關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期精細(xì)化管理

1、關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期精細(xì)化管理第一頁，共64頁。第二頁，共64頁。第三頁，共64頁。第四頁，共64頁。第五頁，共64頁。第六頁，共64頁。第七頁，共64頁。第八頁，共64頁。第九頁，共64頁。第十頁，共64頁。第十一頁，共64頁。第十二頁，共64頁。第十三頁，共64頁。第十四頁，共64頁。第十五頁，共64頁。第十六頁，共64頁。第十七頁，共64頁。第十八頁，共64頁。第十九頁，共64頁。第二十頁，共64頁。第二十一頁，共64頁。第二十二頁，共64頁。第二十三頁，共64頁。第二十四頁，共64頁。第二十五頁，共64頁。第二十六頁，共64頁。第二十七頁，共64頁。第二十八頁，共64頁。第二十九頁，共64

2、頁。第三十頁，共64頁。關(guān)節(jié)置換（尤其是全膝置換）是疼痛反應(yīng)最強(qiáng)烈的手術(shù)之一疼痛所帶來的風(fēng)險(xiǎn)：病人不愿功能訓(xùn)練，手術(shù)效果無法體現(xiàn)肢體乏動(dòng)，造成靜脈血栓形成增加應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體代謝加快、影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性增加平均住院日及費(fèi)用圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6第三十一頁，共64頁。常用的鎮(zhèn)痛藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、芬太尼、杜冷丁非阿片類中樞性?zhèn)痛藥：曲馬多局部麻醉藥：布比卡因、羅哌卡因非甾體抗炎藥：塞來昔布、對(duì)乙酰氨基酚圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6第三十二頁，共64頁。鎮(zhèn)痛方法手術(shù)前超前鎮(zhèn)痛通過減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，以抑制神經(jīng)的可塑性變化，從而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的手術(shù)中關(guān)節(jié)浸潤(rùn)注射在關(guān)閉切口前，在

3、關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤(rùn)，注射長(zhǎng)效局部麻醉藥物手術(shù)后定時(shí)定量口服鎮(zhèn)痛藥硬膜外的神經(jīng)阻滯病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）連續(xù)外周神經(jīng)阻滯圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6第三十三頁，共64頁。多元化鎮(zhèn)痛方案（積水潭醫(yī)院）手術(shù)前3天: 塞來昔布 1 片 Qd術(shù)后股神經(jīng)置管2-3天: 每日4次，定期推藥：0.25%羅派卡因20ml手術(shù)后常規(guī)服用止痛藥物 塞來昔布 1 片 qd 泰諾林 1-2片 q8h 必要時(shí)給美施康定圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6第三十四頁，共64頁。股神經(jīng)置管髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線（腹股溝韌帶）下方定位股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，在搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè)進(jìn)針行股神經(jīng)穿刺使用帶阻滯管的55mm短斜面穿刺套管針進(jìn)行置管使用以上神經(jīng)刺激器對(duì)病人行股神經(jīng)阻滯，并在神經(jīng)

4、鞘內(nèi)留置導(dǎo)管，留置長(zhǎng)度為10cm，股神經(jīng)阻滯用藥以0.25%羅哌卡因20ml術(shù)后q6h通過留置的導(dǎo)管注入0.25羅哌卡因20ml大部分病人術(shù)后第一天ROM100度圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6第三十五頁，共64頁。第三十六頁，共64頁。第三十七頁，共64頁。第三十八頁，共64頁。術(shù)后康復(fù)7康復(fù)的目的增加活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力、鍛煉協(xié)調(diào)性改善精神狀態(tài)、調(diào)節(jié)心理、預(yù)防并發(fā)癥康復(fù)內(nèi)容疼痛的處理活動(dòng)度的鍛煉肌力訓(xùn)練靜脈血栓的預(yù)防第三十九頁，共64頁。術(shù)后康復(fù)7疼痛的處理止痛藥物應(yīng)用靜脈止痛泵硬膜外止痛泵外周神經(jīng)阻滯冷療第四十頁，共64頁。術(shù)后康復(fù)7關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練根據(jù)是否借助外力分： 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 助力運(yùn)動(dòng) 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)根據(jù)是否使用

5、器械分： 徒手運(yùn)動(dòng) 器械運(yùn)動(dòng)CPM（關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器）關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)joint mobilizatio（麥特蘭德手法）關(guān)節(jié)牽引第四十一頁，共64頁。術(shù)后康復(fù)7CPM（關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器）術(shù)后三天開始使用初次使用為3040 每天增加5100.5小時(shí)/次，兩次/日有研究認(rèn)為：是否運(yùn)用CPM，術(shù)后6周，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)并無顯著的差異第四十二頁，共64頁。術(shù)后康復(fù)手法治療手法操作的程度治療疼痛時(shí)，應(yīng)達(dá)到但不超過痛點(diǎn)治療僵硬時(shí)，應(yīng)超過僵硬點(diǎn)治療反應(yīng)24小時(shí)之內(nèi)應(yīng)減退7第四十三頁，共64頁。術(shù)后康復(fù)關(guān)節(jié)牽引7第四十四頁，共64頁。術(shù)后康復(fù)肌力訓(xùn)練等長(zhǎng)收縮 等張收縮 等速收縮肌力訓(xùn)練的注意事項(xiàng)正確掌握運(yùn)動(dòng)量與訓(xùn)練節(jié)奏

