護理不良事件知識培訓及案例分析課件

1、護理不良事件知識培訓及案例分析內科2012.9護理不良事件知識培訓及案例分析內科2012.9倡導病人安全，是21世紀WHO在全球的重要舉措。倡導病人安全，是21世紀WHO在全球的重要舉措。病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質護理服務的基本要求，更是護理質量監(jiān)控和管理的核心目標。病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質護理護理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人費用 影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽護理不良事件的危害 增加病人痛苦不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中， 任何可能影響病人的診療結果、 增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常

2、運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中， 任何可能影護理不良事件的定義護理不良事件是指不符合常規(guī)護理和治療，預期結果之外所發(fā)生的非正常事件。包括護理差錯及事故、嚴重護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。護理不良事件的定義護理不良事件是指不符合常規(guī)護理和治療，預期要注意不良事件與不良反應的區(qū)別！不良反應是指按正常用法、用量應用藥物預防、診斷或治療疾病過程中，發(fā)生與治療目的無關的有害反應。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內容上排除了因藥物濫用、超量誤用、

3、不按規(guī)定方法使用藥品及質量問題等情況所引起的反應。要注意不良事件與不良反應的區(qū)別！不良反應是指按正常用法、用量護理不良事件界定 在護理工作過程中因工作流程不合理、管理不到位、護理人員未遵守護理規(guī)范、常規(guī)或設備異常而導致的護理人員在工作過程中的某些偶然性失誤，不論是否導致整個系統(tǒng)運作的中斷或對患者是否有傷害，都屬于護理不良事件。 護理不良事件界定 在護理工作過程中因工作流程不合理、管理不到護理不良事件分類 不可預防的 正確的護理行為造成的不可預防的損傷 可預防的 護理過程中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損傷 護理不良事件分類 不可預防的 正確的護理行為造成的不可預防護理不良事件分類護理不良事

4、件分類護理不良事件包括患者在醫(yī)院就診期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標本錯誤、儀器設備問題、以及其他與患者安全有關的非正常的護理工作。其范圍涉及到護理工作的方方面面，各種護理不良事件的頻繁發(fā)生或重復發(fā)生會直接導致護理質量和護理安全的下降。 護理不良事件分類護理不良事件分類護理不良事件包括患者在醫(yī)院不良事件分級 級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有

5、輕微后果而不需任何處理可完全康復級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實返回 回到不良事件分級 級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病護理不良事件50項1、錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者。2、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。3、錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。4、將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。5、易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗即給藥。6、輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質、過期液體。7、外用藥物使用不當或配錯濃度，引起的灼傷等。8、藥物錯發(fā)、誤服、誤注。9、超常規(guī)藥物劑量應用致不良反應事件。10、錯（漏）發(fā)治

6、療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術延誤。 護理不良事件50項1、錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者護理不良事件50項11、執(zhí)行查對制度不認真、打錯、發(fā)錯藥。12、監(jiān)護失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。13、血型不合的輸血、溶血反應、輸入污染、過期血液。14、留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。15、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導 致空氣栓塞。16、標本留置不及時。17、采取液體標本時，由于采錯標本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。18、重要檢查標本丟失或混淆。19、錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本。20、術前備皮刮破皮膚。護理不良事件50

7、項11、執(zhí)行查對制度不認真、打錯、發(fā)錯藥。護理不良事件50項21、未停飲食延誤檢查治療及手術者。22、術前準備不充分，致使手術停頓，延誤手術時間或為尋找敷料、器械，延誤關腹、關胸、關顱時間。23、手術體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙。24、接錯手術病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發(fā)現(xiàn)者。25、術中物品清點錯誤致異物滯留體內。26、特殊病人體位不當，但未加重病情者。27、測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。28、各種護理記錄不準確，影響診斷治療者。29、因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。30、搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療效果。護理不良事件50項21、未停飲食延誤檢查治療及手術者。護

8、理不良事件50項31、護理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。32、因責任人心不強或護理不周發(fā)生壓瘡、燙（燒）傷。33、危重病人、全麻術后病人或無陪伴患兒，因護理不當發(fā)生墜床、跌倒。34、抱錯嬰兒，經發(fā)現(xiàn)及時換回者。35、病人意外脫管或管道打折、扭曲。36、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化未及時發(fā)現(xiàn)和處理。37、病人身份識別錯誤。38、一般情況下不消毒分娩。39、產婦產后撕裂、縫合不當致傷口出血者。40、產婦產后紗布遺留陰道內。護理不良事件50項31、護理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。護理不良事件50項41、因無菌操作不嚴，造成不良后果等。42、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。43、消毒不合格

