心房顫動(dòng)行射頻消融術(shù) 8課件

1、心房顫動(dòng)行射頻消融術(shù)的治療與護(hù)理233病區(qū)鄭麗麗心房顫動(dòng)的定義指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是常見(jiàn)的快速性心律失常之一。心房由于顫動(dòng)失去了有效的收縮與舒張，進(jìn)而導(dǎo)致泵血功能下降或喪失，加之房室結(jié)對(duì)心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，可致心室律（率）極不規(guī)則。因此，室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點(diǎn)。房顫的心電圖表現(xiàn)心電圖找不到P波，代之以細(xì)小的鋸尺波R-R間期絕對(duì)不等QRS波群形態(tài)通常正常，心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。房顫的發(fā)病率在人群中房顫的發(fā)生率為0.15%1%，隨年齡增大而發(fā)生率急劇性增加 5

2、564歲 6% 8594歲 76%在心臟病人中，房顫發(fā)生率為4%心衰病人（尤伴心臟擴(kuò)大）房顫發(fā)生率為40%心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn) 心悸感到心跳、心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快體力疲乏或者勞累 眩暈頭暈眼花或者昏倒 胸部不適疼痛、壓迫或者不舒服 氣短在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺(jué)呼吸困難 雖然一些病人可能沒(méi)有任何癥狀, 但危害仍然存在!(血栓栓塞并發(fā)癥) 房顫的主要原因心血管系統(tǒng)病變(風(fēng)濕性) 心瓣膜疾病高血壓性心臟病缺血性心臟病 (心絞痛，三尖瓣返流)竇房結(jié)疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房顫青年患者30%房顫的發(fā)生機(jī)制 多發(fā)子波學(xué)說(shuō) 雙重機(jī)制學(xué)說(shuō) 心房電重構(gòu)發(fā)病機(jī)制發(fā)放沖動(dòng)的心房局部

3、病灶： 肺靜脈內(nèi)（90%以上）其他部位上腔靜脈，界嵴，冠狀靜脈竇，右心房后游離壁，Marshall韌帶靜脈。發(fā)病機(jī)制折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長(zhǎng)）的大?。翰ㄩL(zhǎng)=不應(yīng)期傳導(dǎo)速度。長(zhǎng)期房顫心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短）。 折返環(huán)（蘋果）變小， 心房（藍(lán)子）能容納多個(gè)微折返環(huán)。發(fā)病機(jī)制心房的大小心房越大，易發(fā)生房顫哺類動(dòng)物中：體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高變化心房顫動(dòng)的治療方法 藥物治療1、凝治療(預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥)2、心律失常治療(轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率)主要非藥物治療1 、電轉(zhuǎn)復(fù)(轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律)2 、 外科手術(shù)治療（迷宮手術(shù)）3 、 消融治療(徹底根治房顫) 房顫的治療最佳目標(biāo)消除房顫，恢復(fù)并長(zhǎng)期維持

4、竇性心律重建并維持房室同步活動(dòng)恢復(fù)心房傳輸功能;降低或消除血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn);房顫的導(dǎo)管根治治療絕大多數(shù)病人房顫的發(fā)生與肺靜脈及左房后壁有關(guān)，因此導(dǎo)管消融根治房顫主要是在左心房圍繞肺靜脈進(jìn)行。該方法應(yīng)用特殊的導(dǎo)管經(jīng)過(guò)靜脈插入到心臟，然后將這些導(dǎo)管送至肺靜脈發(fā)放射頻或采用其它能源，從而根治房顫。 導(dǎo)管根治治療與以往的藥物治療不同。藥物治療只是控制房顫的發(fā)作或減慢心室率。而導(dǎo)管根治治療是消除房顫產(chǎn)生和維持的機(jī)制。射頻消融術(shù)（RFCA)慢性房顫的導(dǎo)管射頻迷宮術(shù)（線性消融）陣發(fā)性房顫的局灶性射頻消融術(shù)（點(diǎn)狀消融）用于房顫的消融策略陣發(fā)房顫首選CPVA、次選局灶消融慢性房顫首選CPVACFAE消融有房撲病史者

