如何減少ICD不適當(dāng)放電課件

1、如何減少ICD的不適當(dāng)放電 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科薛小臨如何減少ICD的不適當(dāng)放電 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心病例男性患者診斷：冠心病，OMI，室壁瘤，室速，心臟驟停電 轉(zhuǎn)復(fù)后2019年3月植入ICD（Medtronic Gem 7227）2019年4月9日因連續(xù)放電急診就診 病例男性患者事件匯總事件匯總腔內(nèi)圖1腔內(nèi)圖1腔內(nèi)圖25.0J電復(fù)律后誘發(fā)室顫腔內(nèi)圖25.0J電復(fù)律后誘發(fā)室顫不適當(dāng)電擊（Inappropriate Shock）的定義任何不用于終止?jié)撛诘闹旅孕穆墒С５碾姄?，都被定義為“不恰當(dāng)電擊”不適當(dāng)電擊（Inappropriate Shock）的定義ICD不適當(dāng)

2、放電的危害是植入ICD后的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥2030的發(fā)生率誘發(fā)VT、VF增加放電次數(shù)加速ICD電池耗竭影響患者的生活質(zhì)量，產(chǎn)生一系列心理問(wèn)題ICD不適當(dāng)放電的危害是植入ICD后的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥ICD不適當(dāng)放電的常見(jiàn)原因非導(dǎo)線相關(guān)自身非室性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房速、房撲、房顫伴快速心室率誤感知：外界電磁干擾、肌電干擾導(dǎo)線相關(guān)性噪聲干擾R波雙重計(jì)數(shù)T波誤感知ICD不適當(dāng)放電的常見(jiàn)原因非導(dǎo)線相關(guān)ICD不適當(dāng)放電原因（阜外醫(yī)院資料）38例患者接受ICD放電，11例發(fā)生不適當(dāng)放電，占22總放電次數(shù)為265次，65次為不適當(dāng)放電，占24.5不適當(dāng)放電原因SVT ：57房顫和房撲占4

3、8，竇性心動(dòng)過(guò)速占9肌電或電磁干擾：25%過(guò)度感知T波：18Chin Med J (Engl). 2019; 5;119(7):557-63 ICD不適當(dāng)放電原因（阜外醫(yī)院資料）38例患者接受ICD放電減少ICD不適當(dāng)放電的方法加強(qiáng)藥物治療，如受體阻滯劑打開鑒別診斷功能：?jiǎn)?、雙腔ICD 穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn) 突發(fā)性標(biāo)準(zhǔn) QRS波寬度標(biāo)準(zhǔn) QRS積分標(biāo)準(zhǔn)僅雙腔ICD PR Logic AV branch改變心動(dòng)過(guò)速頻率標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)標(biāo)準(zhǔn)減少ICD不適當(dāng)放電的方法加強(qiáng)藥物治療，如受體阻滯劑單腔ICD增加VT識(shí)別特異性方法竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速房撲房顫EGM 寬度，形態(tài)XXXX突發(fā)性 X穩(wěn)定性 X單腔ICD增加

4、VT識(shí)別特異性方法竇性心動(dòng)過(guò)速EGM 寬度，形程控界面程控界面500490440430540530530520FDI= 320 msTDI = 500 msOnset= 84%84% x 530 ms= 440 msIntervals:540ms530 ms average540530530520470 ms average500490440430430430430430420430420420440msProgrammed 84% Why Vs if in VT zone?Onset not met突發(fā)性檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)-舉例四個(gè)心動(dòng)周期來(lái)計(jì)算平均值500490440430540530530520F

5、DI= 500490440430FDI= 320 msTDI = 500 msOnset= 91%91% x 530 ms= 480 msIntervals:540ms430430430430420430420420TS 480ms490440430470 ms average500Why is this labeled TS?540530530520540530530520530 ms averageProgrammed 91%Onset MET!突發(fā)性檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)-舉例500490440430FDI= 320 msTDI =當(dāng) VT 計(jì)數(shù)器達(dá)到三個(gè)時(shí) 第四個(gè)間期與前面三個(gè)中每一個(gè)比較如第四個(gè)與

