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1、休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少,導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足,致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休 克概 念臨床特征:血壓降低治療關(guān)鍵:改善組織灌注、恢復(fù)細(xì)胞氧供、維持正常細(xì)胞功能2休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少,導(dǎo)致器官和組織微休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程3休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理第一節(jié):概 述 4休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講第一節(jié):概 述 4休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講病理生理 機(jī)制 實(shí)驗(yàn)室 輔助檢查 治 療 臨床特點(diǎn)
2、 診 斷 鑒別診斷 休 克 病因分類5休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講病理生理 實(shí)驗(yàn)室 治 療 臨床特點(diǎn) 診 斷 休 克 病分類病因分類低血容量性休克心源性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克6休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講分類病低血容量性休克心源性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休低血容量性休克(hypovolemic shock)失血血漿丟失脫水嚴(yán)重創(chuàng)傷由于血容量的驟然減少,回心血量不足,導(dǎo)致心排出量和動脈血壓降低,外周阻力增高。病因7休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講低血容量性休克(hypovolemic shock)失血血漿心源性休克(cardiogenic shock)心肌收縮力降低心臟射血功能障礙心室充盈障礙由于心肌
3、受損致心排出量降低,不能滿足器官和組織的血液供應(yīng)所致。病因8休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講心源性休克(cardiogenic shock)心肌收縮力降感染性休克(septic shock)革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陽性球菌病毒、真菌等致病微生物由于細(xì)菌、真菌、病毒和立克次體的嚴(yán)重感染所致,特別是革蘭陰性細(xì)菌感染引起的休克中,細(xì)菌內(nèi)毒素起著重要的作用,又稱內(nèi)毒素性休克或中毒性休克。病因9休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講感染性休克(septic shock)革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陽過敏性休克(allergic shock)異種蛋白藥物由于抗原進(jìn)入被致敏的機(jī)體內(nèi)與相應(yīng)抗體結(jié)合后發(fā)生I型變態(tài)反應(yīng),血管活性物質(zhì)釋放,導(dǎo)致全身的毛細(xì)血
4、管擴(kuò)張,通透性增加,血漿滲出到組織間隙,致使循環(huán)血量迅速減少引發(fā)休克。常見抗原10休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講過敏性休克(allergic shock)異種蛋白藥物由于抗神經(jīng)源性休克(neurogenic shock)外傷所致劇痛脊髓損傷藥物麻醉由于劇烈的神經(jīng)刺激引起血管活性物質(zhì)釋放,使動脈調(diào)節(jié)功能障礙,導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張,有效循環(huán)血量減少引發(fā)休克。病因11休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講神經(jīng)源性休克(neurogenic shock)外傷所致劇痛血管運(yùn)動中樞交感縮血管纖維外周血管緊張性深度麻醉強(qiáng)痛刺激脊髓高位麻醉或損傷抑制阻斷血管收縮血管擴(kuò)張12休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講血管運(yùn)動中樞交感縮血管纖維外周血管緊張性深度麻醉
5、脊髓高位抑制血流動力學(xué)分類低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克13休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講血流動力學(xué)低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克13休低血容量性休克(hypovolemic shock)指各種原因引起的容量丟失,而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少,組織灌注不足,細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。14休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講低血容量性休克(hypovolemic shock)指各種原分布性休克:(Distributive shock)感染性(膿毒性)休克神經(jīng)源性休克過敏性休克由于血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常,容量血管擴(kuò)張,循環(huán)血容量相對不足導(dǎo)致的組織低灌注。分類15休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講分布
