麻醉和肝臟專業(yè)知識講座培訓(xùn)課件

1、麻醉和肝臟專業(yè)知識講座麻醉和肝臟專業(yè)知識講座教學(xué)目的 掌握肝的血流、調(diào)節(jié)及神經(jīng)支配、肝膽的主要功能，掌握肝功的評估，掌握麻醉和手術(shù)對肝功的影響。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座2教學(xué)目的 掌握肝的血流、調(diào)節(jié)及神經(jīng)支配、肝膽的主要目錄肝功能的評估課后思考題肝膽組織解剖生理學(xué)麻醉和手術(shù)對肝功能的影響麻醉和肝臟專業(yè)知識講座3目錄肝功能的評估課后思考題肝膽組織解剖生理學(xué)麻醉和手術(shù)對肝功肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)（一）肝的組織結(jié)構(gòu)1、肝細胞： 為肝的實質(zhì)細胞，多為單核。 肝細胞的功能面： 肝血竇面、膽小管面和肝細胞連接面麻醉和肝臟專業(yè)知識講座4肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)（一）肝的組織結(jié)構(gòu)麻醉和肝臟專業(yè)知識講座4肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)

2、1）線粒體： 是肝臟能量產(chǎn)生和貯存的場所麻醉和肝臟專業(yè)知識講座5肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)1）線粒體：麻醉和肝臟專業(yè)知識講座5肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)2）內(nèi)質(zhì)網(wǎng)： 分粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)麻醉和肝臟專業(yè)知識講座6肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)2）內(nèi)質(zhì)網(wǎng)：麻醉和肝臟專業(yè)知識講座6肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)3）高爾基復(fù)合體： 參與蛋白質(zhì)的加工和貯存麻醉和肝臟專業(yè)知識講座7肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)3）高爾基復(fù)合體：麻醉和肝臟專業(yè)知識講座7肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)4）溶酶體（lysome)麻醉和肝臟專業(yè)知識講座8肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)4）溶酶體（lysome)麻醉和肝臟專業(yè)知肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)5)微體： 肝細胞內(nèi)最小的細胞器麻醉和肝臟專業(yè)知識講座9肝

3、與膽囊的組織結(jié)構(gòu)5)微體：麻醉和肝臟專業(yè)知識講座9肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)2、肝小葉： 肝的基本結(jié)構(gòu)與功能單位，由中央靜脈、肝板、肝血竇、竇周間隙和膽小管組成。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座10肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)2、肝小葉：麻醉和肝臟專業(yè)知識講座10肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)枯否細胞（Kupffercell)： 存在于肝血竇腔內(nèi)的肝巨噬細胞，有很強的吞噬 能力。在免疫反應(yīng)中它也有重大作用，如產(chǎn)生促炎細胞因子白介素一1、白介素一6、腫瘤壞死因子。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座11肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)枯否細胞（Kupffercell)：麻醉和肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)3、門管區(qū)： 肝硬化時，結(jié)締組織增生，小葉間靜脈首先受壓，可造成門脈高

4、壓。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座12肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)3、門管區(qū)：麻醉和肝臟專業(yè)知識講座12肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)肝腺泡學(xué)說： 以門管區(qū)的小葉間動脈、小葉間靜脈和小葉間膽管為中軸，兩端以鄰近的中央靜脈為界。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座13肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)肝腺泡學(xué)說：麻醉和肝臟專業(yè)知識講座13肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)膽汁十二指腸膽囊管膽囊膽總管肝總管左右肝管小葉間膽管膽小管黑林管匯合膽汁的排出途徑麻醉和肝臟專業(yè)知識講座14肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)膽汁十二指腸膽囊管膽囊膽總管肝總管左右小葉肝與膽囊的組織結(jié)構(gòu)（二）膽囊的組織結(jié)構(gòu)：皺璧上皮常形成竇狀凹陷，竇內(nèi)易存留細菌或異物，引起炎癥。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座15肝與膽囊的組織

5、結(jié)構(gòu)（二）膽囊的組織結(jié)構(gòu)：麻醉和肝臟專業(yè)知識講肝的血流 肝動脈肝靜脈肝門靜脈肝 二者供應(yīng)肝的氧量幾乎相等正常人的肝可貯存約500ml血；肝動脈是高壓（即100mmHg)、高阻血管，其血壓幾乎與主動脈壓相近麻醉和肝臟專業(yè)知識講座16肝的血流 肝動脈肝靜脈肝門靜脈肝 肝血流量的調(diào)節(jié) 交感神經(jīng)對肝動脈的調(diào)節(jié)交感神經(jīng)對肝門靜脈的調(diào)節(jié)中央靜脈的自身調(diào)節(jié)肝動脈與門靜脈的血流互補體液因素的調(diào)節(jié)麻醉和肝臟專業(yè)知識講座17肝血流量的調(diào)節(jié) 交感神經(jīng)對肝動脈的調(diào)節(jié)交感神經(jīng)對肝門靜脈的調(diào)肝的神經(jīng)支配肝的神經(jīng)來自雙側(cè)T 710交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)左、右支及右膈神經(jīng)。肝血管僅由交感神經(jīng)支配控制其收縮肝的傳入（感覺）神經(jīng)是右

