局部麻醉課件

1、 局 部 麻 醉 Local anesthesia1 局 部 麻 醉 Local anesthesia目的與要求掌握：常用局麻藥的劑量、局麻藥的毒性反響及防治熟悉：臂叢、頸叢神經(jīng)阻滯方法、常見并發(fā)癥及防治了解：常用的局部麻醉方法2目的與要求掌握：常用局麻藥的劑量、局麻藥的毒性反響及防治2第一節(jié) 概 述局部麻醉也稱部位麻醉，是指將局麻藥應用于身體局部，使機體某一部位的感覺神經(jīng)傳導功能暫時被阻滯，運動神經(jīng)傳導保持完好或者程度不等的被阻滯狀態(tài)阻滯應完全可逆，不產(chǎn)生組織損害3第一節(jié) 概 述局部麻醉3臨床麻醉分類General AnesthesiaLocalAnesthesiaInhalation An

2、esthesiaIntravenous Anesthesia Combined/Balanced AneathesiaSurface anesthesiaInfiltration anesthesiaRegional anesthesiaNerve blockIntraspinalAnesthesiaSpinal AnesthesiaEpidural AnesthesiaCombined Spinal Epidual AnesthesiaNerve trunks blockintravenous regional anesthesia4臨床麻醉分類General LocalInhalation

3、 局部麻醉的優(yōu)點：對病人生理功能干擾小平安性大，并發(fā)癥少簡便易行效果確定，有效地抑制應激反響，應用于創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛疼痛治療學的根底5局部麻醉的優(yōu)點：對病人生理功能干擾小5局部麻醉的適應證各種小型手術(shù)，以及全身情況差或伴有其他嚴重病變而不宜采用其他麻醉方法的病例作為其他麻醉方法的輔助手段，增強其麻醉效果，減少全麻藥量，減輕麻醉對機體生理功能的干擾對于小兒、精神病或神志障礙者，不宜單獨使用局部麻醉完成手術(shù)，必須輔助根底麻醉或淺全身麻醉6局部麻醉的適應證各種小型手術(shù)，以及全身情況差或伴有其他嚴重病局部麻醉的禁忌證局麻藥過敏穿刺部位感染腫瘤或其它不宜者7局部麻醉的禁忌證局麻藥過敏7局部麻醉的一般原那么合理選

4、擇麻醉方式，確保麻醉作用完善充分解釋取得合作適當應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，以降低大腦皮質(zhì)興奮性選擇適當?shù)木致樗帩舛群陀昧渴煜ぞ致樗幍膭┝俊⑿再|(zhì)和不良反響，具有處理意外事件的能力熟悉周圍神經(jīng)的解剖、生理及其分布8局部麻醉的一般原那么合理選擇麻醉方式，確保麻醉作用完善8第二節(jié) 局麻藥9第二節(jié) 局麻藥9一、局麻藥作用機制使神經(jīng)細胞興奮閾升高，動作電位降低，傳導速度減慢，直至完全喪失興奮性和傳導性，對任何刺激均不引起去極化，但仍保持正常的跨膜靜息電位局麻藥通過阻止產(chǎn)生動作電位所必需的鈉離子內(nèi)流而引起局部麻醉作用10一、局麻藥作用機制使神經(jīng)細胞興奮閾升高，動作電位降低，傳導速二、藥理作用11二、藥理作用11 (一

5、)、局部麻醉作用局麻藥阻滯神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導阻滯程度與劑量、濃度、神經(jīng)纖維的類別及刺激強度等有關(guān)局麻藥必須與神經(jīng)直接接觸才發(fā)生作用獲得滿意的神經(jīng)傳導阻滯的條件足夠的濃度、充分的時間、有效接觸長度12 (一)、局部麻醉作用局麻藥阻滯神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導12(二)、吸收作用給藥部位吸收后可引起全身效應最重要的是CNS和HVS的反響，劑量過大易出現(xiàn)毒性反響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響抑制與興奮作用并存，中樞抑制性神經(jīng)元比興奮性神經(jīng)元對局麻藥更敏感對心血管系統(tǒng)的影響 抗心律失常作用直接負性肌力作用同CNS相比，HVS具有更大的耐受性13(二)、吸收作用給藥部位吸收后可引起全身效應13三、影響局麻藥作用的因素

