內(nèi)分泌腎內(nèi)科護(hù)理疑難病歷討論課件

1、護(hù)理疑難病歷討論內(nèi)分泌腎內(nèi)2018主講人：蘇瓊燕護(hù)理疑難病歷討論討論流程主持人：吳麗花目的護(hù)理診斷護(hù)理措施問題討論病歷匯報討論流程主持人：吳麗花目的護(hù)理診斷護(hù)理措施問題討論病歷匯報1.通過討論以掌握冠心病PCI術(shù)后合并糖尿病的護(hù)理要點(diǎn)。（重點(diǎn)）2.掌握冠心病PCI術(shù)后合并糖尿病的健康教育。（難點(diǎn)）目標(biāo)目標(biāo)基本信息： 病歷號301997姓名：趙瓊?cè)涡詣e：男年齡：72歲院入于：2018年3月12日病歷匯報基本信息： 病歷號301997姓名：性別：年齡：院入于：病病歷匯報現(xiàn)病史：反復(fù)胸悶、胸痛9年，再發(fā)1月，睡眠、食欲稍差，1月體重減輕10余斤。既往病史：冠心病病史9年多，于2016年4月份在行PC

2、I手術(shù)。術(shù)后心絞痛緩解明顯，長期服用氯吡格雷片及阿司匹林腸溶片等。高血壓病病史10余年，血壓最高180/100mmHg，不規(guī)律服用藥物治療。乙肝攜帶病史多年。2016年4月發(fā)現(xiàn)糖尿病，血糖調(diào)節(jié)尚可。病歷匯報現(xiàn)病史：反復(fù)胸悶、胸痛9年，再發(fā)1月，睡眠、食欲稍差病歷匯報入院查體：T36.7，P82次/分，R20次/分， BP144/72mmHg. 隨機(jī)BS8.3mmol/L 神志清，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，鞏膜無黃染。 心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸震顫，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 雙下肢無水腫，四肢肌力及肌張力正常。生理反射存在，病理反射未

3、引出。 護(hù)理評估：疼痛：0分，ADL：100分，壓瘡：22分，跌倒:2分, 下肢深靜脈血栓危險因素：8分糖尿病=發(fā)過一次心肌梗死！病歷匯報入院查體：T36.7，P82次/分，R20次/分，病歷匯報醫(yī)學(xué)診斷： 1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 PCI術(shù)后 穩(wěn)定型心絞痛； 2、高血壓病3級（極高危組）； 3、2型糖尿??； 4、帕金森氏病； 5、乙肝攜帶者。病歷匯報病歷匯報入院后： 遵醫(yī)囑予I級護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，吸氧3升/分（必要時），監(jiān)測血糖血壓，完善各項檢查、營養(yǎng)心肌、擴(kuò)張冠脈、抗凝、調(diào)脂、控制血壓、對癥支持治療等。病歷匯報輔助檢查（入院當(dāng)天） 病例匯報檢驗項目結(jié)果正常參考范圍RBC紅細(xì)胞計

4、數(shù)3.83 1012/L4. 35.80HCT紅細(xì)胞比容38.70 %82100MCH 紅細(xì)胞血紅蛋白量34.30 pg2734PDW血小板分布寬度16.00 %10.0015.40血清肌鈣蛋白(量):TnIDx0.2620 ng/ml 0.0200N末端腦鈉肽(NT-proBNP):42.50 pg/ml250P鱗0.81mmol/L 0.851.51GLU葡萄糖8.29mmol/L 3.606.10D-二聚體測定1700.000ng/ml0.000輔助檢查（入院當(dāng)天） 病例匯報檢驗項目結(jié)果正常參考范圍RBC病例匯報輔助檢查：心電圖：竇性心律，心電軸左偏.心臟彩超：左、右室舒張功能減退。四肢

5、動脈彩超：雙上肢動脈硬化性改變，未見明顯狹窄及閉塞。雙下肢動脈硬化性改變，未見明顯狹窄及閉塞 。雙頸動脈彩超：雙頸動脈、椎動脈硬化性改變，未見明顯狹窄及閉塞。雙側(cè)頸內(nèi)靜脈及椎靜脈血流通暢，未見血栓形成。腹部彩超：脂肪肝。膽囊結(jié)石。膽管、胰腺、脾臟超聲檢查未見明顯異常。泌尿系彩超：前列腺鈣化灶。雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱超聲檢查未見明顯異常病例匯報輔助檢查：心電圖：心臟彩超：左、右室舒張功能減退病例匯報住院期間病情摘要：BP（收縮壓）122144mmHg（舒張壓）6486mmHgBS 5.3 mmol/L 12.0mmol/L03月12日11時48分危急值：肌鈣蛋白I(定量):TnIDx 0.262