6、隔神經(jīng)， 肝與膽囊病變引起的右肩部放射性疼痛由其傳入。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座18肝的神經(jīng)支配肝的神經(jīng)來自雙側(cè)T 710交感神經(jīng)，迷走神肝與肝、膽的主要功能（一）肝的主要功能貯存和濾過血流；分泌膽汁參與消化功能；參與物質(zhì)代謝，包括分解、合成、轉(zhuǎn)化、貯存；屏障和吞噬功能；生物轉(zhuǎn)化（解毒）等功能。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座19肝、膽的主要功能（一）肝的主要功能麻醉和肝臟專業(yè)知識講座19肝、膽的主要功能 1、膽紅素代謝衰老紅細胞的Hb腎間接膽紅素直接膽紅素含血紅素的酶類肝未成熟紅細胞肝門靜脈腸糞便麻醉和肝臟專業(yè)知識講座20肝、膽的主要功能 1、膽紅素代謝衰老紅腎間接直接含血紅肝未成肝、膽的主要功能2、蛋白

7、質(zhì)代謝 在肝中，氨基酸合成血漿中的蛋白質(zhì),與麻醉藥結(jié)合，使其失去藥理活性部分，因此血漿蛋白濃度與藥效之間有著重要關(guān)系。合成白蛋白減少，可出現(xiàn)藥物敏感現(xiàn)象甚至中毒；球蛋白增高可使敏感性降低。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座21肝、膽的主要功能2、蛋白質(zhì)代謝麻醉和肝臟專業(yè)知識講座21肝、膽的主要功能3、凝血和纖維蛋白溶解作用 肝能合成多種凝血因子，產(chǎn)生蛋白質(zhì)C，滅活已被激活的凝血因子，在維持正常凝血和纖維蛋白溶解過程中起重要作用。當肝有嚴重損害如急性肝壞死時體內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解作用發(fā)生嚴重紊亂，會促使彌散 性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC

8、)。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座22肝、膽的主要功能3、凝血和纖維蛋白溶解作用麻醉和肝臟專業(yè)知識肝、膽的主要功能4、生物轉(zhuǎn)化功能 大多數(shù)麻醉藥屬脂溶性和非極化性質(zhì)，不能經(jīng)腎排出，需要在肝內(nèi)經(jīng)I相反應(yīng)和II相反應(yīng)轉(zhuǎn)化后排出體外。 酶誘導(dǎo)（酶促）與酶抑現(xiàn)象麻醉和肝臟專業(yè)知識講座23肝、膽的主要功能4、生物轉(zhuǎn)化功能麻醉和肝臟專業(yè)知識講座23肝、膽的主要功能（二）膽囊的功能有貯存、濃縮膽汁以及膽囊收縮促使膽汁排放等功能。膽囊的分泌、吸收和收縮排空功能受神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座24肝、膽的主要功能（二）膽囊的功能麻醉和肝臟專業(yè)知識講座24肝功能的評估目前尚無一種試驗?zāi)芊从掣蔚娜抗δ?。單憑一種試

9、驗結(jié)果作出肝病判斷易犯錯誤，應(yīng)作若干種試驗，必要時反復(fù)檢查，且需配合臨床表現(xiàn)或其他輔助項目檢查，全面考慮后作出判斷。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座25肝功能的評估目前尚無一種試驗?zāi)芊从掣蔚娜抗δ堋Ｂ樽砗透闻K專與蛋白質(zhì)有關(guān)的肝功能試驗1、血清總蛋白：正常值為60 80g /L，白蛋白35 50g /L, 球蛋白20 30g /L ，白球比值為1.52.5。血清總蛋白減少至60g /L以下，表明預(yù)后不良有肝壞死的可能。白蛋白濃度20g/L ，表明預(yù)后不良。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座26與蛋白質(zhì)有關(guān)的肝功能試驗1、血清總蛋白：麻醉和肝臟專業(yè)知識講與蛋白質(zhì)有關(guān)的肝功能試驗2、氨基酸與血氨的測定：血漿游離氨基酸測

10、定：肝病時血漿游離氨基酸變化僅見于嚴重肝損害病例。血氨的測定：測定血氨主要用于估計肝損害程度及其預(yù)后。在重癥肝病患者血氨可顯著增加。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座27與蛋白質(zhì)有關(guān)的肝功能試驗2、氨基酸與血氨的測定：麻醉和肝臟專與蛋白質(zhì)有關(guān)的肝功能試驗3、血清酶的測定轉(zhuǎn)氨酶：以丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（也稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT, GPT) )和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（也稱谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST, GOT)最為重要。乳酸脫氫酶：血清膽堿酯酶同工酶：診斷肝硬化.堿性磷酸酶：升高的程度為膽汁淤積肝癌肝細胞損傷麻醉和肝臟專業(yè)知識講座28與蛋白質(zhì)有關(guān)的肝功能試驗3、血清酶的測定麻醉和肝臟專業(yè)知識講麻醉和肝臟專業(yè)知識講座29麻醉和肝臟專業(yè)知