6、14三、影響局麻藥作用的因素14(一)、劑量劑量的大小可影響局麻藥的顯效快慢、麻醉深度和持續(xù)時間增加藥物濃度和容量都可增加藥物總量劑量的增加，往往可以導致毒性反響的發(fā)生，應防止片面追求麻醉效果而忽略過量引起的不良反響15(一)、劑量劑量的大小可影響局麻藥的顯效快慢、麻醉深度和持續(xù)(二)、部位的血液灌流局麻藥吸收的快慢與該部位的血液灌流充足與否直接相關(guān)局麻藥中加用腎上腺素的目的：減慢局麻藥的吸收速率降低血內(nèi)局麻藥的濃度完善對神經(jīng)深層的阻滯延長局麻或阻滯的時效減少全身性的毒性反響16(二)、部位的血液灌流局麻藥吸收的快慢與該部位的血液灌流充足加用腎上腺素的本卷須知末梢動脈部位不用，以防引起組織壞死

7、手指、足趾、陰莖等處氣管內(nèi)表麻不用腎上腺素可引起氣管平滑肌擴張，加速局麻藥的吸收對老年病人、甲亢、糖尿病及周圍血管痙攣性疾病病人，局麻藥中不加或少用氟烷全麻時，可發(fā)生嚴重心律失常17加用腎上腺素的本卷須知末梢動脈部位不用，以防引起組織壞死17腎上腺素反響局麻藥中加用腎上腺素，有時可引起腎上腺素反響病人表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓升高注意與局麻藥中毒反響或過敏反響相區(qū)別發(fā)生腎上腺素反響后可對癥處理，如應用巴比妥類藥物或吸氧對有嚴重高血壓者可用酚妥拉明等血管擴張藥治療18腎上腺素反響局麻藥中加用腎上腺素，有時可引起腎上腺素反響18(三) 、pH酸性條件下，存在較高濃度的陽離

8、子堿性條件下，存在較高濃度的堿基堿基的濃度決定透過神經(jīng)膜的數(shù)量陽離子決定局麻藥的神經(jīng)阻滯功能酸中毒時麻醉作用減弱19(三) 、pH酸性條件下，存在較高濃度的陽離子19(四)、機體狀態(tài)影響代謝肝功能影響酰胺類局麻藥的降解速率如肝血流低下或肝功能差者，其血藥濃度較高充血性心衰者消除速率明顯延緩新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，消除半衰期延長20(四)、機體狀態(tài)影響代謝肝功能影響酰胺類局麻藥的降解速率20(五)、局麻藥混合應用快效與慢效混用長效與短效混用21(五)、局麻藥混合應用快效與慢效混用21四、局麻藥的不良反響血液中局麻藥的濃度過高，可引起毒性反響臨床主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管功能不全22四、局麻

9、藥的不良反響血液中局麻藥的濃度過高，可引起毒性反響2(一) 、毒性反響中樞神經(jīng)毒性反響病癥：舌或唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視力模糊、注視困難或眼球震顫、言語不清、肌肉顫搐、語無倫次、意識不清、驚厥、昏迷、呼吸停頓、全身性強直陣攣性驚厥心臟毒性反響：心率、心力抑制致心功能不全23(一) 、毒性反響中樞神經(jīng)毒性反響病癥：23毒性反響的預防應用平安劑量開放可靠靜脈加用腎上腺素防止誤入血管警覺先驅(qū)病癥糾正麻前病理充分麻前用藥24毒性反響的預防應用平安劑量24毒性反響的治療停頓繼續(xù)用藥保持氣道通暢吸氧控制驚厥維持有效通氣維持循環(huán)穩(wěn)定 25毒性反響的治療停頓繼續(xù)用藥25(二)、高敏反響病人個體對局麻藥的耐受

10、有很大的差異，當應用小劑量的局麻藥，或其用量低于常用量時，病人就發(fā)生毒性反響初期病癥，應該考慮為高敏反響一旦出現(xiàn)反響，應停頓給藥，并給予治療26(二)、高敏反響病人個體對局麻藥的耐受有很大的差異，當應用小 (三)、特異質(zhì)反響病人承受小量(不到一次最大劑量的1/3)出現(xiàn)暈厥、呼吸抑制甚至循環(huán)衰竭等病癥個體差異，病理生理的影響27 (三)、特異質(zhì)反響病人承受小量(不到一次最大劑量的1/3)(四)、變態(tài)反響酯類局麻藥使用后出現(xiàn)過敏性休克表現(xiàn)，反響嚴重者可危機病人生命酯類局麻藥半抗原性質(zhì)酰胺類那么不能形成半抗原，變態(tài)反響者罕見同類型的局麻藥且有穿插性變態(tài)反響性質(zhì)28(四)、變態(tài)反響酯類局麻藥使用后出現(xiàn)

