鼠疫診療方案樣本

1、鼠疫診療方案（試行）鼠疫是中國傳染病防治法規(guī)定的甲類傳染病，原發(fā)于鼠疫自然疫源地的嚙 齒類動物之間，主要經(jīng)過蚤類相互傳播。為最大限度地挽救生命，本方案根據(jù)已 有的臨床治療經(jīng)驗和實驗研究資料，提出對鼠疫的綜合治療措施，以指導(dǎo)臨床 救治。一、病原學(xué)和流行病學(xué)（一） 病原學(xué)。鼠疫的致病菌為鼠疫菌，其分類學(xué)位置為細(xì)菌域、變形菌 門、Y-變形菌綱、腸桿菌目、腸桿菌科、耶爾森菌屬、鼠疫耶爾森菌。鼠 疫菌在光學(xué)顯微鏡下為革蘭染色陰性、兩端鈍圓、兩極濃染的短小桿菌，菌體 長約1 -2m,寬0.5-0.7m,有莢膜，無鞭毛，無芽孢；基因組由一條環(huán)狀 染色體（約4.6Mb）和3個質(zhì)粒（pPCPl、pCD1、pMT

2、1）組成，含有4000多個 編碼序列和大量的插入序列，具有高度的流動性。鼠疫菌最適生長溫度為 28-30C,最適pH值為6.9-7.1,對高溫和常見化學(xué)消毒劑敏感。（二）流行病學(xué)。鼠疫是一種自然疫源性疾病，其自然疫源地分布在亞洲、 非洲、美洲的60多個國家和地區(qū)。中國當(dāng)前存在著12種類型的鼠疫自然疫源 地。傳染源。（1）鼠疫染疫動物。自然感染鼠疫的動物都能夠作為人間鼠疫的傳染源 （據(jù)統(tǒng)計，世界上有300多種），包括嚙齒類動物（鼠類、旱獺等）、野生食 肉類動物（狐貍、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄類動物（黃羊、巖羊、馬 鹿等）、家養(yǎng)動物（犬、貓、藏系綿羊等）。其中，最主要的傳染源是嚙齒 類動物。（2

3、）鼠疫患者。主要是肺鼠疫患者，在疾病早期即具有傳染性。敗血型鼠疫、 腺腫發(fā)生破潰的腺鼠疫患者等也可作為傳染源。無癥狀感染者不具有傳染性。傳播途徑。經(jīng)跳蚤叮咬傳播。人類鼠疫的首發(fā)病例多由跳蚤叮咬所致，最常見的 是印鼠客蚤，該蚤在世界性范圍內(nèi)分布廣泛，主要寄生于家棲鼠類。其次是不同 類型鼠疫自然疫源地宿主動物的主要寄生蚤。經(jīng)直接接觸傳播。人類經(jīng)過捕獵、宰殺、剝皮及食肉等方式直接接 觸染疫動物。鼠疫菌能夠經(jīng)過手部傷口，包括非常細(xì)小的傷口，如手指的倒刺等 進(jìn)入人體，然后經(jīng)淋巴管或血液引起腺鼠疫或敗血型鼠疫。經(jīng)飛沫傳播。肺鼠疫患者或動物呼吸道分泌物中含有大量鼠疫菌，可 經(jīng)過呼吸、咳嗽將鼠疫菌排入周圍空氣

4、中，形成細(xì)菌微粒及氣溶膠，造成肺鼠疫 傳播。實驗室感染。鼠疫實驗室工作人員由于防護(hù)不嚴(yán)、操作不當(dāng)和實驗室 事故，可經(jīng)過吸入、銳器刺傷等途徑感染鼠疫。人群易感性。人類對鼠疫普遍易感，沒有天然免疫力，在流行病學(xué)上表現(xiàn)出的差異與接 觸傳染源的機(jī)會和頻次有關(guān)。二、發(fā)病機(jī)理當(dāng)人類被攜帶鼠疫菌的跳蚤叮咬后，一般叮咬的局部無明顯反應(yīng)，鼠疫菌 經(jīng)皮膚進(jìn)入人體后，首先沿淋巴管到達(dá)局部淋巴結(jié)，在其中繁殖，引起出血性 壞死性淋巴結(jié)炎，感染的腺體極度腫脹，充血壞死，即為”腺鼠疫”，周圍組織 亦水腫、出血。鼠疫菌可沖破局部的淋巴屏障，繼續(xù)沿著淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散，侵犯 其它淋巴結(jié)。鼠疫菌及內(nèi)毒素，也可經(jīng)淋巴循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)，

5、引起敗血癥， 出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，包括嚴(yán)重的皮膚黏膜出血(故鼠疫曾被稱為”黑死病”)， 然后侵入肺組織引起繼發(fā)性肺鼠疫。當(dāng)人類吸入一定數(shù)量的鼠疫菌后，可引發(fā)原 發(fā)性肺鼠疫。三、臨床表現(xiàn)及體征鼠疫的潛伏期較短，一般在1 -6天之間，多為2-3天，個別病例可達(dá)8-9天。其中，腺型和皮膚型鼠疫的潛伏期較長，約為2-8天；原發(fā)性肺鼠疫和敗血 型鼠疫的潛伏期較短，約為1-3天。鼠疫的全身癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、體溫突然上升至 39-41C,呈稽留熱。劇烈頭痛，有時出現(xiàn)中樞性嘔吐、呼吸促迫，心動過速， 血壓下降。重癥病人早期即可出現(xiàn)血壓下降、意識不清、檐語等。（一）腺鼠疫。腺鼠疫是最多見的臨床類

6、型，除具有鼠疫的全身癥狀以外， 受侵部位所屬淋巴結(jié)腫大為其主要特點。一般在發(fā)病的同時或1-2天內(nèi)出現(xiàn)淋巴 結(jié)腫大，能夠發(fā)生在任何被侵犯部位的所屬淋巴結(jié)，以腹股溝、腋下、頸部等 為多見。其主要特征表現(xiàn)為淋巴結(jié)迅速彌漫性腫脹，大小不等，質(zhì)地堅硬，疼痛 劇烈，與皮下組織粘連，失去移動性，周圍組織亦充血、出血。由于疼痛劇烈, 患側(cè)常呈強迫體位。（二）肺鼠疫。根據(jù)感染途徑不同，肺鼠疫可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類 型。原發(fā)性肺鼠疫是臨床上最重的病型，不但病死率高，而且在流行病學(xué)方面危 害也最大。主要表現(xiàn)為發(fā)病急劇，寒戰(zhàn)、高熱，體溫達(dá)40-41C，脈搏細(xì)速，呼 吸促迫，呼吸頻率25次/分鐘或更快。病人顏面潮紅

7、、眼結(jié)膜充血，由于缺氧, 口唇、顏面、四肢及全身皮膚發(fā)紺?；疾〕跗诟煽壤^之咳嗽頻數(shù)，咳出稀薄 泡沫痰，痰中混血或純血痰。受累的相應(yīng)肺葉能夠叩及到局限性濁音，而且隨著 病情加重，濁音界迅速擴(kuò)大。肺部聽診有散在羅音（包括干性、濕性或捻發(fā)音）。 心臟查體常常表現(xiàn)為心界擴(kuò)大，心律不齊，有時可聞收縮期雜音。胸部X線可見 多葉段分布的斑片狀邊緣模糊的高密度陰影。若不及時給予有效治療，病人多于 發(fā)病2-3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。繼發(fā)性肺鼠疫，在發(fā)病之前，往往有腺鼠疫或敗血型鼠疫的癥狀。當(dāng)繼發(fā)肺 鼠疫時，常表現(xiàn)為病勢突然增劇，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，鮮紅色泡沫樣 血痰。（三）敗血型鼠疫。敗血

