建筑工程安全報(bào)監(jiān) 3

1、LJA 1-12建筑工程安全報(bào)監(jiān)書(shū)施 工 單 位（章）:建 設(shè) 單 位（章）:工 程 名 稱:日期:編號(hào)：建筑工程安全報(bào)監(jiān)書(shū) 安 全 報(bào) 監(jiān) 須 知一、建筑工程安全報(bào)監(jiān)應(yīng)提交下列資料：說(shuō)明：施工單位取得中標(biāo)通知書(shū)后，即可申報(bào)安全報(bào)監(jiān)二、建筑工程施工各階段安全報(bào)監(jiān)說(shuō)明： 工 程 概 況結(jié)構(gòu)型式建設(shè)物跨度層數(shù)、高度安 全 監(jiān) 管 人 員證書(shū)編號(hào)證書(shū)編號(hào)建筑電工建筑電工起重工建筑電工機(jī)械操作工型 號(hào)數(shù) 量產(chǎn)權(quán)單位用 具 及 用 品 名 稱單 位 數(shù) 量根塊1221211、年 月 日分 數(shù)等 級(jí)安段階情自階況檢段 施工企業(yè)（章）：建設(shè)單位（評(píng)安主定全建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人：年 月 日 分 數(shù)評(píng)全階

2、定自段情檢安建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人：等 級(jí)年月日 分 數(shù)安段階建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人：評(píng)全階定自段情檢安建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人：等 級(jí)建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人：評(píng)全階定自段情檢安建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人：等 級(jí)評(píng)定負(fù)責(zé)人：年月日 分 數(shù)安段階建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人：評(píng)全階定自段情檢安建設(shè)單位（章）：評(píng)定負(fù)責(zé)人：記錄人：查記錄記錄人：日記錄人：記錄人：記錄人：記錄人：檢查人：檢查人：全重事大故安日檢查人：檢查人：檢查人：檢查人：基 本 情 況甲方代表施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人安全評(píng)年月日年月日評(píng) 估 項(xiàng) 目年月日1、 毗鄰高壓線的狀況2、 施工對(duì)毗鄰建筑物構(gòu)筑物（含圍擋墻、護(hù)坡、擋土墻）的影響；3、 靠近山體、水體、油庫(kù)、地下管線、坑道、堤壩、危險(xiǎn)品庫(kù)、軍事設(shè)施、測(cè)量標(biāo)志的狀況；4、 深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響；5、 施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響；6、 施工現(xiàn)場(chǎng)的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋墻是否牢固可靠；7、 施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場(chǎng)和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響；8、 施工中各種粉塵、廢氣、廢