6、前面三個(gè)中的一個(gè)的差值大于程控的 stability interval ，計(jì)數(shù)器歸零，ICD認(rèn)為是 不穩(wěn)定 “unstable” Stability = 40 ms809040Stability 進(jìn)行“三個(gè)一組核查”穩(wěn)定性檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng) VT 計(jì)數(shù)器達(dá)到三個(gè)時(shí) 第四個(gè)間期與前面三個(gè)中每一個(gè)比Stability at Work80VT = 3穩(wěn)定性檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)-舉例410 400 450 49080Stability at Work80VT = 3穩(wěn)定性檢測(cè)102090穩(wěn)定性檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)-舉例480 470 400 49090102090穩(wěn)定性檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)-舉例480 470 自動(dòng)取樣、自動(dòng)模版更新自動(dòng)取樣的間

7、隔時(shí)間可程控（1天、7天等）QRS波形態(tài)學(xué)診斷自動(dòng)取樣、自動(dòng)模版更新自動(dòng)取樣的間隔時(shí)間可程控（1天、7天等室速竇律伴差傳不相似竇律伴差傳室速Q(mào)RS波均增寬但形態(tài)學(xué)不相似QRS波形態(tài)學(xué)診斷室速竇律伴差傳不相似竇律伴差傳室速Q(mào)RS波均增寬但形態(tài)學(xué)不相形態(tài)匹配%評(píng)分是標(biāo)準(zhǔn)化面積的反比:|A面積 - A面積| +|B面積 - B面積| +|C面積 - C面積| +|D面積 - D面積|差值總和越小，匹配%評(píng)分越大 (越相似的波群) 模板測(cè)試 ABCABCDDSVT鑒別標(biāo)準(zhǔn)形態(tài) 模板測(cè)試 ABCABCDDSVT鑒別標(biāo)準(zhǔn)Klein GK. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol.

8、 17, pp. 1310-1319,Wavelet 對(duì)VT/VF 識(shí)別的具有高敏感性 (99.2% 持續(xù)性 VT/VF 被識(shí)別)對(duì)所有事件，與關(guān)閉Wavelet相比， 開啟Wavelet可以降低不適當(dāng)?shù)闹委?58.8%對(duì)于運(yùn)用Wavelet 的事件，與關(guān)閉Wavelet相比不適當(dāng)?shù)闹委煴唤档?8.2%QRS波形態(tài)學(xué)診斷-WaveletKlein GK. J Cardiovasc ElectroVitality 2 ICD的優(yōu)勢(shì)Rhythm ID 向量計(jì)時(shí)和相關(guān)性頻率 NSR SVT VT 頻率頻率電擊電擊電擊計(jì)時(shí)排列排列的SVT電擊信號(hào)與NSR電擊信號(hào)非常相似排列的VT電擊信號(hào)與NSR電擊信

9、號(hào)非常不同Vitality 2 ICD的優(yōu)勢(shì)Rhythm ID 向 AV模式 RR頻率 AV分離性 RR規(guī)律性 PatternRateRegularityAVDissociation雙腔ICD ：PR LogicTM PatternRateRegularityAV雙腔ICD雙腔ICD：PR LogicTM雙腔ICD：PR LogicTM當(dāng)VA 時(shí)可采用的進(jìn)一步判別標(biāo)準(zhǔn)頻率分支標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)VA 時(shí)頻率分支標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)V=A時(shí)可采用的進(jìn)一步判斷標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)一步程控頻率分支標(biāo)準(zhǔn)Rate Branch當(dāng)V=A時(shí)可進(jìn)一步程控頻率分支標(biāo)準(zhǔn)Rate Branch不需要進(jìn)一步判斷，發(fā)放治療脈沖！頻率分支標(biāo)準(zhǔn)Rate Bran

10、ch不需要進(jìn)一步判斷，發(fā)放治療脈沖！頻率分支標(biāo)準(zhǔn)Rate Bra +1 -1 +1 -4 +1 +1 +1 -0.25 +1 -0.25 SVTVTPP unstablePPstablePRunstablePRstableOnsetnoOnsetmultiplenotmultipleVTSVTVTVTSVTVTSVTmVTpVTwithout ATAflut2:13:14:1mVT+AfibmVT+AflutAfibAT+WBmVTwithretrogr.conductionSTmVT+AVIII+atrial fociatrial Foci withanterogr. conductionp

11、VTwithretrogr.conductionRR PPRR = PPconstantPR changeno constantPR changeVTAT+mVTRR stableRR unstableRR stableRR unstableSMART Dual Chamber Discrimination +1 -1 病例1男性患者診斷：冠心病，OMI，室壁瘤，室速，心臟驟停電 轉(zhuǎn)復(fù)后2019年3月植入ICD（Medtronic Gem 7227）2019年4月9日因連續(xù)放電急診就診 病例1男性患者腔內(nèi)圖25.0J電復(fù)律后誘發(fā)室顫腔內(nèi)圖25.0J電復(fù)律后誘發(fā)室顫診斷及處理診斷ICD不適當(dāng)識(shí)別

12、及治療將房顫誤識(shí)別為VT，給予不適當(dāng)治療處理打開穩(wěn)定性功能打開QRS寬度鑒別功能給予口服可達(dá)龍及倍他樂(lè)克診斷及處理診斷病例2女性患者2019年因 LQTS 植入ICD2019年11月“活動(dòng)”時(shí)突然感到多次放電病例2女性患者如何減少ICD不適當(dāng)放電課件如何減少ICD不適當(dāng)放電課件如何減少ICD不適當(dāng)放電課件如何減少ICD不適當(dāng)放電課件診斷及處理診斷：ICD不適當(dāng)識(shí)別及治療將竇性心動(dòng)過(guò)速誤識(shí)別為VT，給予不適當(dāng)治療處理：增加VT識(shí)別頻率打開Onset功能增加倍他樂(lè)克劑量避免不必要的活動(dòng)診斷及處理診斷：電磁干擾會(huì)被ICD感知并引起:過(guò)感知誤識(shí)別誤治療假性事件記錄可以出現(xiàn)在急性和慢性期需要了解當(dāng)時(shí)的情

13、況，明確干擾源，避免今后進(jìn)一步的接觸；對(duì)已一些無(wú)法避免的干擾，如手術(shù)中需要使用電刀，可暫停ICD識(shí)別和治療防止誤治療電磁干擾會(huì)被ICD感知并引起:常見(jiàn)EMI來(lái)源高強(qiáng)電磁場(chǎng)電視廣播發(fā)射塔 (100,000 volts)發(fā)電廠/高壓線高功率電機(jī)大型電子設(shè)備電鋸電焊機(jī)電熔爐醫(yī)療設(shè)備電刀體外除顫體外振動(dòng)沖擊波放射治療射頻消融MRI常見(jiàn)EMI來(lái)源高強(qiáng)電磁場(chǎng)電磁干擾（EMI)60 Hz (過(guò)感知)感知到的電信號(hào)為非心臟信號(hào)電磁干擾（EMI)60 Hz (過(guò)感知)感知到的電信號(hào)為非心肌電位（ Myopotentials ）肌電位可使ICD過(guò)感知，誤識(shí)別并產(chǎn)生不適當(dāng)放電。多見(jiàn)于患者運(yùn)動(dòng)時(shí)或受膈肌影響。肌電位（

14、 Myopotentials ）肌電位可使ICD過(guò)感病例3患者男性，冠心病，心梗后EF:23% 心功能II 級(jí) ，為一級(jí)預(yù)防植入單腔ICD。在出院一個(gè)月后發(fā)生電擊。病例3患者男性，冠心病，心梗后EF:23% 心功能II 級(jí) 散點(diǎn)圖散點(diǎn)圖治療報(bào)告治療報(bào)告Wavelete 波形模板收集情況，發(fā)作時(shí)回望8個(gè)沒(méi)有被顯示W(wǎng)avelete 波形模板收集情況，發(fā)作時(shí)回望8個(gè)沒(méi)有被顯示如何減少ICD不適當(dāng)放電課件如何減少ICD不適當(dāng)放電課件處理病人回憶發(fā)作時(shí)進(jìn)入鄰居車庫(kù)，鄰居正進(jìn)行電焊操作，意識(shí)到被電擊后立即離開，后再未出現(xiàn)電擊。囑患者避免類似情況，后再未出現(xiàn)ICD治療。處理病人回憶發(fā)作時(shí)進(jìn)入鄰居車庫(kù)，鄰居正

15、進(jìn)行電焊操作，意識(shí)到被心室率 (bpm)1001101201301401501601701801902002102202302402502602702802903000102030405060708090室顫多形性室速單形性室速SVT誤治療68% of inappropriate shock episodes occurred at ventricular rates between 160 - 200 bpmNumbers of EpisodesSingle-zone programming without rhythm discriminators or ATP used in over 50% of shock episodesICD誤治療的發(fā)生率和可能原因 Intrinsic RV 研究心室率 (bpm)100110120130140150160 A(傳統(tǒng)組)B (高頻組)C(延遲組)Zone 1:Zone 1:Zone 1:170 bpm, 2.5s delay170 bpm170 bpm, 60s delayOnset/Stability DetectionMonitor onlyRhythm ID Detection ATP + ShockATP + ShockSRD 3 min initialSRD OffZone 2:Zone 2:Zo