臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略課件

1、臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略1臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略1臨床麻醉的風(fēng)險(xiǎn)有多大?據(jù)Lagasse對50年文獻(xiàn)的回顧分析:(1)總體圍術(shù)期死亡率：1/11531/5417 (2)麻醉相關(guān)死亡率：1/13881/85708(3)由麻醉引起的圍術(shù)期死亡率1/6795200200(4)可預(yù)防的麻醉相關(guān)死亡率為1/170748748我國三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn):2/10000臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略2臨床麻醉的風(fēng)險(xiǎn)有多大?據(jù)Lagasse對50年文獻(xiàn)的回顧分析麻醉風(fēng)險(xiǎn)的影響因素？（4）設(shè)備：有無、使用故障 （1）患者：全身情況（合并癥） ?？魄闆r（2）手術(shù)：部位、范圍、術(shù)式（刺激、

2、牽拉） 時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥（出血、栓塞）（3）麻醉：藥物、操作、醫(yī)生素質(zhì)臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略3麻醉風(fēng)險(xiǎn)的影響因素？（4）設(shè)備：有無、使用故障（1）患者：全 將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根的傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。 優(yōu)點(diǎn)：病人神志清楚，鎮(zhèn)痛效果確切 肌肉松弛較好缺點(diǎn)：可能引起一系列生理紊亂 不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)椎管內(nèi)麻醉Intrathecal anesthesia臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略4 將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 (Spinal anesthesia) 鞍區(qū)麻醉（Addle anesthesia)硬膜外腔阻滯(Epidural

3、block) 骶管麻醉（Caudal anesthesia)脊麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯（combined spinal - epidural anesthesia ，CSEA)分類：臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略5蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 (Spinal anesthesia)分類一、椎管解剖：(一) 脊柱和脊椎： 椎間孔 椎板間孔 椎孔椎管 生理彎曲臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略6一、椎管解剖：(一) 脊柱和脊椎：臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略6(二) 韌帶： 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略7(二) 韌帶： 棘上韌帶臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略7(三) 椎管內(nèi)容： 脊髓 脊膜（3層） 硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜 腔隙（3個(gè)

4、） 硬脊膜外腔、硬脊膜下腔 蛛網(wǎng)膜下腔 脊神經(jīng)(31對） 混合神經(jīng)臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略8(三) 椎管內(nèi)容： 脊髓臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略8（一）局麻藥的作用部位（直接作用）： 局麻藥主要阻滯對象脊神經(jīng)根 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯： 直接作用于脊神經(jīng)根（前、后根）和脊髓表面 硬膜外腔阻滯： 直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔， 作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面 藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)根。 其他途徑 二、椎管內(nèi)麻醉生理臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略9（一）局麻藥的作用部位（直接作用）： 二、椎管內(nèi)麻醉（二）阻滯作用和麻醉平面1.阻滯作用:（1）相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)麻醉現(xiàn)象: 交感神經(jīng)阻滯- 阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張 感覺神經(jīng)

5、阻滯- 阻斷疼痛的傳導(dǎo)（無痛） 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯- 肌肉松馳 （2)神經(jīng)阻滯順序有先后： （神經(jīng)纖維粗細(xì)不等） 交感神經(jīng) 感覺神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) (3)神經(jīng)阻滯范圍不相同： 交感N阻滯平面比感覺N高24神經(jīng)節(jié)段， 運(yùn)動(dòng)N阻滯平面比感覺N阻滯低14節(jié)段。臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略10（二）阻滯作用和麻醉平面1.阻滯作用: 交 感覺神經(jīng)被阻滯后，可用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍稱為麻醉平面。其上界為上平面，下界為下平面2.麻醉平面：(anesthesia plane)臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略11 感覺神經(jīng)被阻滯后，可用針刺法測定皮膚痛覺消失的1. 循環(huán)系統(tǒng)： 取決于阻滯平面、阻滯范圍、病情嚴(yán)重程度、病人情況 （