9、或過期物品下發(fā)或用于病人。44、供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。45、供應室發(fā)錯器械包或包內少放、錯放主要用物影響搶救者。46、在院病人摔倒。47、病人走失或私自離院。48、病人有自殺傾向未及時發(fā)現(xiàn)，導致自殺行為。49、病歷丟失。50、氧氣、氮氣、二氧化碳混淆使用。護理不良事件50項41、因無菌操作不嚴，造成不良后果等。下例情況屬于護理不良事件嗎？1)口服藥錯發(fā)，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。 2)靜脈注射：藥外漏，面積5cm；錯配，造成藥液浪費，但能及時發(fā)現(xiàn)，未造成后果。 3)留取標本：時間延誤，但沒影響檢驗結果。 4)病人發(fā)生壓瘡：度壓瘡。 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，但能及時

10、發(fā)現(xiàn)，未造成后果。下例情況屬于護理不良事件嗎？1)口服藥錯發(fā)，但能及時下例情況屬于護理不良事件嗎？第幾級1)口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。 2)靜脈注射藥：外漏，5cm面積10cm；錯配，造成病人痛苦，但無嚴重后果。 3)留取標本：溶血，造成病人血液浪費，造成治療延后。 4)病人發(fā)生壓瘡：度壓瘡。 5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，影響療效，延長療程。 下例情況屬于護理不良事件嗎？第幾級1)口服藥：錯發(fā)，護理不良事件的發(fā)生原因 主要原因：是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產生了影響。查對制度不嚴 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 藥品管理混亂 不嚴

11、格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程 護士不嚴于職守，責任心不強 護士消極倦怠心理 護理不良事件的發(fā)生原因 主要原因：是由于在護理工作中責任護理安全與護理風險的關系 護理風險意識 低 護理風險系數(shù) 高 護理安全系數(shù) 低 護理安全保障可靠性 小因此，護理管理者要確保護理安全，必須首先提高護理人員護理風險意識仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院護理安全與護理風險的關系 護理安全相關概念仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院 “海恩法則”指：每一起安全事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隱患。海恩法則強調兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和

12、責任心。護理安全相關概念仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院 “海恩法則”指：每用藥錯誤案例1患者 男性 52歲 發(fā)生時間：2011.2.17.7.00 地點：病人房間當事人職稱：主管護師 工作年限15年 藥品名稱：強的松、代文 事情經過：2.17日實習生一人發(fā)藥，錯把18床的口服藥 發(fā)給15床，15床服下后當時無不適，次日清晨自述頭暈，血壓由原來的150/95mmHg降至140/70mmHg，通知主任才知道患者服錯藥事件。當事件發(fā)生后，值班護士未及時匯報，而是讓病人、學生隱瞞，第二天上午醫(yī)生查房時，病人告知科主任，科主任告訴護士長。 用藥錯誤案例1患者 男性 52歲 發(fā)生時間：201用藥錯誤案例2發(fā)生時間：201

13、1.7.19.20點班次：夜班當班護士：1年內護士藥物名稱：康忻 劑量：2.5mg方法：口服事情經過：2011年7月19日20點夜班護士發(fā)藥時，將8床臨時口服藥康忻發(fā)給9床患者，次日下午3點護士發(fā)藥時，9床患者詢問有無昨日晚的康忻藥物，發(fā)藥護士立即查尋醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)無康忻口服醫(yī)囑，與昨日夜班護士聯(lián)系、查證，方知給藥錯誤。用藥錯誤案例2發(fā)生時間：2011.7.19.20點用藥錯誤案例32011.8.24日瞳孔一側大，一側小，根據醫(yī)囑點眼，一側縮瞳，一側散瞳，護士將藥點反，導致術前準備不良。用藥錯誤案例32011.8.24日用藥錯誤案例42012年5月19日09：00，為54床患者進行輸液，核對姓名“

14、劉鳳美”，患者答應是，即刻給予疏血通靜脈點滴，09:02分發(fā)現(xiàn)54床劉樹美的“疏血通”還在治療車上，立即返回病房更換液體，未通知患者及家屬。并將53床劉鳳美的液體放在治療車上，患者家屬立即跟出來發(fā)現(xiàn)了液體錯誤，要求給出說法。用藥錯誤案例42012年5月19日09：00，為54床患者進用藥錯誤案例52012.05.02入院。術前30分鐘給予0.9%氯化鈉100ml加注射用頭孢拉定0.1g靜脈點滴，由大夜班護士加藥，至患兒床旁進行靜脈輸液，輸液器排氣時，護士長發(fā)現(xiàn)藥液顏色與藥品劑量不符，隨即詢問加藥護士，確定所加注射用頭孢拉定劑量為1g。即可重新更換液體并加正確劑量的藥品，給患兒進行靜脈穿刺。 用

