一例腎結石伴術后感染性休克患者的護理查房(3) (1)課件

1、一例腎結石伴術后感染性休克患者的護理查房 指導老師：柏志英河南大學：楊佩佩 劉瑞娟 劉葦健 吳麗平”“疾病相關知識病例介紹相應的護理措施最新的進展討論內容要點腎結石的概念腎結石指發(fā)生于腎盞，腎盂，及腎盂與輸尿管連接部的結石。腎結石是由尿液中的一些成分在腎臟中形成的較堅硬的物質，小的如谷粒，較大的超過珍珠大小。年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習慣和職業(yè)與結石的形成相關。機體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結石形成的常見病因。病因臨床表現腎結石病人可能出現以下癥狀：1.排尿時出現疼痛；2.尿中帶血；3.尿中排出小結石；4.低熱，或高熱、寒戰(zhàn)；5.后背或下腹部出現絞痛，有的還伴

2、有惡心嘔吐。疼痛持續(xù)時間長短不一，可因疼痛誘發(fā)惡心或嘔吐。如果腎結石足夠小，就很有可能自行排出體外，人體根本感受不到任何癥狀?！薄扳€激光碎石術鈥激光碎石技術對結石的碎石作用主要依靠熱效應。碎石過程中，結石表面的水和結石中的水吸收鈥激光的能量后汽化形成小球，汽化小球隨后裂解所形成的沖擊波產生二次壓力，使結石粉碎。單次手術結石粉碎率超過95%，其組織穿透深度0.5毫米，組織無損傷或損傷極為輕微，術后不會留下疤痕，手術過程僅10-20分鐘。因而鈥激光結合腔內鏡對泌尿系統(tǒng)結石具有獨特的碎石效果。鈥激光能適應任何成分、任何部位、任何大小的泌尿系統(tǒng)結石。 ”“腎盂造瘺術腎盂造瘺術的目的是引流腎盂，改善腎功

3、能，減輕腎盂和腎實質感染，但術后腎盂又可因造瘺而反復感染，影響腎功能。因此，這種手術只能作為緩解梗阻的搶救措施。 ”“入院體檢 T：37C,P:85次/分，R:16次/分，Bp:112/81mmHg。步態(tài)正常，雙側乳突無壓痛。胸廓外形無畸形，肋間隙正常，呼吸運動無異常，三凹征陰性。胸壁靜脈正常。雙側乳房正常。心尖搏動正常。雙側肺呼吸音正常，心音正常，雙側腎區(qū)無叩痛，膀胱無叩痛 ”“輔助檢查2016-07-19行雙腎CT示:雙腎多發(fā)結石，左側輸尿管上段多發(fā)結石；并雙腎積水，考慮合并腎盂感染。雙腎囊腫?？紤]子宮前壁肌瘤并瘤內鈣化。膀胱前壁異常改變，考慮臍尿管囊腫可能。 2016-07-26行腹部平

4、片示:右腎多發(fā)結石。左腎及輸尿管上段多發(fā)結石。雙側輸尿管術后置管 ”“病史回顧轉入ICU時情況: 患者神志不清楚，體溫38度，無惡心、嘔吐等癥狀。查體:雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，未聞及雜音，腹部隆起，腹軟，無壓痛及反跳痛，右側引流管引流通暢，引出少許暗紅色液體，血氧飽和度波動于90%上下，患者目前感染嚴重雙下肢水腫 ，全身皮膚黃染，右側背部瘀紅，肛周及會陰部潮紅并存在紅疹，會陰部腫脹。2016-09-21 23:00查血氣分析為代謝性酸中毒嚴重，結合病史，考慮與膿毒癥所致有效循環(huán)血容量不足有關，予補液、糾酸等對癥治療。查血常規(guī)示：血紅蛋白濃度低，凝血指標差，予紅細胞和血漿輸注。

5、2016-09-22 病人血氧飽和度下降至83%，予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，血壓低，予去甲腎上腺素、多巴胺血管活性藥物升壓。2016-09-23 予血液透析2016-09-24繼續(xù)予CRRT控制液體出入平衡，血小板危急值：PLT1710*9/L 申請血小板輸注2016-09-26 PLT進行性下降，WBC進行性上升，G試驗升高明顯，同時今晨發(fā)熱，予加大補液量、調整血管活性藥物維持血壓，并予對癥治療，輸注血漿，白蛋白等。病程記錄2016-09-28 白細胞危急值62.5710*9/L 繼續(xù)抗感染、并復查血常規(guī)，繼續(xù)CRRT治療2016-09-29 全院會診，予繼續(xù)積極內科抗感染及對癥支持治療。