11、識講座29膽紅素代謝試驗1、血清總膽紅素測定：正常值17.1mol/L, 34.251.3mol/L 肉眼可見黃疸，但對鑒別黃疽類型價值不大。2、尿膽紅素測定：正常人尿中無膽紅素。3、尿內(nèi)尿膽原測定：正常值每日約0.23. 5mg。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座30膽紅素代謝試驗1、血清總膽紅素測定：麻醉和肝臟專業(yè)知識講座3膽紅素代謝試驗4、血清直接膽紅素測定：通常3.4mol/L，一般認為4.5mol/L才有診斷意義。在阻塞性黃疸及肝細胞性黃疸直接膽紅素增高。在溶血性黃疸與肝細胞性黃疸間接膽紅素均增高。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座31膽紅素代謝試驗4、血清直接膽紅素測定：麻醉和肝臟專業(yè)知識講座麻醉和肝臟專

12、業(yè)知識講座培訓(xùn)課件脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗1、血清膽固醇測定：正常值為3.35.9mmol/L ,膽道阻塞,血清膽固醇增多;肝硬化、嚴重肝實質(zhì)疾患,血清膽固醇減少;急性肝壞死時膽固醇醋減少甚至消失。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座33脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗1、血清膽固醇測定：麻醉和肝臟專業(yè)知識講脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗2、血清磷脂含量測定：正常含量為1.42.7mmol/L；肝細胞損害時，磷脂合成減少，血清磷脂含量下降；膽道梗阻時血清磷脂明顯升高麻醉和肝臟專業(yè)知識講座34脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗2、血清磷脂含量測定：麻醉和肝臟專業(yè)知識脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗3、血清甘油三酯測定：正常人血清濃度為0.561.46mmol/

13、L ，各種肝病時血清甘油三酯升高。4、血清游離脂肪酸測定：正常人血清脂肪酸為768421mol/L，各種肝病時血清游離脂肪均升高。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座35脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗3、血清甘油三酯測定：麻醉和肝臟專業(yè)知識脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗5、血清脂蛋白：急性病毒性肝炎患者起病10天 血清a脂蛋白減少與病情無關(guān)，在病程20-30天若仍處于低值或消失則提示預(yù)后差，若此時或稍后再現(xiàn)，則為預(yù)后良好的標志。脂蛋白X (LP-X)，又稱為阻塞性脂蛋白。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座36脂質(zhì)和脂蛋白代謝試驗5、血清脂蛋白：麻醉和肝臟專業(yè)知識講座3肝病時糖代謝障礙肝功能異?？筛蓴_葡萄糖的產(chǎn)生或利用，引起低血糖或高血糖；

14、空腹低血糖國外報道 多發(fā)生在急性肝損傷，國內(nèi)報道多見于原發(fā)性肝癌及慢性肝炎；空腹高血糖者多見于黃疽型病毒性肝炎。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座37肝病時糖代謝障礙肝功能異常可干擾葡萄糖的產(chǎn)生或利用，麻醉和肝麻醉和手術(shù)對肝功能的影響 麻醉和手術(shù)對肝功能的影響是由多方面因素引起的，其對肝功能的影響一般是可逆的。麻醉與手術(shù)對肝功的影響麻醉藥物麻醉方式不良反射手術(shù)麻醉和肝臟專業(yè)知識講座38麻醉和手術(shù)對肝功能的影響 麻醉和手術(shù)對肝功能的影響是由多方面麻醉藥物對肝功能的影響、吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥、局麻藥、肌松藥麻醉和肝臟專業(yè)知識講座39麻醉藥物對肝功能的影響、吸入麻醉藥麻醉和肝臟專業(yè)知識講座3麻醉

15、方法、手術(shù)對肝功能的影響麻醉和手術(shù)主要是通過改變肝血流量而影響肝功能。肝血流量與肝灌注壓成正比，而與肝血流阻力成反比。肝血流量減少，會引起肝細胞供氧不足，慢性缺氧會造成肝細胞的脂肪變性，甚至壞死。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座40麻醉方法、手術(shù)對肝功能的影響麻醉和手術(shù)主要是通過改變肝血流引起肝血流減少的因素繼發(fā)于缺氧時的腎上腺素能受體興奮。繼發(fā)于應(yīng)用受體阻滯藥后使受體的作用占優(yōu)勢。某些麻醉用藥使肝血流量減少。酸堿平衡失調(diào)。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座41引起肝血流減少的因素繼發(fā)于缺氧時的腎上腺素能受體興奮引起肝血流減少的因素正壓通氣。右心衰竭。脊麻與硬膜外隙阻滯可使動脈壓降低，而致肝血流量下降。手術(shù)創(chuàng)傷對肝臟的影響與手術(shù)部位、性質(zhì)、范圍和時間有關(guān)。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座42引起肝血流減少的因素正壓通氣。麻醉和肝臟專業(yè)知識講座42麻醉和手術(shù)引起的反射對肝的影響膽囊、膽管區(qū)域有豐富的迷走神經(jīng)，牽拉后可反射性引起心率減慢、血壓下降、甚至心