6、性休克:(Distributive shock)感染性(心源性休克:(Cardiogenic shock)在前負(fù)荷正常的狀態(tài)下心臟泵功能減弱或衰竭,心排血量減少導(dǎo)致組織低灌注。16休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講心源性休克:(Cardiogenic shock)在前負(fù)荷正梗阻性休克:(Obstructive shock)心瓣膜狹窄、心房粘液瘤、肥厚性心肌病腔靜脈梗阻、肺動脈栓塞心包填塞或縮窄血流的主要通道受阻,心排量減少。根據(jù)梗阻部位的不同又分為心內(nèi)梗阻和心外梗阻。病因主動脈夾層動脈瘤張力性氣胸17休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講梗阻性休克:(Obstructive shock)心瓣膜狹窄病理生理及臨床表現(xiàn)類型常見病
7、因HRCVPCOSVR外周灌注低血容量失血+、+或+冷分布性感染神經(jīng)源性+/+暖心源性心肌梗塞心衰+冷梗阻性心包填塞肺栓塞+冷*HR:心率;CVP:中心靜脈壓;CO:心輸出量;SVR:外周血管阻力18休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講病理生理及臨床表現(xiàn)類型常見病因HRCVPCOSVR外周灌注低微循環(huán)變化休克早期微循環(huán)以收縮為主(少灌少流)休克的代償期微循環(huán)內(nèi)淤血加重(多灌少流)微循環(huán)淤血后缺氧激活因子XII,啟動DIC(不灌不流)病理生理機(jī)制19休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講微循環(huán)變化休克早期微循環(huán)以收縮為主(少灌少流)休克的代償期微正常微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)20休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講正常微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)20休克姜南醫(yī)學(xué)
8、知識宣講 微循環(huán)的血液通路 -經(jīng)常處于開放狀態(tài)直接通路- -血流速度較快 -很少進(jìn)行物質(zhì)交換 -20%輪流交替開放迂回通路- -血流速度較慢 -主要進(jìn)行物質(zhì)交換 -正常狀態(tài)不開放 動靜脈短路- -血流速度快 -不進(jìn)行物質(zhì)交換21休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講 微循環(huán)的血液通路 缺血缺氧期循環(huán)變化特點(diǎn)微血管收縮、微循環(huán)少灌少排,微循環(huán)內(nèi)缺血缺氧22休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講缺血缺氧期循環(huán)變化特點(diǎn)微血管收縮、微循環(huán)少灌少排,微循環(huán)內(nèi)缺淤血性缺氧期微循環(huán)變化特點(diǎn)微血管擴(kuò)張,微循環(huán)灌大于排,微循環(huán)內(nèi)淤血缺氧23休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講淤血性缺氧期微循環(huán)變化特點(diǎn)微血管擴(kuò)張,微循環(huán)灌大于排,微循環(huán)休克難治期微循環(huán)變化特點(diǎn)微循
9、環(huán)不灌不流、麻痹、衰竭,微循環(huán)內(nèi)微血栓形成24休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講休克難治期微循環(huán)變化特點(diǎn)微循環(huán)不灌不流、麻痹、衰竭,微循環(huán)內(nèi)體液代謝變化兒茶酚胺促進(jìn)胰高血糖素使血糖上升醛固酮及抗利尿激素增加細(xì)胞缺氧,鈉泵功能障礙,細(xì)胞腫脹死亡ATP生成減少,代酸導(dǎo)致擴(kuò)張血管作用因子增加,微循環(huán)障礙加重25休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講體液代謝變化兒茶酚胺促進(jìn)胰高血糖素使血糖上升醛固酮及抗利尿激休克時細(xì)胞改變26休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講休克時細(xì)胞改變26休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講休克發(fā)生機(jī)制27休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講休克發(fā)生機(jī)制27休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講重要器官的繼發(fā)損害心臟:缺血缺氧導(dǎo)致心肌功能受損,心衰肺:ARDS腦:腦水腫,神
10、經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂腎臟:缺血導(dǎo)致急性腎小管壞死,急性腎衰肝:肝臟代謝過程延緩或停頓,凝血因子和成障礙MODS胃腸:急性胃腸粘膜病變,腸麻痹,腸壞死28休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講重要器官的繼發(fā)損害心臟:缺血缺氧導(dǎo)致心肌功能受損,心衰肺:A臨床特點(diǎn)分期休克代償期精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速、換氣過度脈壓減小、尿量減少休克糾正休克抑制期神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克代償期休克抑制期MODS29休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講臨床特點(diǎn)分期休精神緊張、煩躁休克糾正休神志淡漠、反應(yīng)遲鈍臨床特點(diǎn)分級30休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講臨床特點(diǎn)分級30休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講實(shí)驗(yàn)