5、加線性消融除非有房顫起源于SVC的證據(jù)不建議常規(guī)隔離SVC左心房肺靜脈肺靜脈節(jié)段性電隔離術(shù) 由法國(guó)Haissagurre等最先提出，只需消融肺靜脈開(kāi)口部或（和）開(kāi)口近端一個(gè)或多個(gè)節(jié)段，而無(wú)需連續(xù)環(huán)狀消融肺靜脈開(kāi)口，其對(duì)陣發(fā)性房顫成功率約，但其對(duì)持續(xù)性房顫效果不佳及較高的肺靜脈狹窄發(fā)生率使其應(yīng)用受限。房顫消融肺靜脈節(jié)段性電隔離LASSO導(dǎo)管肺靜脈電學(xué)隔離的消融終點(diǎn)消融部位以遠(yuǎn)所有的肺靜脈電位(PVP)均消失節(jié)段性消融的嚴(yán)重并發(fā)癥節(jié)段性消融的嚴(yán)重并發(fā)癥以環(huán)PV隔離為核心的消融策略迄今房顫消融成功率最高的三組報(bào)道來(lái)自應(yīng)用這一消融策略的三個(gè)中心Pappone (Milan) CARTO指導(dǎo)下環(huán)PV左房

6、線性消融Natale (Cleveland) ICELasso指導(dǎo)下隔離PV前庭(PV antrum)Kuck (Hamburg) CARTO+雙Lasso指導(dǎo)下環(huán)PV左房線性消融左心房線性消融術(shù) 左心房線性消融術(shù)由意大利Pappone最提出，主要是在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下對(duì)兩側(cè)肺靜脈口外的左心房壁進(jìn)行環(huán)狀消融，把心房?jī)?nèi)膜分割為幾個(gè)獨(dú)立的線性損傷，使折返無(wú)法形成。CARTO指導(dǎo)下環(huán)PV左房線性消融（米蘭）6442例房顫ACC 2005冷鹽水導(dǎo)管消融（45C/50W）消融終點(diǎn) 電壓標(biāo)測(cè)：消融線內(nèi)電壓30 ms 成功率 陣發(fā)性房顫91% 慢性房顫88% 射頻消融治療安全性總的并發(fā)癥發(fā)生率 5.9%嚴(yán)重

7、并發(fā)癥圍術(shù)期死亡 0.05%腦卒中 0.28%肺靜脈狹窄 0.74%設(shè)備要求射頻儀多導(dǎo)生理記錄儀程序刺激儀 X線透視設(shè)備 EnSite3000(CARTO系統(tǒng))等三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng) 并發(fā)癥 心臟壓塞迷走神經(jīng)反射肺靜脈狹窄心房食管瘺房性心律失常房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)等其他 氣胸、血胸、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、瓣膜損傷治療前準(zhǔn)備用藥監(jiān)護(hù) 一般停用抗心律失常藥物2 周, 以免治療中因藥物作用不能誘發(fā)房顫, 影響治療后判斷患者服用華法令3 4 周, 常規(guī)華法林抗凝維持INR達(dá)標(biāo)1個(gè)月，于治療前3 d 改為低分子肝素, 治療前12 h 停用。治療前準(zhǔn)備做好宣教工作穿刺部位備皮 食管超聲排除左房血栓，行