6、0 ng/mL處置措施：患者無明顯胸痛，結(jié)合心電圖：竇性心律，心電軸左偏。暫不考慮心肌梗死，遵醫(yī)囑予觀察。03月14日復(fù)查肌鈣蛋白 (定量):TnIDx 0.0760 ng/ml03月12日胸悶情況明顯好轉(zhuǎn)，無胸痛情況，夜間睡眠較差予（百樂眠膠囊口服)。病例匯報 護(hù)理診斷：不適調(diào)節(jié)障礙：高血糖調(diào)節(jié)障礙：高血壓焦慮知識缺乏有出血的危險 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷及措施日期護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評價時間效果3.12不適 冠心病史及胸悶情況存在(1)觀察胸悶情況及伴隨癥狀。(2)取合適體位。(3)根據(jù)病情吸氧，選擇合適流量。(4)按醫(yī)囑及時用藥，觀察記錄藥物不良反應(yīng)。(5)配合完善各項檢查。3.19解

7、決3.12高血糖調(diào)節(jié)障礙：糖尿病史(1)監(jiān)測血糖變化，觀察高血糖的癥狀，注意神志意識變化及病人多食、多尿、多飲癥狀。(2)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動，控制體重。(3)做好飲食指導(dǎo)，囑病人選擇低脂、低糖糖尿病飲食，適當(dāng)控制飲食量。(4)按醫(yī)囑正確胰降糖藥物，用藥后注意觀察有無頭暈，冷汗，惡心，虛脫等低血糖反應(yīng)。3.19進(jìn)步護(hù)理診斷及措施護(hù)理評價時間效果 (1)觀察胸悶情況及伴隨癥狀護(hù)理診斷及措施日期護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評價時間效果3.12調(diào)節(jié)血壓障礙與高血壓病史有關(guān)(1)觀察監(jiān)測血壓的變化，必要時予行心電監(jiān)護(hù)。(2)按醫(yī)囑準(zhǔn)確及時用應(yīng)用降壓藥物，并觀察藥物療效。(3)觀察有無頭痛，頭暈

8、，惡心，視力模糊等癥狀。(4)囑注意休息，避免情緒激動和激烈活動。(5)做好飲食指導(dǎo)，宜清淡，低鹽易消化飲食，戒煙，戒酒。(6)保持大便通暢，適當(dāng)飲水進(jìn)食蔬菜水果，適當(dāng)運(yùn)動鍛煉，排便是避免過度用力。(7)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合。3.19進(jìn)步3.12焦慮(1)失眠(2)對環(huán)境不 適應(yīng) (3)健康方面的威脅或改變(1)準(zhǔn)確評估焦慮程度，了解焦慮源，消除過多的刺激。(2)進(jìn)行疾病知識宣教，幫助病人正面面對疾病。(3)保持環(huán)境安靜，保證充足睡眠。(4)鼓勵病人適當(dāng)參加娛樂活動，轉(zhuǎn)移注意力。(5)加強(qiáng)支持系統(tǒng)，做好家屬的工作，避免不良的應(yīng)激源。3.19進(jìn)步護(hù)理診斷及措施護(hù)理評價時間效果(1)觀察監(jiān)測血壓的變化，必要護(hù)理診斷及措施日期護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理措施護(hù)理評價時間效果3.12知識缺乏(1)病人缺乏疾病相關(guān)知識和技能。(1)自身疾病有正確了解，能復(fù)述相關(guān)知識。(2)能主動配合治療護(hù)理。(3)病人能針對自身疾病采取預(yù)防措施。3.19解決3.12有出血的危險 與使用抗凝藥有關(guān)(1)嚴(yán)密觀察血壓，脈搏，呼吸，神志，面色及四肢末端循環(huán)動態(tài)變化記錄。(2)觀察各種癥狀體征，及時發(fā)現(xiàn)出血先兆。(3)按醫(yī)囑予止血