DRGs發(fā)展與應(yīng)用課件

1、診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用1診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展與應(yīng)用12概述診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups, DRGs）是一種應(yīng)用廣泛的病例組合（Case-mix）系統(tǒng)。與其他病例組合系統(tǒng)一樣，以“標(biāo)準(zhǔn)化”和“提高可比性”為目標(biāo)。起源于美國(guó)，近20多年來(lái)不斷發(fā)展，目前世界上有20多個(gè)國(guó)家應(yīng)用DRGs。特點(diǎn)：從分組技術(shù)上講，以診斷（或手術(shù)操作）為主要分類標(biāo)志；從分類思想上看，兼顧臨床過(guò)程和醫(yī)療資源消耗；從應(yīng)用領(lǐng)域上看，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療宏觀管理和微觀管理的方方面面。 2概述診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Gro3內(nèi)容DRGs的基本思想Case-mixD

2、RGs的分組過(guò)程與分組技術(shù)DRGs的發(fā)展歷程DRGs的應(yīng)用 （一）費(fèi)用控制 （二）績(jī)效評(píng)價(jià) （三）其他3內(nèi)容DRGs的基本思想Case-mix4DRGs的基本思想CASE-MIX醫(yī)療需要 (Medical needs): 復(fù)雜性(Complexity) 和強(qiáng)度 (Intensity)Case-mix的基本做法是把病情復(fù)雜程度相近、醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度相當(dāng)?shù)牟±M合在一起，以疾病的一次發(fā)作（episode）并接受治療的過(guò)程為研究單元。 病例組合的方法眾多，不同的病例組合應(yīng)用的范圍不同，但通常的分組數(shù)量是數(shù)十組到幾百組，其基本的目的都是“提高可比性”。 4DRGs的基本思想CASE-MIX醫(yī)療需要 (Me

3、di5Case-mix舉例Glasgow Coma Scale (Score) (GCS) 昏迷分級(jí)Ambulatory Patient Groups (APGs) 門診病人分組Resource Utilization Groups (RUGs) 資源使用分組康復(fù)治療等Patient Management Category (PMC) 病人管理分組創(chuàng)傷救治等Diagnosis Related Groups (DRGs)5Case-mix舉例Glasgow Coma Scale6研發(fā)DRGs的目的The primary objective in the construction of the D

4、RGs was a definition of case types, each of which could be expected to receive similar outputs or services from a hospital 。 Robert B. Fetter6研發(fā)DRGs的目的The primary objectiv7DRGs的分組過(guò)程和分組技術(shù)7DRGs的分組過(guò)程和分組技術(shù)8DRGs分組程序舉例：AR-DRGs的分組框架8DRGs分組程序舉例：AR-DRGs的分組框架9DRGs的基本統(tǒng)計(jì)技術(shù)Automatic Interaction Detector (AID)尋找最

5、佳的分類節(jié)點(diǎn)組內(nèi)離均差平方和最小舉例：30例病例，3個(gè)可選節(jié)點(diǎn)，目標(biāo)變量平均住院日目標(biāo)變量：LOS / Cost / Charge？強(qiáng)調(diào)臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)生的判斷！9DRGs的基本統(tǒng)計(jì)技術(shù)Automatic Interact10簡(jiǎn)單評(píng)論DRGs數(shù)據(jù)有著穩(wěn)定的信息來(lái)源DRGs分組過(guò)程緊扣Complexity和Intensity兩個(gè)維度，體現(xiàn)了Case-mix的基本思想DRGs的分組規(guī)則不是“唯統(tǒng)計(jì)”的，而是更多的強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)際。 10簡(jiǎn)單評(píng)論DRGs數(shù)據(jù)有著穩(wěn)定的信息來(lái)源11DRGs的發(fā)展歷程編碼系統(tǒng)：從H-ICDA-2到ICD-9-CM分組規(guī)則：1、按解剖系統(tǒng)劃分MDC 2、考慮合并癥和伴隨病 3、細(xì)