6、2016-10-02 發(fā)熱予降溫機處理，并繼續(xù)予CRRT2016-10-04 由于患者目前仍發(fā)熱，調節(jié)抗生素，繼續(xù)保肝治療。2016-10-08 拔除氣管插管，現高流量吸氧接呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)目前抗感染方案。2016-10-10目前全身感染有好轉，繼續(xù)保持引流管引流通暢，繼續(xù)目前抗生素治療方案。病程記錄1、氣體交換受損與廣泛損傷所致感染性休克有關2、發(fā)熱 與感染性休克和外科手術有關3、清理呼吸道無效與患者無力咳嗽，痰液多且粘稠有關4、有 皮膚粘膜受損的風險與病人的體型、術后昏迷長時間臥床有關 5 、營養(yǎng)失調 低于機體需要量護理診斷護理措施1.使用抗壓墊，并保持床單平整2.防止管道，褶皺的衣服

7、等物品壓到后背3.每日給病人擦身、更換衣服以及床單，適時更換護理墊，保持皮膚清潔干燥4.定時給病人翻身，背部淤紅外噴賽膚潤，會陰部用達克寧粉保持干燥效果評價病人背部淤紅面積減小，會陰部紅腫程度減輕有 皮膚粘膜受損的風險護理措施與效果評價護理措施1.遵醫(yī)囑合理輸注血制品和補液，糾正電解質酸堿平衡紊亂2.遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)液，補充能量效果評價患者的營養(yǎng)得到改善，體內電解質和酸堿達到平衡 營養(yǎng)失調 護理措施與效果評價預防腎結石需要注意以下幾點：1.科學飲水，推薦每天攝入液體2.53L，保證尿量在22.5L，使尿液保持清亮淡黃色，避免過多飲用可樂、咖啡因、葡萄汁等；2.改變不良的飲食習慣，少吃高脂食物

8、，適當增加水果蔬菜的攝入；3.保持良好心態(tài)，適當增加運動，避免久坐；4.結合結石成分，指導預防。如何預防腎結石 1.草酸鈣結石患者應少吃菠菜、歐芹、花生和紅茶等富含草酸的食物；2.尿酸結石患者應少吃動物內臟、海鮮，限制高蛋白食物，少喝啤酒；3.磷酸鈣或磷酸鹽類結石的患者則應少食蛋黃、豆類和奶類；4.感染性結石患者應解除尿路感染問題。如果既往有結石病史，應將排出的結石進行成分分析，明確其成分，制定有效的預防措施。比如：1病人表現很煩躁，我們該怎么應對？2這個病人血小板,白細胞的危機值我們應該注意什么?3病人有大便失禁皮膚應該如何處理？討論1.約束好患者，防止其墜床或破壞各種管道2.鎮(zhèn)靜，若患者因

9、疼痛，本身性格暴躁等心理所致，可遵醫(yī)囑選用安定、丙泊酚等藥物3.尿管、靜脈等導管可能因位置不到位、流通不暢導致癥狀發(fā)生，需仔細觀察，必要時重新留置4.全面評估患者的各種信息，制定和實施有針對性的認知干預，讓患者學會適應不良刺激，增強個體的適應能力和應對挑戰(zhàn)的能力5.理解尊重患者，運用暗示性和鼓勵性的語言，使其得到支持和安慰，操作中減少患者的暴露部位。6.了解病人需要什么，適當滿足病人的需求方案積極尋找煩躁的病因針對病因處理問題2遵醫(yī)囑給予輸注血小板血培養(yǎng)發(fā)現革蘭式陰性桿菌，遵醫(yī)囑予抗生素相應處理注意合理休息合理飲食，給予腸內營養(yǎng)液，保證基本的營養(yǎng)需求，增強機體免疫力嚴密觀察患者的皮膚與黏膜有無瘀斑，出血，避免皮膚摩擦出血皮膚穿刺后適當延長針眼按壓時間嚴密觀察患者的血象變化。及時報告醫(yī)生