格爾）。通過過查房指指導責任任護士調調整護理理質量，控制風風險/并發(fā)癥。6.管理者更更加關注注結構標標準/過程標準準和成效效標準。一種全新新的質量量管理理理念前瞻性護護理質量量管理理理念。就就是一種種通過從從文化、制度、思維、操作層層面建立立和創(chuàng)造造條件和和環(huán)境，使管理理者終末末式的監(jiān)監(jiān)控行為為轉變?yōu)闉闉橐痪€線護士提提供指導導、指引引、培訓訓等的服服務行為為，規(guī)范范護理行行為，提提高服務務的同質質性，盡盡量減少少護理失失誤的一一種管理理模式先進的理理念、文文化改變質量量理念：護理質質量不是是檢查出出來的，而是實實實在在在做出來來的，而而且是臨臨床一線線護士做做出來的的。改變質控控

12、人員：建立護護理質量量三級質質控網，最重要要的是變臨床一一線護士士為主要要質控人人員，發(fā)揮其“自控”“主控控”才是是最有效效的質控控,人人都是是質控員員。改變質控控手段：變事后后發(fā)現(xiàn)，為事前前干預，即質控控前移。護理質量量管理自自下而上上自下而上層層保證自上而下層層展開細分化細分化細分化具體化具體化具體化高層管理者中層管理者基層管理者每個護士總目標保證措施部門目標小組目標保證措施個人目標保證措施保證措施改 變護護理理 管理理理理 念1、應用RCA分析影響響護理質質量高危危因素2、無懲罰罰性不良良事件報報告制度度3、處理原原則4、對事，不對人人5、人誰無無過，過過而能改改，善莫莫大焉6、沒有人人

13、愿意故故意犯錯錯7、先從流流程和系系統(tǒng)層面面尋找問問題解決決問題，預防防問題再再次發(fā)生生8、樹立風風險分享享意識9、發(fā)現(xiàn)問問題解解決決問題10、預防再再發(fā)生降降低風風險護理質量量管理系系統(tǒng)質量建設設質量監(jiān)察察評價持續(xù)質量量改進質量建設設：訂立“質質量標準準”質量控制制：（QualityControl,QC）質控就是是控制高高危因素素。把高高危因素素的預防防控制融融于“質質量標準準”中落落實。前瞻性護護理質量量管理系系統(tǒng)1.文化建設設。創(chuàng)立立前瞻性性/質量建設設的管理理理念和和文化2.組織建設設。根據(jù)據(jù)“質控控前移”的理念念，重新新調整護護理質量量管理組組織，建建立“臨臨床三級級質控網網”。各各

14、層級/各崗位職職責權限限明確。質控重重心和權權限下移移。3.制度建設設。根據(jù)據(jù)層級責責任制，以安全全質量為為本，落落實護理理工作核核心工作作制度。4.建立質量量標準。（?。┤笠?guī)規(guī)范/等級醫(yī)院院評審標標準/十大安全全質量目目標/臨床護理理質量評評價指南南/指標。（醫(yī)院/科室）制制定科學學、操作作性強的的護理工工作標準準/常規(guī)/指引，并并動態(tài)調調整。5.環(huán)境建設設。建立立正性的的工作環(huán)環(huán)境。建建立安全全的工作作環(huán)境。5常法。6.人力和能能力建設設。質量量建設的的基本保保證是護護士。建建立護士士崗位/分層級臨臨床教育育訓練制制度。7.質量保證證QA。質量控控制QC。質量監(jiān)監(jiān)察QS,Qupervis

15、ion，8.病人安全全文化。建立非非懲罰的的不良事事件上報報和分享享制度。9.運用科學學的質量量管理手手段，使使用FMEA（失效模模式效應應分析法法）和RCA（根本原原因分析析法）等等方法法10.充分的臨臨床支持持保障。質量監(jiān)察察與評價價質量檢查查QC,Check,質量保證證QA，Quality Assurance質量監(jiān)察察QS,Qupervision，質量監(jiān)測測QM,Monitoring，質量評價價QE,Evaluation質量改進進QI(QualityImprovement)質量改進進。不斷斷地解決決影響質質量問題題。CQI（Continuous QualityImprovement)持續(xù)

16、性質質量改進進是在全面面質量管管理基礎礎上發(fā)展展起來的的更注重重過程管管理、環(huán)環(huán)節(jié)質量量控制的的一種新新的質量量控制管管理理念念。持續(xù)質量量改進持續(xù)質量量改進的的理念以服務對對象為中中心設定的標標準只是是最低的的要求是預防，非查核核是持續(xù)性性所有人都都參與持續(xù)質量量改進的的基礎硬件和軟軟件體制建設設、機制制建設、標準建建設、制制度建設設、人才才建設、文化建建設持續(xù)質量量改進的的內容通過完善善工作過過程，提提高工作作質量標標準減少工作作偏差（隨意性性）提高高在執(zhí)行行工作的的一致性性持續(xù)質量量改進的的科學手手段PDCA循環(huán)根本原因因分析（RCA）失效模式式效應分分析（FMEA）基于RCA&FMEA

17、，找到專?？谱o理理質量本本底數(shù)據(jù)據(jù)或基線線，持續(xù)續(xù)質量改改進，及及時檢討討工作流流程與制制度的有有效性質量安全全管理體體系的建建立建立前瞻瞻性的護護理質量量安全管管理體系系（行政/業(yè)務查房房，工作作流程與與指引、核心制制度與工工作日程程的融合、病病區(qū)質量量分析資資料、培訓等）建立非懲懲罰性不不良事件件報告制制度/質質量分析析/改進進措施護理質量量管理委委員會/各工作作小組/臨床護護理質量量三級控控制建立不良良事件上上報系統(tǒng)統(tǒng)不良事件件的范圍圍涵蓋各專專科的護護理質量量指標院感（靜靜脈炎、導管相相關性感感染、靜靜脈血栓栓）脫管、壓壓瘡、跌跌倒等給藥錯誤誤高危藥物物外滲意外（走走失、自自殺等）非懲

18、罰性性（全面面上報，確保數(shù)數(shù)據(jù)準確確）RCA法（根本原因因分析，Root Cause Analysis；RCA)RCA是一種回回顧性不不良事件件分析工工具RCA可以了解解造成不不良事件件的過程程及原因因，并改改善流程程以減少少同類事事件的發(fā)發(fā)生進行RCA的好處改變傳統(tǒng)的的只解決單一一事件、治標不不治本的的缺點。能夠找出系統(tǒng)和流程中的的風險或缺缺點，并采取正確的行動。分享經驗驗，被同行參考，做到事前防范，預防同類類不良事件件的發(fā)生。進行RCA的步驟第一階段段組建RCA小組定義要解決的的問題收集資料料第二階段尋找所有和事事件相關的原因事件發(fā)生生時間及流程的確認（事件還還原）第三階段根本原因因的確認

19、問為什么/如何引起第四階段段設計、執(zhí)執(zhí)行“改善計劃劃”第一階段：進行RCA前的準備（1）組織工工作小組組(Organizeateam）根據(jù)事件件的嚴重重程度確確定小組組人數(shù)相關流程的一線工作人員（是否納入與事件有直接關系的人？）主要負責責人：應應具有與與事件相相關專業(yè)業(yè)知識并并能主導導團隊運運作。（2）事件相關資料的的收集資料作為后續(xù)分析的佐佐證。相關資料料最好能盡快收集，以免遺忘忘重要的細節(jié)。資料收集包括括訪談人員員、設備備調查、書面記記錄、發(fā)發(fā)生地點點和方法法流程等等第二階段：找出近近端原因因（1）詳細敘述事情情的發(fā)生經過過（包括人人物、時間間、地點、如何發(fā)生），并確認事件發(fā) 生的先后順序

20、序。（2）列出事件件的流程及對照執(zhí)行行過程是否符合合規(guī)范。需評估：當時執(zhí)行行的步驟跟流程的一樣嗎？當時執(zhí)行行的步驟跟平常做做的一樣嗎？確認操作程序序是否有問題（3）列出事件件的近端端原因（4）針對近端原因因做即時的介入措措施，即使分析析過程未完成成，若已已先找出出近端原原因，便便可針對近端原因因馬上做一些處理，以減少事件造成成的影響。第三階段：確認根本原因因（1）列出與事件相關的系系統(tǒng)分類類人力資源系統(tǒng)統(tǒng)資料管理系統(tǒng)環(huán)境設備備管理系統(tǒng)組織領導導及溝通通系統(tǒng)其他第三階段：確認根本原因因（2）從系統(tǒng)統(tǒng)中篩選選出根本原原因篩選標準準：可問以下問題，辨別是是根本原原因還是近端原因因：當此原因不不存在時

