科室缺陷分析魚骨圖

1、 “清洗組缺陷”魚骨圖原因分析清洗間管道老化漏水致鞋清洗間管道老化漏水致鞋襪浸濕防護(hù)設(shè)施簡陋設(shè)備老化吹風(fēng)機(jī)、烤箱、純水機(jī)等設(shè)備故障工作量大，人員配置不足思想上不夠重視清洗組缺陷普通器械清洗不到位特殊器械清洗不到位使用不正確，保養(yǎng)不及時清洗不徹底針刺傷缺乏專業(yè)培訓(xùn)人為破壞（非故意）防護(hù)面具易起霧氣，不帶洗滌時污水易濺入眼內(nèi)手工擦拭器械時被指針或布巾鉗扎傷回收物品混放，不小心而刺傷依賴學(xué)生清洗，自查不夠嚴(yán)格“包裝缺陷”魚骨圖原因分析忘記放，想補(bǔ)放但包已經(jīng)開始消毒忘記放，想補(bǔ)放但包已經(jīng)開始消毒指示卡未放或多放包布破損包裝不符合要求核對意識不強(qiáng)人員配置不足包裝組缺陷未做到雙核對對器械包不熟悉包布只打一

2、層學(xué)生操作未做到放手不放眼打包時被其他事干擾打斷超過使用次數(shù)；洗衣公司清洗問題物品、數(shù)量不符使用時發(fā)現(xiàn)器械不合格缺乏專業(yè)培訓(xùn)清洗成本高手術(shù)室包布未做到一用一清洗戴手套數(shù)指示卡容易出錯檢查不仔細(xì)，簡化流程，尤其管腔器械沒有使用專用用具檢查器械上有污漬更新成本太高器械功能不良器械老化靈活度差器械功能檢查欠缺“清點組缺陷”魚骨圖原因分析清洗間管道老化漏水致鞋襪浸濕清洗間管道老化漏水致鞋襪浸濕手術(shù)室回收器械部分未作預(yù)處理科室初步處理差清點組缺陷思想上不重視，工作隨性回收員工素質(zhì)差難以管理回收不定時病房回收物品臟、亂、差，針頭、刀片未處理并一并包裹送過來防護(hù)面具易起霧氣，不帶的話洗滌時污水易濺入眼內(nèi)回收

3、科室未填寫或錯填領(lǐng)料單致核對困難對初步處理不重視物品清點困難對器械包內(nèi)物品不夠熟悉手術(shù)器械少放、漏放、混放領(lǐng)料單丟失或無領(lǐng)料單致無法確認(rèn)科室防護(hù)設(shè)施簡陋領(lǐng)料單問題回收時間不定時致病房統(tǒng)計不及時醫(yī)生無人監(jiān)管/管理困難“滅菌發(fā)放組缺陷”魚骨圖原因分析機(jī)器故障機(jī)器故障 ，管道老化濕包滅菌發(fā)放組缺陷平時對機(jī)器缺乏保養(yǎng)、維護(hù)機(jī)器老化，超齡服務(wù)滅菌器經(jīng)常出故障物品裝載不符合規(guī)則監(jiān)控班口頭交接監(jiān)測包已準(zhǔn)備好后，但滅菌員忘記放了科室未寫領(lǐng)料單專業(yè)知識缺乏，責(zé)任心不強(qiáng)工作人員對機(jī)器了解不夠科室漏發(fā)、錯發(fā)物品卸載未按規(guī)程操作，未冷卻就取出；出鍋將包放在冷臺面上認(rèn)為即將搬遷，將就使用使用的是非醫(yī)用封口機(jī)環(huán)氧乙烷滅菌未放生物監(jiān)測包紙塑包裝袋封口處開裂ICU的氣管套管一套東西太多，放置不方便未看清物品清點本的數(shù)量或科室回收人員將科室物品混放致無法清點、準(zhǔn)確發(fā)放包裝過大過緊手術(shù)室回收器械手術(shù)室回收器械被水浸泡清洗方式不對器械生銹生銹嚴(yán)重器械依賴除銹劑，導(dǎo)致下一次生銹加重預(yù)處理差病房剪刀沾滿絡(luò)合碘，腐蝕大未清洗干凈生銹器械未及時更換對初步處理不重視已使用器械存放時間過長未回收回收間隔時間長生銹器械污染其他器械無補(bǔ)充醫(yī)生無人監(jiān)管/管理困難未冷卻就取出未冷卻就取出包裝過大過緊濕包卸載未按規(guī)程操作出鍋將包放在冷臺面上物品裝載不符