15、藥錯誤案例52012.05.02入院。術前30分鐘給予0.跌倒案例12011.8.24：患者男性，年齡：56歲， 其女推輪椅外出檢查時突然頭暈從輪椅摔下。 當事護士 工作年限：3年 傷情：左側眉弓1*4厘米擦傷，周圍皮膚淤血紅腫，小便失禁，傷后即醒處理措施：50%GS靜推,將患者搬運至病床，推到急診室，給予消毒、縫合、包扎，破傷風肌注，將患者推回病房，給予心電監(jiān)護，測生命體征，正常，抗生素、甘露醇靜滴，局部冷敷6小時，并行顱腦CT檢查，請眼科會診，無異常。追溯當時跌倒情況，患者說：“突然就什么都不知道了,再醒來就在地上躺著了。” 跌倒案例12011.8.24：患者男性，年齡：56歲， 其女跌倒

16、案例22011年1月10日 13點 ：39床李軍杰呼叫鈴聲響起，護士立即趕去病房，患者趴在床上說：“我在衛(wèi)生間摔倒了！”褲子沒有提上，骶尾部有一處3*2損傷及一處5cm劃傷，有鮮血流出，值班醫(yī)生傷口消毒后給予加壓止血。13:20醫(yī)生為患者進行清創(chuàng)縫合術。未發(fā)現(xiàn)陽性指征。跌倒案例22011年1月10日 13點 ：39床李軍杰呼叫鈴跌倒案例3患者男性，78歲發(fā)生日期時間：2011.03.09 13：35 地點：病房 班次：中午班 當事人工作年限：6年 左眼眉弓皮膚不規(guī)則裂傷，面積： 2.5cm 處理措施： 立即趕到病室同時通知醫(yī)生查看傷情，測量生命體征。請眼科會診，并給予傷口縫合。 跌倒案例3患者

17、男性，78歲跌倒案例4 患者于2012.2.13 6pm急于大便，起床去衛(wèi)生間，由于患者擔心大便在衣服上，走路著急，患者曾有腦梗死病史1年余，左側肢體活動輕微受限，在衛(wèi)生間摔倒，導致左側臀部淤血(病人血小板5*109/L，面積約10*10cm大小，護士急忙將病人扶上床，并給予監(jiān)測生命體征，無異常，夜間睡眠好。 跌倒案例4 患者于2012.2.13 6pm急于大便，起床去跌倒案例52012.04.17早晨在陪人入廁時，獨自下床關窗，用力過大不慎跌倒，左側肢體著地，致使左側臉部青腫，左側胸壁壓痛，左髖部疼痛. 將其慢慢搬至病床，加床檔，給予心理安慰，左側臉部冷敷，每20分鐘更換一次。拍片示左股骨頸

18、骨折，骨科會診：考慮病人為嵌頓骨折，建議可保守治療。跌倒案例52012.04.17早晨在陪人入廁時，獨自下床關窗跌倒案例64月23日7:20分：患者拄拐棍去電梯旁走廊散步，當時物業(yè)人員正在拖地，患者并未在意，且患者昨日剛從家中拿來一雙布鞋（膠皮底已經磨光）今晨即穿上，不小心滑倒，醫(yī)護人員立即趕到，將其扶起，并用輪椅推至床上，患者意識清，血壓121/72mmHg自述輕微腰痛，立即請骨科會診，去放射科拍片，未見異常。 跌倒案例64月23日7:20分：患者拄拐棍去電梯旁走廊散步，跌倒案例72012.5.3.3:40：巡房時發(fā)現(xiàn)患者側臥在地，并嘔吐出胃內容物50ml，神志模糊，呼之能應，定向力與計算力

19、降低，兩側床檔均處于拉起狀態(tài)。立即通知值班醫(yī)生并急測血壓為119/61mmhg，測血糖6.7mmol/L，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。將患者扶于床上，并給與心電監(jiān)護，4：30患者出現(xiàn)全身輕度抽搐一次，通知值班醫(yī)生，給與安定2mg肌注。并立即去CT室行顱腦CT掃描，結果未見明顯異常。請神經外科會診，意見：繼續(xù)觀察患者瞳孔、肢體活動情況，有無惡心、嘔吐等癥狀。8:00患者神志清，能正確回答問題。 跌倒案例72012.5.3.3:40：巡房時發(fā)現(xiàn)患者側臥在地跌倒案例8患者入院當日12:30午餐完畢后到房間外的洗手盆洗手，洗完手后，未發(fā)現(xiàn)地上有菜湯，不慎踩到滑到在地，左膝跪地。聽到聲音護士立即趕過