11、過敏性休克表現(xiàn)，反響嚴重過敏試驗對疑有變態(tài)反響者可行如下試驗：結(jié)膜試驗皮內(nèi)注射試驗皮內(nèi)注射試驗出現(xiàn)假陽性反響較多，而陰性者仍有發(fā)生高敏反響的可能，故其試驗結(jié)果僅供參考29過敏試驗對疑有變態(tài)反響者可行如下試驗：29(五) 、局部組織損傷由于局麻藥濃度過高或神經(jīng)接觸的時間過長，可造成神經(jīng)損害所涉及的因素包括創(chuàng)傷性注射方法，藥物濃度過高，吸收不良和其他機械性因素所引起的肉眼或顯微鏡下的組織損傷常用的麻醉藥并沒有組織毒性，假設在皮膚或皮下注入高滲濃度的局麻藥，可引起暫時性水腫：加用腎上腺素雖可改善其水腫程度，但又將進一步增加組織的毒性30(五) 、局部組織損傷由于局麻藥濃度過高或神經(jīng)接觸的時間過長常用

12、局麻藥濃度、劑量與用法ProcineDicaineLido.Bupi.Ropi.強度低高中高高毒 性低中中高中使用濃度脊麻少用10mg少用7.5-15mg7.5-15mgCEA少用0.2-0.3%1-2%0.5-0.75%0.5-1%粗N2%0.3%2%0.75%1%細N1%0.1%1%0.25%0.25%浸潤0.5-1%少用0.2-0.5%0.2-0.25%0.2-0.25%表麻無0.5%-1%2%-4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.1-0.25%0.1-0.25%持續(xù)T45min120-180min60-120min5-7h5-7hMax dose1000mg75mg500mg150mg

13、200mg31常用局麻藥濃度、劑量與用法ProcineDicaineLid第三節(jié) 局部麻醉方法32第三節(jié) 局部麻醉方法32一、外表麻醉 (surface anesthesia)概念將滲透性能強的局麻藥與局部粘膜接觸，穿透粘膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局麻作用適應證：適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查術(shù)33一、外表麻醉 (surface anesthesia)概念常用的外表麻醉及麻醉方法眼部滴入法鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法咽喉、氣管及支氣管內(nèi)噴霧法環(huán)甲膜穿刺注藥法尿道內(nèi)灌入法34常用的外表麻醉及麻醉方法眼部滴入法34二、局部浸潤麻醉 (infiltration anesthesia)概

14、念沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤麻醉適應證體表手術(shù)、介入性檢查的麻醉35二、局部浸潤麻醉 (infiltration anesth三、區(qū)域阻滯麻醉 (field anesthesia)概念 圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢。其主要優(yōu)點在于防止穿刺病理組織適應證 適用于門診小手術(shù)以及安康情況差的虛弱病人或高齡病人36三、區(qū)域阻滯麻醉 (field anesthesia)概念四、靜脈局部麻醉(intravenous regional anesthesia)概念及適應證靜脈局部麻醉是指在肢體上結(jié)扎止血帶后，靜脈注入局麻藥，使止血帶遠端

15、肢體得到麻醉的方法。由于受止血帶結(jié)扎時間的限制，只能用于四肢肘或膝以下的11.5h之內(nèi)的短小手術(shù)37四、靜脈局部麻醉(intravenous regional五、神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯 (nerve trunk&nerve plexus block)概念傳導阻滯或傳導麻醉，將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢)旁，可逆性阻滯神經(jīng)的傳導功能，到達手術(shù)無痛的方法38五、神經(jīng)干及神經(jīng)叢阻滯 (nerve trunk&nerv本卷須知神經(jīng)阻滯為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時說出異感并能區(qū)分異感放射的部位操作者必須熟悉定位標志，操作力求準確、輕巧多種入路和方法中宜采用簡便、平安和易于成功的方法但假設穿刺點附近有感

16、染、腫瘤或畸形時，那么需變換入路神經(jīng)刺激器與傳統(tǒng)的穿刺成功標志39本卷須知神經(jīng)阻滯為盲探性操作，要求病人清醒合作，能及時說出異麻醉前準備根據(jù)病人的精神狀態(tài)、手術(shù)范圍及時間等，決定是否采用神經(jīng)阻滯及阻滯方法術(shù)前訪視病人時應向病人解釋神經(jīng)阻滯的特點、體位以及要求合作的內(nèi)容，使病人有充分思想準備熟悉病史和必要的體檢，注意病人軀體上與穿刺有關(guān)的解剖標志，做到心中有數(shù)術(shù)前用藥應包括足夠的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，但不能過量，以保持病人清醒為宜40麻醉前準備根據(jù)病人的精神狀態(tài)、手術(shù)范圍及時間等，決定是否采用一、頸神經(jīng)叢阻滯 (cervical plexus block)41一、頸神經(jīng)叢阻滯 (cervical pl

