危重病人的病情觀察及護(hù)理詳解演示文稿

1、危重病人的病情觀察及護(hù)理詳解演示文稿第一頁(yè)，共二十頁(yè)。（優(yōu)選）危重病人的病情觀察及護(hù)理第二頁(yè)，共二十頁(yè)。二 病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件（1）為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。（2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)。（3）可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命。（5）要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力。第三頁(yè)，共二十頁(yè)。三 病情觀察的方法（1）視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營(yíng)養(yǎng)狀況，意識(shí)狀態(tài)，面部表情，姿勢(shì)體位，

2、肢體活動(dòng)情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。（2）聽(tīng)診：通過(guò)耳可以直接聽(tīng)到病人發(fā)出的聲音，如聽(tīng)到咳嗽，可以通過(guò)咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時(shí)間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽(tīng)診器還可以聽(tīng)到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。（3）觸診：用觸覺(jué)來(lái)了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動(dòng)度和波動(dòng)感等。第四頁(yè)，共二十頁(yè)。病情觀察的方法（4）叩診：通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無(wú)腹水及腹水的量等。（5）嗅診：利用嗅聞一自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的

3、分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。（6）間接觀察法：通過(guò)與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)報(bào)告等了解病人的病情。第五頁(yè)，共二十頁(yè)。四 危重病人病情觀察要點(diǎn)（1）體溫觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為 36 37；若體溫低于35或突然升高達(dá)40以上，提示病情嚴(yán)重第六頁(yè)，共二十頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)（2）脈搏 觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常成人 60100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。第七頁(yè)，共二十頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)（3）呼吸觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音

4、以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常 14 28次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn) 點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次 /min，都是病情嚴(yán)重的征象。第八頁(yè)，共二十頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)（4）血壓正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差）70 mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò) 90mmHg，則稱之為高血壓。 第九頁(yè)，共二十頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)（5）神志正常神志清楚、對(duì)答如流， 嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊：意識(shí)

5、障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn)，且很快入睡。第十頁(yè)，共二十頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)譫妄狀態(tài)：在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫，理解困難，有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重?；杳裕菏亲钪氐囊环N意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)淺度昏迷，中度昏迷和深昏迷。第十一頁(yè)，共二

6、十頁(yè)。格拉斯哥昏迷評(píng)分法格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù) 第十二頁(yè)，共二十頁(yè)。格拉斯哥昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)（E, Eye opening）4分：自然睜眼（spontaneous）3分：呼喚會(huì)睜眼（to speech）2分：有刺激或痛楚會(huì)睜眼（to pain）1分：對(duì)于刺激無(wú)反應(yīng)（none）C分：腫到睜不開(kāi)語(yǔ)言反應(yīng)（V, Verbal response）5分：說(shuō)話有條理（oriented）。4分：可應(yīng)答，但有

7、答非所問(wèn)的情形（confused）。3分：可說(shuō)出單字（inappropriate words）。2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）。1分：無(wú)任何反應(yīng)（none）。T分：插管或氣切無(wú)法正常發(fā)聲第十三頁(yè)，共二十頁(yè)。格拉斯哥昏迷評(píng)分法肢體運(yùn)動(dòng)（M, Motor response）6分：可依指令動(dòng)作（obey commands）。5分：施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置（localize）。4分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮（withdrawal）。3分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲（decorticate flexion）。2分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直（decerebra

8、te extension）。1分：無(wú)任何反應(yīng)（no response）。第十四頁(yè)，共二十頁(yè)。格拉斯哥昏迷評(píng)分法昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。第十五頁(yè)，共二十頁(yè)?；杳猿潭葎澐譁\度昏迷：意識(shí)大部分存在，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射，瞳孔反射，眼球運(yùn)動(dòng)，吞咽反射等可存在。中度昏迷：對(duì)周圍事物和各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)

9、，角膜反射減退，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深淺反射均消失。第十六頁(yè)，共二十頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)（6）瞳孔正常直徑 25毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。第十七頁(yè)，共二十頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)（7）尿量正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第十八頁(yè)，共二十頁(yè)。危重病人病情觀察要點(diǎn)（8）休克指數(shù) 休克指數(shù)心率/收縮壓的比值0.5為表示血容量正常 1為輕度休克，失血20301為休克1.5為嚴(yán)重休克，失血30502為重度