6、化了年齡因素的分析 4、細(xì)化了出院轉(zhuǎn)歸技術(shù)隊(duì)伍：強(qiáng)化了臨床醫(yī)生的作用11DRGs的發(fā)展歷程編碼系統(tǒng)：從H-ICDA-2到ICD-12DRGs在世界范圍內(nèi)的發(fā)展MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnited StatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNew ZealandTaiwanHong KongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuerto RicoCzech RepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBra

7、zilChileIndonesiaCosta RicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia12DRGs在世界范圍內(nèi)的發(fā)展MATURINGGROWTHE13簡(jiǎn)單評(píng)論DRGs經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，其理論體系和分組框架已經(jīng)成熟“先引進(jìn)再改版然后本土化”是各個(gè)國(guó)家引進(jìn)DRGs通用策略。我們國(guó)家同樣可以采用這條途徑，而不必拘泥于是否“照搬國(guó)外”。13簡(jiǎn)單評(píng)論DRGs經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，其理論體系和分組框架14DRGs的應(yīng)用 在1980s美國(guó)討論比較多的是補(bǔ)償和成本控制（Reimbursement/Cost Control）、質(zhì)量保障（Quality Assurance）和規(guī)劃

8、（Planning）等。 歐洲國(guó)家引入DRGs后，不同國(guó)家有不同的應(yīng)用 Source: The UKs Office of Health Economics. Insurance Issues Europe 14DRGs的應(yīng)用 在1980s美國(guó)討論比較多的是補(bǔ)償和成本15（一）費(fèi)用控制 Medicare & Medicaid： Before 1983, retrospective cost based reimbursement Throughout the FY: Interim payment At the end of the FY: Cost report Reimburse the

9、“allowable costs” After 1983, prospective payment system price per case 15（一）費(fèi)用控制 Medicare & Medicaid：16Method of paying hospitalActual costFeePer diemCase-mixCapitationNo incentive to control costsHigh quality does not reduce profitsNo incentive to avoid severe casesMaximum incentive to control cos

10、tHigh quality is profitable for profitable casesMaximum incentive for selection16Method of paying hospitalAct17Case-Mix選擇 目的：有限組合；避免過(guò)多的交叉補(bǔ)貼（cross subsidization）；減少由于支付制度改革給醫(yī)療質(zhì)量帶來(lái)的影響 備選方案Diagnosis Related Groups (DRGs), 1980 version;Disease Staging;Severity of Illness Index;Patient Management Categor

11、ies;Medical Illness Severity Grouping System (MEDISGRPS); Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, Simplified Version (APACHE ) 17Case-Mix選擇 目的：有限組合；避免過(guò)多的交叉補(bǔ)貼18選擇Case-mix方案的標(biāo)準(zhǔn)（1）有效區(qū)分不同病人的醫(yī)療需要；（2）穩(wěn)定性；（3）可靠性；（4）臨床一致性；（5）可行性。理想的選擇方法：采集代表性良好的數(shù)據(jù)，對(duì)同一個(gè)目標(biāo)變量下對(duì)不同的Case-mix方案進(jìn)行檢驗(yàn)。在當(dāng)時(shí)的條件下，憑借局部的研究和專家的意見，認(rèn)為

12、DRGs能夠有效減少病人在醫(yī)療資源消耗量上的變異，并且有較強(qiáng)的可用性（包括有規(guī)范的數(shù)據(jù)編碼并有穩(wěn)定的數(shù)據(jù)來(lái)源等），最終選定了DRGs作為Medicare & Medicaid預(yù)付款制度的Case-mix方案。 18選擇Case-mix方案的標(biāo)準(zhǔn)（1）有效區(qū)分不同病人的醫(yī)19費(fèi)用控制方式直接補(bǔ)償預(yù)算管理 DRG Weight 政策制定者的目標(biāo) 鼓勵(lì)哪些服務(wù)？抑制哪些服務(wù)？19費(fèi)用控制方式直接補(bǔ)償20直接補(bǔ)償舉例：美國(guó)Medicare案例： Sara，72歲，女， 左腿股骨開放性骨折，急診手術(shù)， 伴隨二型糖尿病，外周血循環(huán)障礙， 就診地點(diǎn)是三藩市的Medicare定點(diǎn)醫(yī)院20直接補(bǔ)償舉例：美國(guó)Me