8、型鼠疫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。感染鼠疫菌 后尚未出現(xiàn)局部癥狀即發(fā)展為敗血癥的為原發(fā)敗血型鼠疫，而繼發(fā)于腺鼠疫、肺鼠疫或其它類型鼠疫者則為繼發(fā)敗血型鼠疫。敗血型鼠疫的主要表現(xiàn)為惡寒、 高熱、劇烈頭痛、檐妄、神志不清、脈搏細(xì)速、心律不齊、血壓下降、呼 吸促迫，廣泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及時搶救常于1-3 天內(nèi)死亡。（四）腸鼠疫。多因食用未煮熟的鼠疫病死動物（如旱獺、兔、藏系綿羊 等）而感染。除具有鼠疫的全身癥狀外，還表現(xiàn)為消化道感染的特殊癥狀。如頻 繁嘔吐和腹瀉，一晝夜可達(dá)數(shù)十次，吐瀉物中?；煊醒汉驼骋夯旌衔?，排便 時腹痛，常伴有大網(wǎng)膜淋巴結(jié)腫脹，從腫脹的淋巴結(jié)和吐瀉物中可

9、檢出鼠疫菌。（五）腦膜炎型鼠疫。腦膜炎型鼠疫多繼發(fā)于敗血型鼠疫，具有嚴(yán)重的中樞 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如劇烈頭痛、昏睡、頸強直、檐語、妄動、嘔吐頻繁，巴 氏征（Babinski）和克氏征（Kernig）陽性,顱內(nèi)壓增高，腦脊液中可檢出鼠疫 菌。（六）眼鼠疫。除具有鼠疫的全身感染癥狀之外，具有嚴(yán)重的上下眼瞼水腫 等重癥結(jié)膜炎表現(xiàn)。（七）皮膚鼠疫。除具有鼠疫的全身感染癥狀之外，皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘 疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰黑色，基底堅硬。水泡破潰后創(chuàng)面 也呈灰黑色。四、實驗室檢查（一）實驗室操作生物安全要求。根據(jù)衛(wèi)生部人間傳染的病原微生物名錄 中的分類，鼠疫菌為二類高致病性病原微生物。對鼠

10、疫菌進(jìn)行大量活菌操作（如 菌凍干種、離心等）以及對動物的感染實驗應(yīng)當(dāng)在動物生物安全三級實驗室內(nèi) 進(jìn)行；對樣本的檢測，如對病原菌的分離純化、生化鑒定、核酸提取、涂片 等能夠在生物安全二級實驗室內(nèi)進(jìn)行；非感染性材料的實驗，例如不含病原菌 的分子生物學(xué)、免疫學(xué)實驗可在生物安全一級實驗室內(nèi)進(jìn)行。在不同等級的生 物安全實驗室內(nèi)進(jìn)行相關(guān)的實驗操作，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)等級的設(shè)施、設(shè)備及個人防 護(hù)條件下進(jìn)行。（二）常規(guī)檢查。血常規(guī)：外周血白細(xì)胞總數(shù)大多升高，常達(dá)20-30X 109/L以上，以中性 粒細(xì)胞為主，還可見紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板減少。尿常規(guī)：可見蛋白尿及血尿，尿沉渣中可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和細(xì)胞管型。便常規(guī)：

11、大便潛血可陽性。凝血功能：肺鼠疫和敗血型鼠疫患者在短期即可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血, 表現(xiàn)為纖維蛋白原濃度減少（小于200mg/dl），凝血酶原時間和部分凝血激酶 時間明顯延長，天-二聚體和纖維蛋白原降解產(chǎn)物明顯增加。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、 磷酸肌酸激酶（CK/CK-MB）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）等指標(biāo)檢查，可了解 肝、腎功能和心肌損傷程度。電解質(zhì)：血K+、Na+、Cl-水平可根據(jù)臨床情況隨時復(fù)查。腦脊液：腦膜炎型病例可表現(xiàn)為壓力升高，外觀混濁，白細(xì)胞常大于 4000/mm3,中性粒細(xì)胞為主，蛋白明顯增加，葡萄糖和氯化物明顯下降，腦脊 液