20、去，通知值班醫(yī)生，扶患者到床上，見左膝關節(jié)由3*3cm淤青，關節(jié)活動不受限。密切觀察，安撫病人，病人情緒穩(wěn)定。跌倒案例8患者入院當日12:30午餐完畢后到房間外的洗手盆洗跌倒案例92012.7.7.23：00，患者陪護去上廁所（在房間內），病人自己從床尾與床檔之間的空隙中起床后（雙側床檔已拉起），不慎床邊跌倒，頭部撞在陪人椅上，立即通知醫(yī)生，請急診外科清創(chuàng)縫合，皮下注射破傷風疫苗。7.8行顱腦MRI，未見異常。跌倒案例92012.7.7.23：00，患者陪護去上廁所（在跌倒案例10患者于04:30起床小便，因雙腿無力摔倒于床旁地面。護士聽到異常聲音，查詢聲音來源時發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)后，護士立即扶患者上

21、床，測量生命體征，血壓139/74mmhg，心率79次每分。同時通知醫(yī)生。患者自述除破潰處有少許疼痛感外，未有其他不適。傷口處清創(chuàng)止血發(fā)現(xiàn)右側額頭部位有約1*1cm大小的頭皮擦傷，給予包扎傷口。請神經外科會診。05:15分醫(yī)生陪同下做腦部CT。CT未見血腫及出血等異常狀況。跌倒案例10患者于04:30起床小便，因雙腿無力摔倒于床旁地跌倒案例11事件經過：患者丙肝陽性20年，肝癌1年，腹脹2周收入院。患者老年女性，神志清，蛙狀腹，雙下肢嚴重水腫。患者于07.26.03:00陪人去廁所時，下床想活動一下時，頭暈跌倒，右手前臂手鐲摔碎后刺傷皮膚，面積約：0.5*2.0cm,少量滲血。跌倒案例11事件

22、經過：患者丙肝陽性20年，肝癌1年，腹脹2周跌倒案例122012.8.21.07:00 衛(wèi)生員拖病區(qū)走廊地面后，地面濕滑，此時，21床陪護從房間走出來（準備打水），由于地面濕滑，當場滑倒，一個膝蓋跪地，導致右側膝蓋皮膚擦傷，面積約22cm，該家屬傷后從地面站起。07:45，醫(yī)生看到整個事情發(fā)生后，特別告訴護士長，護士長立即詢問傷者，傷者未提出其他異議，護士長及眾護士建議碘酒消毒，由于著急為患者做高壓氧治療，未消毒。返回后，給予創(chuàng)面消毒。 跌倒案例122012.8.21.07:00 衛(wèi)生員拖病區(qū)走廊砸傷案例2012.8.3周五.11：40患者因血壓不穩(wěn)準備推監(jiān)護室給予心電監(jiān)護，見習護士拔出氧氣濕

23、化瓶時站于床對側的護士給予指導，不慎滑脫致氧氣濕化瓶掉落砸傷患者右眼部，致眼外傷。 砸傷案例2012.8.3周五.11：40患者因血壓不穩(wěn)準備推護理不良事件預防措施嚴格執(zhí)行查對制度嚴格執(zhí)行護理分級制度 加強各種藥品管理 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。護理不良事件預防措施嚴格執(zhí)行查對制度護理不良事件預防措施嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，

24、出現(xiàn)不良事件，立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施提高護士綜合素質：醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題：如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。 護理人員積極調整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。 護理不良事件預防措施嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，出現(xiàn)不良不良事件上報不良事件上報制度以保護患者為原則：工作中嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，避免不良事件的發(fā)生。認真評估發(fā)生不良事件的危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。發(fā)生

25、不良事件后立即通知醫(yī)生，同時密切觀察患者病情變化，及時采取措施，為重患者應備好搶救用品，將危害降到最小。當事人要立即主動向護士長匯報，并將發(fā)生經過、患者狀況及后果及時報護理部；按規(guī)定填寫不良事件上報登記表，24小時內逐級上報至護理部。鼓勵不良事件主動上報，對于自己上報者可就事件后果的輕重作不點名分析講評。不良事件上報不良事件上報制度不良事件上報發(fā)生不良事件的單位或個人，有意隱瞞不報，事后經領導或他人發(fā)現(xiàn)者，一經發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。不良事件發(fā)生后，按其性質與情節(jié)，在本病區(qū)或全員范圍內組織護理人員進行討論，提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。護理部根據不良事件發(fā)生情況每月或季召

26、開護士長會議并進行分析，提出整改措施，不斷完善護理管理制度。為了實現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以懲罰為手段的護理“不良事件”自愿報告機制，促進管理系統(tǒng)的持續(xù)改進。不良事件上報發(fā)生不良事件的單位或個人，有意隱瞞不報，事后經領護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責！任何階段、任何護理人員都是關鍵！任何（大多數(shù)）不良事件都是可以預防的! 護理工作環(huán)環(huán)相扣！上報范圍可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關就報。隱患（瀕臨事件）上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據護理人員的經驗認為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。上報范圍可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關就上報程序一般不良事件：當事人立