6、1）BP下降: 胸腰段交感神經(jīng)被阻滯血管擴(kuò)張回心血量減少（三）對機(jī)體的影響(全身作用)（2）HR減慢： 交感N阻滯，迷走N興奮性增強(qiáng)，阻滯平面T4 HR（3）周圍循環(huán)變化： 阻滯區(qū)血管擴(kuò)張組織灌流量，皮膚溫度。臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略121. 循環(huán)系統(tǒng)：（三）對機(jī)體的影響(全身作用)（2）HR減慢 對通氣的影響取決于： 阻滯平面 局麻藥種類、濃度 麻醉中輔助藥物對呼吸的抑制 高平面脊麻肋間肌被廣泛阻滯通氣不足 阻滯平面達(dá)到C4膈N被阻滯呼吸停止2. 呼吸系統(tǒng)：對機(jī)體的影響臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略13 對通氣的影響取決于：2. 呼吸系統(tǒng)：對機(jī)體的影響臨床麻（1）惡心、嘔吐： 原因： 迷走N功能亢進(jìn)，

7、胃腸蠕動(dòng)增加 低血壓、呼吸抑制 嘔吐中樞興奮 手術(shù)牽拉（2）尿潴留：骶神經(jīng)被阻滯對機(jī)體的影響3. 對其他系統(tǒng)的影響：臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略14（1）惡心、嘔吐：對機(jī)體的影響3. 對其他系統(tǒng)的影響：臨床麻（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 （脊麻、腰麻 spinal block ） 將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊N根的傳導(dǎo)。 分類： 根據(jù)局麻藥液的比重分：輕比重、等比重、重比重 根據(jù)感覺阻滯平面分：高平面脊麻(T4) 中平面脊麻(T4T10) 低平面脊麻(T10)三、椎管內(nèi)麻醉的方法臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略15（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 （脊麻、腰麻 spinal blocCSF量：成人總量約120150ml，蛛網(wǎng)

8、膜下腔內(nèi)約2530mlCSF比重：1.0031.009（局麻藥的擴(kuò)散：“上浮”、“下沉”）CSFPH：7.4PCSF：平臥 100 mmH2O 側(cè)臥 70170 mmH2O 坐位 200300 mmH2O1. 腦脊液的生理：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略16CSF量：成人總量約120150ml，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)約25 用藥特點(diǎn)： 高濃度、低容積、重比重液 （5%葡萄糖配制，比重1.0241.026） （1）普魯卡因： 起效快，作用時(shí)間短，適用于短小手術(shù) 成人用量：100150mg 配方：普魯卡因 + 5%GS + 0.1%腎上腺素 150mg + 2.7ml + 0.3ml = 3ml蛛網(wǎng)膜

9、下腔阻滯2、常用局麻藥及配制：臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略17 用藥特點(diǎn)：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯2、常用局麻藥及配制：臨(2)丁卡因 ： 起效較慢，作用時(shí)間23h 常用量：1015mg 配方：1%丁卡因 + 10%GS + 3%麻黃素 1ml + 1ml + 1ml（1 ：1：1溶液）（3）利多卡因： 起效快、易彌散，作用時(shí)間12.5h 常用量：60100mg 配方：2%利多卡因 60100mg + 5%葡萄糖溶液0.5ml常用局麻藥及配制臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略18(2)丁卡因 ： 常用局麻藥及配制臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略18 （4）布比卡因： 起效時(shí)間為1015 min，維持34h 常用量：812mg 配方

10、：0.50.75%布比卡因+10%葡萄糖+ 0.1%腎上腺素 2ml + 0.8ml + 0.2ml= 3ml常用局麻藥及配制臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略19 （4）布比卡因：常用局麻藥及配制臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略13. 穿刺術(shù) 病人體位：側(cè)臥、坐位 穿刺間隙：常用L3-4間隙 穿刺針經(jīng)過的層次： 穿刺成功標(biāo)志：兩次“落空感”；有CSF流出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略203. 穿刺術(shù) 病人體位：側(cè)臥、坐位 穿刺針經(jīng)過的層次：蛛 4.麻醉平面的調(diào)控： 應(yīng)在極短時(shí)間內(nèi)調(diào)控適宜 截?cái)嘈云矫妫褐挥猩掀矫?影響平面因素多：局麻藥種類、劑量、容積、比重穿刺間隙、針口方向注藥速度病人身高、體位蛛網(wǎng)膜下腔阻

