藥理PBL(糖尿病)課件

1、日期：2018-12-5藥理PBL 第一小組病況概述1959年，肝炎1979年，子宮切除6、7年前，雙目視物不清（白內(nèi)障？）2年前，煩渴，多飲，多尿，尿液中有油狀物4個月前，雙下肢麻木，皮膚瘙癢近兩個月，牙齒松動加重，其他癥狀加重來我院就診家族史：家族中無類似病人，其父亡于“腦溢血”，愛人死于“心臟病”。子女體健，家族中無其它遺傳及急慢性傳染病史相關(guān)檢查1.體格檢查慢性病容，牙齒松動脫落雙下肢皮膚感覺減退，雙下肢腱反射減弱,2.輔助檢查血象:HB13.6%,RBC410萬/mm3,WBC4600/mm3,N75%,L25%尿常規(guī):黃色,透明,呈酸性反應(yīng),蛋白(-),糖(+),WBC02,酮(+

2、),尿膽元(-),膽紅質(zhì)(-)。心電圖:(1)竇性心率(2)電軸不偏(3)有低電壓傾向(4)偶發(fā)室早?？崭寡?420mg%（130mg%）糖尿病診斷標(biāo)準2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準:（1）糖化血紅蛋白A1c6.5%*。（2）空腹血糖FPG7.0mmol/L?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入。（3）口服糖耐量試驗時2h,血糖11.1mmol/L。（4）在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖11.1mmol/l。世界衛(wèi)生組織推薦的糖尿病診斷標(biāo)準之一:HBA1C6.5%,即三個月內(nèi)糖化血糖指標(biāo)超過7,即為糖尿病我國糖尿病診斷標(biāo)準:有糖尿病的癥狀，任何時間的靜脈血漿葡萄糖濃度11.1mm

3、ol/L（200mg/dl）;空腹靜脈血漿葡萄糖濃度7.0mmol/L（126mg/dl）糖耐量試驗（OGTT）口服75g葡萄糖后2小時靜脈血漿葡萄糖濃度11.1mmol/L。以上三項標(biāo)準中，只要有一項達到標(biāo)準，并在隨后的一天再選擇上述三項中的任一項重復(fù)檢查也符合標(biāo)準者，即可確診為糖尿病診斷該患者可診斷為：糖尿病并酮癥酸中毒，周圍神經(jīng)病變典型癥狀體格檢查實驗室檢查煩渴、多飲、多尿、消瘦雙下肢皮膚感覺減弱尿糖（+）小便有痛感，尿液有油狀物雙下肢腱反射減弱尿酮（+）慢性病容空腹血糖130mg%血糖的來源和去路示意圖胰島結(jié)構(gòu)示意圖胰島素作用機制：臨床應(yīng)用：1.胰島素注射劑 治療I型糖尿病的最重要藥物

4、；II糖尿病初始治療時需迅速降低血糖至正常水平者；II型糖尿病經(jīng)飲食控制或用口服降血糖藥未能控制者；發(fā)生各種急性或者嚴重并發(fā)癥的糖尿病，如酮癥酸中毒（1）速效胰島素 如正規(guī)胰島素（2）中效胰島素 包括低精蛋白鋅胰島素和珠精蛋白鋅胰島素（3）長效胰島素 如精蛋白鋅胰島素2.胰島素吸入劑口服降糖藥第一類：磺酰脲類 如氯磺丙脲1.降血糖作用：刺激胰島B細胞釋放胰島素；降低血清糖原的水平；增加胰島素與靶細胞的結(jié)合能力 2.對水的排泄作用：氯磺丙脲有抗利尿作用3.對凝血功能的影響：能使血小板粘附力減弱，刺激纖維酶原的合成第二類：雙胍類 常用的有二甲雙胍、苯乙雙胍作用機制：促進脂肪細胞攝取葡萄糖，降低葡萄

5、糖在腸的吸收以及糖原異生。第三類：胰島素增敏劑 噻唑烷酮類化合物1.改善胰島素抵抗、降低高血糖2.改善脂肪代謝紊亂3.對2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用4.改善胰島B細胞功能第四類：-葡萄糖苷酶抑制劑 如阿卡波糖作用機制：在小腸上皮刷狀緣與碳水化合物競爭水解碳水化合物的糖苷水解酶，從而減慢碳水化合物水解及產(chǎn)生葡萄糖的速度并延緩葡萄糖的吸收糖尿病人用藥標(biāo)準1.按糖尿病類型選擇藥物1型糖尿病患者必須終生使用胰島素；2型糖尿病患者在飲食、運動及口服抗糖尿病藥物效果不好、大中型手術(shù)圍手術(shù)期及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療；除上述情況外的2型糖尿病患者應(yīng)考慮使用口服抗糖尿病藥物。2.按高血糖類型選擇藥物如果

6、是單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選糖苷酶抑制劑；如果以餐后血糖升高為主，伴有餐前血糖輕度升高，應(yīng)首先考慮苯甲酸衍生物；如果空腹血糖、餐前2小時血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。3.按有無其他疾病選擇藥物如果患者還有高血脂、高血壓、冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑；如果患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮類；如 果患者有較嚴重的心肝腎肺等全身疾病，則最好使用胰島素。4.按年齡大小選擇藥物對于老年患者，因為對低血糖的耐受能力差，不宜選用長效、強力降糖藥物，而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥物，如諾合龍。對于兒童來講，1型糖尿病用胰島素治療；2 型糖尿病，目前只有二甲雙胍被FDA批準用于兒童藥物研究的新進展胰島素屬于蛋白質(zhì)多肽類藥物， 易發(fā)生失活， 且患者口服胰島素易出現(xiàn)首過效應(yīng)。因此，口服胰島素的生物利用率非常低。為了提高口服胰島素的生物利用率，國內(nèi)外學(xué)者進行了大量的臨床研究。近年來，通過添加蛋白酶抑制劑( 抑肽酶)、甲磺酸卡莫司他等方法來提高口服胰島素生物利用率的方法逐漸得到了臨床上的認可。Mukhopadhyay 等 成功制備了pH 敏感