11、室檢查血常規(guī)尿常規(guī):腎臟情況;便常規(guī)、潛血:消化道出血酸堿離子平衡,肝、腎、心臟功能尿便常規(guī)血生化RBC:失血性休克;WBC:感染性休克判斷休克的進(jìn)展與DIC的發(fā)生出凝血31休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿常規(guī):腎臟情況;便常規(guī)、潛血:消化道出血酸輔助檢查X線心電血流動力學(xué)CVP:低血容量時降低,心源性多升高 正常值5-12cmH2O PAWP:了解左室充盈壓指導(dǎo)補(bǔ)液,心源性休克時升高 正常值612mmHgCO/CI:了解心臟功能狀態(tài) CO:48L/min;CI:2.54.1 L/(min*m2)微循環(huán)檢查:眼底鏡32休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講輔助檢查X線32休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講Swan-Ga
12、nz導(dǎo)管33休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講Swan-Ganz導(dǎo)管33休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講診斷1、具有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)3、脈搏100次/分或不能觸及6、脈壓30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降305、收縮壓90mmHg34休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講診斷1、具有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間特殊情況診斷診斷同時應(yīng)對休克的病因及早做出判斷應(yīng)注意不典型的原發(fā)病:老年、免疫功能低下應(yīng)重視休克的早期表現(xiàn)對重要器官功能障礙要早期識別,以便及時采取搶救措施35休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講特殊情況診斷診斷同時應(yīng)對休克的病因及
13、早做出判斷35休克姜南醫(yī)鑒別診斷低血壓與休克體質(zhì)性低血壓:原發(fā)性低血壓,常見于體質(zhì)瘦弱者,疲倦、健忘、頭暈、頭痛,甚至?xí)炟?。無器質(zhì)性病變表現(xiàn)體位性低血壓:是由于體位改變引起的低血壓,常由平臥位轉(zhuǎn)為直立位,或長久站立所致,可致暈厥??蔀樘匕l(fā)性,也可為繼發(fā)性。36休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講鑒別診斷低血壓與休克體質(zhì)性低血壓:原發(fā)性低血壓,常見于體質(zhì)瘦治療1、一般措施2、原發(fā)病治療4、糾正酸中毒3、補(bǔ)充血容量6、應(yīng)用血管活性藥物7、其他藥物5、改善低氧血癥8、防治并發(fā)癥和重要器官功能障礙37休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講治療1、一般措施2、原發(fā)病治療4、糾正酸中毒3、補(bǔ)充血容量6一般措施鎮(zhèn)靜、吸氧、禁食、擺放合適體位
14、心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)各項(xiàng)指標(biāo)檢測,血流動力學(xué)38休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講一般措施鎮(zhèn)靜、吸氧、禁食、擺放合適體位38休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣補(bǔ)充血容量盡早、快速等滲晶體液、膠體液、成份輸血或輸紅細(xì)胞血細(xì)胞比容低輸紅細(xì)胞血液濃縮補(bǔ)等滲晶體液血液稀釋補(bǔ)膠體液39休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講補(bǔ)充血容量盡早、快速39休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講糾正酸中毒代謝性酸中毒采用碳酸氫鈉根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整參數(shù)糾正電解質(zhì)保持呼吸道通暢宜選可攜氧面罩或無創(chuàng)正壓通氣給氧,保持SaO295%,必要時氣管插管和機(jī)械通氣廣譜抗生素及早控制感染改善低氧血癥40休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講糾正酸中毒代謝性酸中毒采用碳酸氫鈉保持呼吸道通暢改善低氧血癥應(yīng)用血管活性藥物
15、經(jīng)補(bǔ)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定,或休克癥狀未見緩解,血壓仍繼續(xù)下降的嚴(yán)重休克。多巴胺:中5-20g/kgmin ;重20-50g/kgmin多巴酚丁胺:2.5-10g/kgmin異丙腎:0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min去甲腎:4-8g/min腎上腺素: 0.5-1mg間羥胺: 100-200g/min41休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講應(yīng)用血管活性藥物經(jīng)補(bǔ)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定,或休克癥狀未見緩其他藥物糖皮質(zhì)激素:感染性休克、過敏性休克 地塞米松2-20mg/次納絡(luò)酮:阿片受體阻滯劑,拮抗-內(nèi)啡肽的作用 0.4-0.8mg/次,iv42休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講其他藥物糖皮質(zhì)激素:感染性