12、鱟（Limalus）試驗陽性。心電圖檢查：常出現(xiàn)竇性心動過速，ST段下降。有時出現(xiàn)左右束支不完 全傳導(dǎo)阻滯。（三）胸部影像學(xué)。肺鼠疫患者的X線片可隨著病程的不同階段而表現(xiàn)不 同。早期可見肺內(nèi)單一或多發(fā)的高密度陰影，分布在多個葉段；隨著病情進(jìn)展, 可迅速發(fā)展為雙肺大片實變，甚至”白肺”。（四）病原學(xué)檢查。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）方法檢測鼠疫特異性基因。鼠疫菌分離培養(yǎng)及噬菌體裂解試驗。（五）抗原檢查。鼠疫反相間接血凝試驗（RHIA）,檢測鼠疫F1抗原。酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）,檢測鼠疫F1抗原。膠體金紙上色譜方法，檢測鼠疫F1抗原。（六）抗體檢查。鼠疫間接血凝試驗（HIA）,檢測鼠疫F1抗體

13、。酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）,檢測鼠疫F1抗體。膠體金紙上色譜方法，檢測鼠疫F1抗體。五、診斷(一)診斷依據(jù)。流行病學(xué)史?；颊甙l(fā)病前10天內(nèi)到過動物鼠疫流行區(qū)。在10天內(nèi)接觸過來自鼠疫疫區(qū)的疫源動物、動物制品、進(jìn)入過鼠疫 實驗室或接觸過鼠疫實驗用品?；颊甙l(fā)病前10天內(nèi)接觸過具有臨床表現(xiàn)(1) -( 4)特征的患者，并 發(fā)生具有類似表現(xiàn)的疾病。臨床表現(xiàn)。突然發(fā)病，高熱，白細(xì)胞劇增，在未用抗菌藥物或僅用青霉素族抗菌 藥物情況下，病情迅速惡化，在48小時內(nèi)進(jìn)入休克或更嚴(yán)重的狀態(tài)。急性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)腫脹，劇烈疼痛并出現(xiàn)強迫體位。出現(xiàn)重度毒血癥、休克綜合征而無明顯淋巴結(jié)腫脹。咳嗽、胸痛、咳痰帶血或

14、咯血。重癥結(jié)膜炎并有嚴(yán)重上下眼瞼水腫。血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克綜合征。皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰 黑色，基底堅硬。水泡破潰后創(chuàng)面呈灰黑色。劇烈頭痛、昏睡、頸部強直、檐語妄動、腦壓高、腦脊液渾濁。實驗室檢查。淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸體臟器、管狀 骨骨髓標(biāo)本中分離到鼠疫菌。上述樣本中針對鼠疫菌cafl及pla基因的PCR擴(kuò)增陽性，同時各項對 照成立。上述標(biāo)本中使用膠體金抗原檢測、酶聯(lián)免疫吸附試驗或反相血凝試驗 中任何一種方法，檢出鼠疫FI抗原。（4）急性期與恢復(fù)期血清使用酶聯(lián)免疫吸附試驗或被動血凝實驗檢測，針 對鼠疫FI抗原的抗體滴度呈4倍以上增長。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。急熱待查。具有臨床表現(xiàn)（1）;或具有接觸史1項，同時出現(xiàn)臨床表現(xiàn)中（2）至（8） 中任何一項臨床表現(xiàn)者為急熱待查。疑似病例。發(fā)現(xiàn)急熱待查患者具有接觸史（2）或接觸史（3）,或獲得實驗室檢查結(jié)果（3）,應(yīng)當(dāng)作出疑似鼠疫診斷。確診病例。急熱待查或疑似鼠疫患者獲得實驗室檢驗結(jié)果（1）,或?qū)嶒炇覚z驗結(jié)果（2） 和（3）,或者實驗室檢驗結(jié)果（4）,應(yīng)當(dāng)作出確診鼠疫診斷。（三）臨床分型。按臨床表現(xiàn)（2）診斷的鼠疫病例，為腺型鼠疫。按臨床表現(xiàn)（3）診斷的鼠疫病例，為敗血型鼠疫。按臨床表現(xiàn)（4）診斷的鼠疫病例，為肺型鼠疫。按