外科急腹癥的診斷與鑒別診斷

1、定 義急腹癥是由腹腔內(nèi)某一臟器疾病引起的、以急性腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的統(tǒng)稱特點(diǎn)：發(fā)病率高、病因復(fù)雜、病情多變、診斷困難、易誤診漏診。第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)交感神經(jīng) 脊神經(jīng)脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì)交換神經(jīng)元脊髓丘腦束丘腦脊髓背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺(jué)沖動(dòng)壁層腹膜及腹壁感覺(jué)沖動(dòng)大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺(jué)區(qū)發(fā)病機(jī)制第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。腹部的疼痛感覺(jué)有三種三者之間有一定的關(guān)聯(lián)同一急腹癥在病程演變過(guò)程中可涉及到不同的疼痛機(jī)制內(nèi)臟痛軀體痛牽涉痛發(fā)病機(jī)制第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。內(nèi)臟痛腹腔內(nèi)臟受病理性刺激產(chǎn)生的沖動(dòng)由內(nèi)臟傳入纖維傳入大腦中樞，產(chǎn)生痛感，此即內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛內(nèi)臟傳入纖維（交感

2、神經(jīng)）為很細(xì)的無(wú)髓神經(jīng)C纖維，傳導(dǎo)速度慢第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。內(nèi)臟痛多由臟器的牽拉、痙攣膨脹所引起，鈍痛，但對(duì)張力變化，如過(guò)度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮，特別是缺血，十分敏感，引起劇烈疼痛，如腸梗阻、尿路結(jié)石、腸系膜血管栓塞等，疼痛都很劇烈。定位不準(zhǔn)確。常伴自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、面色蒼白。第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。軀體痛痛覺(jué)敏銳，定位準(zhǔn)確，程度劇烈而持續(xù)軀體傳入神經(jīng)纖維（脊神經(jīng)）較粗，傳入速度快軀體痛是由于壁層腹膜受到刺激產(chǎn)生的痛感第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。牽涉痛又稱放射痛或感應(yīng)痛， 多為銳痛，程度較劇烈，位置明確牽涉痛是由于有些內(nèi)臟傳入纖維和軀體傳入纖維共同使用同一神經(jīng)元，使兩個(gè)似乎不相干的部位同時(shí)

3、感覺(jué)有疼痛第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。放射部位放射至腹外放射至腹部膽囊炎 右肩背部牽涉痛輸尿管結(jié)石 會(huì)陰部與大腿內(nèi)側(cè)急性闌尾炎 臍周圍胸主動(dòng)脈夾層、心肌梗塞上腹部疼痛第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。病 因炎癥性：包括細(xì)菌性炎癥和化學(xué)性炎癥穿孔性：梗阻性：絞窄性：內(nèi)臟破裂：肝、脾破裂，有外傷史缺血性： 炎癥和梗阻最常見(jiàn)，占80%左右第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。分 類按病變部位的不同分為：真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）1、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心絞痛、心梗2、代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒3、砷、鉛中毒4、造血系統(tǒng)：過(guò)敏性紫癜5、神經(jīng)源性：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。分診流程望

4、（快速目測(cè)）：年齡、性別、神情、面色、體位、腹痛的反應(yīng)（如煩躁不安、呻吟、按腹輾轉(zhuǎn))以及有無(wú)早期休克征象。聞（傾聽(tīng)主訴）：?jiǎn)枺ㄒ龑?dǎo)問(wèn)診）：PQRST 、既往史、伴隨癥狀切（護(hù)理體檢）：生命體征、腹部體檢輔助檢查：第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。病情評(píng)估癥狀誘因：常與飲食有關(guān)部位：最先發(fā)生的部位可能是病變的原發(fā)部位性質(zhì)：程度：與刺激物的強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人對(duì)疼痛的敏 感性有關(guān)發(fā)生的緩急：消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹脹、排便情況其他伴隨癥狀：發(fā)熱、貧血、黃疸、血尿等月經(jīng)史：既往史：診治經(jīng)過(guò)：第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。腹痛的部位第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。腹痛的部位第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。腹痛的部位第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。腹