16、休克、過敏性休克42休克姜南醫(yī)學(xué)知防治并發(fā)癥和重要器官功能障礙急性腎功能衰竭糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,保持有效腎灌注補(bǔ)充容量前提下使用強(qiáng)效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑必要時采用血液凈化治療43休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講防治并發(fā)癥和重要器官功能障礙急性腎功能衰竭糾正水、電解質(zhì)及酸急性呼吸衰竭保持呼吸道通暢,持續(xù)吸氧適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑必要時呼吸機(jī)輔助通氣44休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講急性呼吸衰竭保持呼吸道通暢,持續(xù)吸氧適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑必要時腦水腫治療降低顱內(nèi)壓,脫水、利尿、激素昏迷患者酌情使用呼吸興奮劑煩躁抽搐患者使用鎮(zhèn)靜應(yīng)用腦代謝活化劑加強(qiáng)支持療法45休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講腦水腫治療降低顱內(nèi)壓,脫水、
17、利尿、激素昏迷患者酌情使用呼吸興DIC治療抗血小板聚集及改善微循環(huán)高凝血期,肝素1mg/kg加GS靜滴,根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整劑量補(bǔ)充凝血因子纖溶低下、栓塞者,酌情使用尿激酶處理并發(fā)癥46休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講DIC治療抗血小板聚集及改善微循環(huán)高凝血期,肝素1mg/kg其他果糖 增加心排出量,改善細(xì)胞代謝,提高機(jī)體抗休克能力47休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講其他果糖47休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講感染性休克各種病原微生物/或其毒素侵入機(jī)體導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)(SIRS),致使組織器官微循環(huán)灌注不良,功能障礙引發(fā)的臨床綜合征。革蘭陰性菌:內(nèi)毒素、腸毒素革蘭陽性菌:外毒素48休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講感染性休克各種病原微生物/或
18、其毒素侵入機(jī)體導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)(休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講培訓(xùn)課件治療補(bǔ)充血容量:林格氏液為主,輸液量不宜過大血管活性藥:小劑量、早期聯(lián)合、早期停藥 多巴胺+間羥胺抗生素:降階梯治療 首選殺菌劑、廣譜、不必等藥敏、足量手術(shù)處理感染灶糾正酸中毒在有效抗生素基礎(chǔ)上,應(yīng)用大劑量、短療程的激素50休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講治療補(bǔ)充血容量:林格氏液為主,輸液量不宜過大50休克姜南醫(yī)學(xué)低血容量性休克因大量失血、失水、嚴(yán)重灼傷或創(chuàng)傷引起,當(dāng)總血容量突然減少30%40%以上,靜脈壓下降,回心血量減少,心排出量下降。失血量估計(jì)休克指數(shù)收縮壓1為休克 1.5為嚴(yán)重休克,失血3050 2為重度休克,失血50%52休克姜南醫(yī)學(xué)知
19、識宣講休克指數(shù)脈搏/收縮壓52休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講失血量1500ml蒼白、口渴頸外靜脈塌陷快速輸平衡液1000ml,血壓不回升一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折 肱骨骨折:100800ml 尺撓骨骨折:50400ml 脛腓骨骨折:1001000ml 股骨骨折:3002000ml 骨盆骨折:5005000ml53休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講失血量1500ml53休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講急救處理-緊急處理1、建立2條以上靜脈通路補(bǔ)液,應(yīng)用血管活性藥物2、吸氧,必要時建立氣管插管或機(jī)械通氣4、開放上止血、包扎、固定3、監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、中心靜脈壓、心電圖6、實(shí)驗(yàn)室檢查7、留置導(dǎo)尿,監(jiān)測尿量5、確認(rèn)病史,做好
20、記錄8、全面查體,輔助檢查,血壓不平穩(wěn)時應(yīng)限制患者搬動9、多發(fā)傷按:胸、腹、頭、四肢順序進(jìn)行處置10、確定手術(shù)適應(yīng)征,術(shù)前準(zhǔn)備,進(jìn)行確定性急診手術(shù)54休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講急救處理-緊急處理1、建立2條以上靜脈通路補(bǔ)液,應(yīng)用血管活性急救處理-補(bǔ)充血容量補(bǔ)液量失血量的24倍晶:膠=3:1HCT0.25或Hb0.5ml/kg*hSBP100mmHg脈壓30mmHg CVP5.110.2cmH2O55休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講急救處理-補(bǔ)充血容量補(bǔ)液量失血量的24倍 補(bǔ)液速度先快后慢心源性休克心肌病變引起的心臟排血功能顯著減退,輸出量不能滿足機(jī)體重要臟器和周圍組織血供所引發(fā)的臨床綜合征。血流動力學(xué):左室充盈壓增高+心排出量減少急性心肌梗死最常見56休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講心源性休克心肌病變引起的心臟排血功能顯著減退,輸出量不能滿足心肌酶學(xué)磷酸肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)及其同工酶乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶肌鈣蛋白(I、T)肌紅蛋白(Mb)57休克姜南醫(yī)學(xué)知識宣講心肌酶學(xué)磷酸肌酸激酶(
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