11、滯臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略21 4.麻醉平面的調(diào)控： 應(yīng)在極短時(shí)間內(nèi)調(diào)控適宜蛛5. 并發(fā)癥 (anesthesia complications )（1）血壓下降： 原因： 治療：擴(kuò)容、麻黃鹼、阿托品（2）呼吸抑制： 原因： 治療：吸氧、面罩輔助通氣、氣管插管人工呼吸（3）惡心、嘔吐： 原因： 治療：升壓、吸氧、停牽拉、止吐藥 內(nèi)臟神經(jīng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 麻醉中并發(fā)癥：臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略225. 并發(fā)癥 （1）血壓下降：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 麻醉中并發(fā)癥： 術(shù)后并發(fā)癥（Postoperative complications）（1）頭痛(Headache)： 多發(fā)生在穿刺后13天，發(fā)生率為330%。

12、原因：CSF從穿刺孔漏出致ICP（低壓性頭痛） 抬頭時(shí)牽拉顱內(nèi)血管引起血管性頭痛 特點(diǎn)：抬頭或坐起時(shí)頭痛加重，平臥后減輕或消失。 防治：細(xì)針穿刺 平臥位、對癥治療（輸液、鎮(zhèn)靜、止痛） 嚴(yán)重者：硬膜外腔內(nèi)注入生理鹽水、5%葡萄糖 或右旋糖酐1530ml。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略23 術(shù)后并發(fā)癥（Postoperative complic（2）尿潴留(Urinary retention)： 原因： S2-4脊神經(jīng)根阻滯 處理：針灸、熱敷或肌注卡巴膽堿0.25mg 必要時(shí)導(dǎo)尿（3）神經(jīng)并發(fā)癥： 原因：穿刺損傷、意外地帶入有害物質(zhì) 局麻藥的組織毒性物質(zhì) 表現(xiàn)：顱神經(jīng)麻痹 粘連性珠網(wǎng)膜炎 馬

13、尾神經(jīng)綜合征 化膿性腦脊膜炎術(shù)后并發(fā)癥臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略24（2）尿潴留(Urinary retention)：術(shù)后并發(fā)6. 適應(yīng)證（Indication） 適用于下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰部短小手術(shù) 由于高平面阻滯生理擾亂較大，且麻醉時(shí)間受限， 已多被硬膜外麻醉取代。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯7.禁忌證（Contraindication） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 休克 局部感染 敗血癥 脊柱畸形或結(jié)核 心功差臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略256. 適應(yīng)證（Indication） 適用于下腹部、盆腔、下（二）硬脊膜外阻滯（ epidural block） 將局麻藥注入到硬膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其所支

14、配的區(qū)域感覺（或）和運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失的麻醉方法。 分類： 注藥方式分：單次法、連續(xù)法 脊神經(jīng)阻滯部位不同分： 高位、中位、低位 骶管阻滯 臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略26（二）硬脊膜外阻滯 將局麻藥注入到硬膜外腔，阻滯部分脊神 利多卡因 丁卡因 布比卡因 羅哌卡因常用濃度 12% 0.250.33% 0.50.75% 0.50.75%成人一次最大量 400mg 75mg 150200mg 200mg1、常用局麻藥及注藥方法：硬脊膜外阻滯（2）注藥方法： 試驗(yàn)劑量(test dose) ：排除腰麻 初量(initial dose) 觀察耐受性 追加劑量(main dose)： 維持劑量 ：約為初量的1

15、/22/3。 臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略27 利多卡因 丁卡因 布比卡因（1）體位 ： 側(cè)臥位 坐位（2）穿刺點(diǎn)的選擇： 根據(jù)手術(shù)部位確定（3）穿刺方法：直入法、側(cè)入法（4）硬膜外間隙穿刺成功的標(biāo)志： 阻力消失 負(fù)壓現(xiàn)象 一次“落空感”、無CSF流出 硬脊膜外阻滯2、穿刺術(shù)臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略28（1）體位 ： 側(cè)臥位 坐位硬脊膜外阻滯2、穿刺術(shù)臨負(fù)壓現(xiàn)象阻力消失臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略29負(fù)壓現(xiàn)象阻力消失臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略29 （1）節(jié)段性平面：有上、下平面 （2）影響阻滯平面因素： 穿刺間隙（最重要）： 局麻藥容積：容量愈大，擴(kuò)散愈廣 導(dǎo)管位置和方向： 病人情況：老人、足月孕婦、全身情況差