17、exus b頸叢解剖由C1C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運動神經(jīng)為主，C2 C4神經(jīng)后根均為感覺神經(jīng)纖維淺支由胸鎖乳突肌后緣中點穿出后形成四個分支：枕小N耳大N頸橫N 鎖骨上N頸深支多分布于頸前及頸側(cè)方的深層組織中42頸叢解剖由C1C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運動神經(jīng)為主，C頸叢皮支分布43頸叢皮支分布43頸部淺表和較深部位手術(shù)，如甲狀腺大局部切除術(shù)及頸部大塊組織去除手術(shù)適應證&禁忌證難以保持上呼吸道通暢者雙側(cè)頸深叢阻滯44頸部淺表和較深部位手術(shù)，如甲狀腺大局部切除術(shù)及頸部大塊組織去頸淺叢神經(jīng)阻滯(Superficial cervical plexus block)定位仰臥位，去枕、頭偏向?qū)?cè)，

18、胸鎖乳頭肌后緣中點為穿刺點進針垂直進針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在胸鎖乳突肌淺表向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸前和鎖骨上神經(jīng)45頸淺叢神經(jīng)阻滯(Superficial cervical 頸深叢神經(jīng)阻滯 (Deep cervical plexus block) 體位、定位仰臥，頭偏向?qū)?cè)，乳突尖至鎖骨中點連線中點為第4頸椎橫突位置，乳突尖下方11.5cm處為第2頸椎橫突，2、4橫突之間為第3頸椎橫突46頸深叢神經(jīng)阻滯 (Deep cervical plexus阻滯方法在2、3、4頸椎橫突點分別行神經(jīng)阻滯，各點注射局麻藥

19、34ml改進頸叢阻滯技術(shù)以C4橫突作穿刺點，一次性注藥1015ml47阻滯方法在2、3、4頸椎橫突點分別行神經(jīng)阻滯，各點注射局麻藥頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙局麻藥毒性反響膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯Homerssyndrom椎動脈損傷引起血腫48頸神經(jīng)叢阻滯的并發(fā)癥藥液誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙48二、臂神經(jīng)叢阻滯 (brachial plexus block)解剖臂神經(jīng)叢主要由C5C8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小分支也參與適應證臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)或上肢關(guān)節(jié)復位術(shù)49二、臂神經(jīng)叢阻滯 (brachial plexus b臂叢構(gòu)造示意圖

20、50臂叢構(gòu)造示意圖50臂叢N體表分布51臂叢N體表分布51臂神經(jīng)叢阻滯方法肌間溝阻滯法腋路阻滯法鎖骨上阻滯法鎖骨下血管旁阻滯法52臂神經(jīng)叢阻滯方法肌間溝阻滯法521.肌間溝阻滯法interscalene block體位和定位操作方法成功的標志定位正確，出現(xiàn)異感，碰到橫突531.肌間溝阻滯法interscalene block體位和優(yōu)點易于掌握，對肥胖或不易合作的小兒較為適用小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部不引起氣胸54優(yōu)點易于掌握，對肥胖或不易合作的小兒較為適用54缺點尺神經(jīng)阻滯起效遲損傷椎動脈誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙不宜同時進展兩側(cè)阻滯低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸Homerssyndrom

21、喉返神經(jīng)被阻滯55缺點尺神經(jīng)阻滯起效遲552.鎖骨上阻滯法supraclavicular block 氣胸發(fā)生率高，臨床上已較少采用562.鎖骨上阻滯法supraclavicular block3.腋路臂叢阻滯法axillary block體位與定位“舉手禮狀，先在腋窩處觸及腋動脈搏動，再沿動脈走向，向上觸及胸大肌下緣腋動脈搏動消失處，略向下取動脈搏動最高點為穿刺點573.腋路臂叢阻滯法axillary block體位與定位5操作方法穿刺針與動脈呈20夾角，緩慢進針，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，說明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘，松開針頭，針可隨動脈搏動而擺動，即可認為針已進入腋鞘內(nèi)58操作方法穿刺針與動脈呈20夾角，緩慢進針，直到出現(xiàn)刺破紙樣腋路臂叢阻滯成功的標志針隨腋動脈搏動而擺動回抽無血注藥后呈梭形擴散同時病人可訴上肢發(fā)麻上肢尤其前臂不能抬起皮膚外表血管擴張59腋路臂叢阻滯成功的標志針隨腋動脈搏動而擺動59易于阻滯不會引起氣胸不會阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)無誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的危險優(yōu)點60易于阻滯優(yōu)點60缺點上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位病人不能應用此法局麻藥毒性反響發(fā)生率較高上臂阻滯效果較差橈神經(jīng)阻滯可能較差61缺點上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位病人不能4.鎖骨下血管旁阻滯法因仍有氣胸的可能