6、注意無痛訓(xùn)練充分動(dòng)員注意心血管反應(yīng)7第四十五頁，共64頁。膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第12天觀察切口加強(qiáng)上肢活動(dòng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮坐位拍背、咳痰下肢盡量保持伸直第四十六頁，共64頁。膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第3天拔除引流管、拍X光片復(fù)查CPM功能訓(xùn)練被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)（床邊坐）下地站立屈/伸膝關(guān)節(jié)（主動(dòng)被動(dòng)）第四十七頁，共64頁。膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第47天借助雙拐、習(xí)步架適度行走CPM主動(dòng)屈膝股四頭肌肌力訓(xùn)練第四十八頁，共64頁。膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第814天CPM主動(dòng)屈膝90加強(qiáng)肌力鍛煉練習(xí)上/下樓梯第四十九頁，共64頁。髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7原則上與膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)相同注意預(yù)防脫位第五十頁，共64頁。術(shù)前準(zhǔn)

7、備評(píng)估腎功能不全的程度糾正水電解質(zhì)失衡糾正酸中毒：碳酸氫鈉糾正氮質(zhì)血癥：優(yōu)質(zhì)低蛋白、透析預(yù)防應(yīng)用抗菌素：避免氨基糖甙類控制高血壓：頑固性高血壓特殊情況下的關(guān)節(jié)置換腎功能不全8第五十一頁，共64頁。術(shù)中注意事項(xiàng)麻醉選擇：避免高位硬膜外，減少低血壓可能術(shù)中減少出血和輸血：庫存血增加氮廢物注意液體平衡特殊情況下的關(guān)節(jié)置換腎功能不全8第五十二頁，共64頁。術(shù)后處理要點(diǎn)監(jiān)控尿量、尿素氮以及血PH水電解質(zhì)及酸堿平衡的維持透析治療以血液透析為主腹膜透析：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出血傾向等特殊情況下的關(guān)節(jié)置換腎功能不全8第五十三頁，共64頁。透析與抗凝的協(xié)調(diào)方案術(shù)前1次透析使采用無肝素透析術(shù)前不再給肝素抗凝術(shù)后6小

8、時(shí)給予肝素次日查血K ，并再次接受透析術(shù)后透析采用有肝素透析特殊情況下的關(guān)節(jié)置換腎功能不全8第五十四頁，共64頁。手術(shù)前準(zhǔn)備明確診斷：OGTT、糖化血紅蛋白等檢查有無糖尿病相關(guān)并發(fā)癥藥物控制：口服藥及長(zhǎng)效胰島素均改為普通胰島素較重的糖尿病常有水電紊亂，應(yīng)予以糾正控制感染：顧及厭氧菌及微需氧菌特殊情況下的關(guān)節(jié)置換糖尿病8第五十五頁，共64頁。手術(shù)中注意事項(xiàng)各種麻醉均可，但避免使用乙醚、氯乙烷較大的手術(shù)應(yīng)行術(shù)中血、尿糖監(jiān)測(cè)補(bǔ)液：保持病人輕微的高血糖（7.2mmol/L）和糖尿（+）手術(shù)仔細(xì)止血并嚴(yán)密縫合、避免積液維持抗菌素濃度特殊情況下的關(guān)節(jié)置換糖尿病8第五十六頁，共64頁。手術(shù)后處理補(bǔ)液：5g糖

9、對(duì)應(yīng)1U胰島素測(cè)血糖78次/日，胰島素皮下注射34次/日血糖控制：空腹67mmol/L，餐后1113mmol/L嚴(yán)密觀察各項(xiàng)感染指標(biāo)術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥和腎臟并發(fā)癥機(jī)率大特殊情況下的關(guān)節(jié)置換糖尿病8第五十七頁，共64頁。術(shù)前準(zhǔn)備了解甲亢程度：甲功五項(xiàng)、氣管軟化心臟功能：心電圖、超聲心動(dòng)心理準(zhǔn)備：甲亢患者易激動(dòng)、疑慮多支持療法：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用藥物降心率：心得安使用鎮(zhèn)靜、安眠藥物使用盧戈氏液，降低甲狀腺素濃度特殊情況下的關(guān)節(jié)置換甲亢8第五十八頁，共64頁。術(shù)中管理使用氣管插管全麻最為安全監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)用激素，避免危象：氫化可的松 100mg特殊情況下的關(guān)節(jié)置換甲亢8第五十九頁，共64頁。術(shù)后管理甲狀腺危象高熱、心率快、白細(xì)胞升高等首先排除嚴(yán)重感染靜滴氫化可的松 300500mg/d，靜滴盧戈氏液0.5ml/q6h，靜推心得安15mg心臟并發(fā)癥：心律失常較重的負(fù)氮平衡：熱量給足，補(bǔ)充氨基酸、蛋白質(zhì)特殊情況下的關(guān)節(jié)置換甲亢8第六十頁，共64頁。Dupuytren1834年報(bào)道，嚴(yán)重的成為“術(shù)后精神病”有報(bào)道，200多例外科患者中86%有精神或行為狀態(tài)異常，術(shù)后精神病占很少一部分大多出現(xiàn)在術(shù)后第3日譫妄狀態(tài)（我院發(fā)生2例）抑郁狀態(tài)類偏執(zhí)狂反應(yīng)少見并發(fā)癥老年精神異常9第六十一頁，共64頁。防治術(shù)前做好思想