16、用藥量減少 體位: 對局麻藥在硬膜外腔擴(kuò)散的影響尚無 統(tǒng)一意見，一般認(rèn)為較小。硬脊膜外阻滯3、阻滯平面的調(diào)節(jié)臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略30 （1）節(jié)段性平面：有上、下平面硬脊膜外阻滯3、阻滯 ( 1)穿破硬脊膜 原因：操作者無經(jīng)驗(yàn)、操作失誤 病人脊柱畸形、韌帶鈣化 多次穿刺硬脊膜粘連 處理： 預(yù)防為主，一旦穿破硬膜最好改麻醉方法 術(shù)后如發(fā)生頭痛按脊麻后頭痛處理硬脊膜外阻滯4 .并發(fā)癥(complications)臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略31 ( 1)穿破硬脊膜硬脊膜外阻滯4 .并發(fā)癥臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn) 行硬膜外穿刺時(shí)，穿刺針或?qū)Ч艽唐朴材ふ`入 蛛網(wǎng)膜下腔未發(fā)現(xiàn)，將超過脊麻數(shù)倍容量的局麻藥 注入后引起全部脊

17、神經(jīng)被阻滯。 表現(xiàn)： 無痛、低血壓、意識喪失 呼吸停止（幾分鐘內(nèi)）、甚至心臟驟停 防治： 預(yù)防為主（試驗(yàn)劑量；注藥前回吸） 一旦發(fā)生立即行CPR (2)全脊椎麻醉(total spinal anesthesia)：最嚴(yán)重的并發(fā)癥！硬脊膜外阻滯臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略32 （3）血壓下降、心率減慢（4）呼吸抑制（5）局麻藥毒性反應(yīng)（Toxic reaction） 原因：硬膜外腔出血，局麻藥吸收快導(dǎo)管直接置入血管超過局麻藥一次限量 臨床表現(xiàn)：興奮型、抑制型（CNS、循環(huán)、呼吸、肌肉） 治療：停注藥、吸氧、保持氣道通暢及循環(huán)穩(wěn)定 鎮(zhèn)靜、抗驚厥 硬脊膜外阻滯臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略33（3）血壓下降、心率

18、減慢硬脊膜外阻滯臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略3 （6）脊神經(jīng)根或脊髓損傷 脊N根損傷：根痛、束帶樣痛 脊髓損傷： 視程度而定 截癱 （7）導(dǎo)管折斷 （8）硬膜外腔血腫(epidural hematoma) 原因：導(dǎo)管損傷靜脈叢、凝血功能障礙、抗凝治療 表現(xiàn)：脊髓壓迫（背痛、肌無力、括約肌障礙截癱 防治：早期診斷（MRI） 早期手術(shù)（8小時(shí)內(nèi)） 椎板切除減壓硬脊膜外阻滯臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略34 （6）脊神經(jīng)根或脊髓損傷硬脊膜外阻滯臨床麻醉5、適應(yīng)證與禁忌證：（1）適應(yīng)證： （ Indications） 腹部手術(shù)腰部手術(shù)下肢手術(shù)會(huì)陰部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛無痛分娩手術(shù)麻醉硬脊膜外阻滯臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略355、適應(yīng)證與禁忌證：（1）適應(yīng)證： 腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛無痛分娩穿刺點(diǎn)皮膚感染凝血機(jī)制障礙脊柱結(jié)核脊柱畸形休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 （2） 禁忌證 （Contraindication ） 硬脊膜外阻滯臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)與防范策略36穿刺點(diǎn)皮膚感染（2） 禁忌證 （Contraindicat兩種椎管內(nèi)麻醉方法比較脊麻硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)選擇L2-3以下頸以下椎間隙注藥部位蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔手術(shù)適應(yīng)證下腹部以下頭部以下注藥方法單次手術(shù)時(shí)間受限連續(xù)、分次注藥手術(shù)時(shí)間不受限局麻藥選擇特點(diǎn)高濃度、小劑量不引起毒性反應(yīng)濃度較低