21、，此問題還還會發(fā)生生嗎？若此原因被矯正或排除，假如再有有相同誘誘發(fā)因素素，還會會再有類類似問題題發(fā)生嗎嗎？答否者為根本原因因，答是者者為近端原因因。近端原因與根本原因因的區(qū)別近端原因因指造成成事件中中較明顯或較易聯(lián)想想到的原因因（直接原因）。根本原因因則是找找出事件件的潛在錯誤誤，也可說是造成近近端原因因的原因因，即是是流程或系系統(tǒng)中的的問題。第四階段段：制定定及執(zhí)行行改善計計劃制定具體體的、可可操作性性的改善善計劃并落實改改善措施施，防止止下一次次事件再再發(fā)生護 理質質量量 管理理方方 法PDCA循環(huán)法廣義：控控制事態(tài)態(tài)發(fā)展的的循環(huán)過過程。狹義：P=Plan計劃D=Do執(zhí)行C=Check檢查

22、A=Action處理PDCA循環(huán)八個步驟第一階段：計劃（P）分析現(xiàn)狀，找出問題分析各種影響因素找出主要因素針對主要原因，制定具體實施計劃第二階段：實施（D）貫徹、執(zhí)行預定計劃和措施第三階段：檢查（C）檢查預定目標執(zhí)行情況第四階段：處理（A）鞏固成績，標準化遺留問題轉入下一個管理循環(huán)四個階段段八個步步驟計劃劃強調三點點：1、計劃的的重要性性；2、計劃的的依據(jù)3、制定計計劃的方方法分析質量量現(xiàn)狀，找出存存在問題題制訂標準準確定考核核方法成立質控控組織質控控方方案案體現(xiàn)5W1HWHY（為什么么這樣做做）WHAT（做什么么）WHO（誰來做做）WHEN（什么時時間做）WHERE（什么地地方做）HOW（怎

23、樣做做）執(zhí)行行讓全體護護理人員員都能明明確質量量標準檢查查分條、線線進行檢檢查注意檢查查的方法法：注重細節(jié)節(jié)貼近臨床床抓主要環(huán)環(huán)節(jié)了解病人人WHO誰是我們們的病人人WHY為什么病病人喜歡歡/不喜歡我我們的服服務？HOW病人對我我們的看看法？WHAT我們的長長處是什什么？WHICH我們的服服務達到到了那一一階層的的功能？處理理對檢查結結果進行行總結和和評價、分析、反饋評價：對要素質質量、環(huán)環(huán)節(jié)質量量、終末末質量均均需進行行評價。分析：把好的經經驗要推推廣，出出現(xiàn)的偏偏差應查查找原因因，哪幾幾個環(huán)節(jié)節(jié)出了問問題？責責任人？采取的的措施？反饋：召開全體體護士會會議。PDCA循環(huán)的特特點循環(huán)往復復大循

24、環(huán)套套小循環(huán)環(huán)不斷循環(huán)環(huán)不斷提提高APCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCD原有水平改進改進不斷改進APCDAPCDAPCD新目標新目標1、大環(huán)套套小環(huán)，小環(huán)保保大環(huán)，互相促促進，推推動大大循環(huán)整個醫(yī)院院是一個個大的PDCA循環(huán)，護護理部是是其中一個個中心PDCA循環(huán)，各各護理單單位如病病區(qū)、手術術室等又又是小的的PDCA循環(huán)。大大環(huán)套小環(huán)，直直至把任任務落實實到每一一個人；反過來小環(huán)保保大環(huán)，從而推推動質量量管理不不斷提高。良好的護護理質量量管理機機制 控 制 持續(xù)改進致力于達達到質量量要求 管理理管管理理5常法、一一人一職職理順、理清、理明 控 制 持續(xù)改進沒有最好好,只有更好好2）階梯式式運行，每轉動一一周就提提高一步步：PDCA四個階段段周而復復始地運運轉，每每循環(huán)一一圈就要要使質量量水平和和管理水水平提高高一步，呈階梯梯式上升升。PDCA循環(huán)的關關鍵在于于“處理理階段”，就是是總結經經驗，肯肯定成績績，糾正正失誤，找出差差距，避避免在下下一循環(huán)環(huán)中重復復錯誤。原有水平新的水平PADCPACD為什么會做錯？危險程度？發(fā)生頻率？是不是需要采取措施?如果是,如何去做？缺陷及錯錯誤的上