8、全胸x線片、肝腎功能、凝血功能、血尿糞常規(guī)等常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌。房顫在導(dǎo)管室消融的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1-3h，因此患者要學(xué)會(huì)平臥23 h并且學(xué)會(huì)床上排尿治療后護(hù)理華法令的使用和監(jiān)測(cè) 房顫是腦卒中最強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 20% 腦卒中事件與房顫有關(guān), 因此抗凝治療為房顫最重要的治療措施之一對(duì)治療后轉(zhuǎn)為竇性心率的患者至少服用華法令4周以上, 并通過(guò)監(jiān)測(cè)INR 調(diào)整華法令的用量，一般每周監(jiān)測(cè)INR治療后的抗凝治療治療后的抗凝治療治療后的抗凝治療最高為9 分，且腦卒中發(fā)生率隨著積分增高而增高。如果僅有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，需要口服抗凝劑或阿司匹林治療; 有2 項(xiàng)危險(xiǎn)因素者需口服抗凝劑治療; 年齡75 歲者、既往有腦卒

9、中史、TIA、血栓栓塞病史者需口服抗凝劑治療;CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 分以上者均需口服抗凝劑治 療; 對(duì)于年齡 65 歲、無(wú)任何危險(xiǎn)因素的孤立性房顫 患者，可不進(jìn)行任何抗栓治療包括阿司匹林對(duì)于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75 100 mg 阿司匹林和75 mg 氯吡格雷替代治療后的抗凝治療對(duì)于非瓣膜性房顫患者，權(quán)衡低INR 時(shí)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和INR 時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)，新指南仍推薦控制INR 在2 3。如果出血風(fēng)險(xiǎn)低的房顫患者拒絕口服抗凝劑治療時(shí)，推薦給予阿司匹 林100 mg 和氯吡格雷75 mg 聯(lián)合治療 。有明確口服抗凝治療禁忌證的患者也推薦給予阿司匹林100 mg 和氯

10、吡格雷75 mg 聯(lián)合治療 。治療后的抗凝治療目前正在進(jìn)行的房顫抗栓治療評(píng)價(jià)的新型抗凝藥物包括達(dá)比加群( dabigatran) 、利伐沙班( rivoroxaban) 和阿哌沙班( apixaban) 等。治療后護(hù)理安置患者平臥位, 穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12 h, 沙袋壓迫4 6 h, 檢查創(chuàng)口有無(wú)滲血及皮下血腫, 并監(jiān)測(cè)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及雙下肢皮膚的顏色、感覺(jué)、溫度等心電監(jiān)護(hù), 每15min 觀察心律、心率、血壓、呼吸及氧飽和度變化治療后護(hù)理抗心律失常藥物的使用和監(jiān)測(cè) 常規(guī)口服可達(dá)龍片200 mg 每天3 次 以起到房顫復(fù)律和竇性心律維持的作用以后根據(jù)具體情況逐漸減量直至停用使用可達(dá)龍時(shí)每天

11、監(jiān)測(cè)心率和Q- Tc 間期變化, 當(dāng)患者心率 0150 s 或出現(xiàn)b房室傳導(dǎo)阻滯時(shí), 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生服藥期間每2 周復(fù)查肝、腎功能及心電圖等, 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心外副作用。治療后主要并發(fā)癥的觀察心臟壓塞：導(dǎo)管在冠狀竇內(nèi)或心房、心室內(nèi)操作粗暴有關(guān)。早期消融有心臟壓塞的報(bào)道，隨著此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，近來(lái)很少有發(fā)生心臟壓塞者。發(fā)生心臟壓塞后可先進(jìn)行閉式引流。迷走神經(jīng)反射:由于射頻消融術(shù)后釋放的射頻電能或?qū)Ч軐?duì)心房壁的牽拉刺激，加之治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者由于緊張、長(zhǎng)時(shí)間臥床、空腹等原因，易于發(fā)生迷走神經(jīng)反射治療后主要并發(fā)癥的觀察肺靜脈狹窄: 肺靜脈狹窄是房顫射頻消融術(shù)特有的并發(fā)癥，由于消融時(shí)肺靜脈內(nèi)過(guò)度放電使消融處瘢痕形成導(dǎo)致肺靜脈狹窄。左心房食管瘺: 此并發(fā)癥多發(fā)生在左房后壁消融過(guò)程中， 發(fā)生率低但預(yù)后差，病死率高，其發(fā)生可能與左心