5、痛的部位第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。腹痛的部位第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。腹痛的部位第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。腹痛的性質(zhì)持續(xù)性劇烈鈍痛 壁層腹膜炎癥刺激或出血性病 變，常采用側(cè)臥屈膝體位持續(xù)性脹痛 臟層腹膜受擴(kuò)張牽拉所致，按 壓腹部疼痛加重陣發(fā)性絞痛 空腔臟器平滑肌發(fā)生痙攣持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇 梗阻和炎癥并存第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。病情評(píng)估體征全身情況：神志、生命體征、體位、皮膚腹部檢查：上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝 望、聽(tīng)、觸、叩直腸指檢、婦科檢查心肺檢查也不應(yīng)忽視第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。病情評(píng)估輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：腹腔穿刺液X線檢查：腹部立位平片、胸片超聲檢查心電圖檢查CT檢查其他輔助檢查：內(nèi)鏡檢查和ERCP

6、(內(nèi)鏡逆行胰 膽管造影術(shù)) 動(dòng)脈造影 腹腔鏡檢查第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)?？?慮首先考慮是否為危及生命的腹痛？ 血管堵塞、腹腔大出血、臟器穿孔、急性胰腺炎其次考慮常見(jiàn)的、易診斷的腹痛？再考慮少見(jiàn)的腹痛最后判斷內(nèi)科、外科還是婦科的急腹癥？第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。實(shí)質(zhì)臟器破裂出血有腹部外傷史突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為持續(xù)性痛并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。體檢：全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動(dòng)性濁音腹腔穿刺抽出不凝血 B超或CT檢查第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。宮外孕破

7、裂出血有停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血史突然下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，逐漸擴(kuò)散至全下腹伴內(nèi)出血休克癥狀體檢：下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及有 移動(dòng)性濁音婦科檢查：陰道內(nèi)有血液，后穹窿飽滿，一般可觸及劇烈壓痛的包塊，尿妊娠試驗(yàn)（+），陰道后穹窿穿刺可抽出不凝血第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。腹主動(dòng)脈瘤破裂（AAA)常見(jiàn)于6070歲老年病人危險(xiǎn)因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥、男性臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊；低血壓腹部增強(qiáng)CT或血管造影第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。急性心肌梗塞有冠心病史突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗

8、、皮膚濕冷，脈細(xì)而快，血壓下降等體檢：上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常心電圖檢查、心肌酶譜TnI第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。腸系膜血管栓塞或血栓形成病人多有冠心病或風(fēng)心病史突發(fā)性腹部劇烈疼痛，惡心嘔吐頻繁體檢：發(fā)病開(kāi)始時(shí)腹痛的程度與腹部的體征不成比例，腹部輕壓痛，腸鳴音活躍。隨著病變的進(jìn)展，腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，并且迅速出現(xiàn)休克CTA或選擇性血管造影第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。主動(dòng)脈夾層（AD）患者多有高血壓病史表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，撕裂樣或刀割樣，持續(xù)不緩解，AD的疼痛往往有遷徙的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑體檢：腹部無(wú)明顯體征增強(qiáng)CT或血管造影第二十九頁(yè)，共四

9、十八頁(yè)。胃十二指腸潰瘍穿孔潰瘍病史突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散至全腹可伴有消化道癥狀體檢：明顯腹膜刺激征，壓痛、反跳痛以劍突下為重X線檢查：膈下有游離氣體第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。急性膽管炎常有多次發(fā)作史右上腹或上腹劍突下絞痛疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸顯著，即Charcot三聯(lián)征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克和精神癥狀體檢：右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激征，黃疸B超或CT：可見(jiàn)膽管擴(kuò)張及結(jié)石影第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。急性胰腺炎多在暴飲暴食或酗酒后發(fā)病中上腹持續(xù)性疼痛，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，吐后腹痛不緩解，腹脹明顯，重癥可早期出現(xiàn)休克癥狀體檢：中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)

10、血尿淀粉酶明顯升高，B超或CT可見(jiàn)胰腺腫脹、密度不均，胰腺周圍有滲出第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。急性腸梗阻常有腹部手術(shù)史陣發(fā)性脹痛或絞痛伴惡心嘔吐、腹脹、停止排便排氣體檢：腹脹，有時(shí)可見(jiàn)腸型、腸蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音。腹部立位平片：腸管擴(kuò)張、積氣和階梯狀氣液平面 注意鑒別：腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄 絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有發(fā)熱甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有局限性壓痛包塊，呈不對(duì)稱腹部隆起。第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。急性闌尾炎腹痛初始在上腹或臍周部，轉(zhuǎn)移性右下腹痛典型的闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛至少需2h，一般為6h左右，闌尾化

11、膿一般為12h，壞死穿孔為24h伴有消化道癥狀、低熱體檢：右下腹McBurney點(diǎn)壓痛，或出現(xiàn)腹膜刺激征B超檢查：炎性腫大的闌尾第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。急性胃炎、胃痙攣常有不潔飲食史中上腹陣發(fā)性絞痛惡心嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕，伴腹瀉體檢：上腹壓痛，但無(wú)腹肌緊張第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。急性膽囊炎常發(fā)生在進(jìn)食油膩飲食后右上腹或中上腹絞痛，向右肩部放射伴有消化道癥狀，畏寒、發(fā)熱體檢：右上腹壓痛，腹肌緊張 Murphys征陽(yáng)性B超示：膽囊腫大，壁毛糙，可見(jiàn)膽囊結(jié)石影。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。腎絞痛多有泌尿系結(jié)石，類似發(fā)作史突發(fā)一側(cè)腰腹部劇烈絞痛，向會(huì)陰和大腿內(nèi)側(cè)放射伴惡心、嘔吐及尿頻或血尿體檢：癥狀

12、重，體征輕。腹部常無(wú)壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛尿檢有紅細(xì)胞，B超示結(jié)石或腎積水第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。過(guò)敏性紫癜多有藥物、飲食或寄生蟲(chóng)過(guò)敏史腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛伴隨癥狀：嘔吐、血便，有時(shí)可有血尿，可有關(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜體檢：腹部可有局限性或彌漫性壓痛，但無(wú)肌緊張及反跳痛第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。病例介紹患者，男性，43歲， 4小時(shí)前突然發(fā)生上腹部陣發(fā)性隱痛，伴惡心、嘔吐，自服胃病藥物后癥狀無(wú)明顯緩解來(lái)院。第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。分診思路望：年齡、性別、神情、面色、體位、腹痛的反應(yīng)（如煩躁不安、呻吟、按腹輾轉(zhuǎn))以及有無(wú)早期休克征象。聞：?jiǎn)枺篜：無(wú)明顯誘因Q：陣發(fā)性隱痛，有無(wú)轉(zhuǎn)移R：先是上

13、腹部，而后轉(zhuǎn)移到右下腹S：起初疼痛可忍受，后加劇，不能緩解T：4小時(shí)陣發(fā)性隱痛，1小時(shí)前加劇切：望、聽(tīng)、觸、叩 有無(wú)腹膜炎體征， Murphys征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)輔助檢查：血常規(guī)CRP、肝腎功能電解質(zhì)、血淀粉酶、 腹部B超第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。4小時(shí)前進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛，約1小時(shí)前腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，伴發(fā)熱、腹脹，排便有里急后重感。既往體健。查體：T 39。P 100次分，R 20次分，BP 11070mmHg，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，尤以右下腹為重，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查結(jié)果：血白細(xì)胞16.0109L，中性粒細(xì)胞90%，電解質(zhì)正常，腹部平片未見(jiàn)明顯異常。B超示：闌尾周

14、圍滲出，腫大。第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。.鑒別診斷（1）消化性潰瘍穿孔：本例有突然發(fā)生的腹痛，但為隱痛，而非劇痛。X線透視未見(jiàn)膈下游離氣體。（2）右側(cè)輸尿管結(jié)石：多為絞痛，可伴有血尿或尿中有紅細(xì)胞。（3）急性胃腸炎：常有腹痛，伴有惡心、嘔吐，腹瀉，發(fā)熱，但一般無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，無(wú)壓痛，反跳痛。（4）腸梗阻：本例初期有陣發(fā)性腹痛，但患者有排便排氣，腸鳴音減弱，考慮可基本除外第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。病例介紹女性，32歲。急性下腹痛伴惡心，嘔吐3小時(shí)。 患者于今晨起排便后，突發(fā)右下腹痛，伴惡心嘔吐兩次，均為胃內(nèi)容物。側(cè)臥稍減輕，發(fā)病已3小時(shí)來(lái)院。既往月經(jīng)正常，528天，末次月經(jīng)為10天前，G2P1，8

15、年前足月順產(chǎn)，6年前人工流產(chǎn)一次。5年來(lái)未進(jìn)行過(guò)婦科檢查，現(xiàn)工具避孕。查體：T 37.2，心率100次分，BP 12080mmHg。全腹軟,右下腹壓痛反跳痛明顯。婦科檢查：外陰（-），陰道（-），宮頸光滑，子宮正常大小，右角有壓痛。子宮右側(cè)后方可觸及張力較高的囊性腫物，直徑約8cm，活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.1109L，Hb 120gL，PLT 210109L。第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。鑒別診斷（1）異位妊娠破裂：可表現(xiàn)為急性下腹痛、惡心嘔吐、休克。但異位妊娠多有停經(jīng)史、陰道流血；查體宮頸舉痛明顯，子宮增大，變軟。與本患者不符，可查血hCG，B型超聲以進(jìn)一步除外。（2）卵巢囊腫破裂：多有

16、卵巢囊腫病史，可表現(xiàn)為急性下腹痛，伴惡心、嘔吐。查體腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，但原有的腫物捫不到或捫及縮小低張的腫塊，與本患者不符，可結(jié)合B超進(jìn)一步除外。（3）急性盆腔炎：可表現(xiàn)為急性下腹痛。但常伴發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等炎癥表現(xiàn)。與本患者不符，考慮可能性較小。（4）黃體破裂：一般在月經(jīng)后半期發(fā)病，無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血。查體子宮正常大小，質(zhì)地中等。HCG陰性。后穹隆穿刺有不凝血。第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。病例介紹患者，男性，79歲，因“腹部持續(xù)性疼痛6小時(shí)”急診入院。6小時(shí)前，患者突發(fā)腹部持續(xù)性劇烈絞痛，嘔吐胃內(nèi)容物2次，未排便，有肛門(mén)排氣。第四十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。3小時(shí)前，患者在外院就診，腹肌輕度緊張，全腹壓痛、反跳痛均不明顯。腹部B超示肝、膽、胰、脾無(wú)明顯異常。腹部立位X線片示小腸輕度擴(kuò)張，有數(shù)個(gè)短小液平面，結(jié)腸內(nèi)有積氣。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞11.2109/L，中性粒細(xì)胞0.75?；颊弑怀醪皆\斷為“不全性腸梗阻”，接受保守治療3小時(shí)后，腹痛持續(xù)不緩解，轉(zhuǎn)入我院。既往患者偶有心律不齊。患者入本院時(shí)體溫37.3，脈搏110/分，呼吸26/分，血壓84/60 mmHg。痛苦貌，表情淡漠，四肢濕冷，腹脹，腹肌緊張，全腹壓痛和反跳痛陽(yáng)性，肝脾肋下未及，腹部無(wú)包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音較弱。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞16.0109/L，中性粒細(xì)胞0.90。心電圖示心房顫動(dòng)、陳