13、dicare案例：21病例醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算過(guò)程21病例醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算過(guò)程22Medicare運(yùn)用DRGs-PPS的效果22Medicare運(yùn)用DRGs-PPS的效果23預(yù)算管理模擬假定本地區(qū)有11家醫(yī)院，這11家醫(yī)院去年全年住院醫(yī)療費(fèi)用總額為27.33億元，總費(fèi)用權(quán)重為178821.03 假定a：今年的住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額比上一年下調(diào)5則當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額為27.33（15）25.96億元。Rate=14519.71假定b：今年的住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額維持上一年水平則當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額維持在27.33億元的水平。Rate= 15283.91假定c：今年的住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額比上一年上調(diào)

14、5則當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額為27.33（15）28.70億元。Rate 16048.1123預(yù)算管理模擬假定本地區(qū)有11家醫(yī)院，這11家醫(yī)院去年全年24對(duì)各DRG組每一病例的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算模擬 24對(duì)各DRG組每一病例的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算模擬 25對(duì)各醫(yī)院收治病例年度醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算 25對(duì)各醫(yī)院收治病例年度醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算 26簡(jiǎn)單評(píng)論DRGs在支付制度上的作用主要在于（1）有限組合，便于管理；（2）組內(nèi)同質(zhì)，避免過(guò)度較差補(bǔ)貼。費(fèi)用控制的效果與制度選擇（控制預(yù)算、直接補(bǔ)償還是其他）關(guān)系更大。26簡(jiǎn)單評(píng)論DRGs在支付制度上的作用主要在于（1）有限組合27（二）醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)運(yùn)營(yíng)效率評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)27（

15、二）醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)運(yùn)營(yíng)效率評(píng)價(jià)28運(yùn)營(yíng)效率評(píng)價(jià) 績(jī)效指標(biāo)：費(fèi)用和住院日比較引入DRGs前后評(píng)價(jià)結(jié)果的差異 不涉及DRGs標(biāo)化的“費(fèi)用比”和“時(shí)間比”；28運(yùn)營(yíng)效率評(píng)價(jià) 績(jī)效指標(biāo)：費(fèi)用和住院日29利用DRGs標(biāo)化的“費(fèi)用指數(shù)”和“時(shí)間指數(shù)”29利用DRGs標(biāo)化的“費(fèi)用指數(shù)”和“時(shí)間指數(shù)”308家綜合醫(yī)院的基本情況（2003） 308家綜合醫(yī)院的基本情況（2003） 31引入DRGs前后醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的比較31引入DRGs前后醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的比較32評(píng)價(jià)指標(biāo)：住院病例死亡率評(píng)價(jià)方法：死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià) 32評(píng)價(jià)指標(biāo)：住院病例死亡率醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià) 33死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及其含義 33死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及其

16、含義 34高風(fēng)險(xiǎn)DRGs和低風(fēng)險(xiǎn)DRGs舉例（AR-DRG，2005） 34高風(fēng)險(xiǎn)DRGs和低風(fēng)險(xiǎn)DRGs舉例（AR-DRG，200357家綜合醫(yī)院住院病例的總死亡率357家綜合醫(yī)院住院病例的總死亡率367家綜合醫(yī)院不同死亡風(fēng)險(xiǎn)病例的死亡率 367家綜合醫(yī)院不同死亡風(fēng)險(xiǎn)病例的死亡率 37DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的評(píng)價(jià)結(jié)果37DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的評(píng)價(jià)結(jié)果38（三）其他應(yīng)用其他的“Case-Mix Adjustment” 費(fèi)用支付上的調(diào)節(jié)： 如：Medicare對(duì)精神病患者住院費(fèi)用的支付 績(jī)效評(píng)價(jià)或產(chǎn)出比較 如：醫(yī)院科室之間的比較 醫(yī)院間相同DRG病例細(xì)化比較 醫(yī)生之間的比較信息工具 如：HL7把DRGs納入作為信息交換協(xié)議的一部分 38（三）其他應(yīng)用其他的“Case-Mix Adjustme39結(jié)語(yǔ)Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting o