慢性病的預(yù)防與控制19595

1、KUNMING MEDICAL UNIVERSITYSCHOOL OF PUBLIC HEALTH預(yù)防醫(yī)學(xué)第十六章慢性非傳染病的預(yù)防與控制1解釋什么是慢性非傳染性疾病列舉和討論慢性病的主要危險(xiǎn)因素描述慢性病的防治策略與措施了解慢性病的國(guó)內(nèi)外流行特征定義疾病管理、慢性病管理、慢性病自我管理描述慢性病管理和自我管理的內(nèi)容了解國(guó)內(nèi)外慢性病管理和自我管理的發(fā)展?fàn)顩r學(xué)會(huì)應(yīng)用慢性病自我管理模式支持慢性病患者進(jìn)行自我管理目的要求 2慢性非傳染性疾病的流行現(xiàn)狀及防治策略慢性非傳染性疾病的管理內(nèi)容3疾病控制管理的意義1.疾病控制歷來(lái)是我國(guó)衛(wèi)生工作的重要組成部分 。 “要宣傳動(dòng)員群眾，采取綜合措施，集中力量消滅或

2、控制一些嚴(yán)重威脅人民健康的傳染病和地方?。患訌?qiáng)對(duì)經(jīng)血液途徑傳播的疾病的預(yù)防和控制；積極開展對(duì)心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病的防治工作。增強(qiáng)對(duì)突發(fā)性事件引發(fā)的傷病及疾病暴發(fā)流行的應(yīng)急能力。重視對(duì)境內(nèi)外傳染病發(fā)生和傳播動(dòng)向的監(jiān)測(cè)?！?-中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定（1997年1月15日） 2. 疾病控制管理關(guān)乎國(guó)計(jì)民生 。4疾病控制管理的內(nèi)容與進(jìn)展1.疾病控制管理的內(nèi)容 包括傳染病控制管理，慢性病控制管理，地方病控制管理，寄生蟲病控制管理，職業(yè)病控制管理等。5疾病控制管理的內(nèi)容與進(jìn)展2、疾病控制管理的進(jìn)展我國(guó)加強(qiáng)了對(duì)重大疾病的預(yù)防控制與管理工作 。國(guó)務(wù)院建立了艾滋病性病協(xié)調(diào)會(huì)議制度

3、 。全國(guó)各地積極推進(jìn)疾病預(yù)防控制體制的改革 。衛(wèi)生部已建立了國(guó)家衛(wèi)生信息網(wǎng) 。6慢性非傳染性疾病的預(yù)防與控制7中國(guó)提前進(jìn)入老齡化社會(huì)當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲老年人口占人口總數(shù)的10%,或65歲以上的老年人占人口總數(shù)的7%，即意味著這個(gè)國(guó)家處于老齡化社會(huì)。 我國(guó)60歲以上的老年人口是1.44億，占全國(guó)人口的11%，據(jù)專家預(yù)測(cè)，今后的幾十年內(nèi)，我國(guó)老年人口數(shù)量將以年均3%以上的速度遞增，80歲以上的高齡老年人以5%的速度增長(zhǎng)。到2050年，全國(guó)老年人口總量將達(dá)到4億多，占總?cè)丝诘?/4多。8第一節(jié) 慢性病的流行現(xiàn)狀及防治策略9一、概念慢性非傳染性疾病(non-communicable disease

4、s,NCDs)簡(jiǎn)稱“慢性病”或“慢病”，不是特指某種疾病，而是對(duì)一組起病時(shí)間長(zhǎng)，缺乏明確的病因證據(jù)，一旦發(fā)病即病情遷延不愈的非傳染性疾病的概括性總稱。10WHO將整個(gè)疾病譜定義為三組疾病，第一組為傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病與孕產(chǎn)期疾病，第二組疾病即為慢性非傳染性疾病，第三組為各種傷害。 二、慢性病及其危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀11二、慢性病及其危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀全球慢性病現(xiàn)狀1963年慢性病死因構(gòu)成比 27.492004年慢性病死因構(gòu)成比 61.81%80%慢性病發(fā)生在低、中收入國(guó)家中約1/2慢性病死亡發(fā)生在70歲以下人群世界上慢性病的發(fā)生男女機(jī)會(huì)相同約1700萬(wàn)慢性病患者不到期望年齡就過(guò)早死亡如能控制主

5、要危險(xiǎn)因素，80%心臟病、中風(fēng)和2型糖尿病能夠預(yù)防,40%癌癥亦可以防止12Source：World health statistics 2007 13我國(guó)慢性病現(xiàn)狀來(lái)自2006年中國(guó)慢性病報(bào)告（以下簡(jiǎn)稱“慢性病報(bào)告”）的資料表明，19912000年中國(guó)慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)，已經(jīng)由1991年的73.8上升到2000年的80.9，據(jù)2006年我國(guó)部分城市和農(nóng)村前十位主要疾病死亡原因的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，城市和農(nóng)村第一、二位的死亡原因分別是惡性腫瘤和腦血管疾病。慢性病已是我國(guó)城鄉(xiāng)居民的主要死亡原因 中國(guó)慢性病在“井噴”陳竺14我國(guó)慢性病的流行特點(diǎn)高發(fā)病率、高死亡率主要危險(xiǎn)因素的暴露水平不斷

6、提高慢性病的疾病譜發(fā)生變化疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)1243315（1）高發(fā)病率、高死亡率：腦血管病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病位列城鄉(xiāng)死因的前四位。平均每年新增NCD病例近1000萬(wàn)例，其中每年新發(fā)腫瘤160萬(wàn)，腦卒中150萬(wàn)，冠心病75萬(wàn)。近年來(lái)，我國(guó)慢性病的發(fā)病呈現(xiàn)出顯著上升的趨勢(shì)，發(fā)病趨勢(shì)明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家水平。我國(guó)慢性病的流行特點(diǎn)：16（2）主要危險(xiǎn)因素的暴露水平不斷提高人口老齡化吸煙膳食結(jié)構(gòu)不平衡體力活動(dòng)不足精神心理壓力過(guò)大我國(guó)慢性病的流行特點(diǎn)：17（3）慢性病的疾病譜發(fā)生變化缺血性腦卒中比例增加.高血壓、糖尿病患病率與冠心病發(fā)病率和死亡率明顯增高.我國(guó)慢性病的流行特點(diǎn)：18（4）疾病負(fù)擔(dān)不堪

7、重負(fù)WHO報(bào)告:慢性非傳染性疾病在中國(guó)所有疾病負(fù)擔(dān)中所占比重約為69%.”經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,增長(zhǎng)速度快。 1993年中國(guó)慢性病疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為1963.44億元，到2003年已上漲至8580.54億元，10年間增長(zhǎng)了3.4倍。我國(guó)慢性病的流行特點(diǎn)：19云南省慢性病現(xiàn)狀2011年云南慢性病分析數(shù)據(jù)顯示，云南每100人中有高血壓患者10人、糖尿病患者2人，估算全省慢性病患者超過(guò)800萬(wàn)，每死亡100人中有76人歸因于慢性病，慢性病死亡占全人群死亡的76.4%，慢性病負(fù)擔(dān)率占全人群的63.85%。患病率、死亡率、負(fù)擔(dān)率“三高”，慢性病已成為影響云南人健康的主要威脅之一。 20昆明市慢性病現(xiàn)狀昆明市居民健康狀

8、況評(píng)價(jià)報(bào)告顯示，2012年昆明市居民首位的死亡原因?yàn)樾难芗膊?。無(wú)論城市或農(nóng)村，昆明居民第一位死亡原因均是心腦血管疾病。昆明市20歲及以上人群慢性病總患病率為33.62%，其中，高血壓患病率為21.25%，糖尿病患病率為3.99%，已經(jīng)成為威脅昆明市居民健康的主要?dú)⑹帧?21常見的慢性非傳染性疾病1. 心腦血管疾病高血壓、血脂異常、冠心病、腦卒中;2. 營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病肥胖、糖尿病、痛風(fēng)、缺鐵性貧血、骨質(zhì)疏松3. 惡性腫瘤（癌）4.呼吸系統(tǒng)疾?。郝宰枞苑渭膊〉?.精神、心理障礙過(guò)勞癥; 強(qiáng)迫、焦慮；抑郁癥；更年期綜合癥22常見慢性病疾病間的關(guān)系胖肥某些癌癥糖尿病膽囊中風(fēng)、心臟病發(fā)作A粥樣硬化

9、高血壓IARC已經(jīng)宣布，肥胖被證實(shí)為以下幾種癌癥的致癌因素，它們包括結(jié)腸癌、乳腺癌（絕經(jīng)后期）、子宮內(nèi)膜癌、腎癌和食道癌。而體重過(guò)重跟膽囊癌、卵巢癌和胰腺癌也有關(guān)系，盡管此類證據(jù)相對(duì)欠缺。體重增加跟甲狀腺癌有關(guān)系。IARC的專家報(bào)告指出，超重和運(yùn)動(dòng)不足是25-33%前述癌癥病例背后的主要成因。與正常體重者相比，肥胖者并發(fā)腦血栓和心力衰竭多1倍；冠心病多25倍； 高血壓多26倍；糖尿病多4倍；膽石癥多46倍。23慢性病的特點(diǎn)發(fā)病病因復(fù)雜，多種因素綜合作用結(jié)果：潛伏期較長(zhǎng)，發(fā)病時(shí)間不清：病程遷延持久，累及多個(gè)器官：預(yù)后差，診斷治療費(fèi)用高：控制必須采取綜合措施不容易明確發(fā)病時(shí)間，發(fā)病往往指初次就診的

10、時(shí)間。是一類危害較大的疾病。成本效益較大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大。24慢性病的特點(diǎn)慢性病的發(fā)生發(fā)展與危險(xiǎn)因素的關(guān)系往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互為因果”慢性病的發(fā)生、發(fā)展一般依從正常人高危人群（亞臨床狀態(tài)）疾病并發(fā)癥的過(guò)程，從任何一個(gè)階段實(shí)施干預(yù)，都將產(chǎn)生明顯的健康效果，干預(yù)越早，效果越好。25主要慢性病的共同危險(xiǎn)因素26慢性病的主要危險(xiǎn)因素1. 吸煙 (smoking)吸煙是約25種主要慢性病的首要危險(xiǎn)因素。我國(guó)吸煙人數(shù)眾多吸煙對(duì)健康的嚴(yán)重危害被動(dòng)吸煙27慢性病的主要危險(xiǎn)因素2. 膳食因素和肥胖 膳食結(jié)構(gòu)不平衡導(dǎo)致的超重（overweight）或肥胖（obesity）正逐漸成為我國(guó)的一個(gè)重要公

11、共衛(wèi)生問(wèn)題。由于超重和肥胖是導(dǎo)致許多慢性疾病的主要危險(xiǎn)因素，因此，預(yù)防和控制肥胖及超重，對(duì)防治與其相關(guān)的健康問(wèn)題有著重要的意義。28慢性病的主要危險(xiǎn)因素3. 身體活動(dòng)不足 2000年全國(guó)體質(zhì)調(diào)研和2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果一致表明：我國(guó)居民每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足三分之一，以3049歲的中年人鍛煉最少。29慢性病的主要危險(xiǎn)因素4. 過(guò)量飲酒 （excessive drinking）過(guò)量飲酒會(huì)對(duì)人體的大腦、神經(jīng)、心臟、肝臟等器官造成不同的損害，不僅會(huì)損害人類自身的生理功能，而且還會(huì)對(duì)人類的心理、社會(huì)功能造成重大損害。30慢性病的主要危險(xiǎn)因素5. 精神、心理失衡 導(dǎo)致內(nèi)分泌

12、紊亂，免疫力降低，全身的亞健康狀態(tài)；緊張的刺激容易引發(fā)高血壓.31常見慢性病與危險(xiǎn)因素的內(nèi)在關(guān)系生活方式32三、慢性病的預(yù)防控制策略與措施慢性病防治的目的是：在人生命的全程預(yù)防和控制慢性病的發(fā)生；降低慢性病的患病、早亡及失能；提高患者及傷殘者的生活質(zhì)量。慢性病的發(fā)生、發(fā)展一般依從正常人高危人群(亞臨床狀態(tài)) 疾病并發(fā)癥的過(guò)程，從任何一個(gè)階段實(shí)施干預(yù)，都將產(chǎn)生明顯的效果，干預(yù)越早，效果越好。33慢性病危險(xiǎn)因素病理過(guò)程開始，疾病已潛在癥狀、體征（臨床期）疾病結(jié)局一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防亞臨床臨床臨床預(yù)防慢性病自然史和防治策略34(一)WHO的慢性病防治策略1. 戰(zhàn)略目標(biāo) 建立全球性的預(yù)防與控制慢性

13、病的公共衛(wèi)生方法。發(fā)展多種國(guó)際的預(yù)防活動(dòng)，促進(jìn)多數(shù)會(huì)員國(guó)采取行動(dòng)，將慢性病的預(yù)防與控制作為衛(wèi)生工作的重點(diǎn)領(lǐng)域，發(fā)展綜合防治措施和多部門參與的活動(dòng)計(jì)劃，共同進(jìn)行慢性病的預(yù)防與控制，改變?nèi)丝诘慕】禒顩r。35(一)WHO的慢性病防治策略2. 總目標(biāo) （1）繪制疾病的流行圖，分析社會(huì)、行為和政治決定因素，為發(fā)展政策、立法和財(cái)政支持提供依據(jù)。（2）減少危險(xiǎn)因素及其決定因素水平。（3）制定具有成本效益的干預(yù)措施、規(guī)范和準(zhǔn)則。36(一)WHO的慢性病防治策略3. 原則（1）強(qiáng)調(diào)在社區(qū)及家庭水平上降低最常見慢性病的4種共同的危險(xiǎn)因素 (吸煙、飲酒、不健康飲食、靜坐生活方式)，進(jìn)行生命全程預(yù)防。（2）三級(jí)預(yù)防

14、并重，采取以健康教育、健康促進(jìn)為主要手段的綜合措施，把慢性病作為一類疾病來(lái)進(jìn)行共同的防治。（3）全人群策略和高危人群策略并重。37(一)WHO的慢性病防治策略3. 原則（4）改變傳統(tǒng)的保健系統(tǒng)服務(wù)內(nèi)容和方式，形成以鼓勵(lì)患者共同參與，促進(jìn)和支持患者自我管理，加強(qiáng)患者定期隨訪，加強(qiáng)與社區(qū)、家庭合作等內(nèi)容的創(chuàng)新性慢性病保健模式發(fā)展。38(一)WHO的慢性病防治策略3. 原則（5）加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)。（6）改變行為危險(xiǎn)因素預(yù)防慢性病時(shí)，應(yīng)以生態(tài)健康促進(jìn)模式及科學(xué)的行為改變理論為指導(dǎo)，建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險(xiǎn)因素干預(yù)項(xiàng)目。39個(gè) 人、 家 庭、與 社 區(qū) 網(wǎng) 絡(luò)個(gè)人的先天

15、特質(zhì)在全球、國(guó)家地方各級(jí)水平上的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、環(huán)境條件和政治因素等生 活 與 工 作 條 件個(gè) 人 的 行 為人生的整個(gè)過(guò)程健康生態(tài)學(xué)模型40健康生態(tài)學(xué)模型41（二）我國(guó)慢性病防治策略與措施中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）基本原則政府主導(dǎo)、部門合作、社會(huì)參與；突出重點(diǎn)、分類指導(dǎo)、注重效果；預(yù)防為主、防治結(jié)合、重心下沉。42（二）我國(guó)慢性病防治策略與措施近期目標(biāo)進(jìn)一步完善覆蓋全國(guó)的慢性病防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和綜合防治工作機(jī)制，建立慢性病監(jiān)測(cè)與信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力構(gòu)建社會(huì)支持環(huán)境，落實(shí)部門職責(zé)，降低人群慢性病危險(xiǎn)因素水平，減少過(guò)早死亡和致殘，控制由慢性病造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)

16、擔(dān)水平。43到2015年達(dá)到以下具體目標(biāo)： 1.全民健康生活方式行動(dòng)覆蓋50%，綜合示范區(qū)10%。2.死因監(jiān)測(cè)覆蓋90%，慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)50%，營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)15%。3.人群對(duì)慢性病防控核心信息知曉率達(dá)50%以上，35歲以上血壓和血糖知曉率達(dá)70%和50%。4.高血壓和糖尿病管理率達(dá)40%，控制率達(dá)60%，腦卒中死亡率下降5%，發(fā)病率上升不超過(guò)5%44到2015年達(dá)到以下具體目標(biāo)： 5.人均食鹽降至每日9克，成人中吸煙率降到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉人數(shù)32%以上，成人肥胖低于12%，兒童不超過(guò)8%。6.30%癌癥高發(fā)區(qū)開展重點(diǎn)癌癥早診早治，40歲以上慢阻肺患病率控制在8%以內(nèi)，適齡兒童

17、窩溝封閉覆蓋率達(dá)20%以上，12歲以下兒童齲齒率控制在25%以內(nèi)。7.慢性病防控人員比例占疾控中心的專業(yè)人員5%以上。45（二）我國(guó)慢性病防治策略與措施七項(xiàng)防治措施：（1）關(guān)口前移，推進(jìn)全民健康生活方式。（2）拓展服務(wù)，發(fā)現(xiàn)和動(dòng)態(tài)管理高危人群檢出和管理。（3）規(guī)范防治，提高診治效果。（4）明確職責(zé)，加強(qiáng)慢性病防治有效協(xié)同。（5）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力（6）共享資源，完善慢性病監(jiān)測(cè)信息管理。（7）加強(qiáng)科研，促進(jìn)技術(shù)合作和國(guó)際交流。46（二）我國(guó)慢性病防治策略與措施保障措施：(1)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)規(guī)劃實(shí)施。(2)履行部門職責(zé)，落實(shí)綜合措施。(3)增加公共投入，拓寬籌資渠道。(4)加強(qiáng)人

18、才培養(yǎng)，提高服務(wù)能力。(5)強(qiáng)化監(jiān)督監(jiān)測(cè)，實(shí)行考核評(píng)價(jià)。47第二節(jié) 慢性非傳染性疾病的管理48一、疾病管理的概述（一）疾病管理的概念（Disease Management）疾病管理是指針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段采取不同的措施，提供不同的服務(wù)，也就是對(duì)疾病采取“全程的管理”，從根本上控制醫(yī)療保健的成本，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源。49一、疾病管理的概述（二）疾病管理的目的 提高人群的健康狀況；減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用。50一、疾病管理的概述（三）疾病管理的意義減少主要慢性病的發(fā)病率和死亡率，減少國(guó)家和家庭的疾病負(fù)擔(dān)。減少患者病痛，提高生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)，改善家庭生活氛圍，保障正常的社會(huì)活動(dòng)能力。51（一

19、）概念慢性病管理（health management for the chronic disease）是指以生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，組織慢性病專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理人員，通過(guò)為健康人、慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用為目的的一種科學(xué)健康管理模式。二、慢性病的管理52（二）慢性病管理的國(guó)內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r國(guó)外發(fā)展?fàn)顩r：WHO芬蘭、美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家的發(fā)展模式我國(guó)發(fā)展?fàn)顩r：起步比較晚，不斷探索53 1.慢性病管理計(jì)劃做出病人保健、自我管理和健康教育的計(jì)劃分為四個(gè)階段：適宜的技術(shù)和管理制度技術(shù)和

20、指標(biāo)體系評(píng)估市場(chǎng)前景、投資風(fēng)險(xiǎn)1.設(shè)計(jì)2. 實(shí)施3. 評(píng)價(jià)4. 推薦（三）慢性病管理的內(nèi)容542.支持體系慢性病管理支持體系衛(wèi)生行政部門信息系統(tǒng)醫(yī)院衛(wèi)生行政部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共投入和規(guī)模建立資源整合的完善的衛(wèi)生信息系統(tǒng)平臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度（三）慢性病管理的內(nèi)容55團(tuán)隊(duì)協(xié)作信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓(xùn)病人自我管理以病人為中心的管理團(tuán)隊(duì)以流程管理為中心的管理團(tuán)隊(duì)小團(tuán)隊(duì)管理模式建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)遵循臨床指南提高病人的自我管理能力（三）慢性病管理的內(nèi)容3.要素56三、慢性病的自我管理（一）概念慢性病自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)。

21、57三、慢性病的自我管理（一）概念實(shí)質(zhì)：一方面需要開展慢性病自我管理健康教育來(lái)提高患者自我管理所需的基本知識(shí)、技能和自信心；另一方面，通過(guò)在技術(shù)上（培訓(xùn)醫(yī)生），政策、環(huán)境、資源上支持醫(yī)生在日常診療時(shí)為患者提供幫助，支持其進(jìn)行自我管理。58圖16-2 慢性病自我管理示意圖59（二）慢性病自我管理的內(nèi)容（1）患者日常的自我管理；（2）社區(qū)對(duì)患者自我管理的支持；（3）醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者自我管理的支持和隨訪；（4）衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生支持患者自我管理的支持?；颊咦晕夜芾頌楹诵?0圖16-3 以自我管理為核心的創(chuàng)新性保健框架6162患者自我管理631. 患者自我管理（1）自我管理任務(wù)：所患疾病的醫(yī)療和行為管理（如

22、按時(shí)服藥、加強(qiáng)鍛煉、就診、改變不良飲食習(xí)慣）；角色管理（維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會(huì)交往）；情緒的管理（憤怒、對(duì)未來(lái)?yè)?dān)心、挫折感和偶爾的情緒低落）64（2）自我管理的基本技能解決問(wèn)題的技能決策技能尋找和利用社區(qū)資源的能力建立良好醫(yī)患關(guān)系的技能目標(biāo)設(shè)定與采取行動(dòng)的技能652. 社區(qū)對(duì)患者自我管理的支持在社區(qū)內(nèi)持續(xù)開展慢性病自我管理健康教育項(xiàng)目，培訓(xùn)患者的自我管理能力通過(guò)充分利用社區(qū)資源，開展系列的健康教育課程來(lái)提高患者及其家人自我管理基本知識(shí)、能力及信心，鼓勵(lì)病友互助，提高患者與醫(yī)生的交流技巧，幫助患者完成自我管理任務(wù)663. 醫(yī)生對(duì)慢性病患者自我管理的支持（1）日常自我管理活動(dòng)的支持、指導(dǎo)

23、、評(píng)估、幫助患者解決問(wèn)題、確定管理目標(biāo)及記管理日記等；（2）有效的臨床管理；（3）準(zhǔn)確的診療計(jì)劃（4）緊密的隨訪。醫(yī)生也要善于組織醫(yī)院內(nèi)部及社區(qū)的資源來(lái)為患者提供持續(xù)的自我管理支持。674. 支持醫(yī)生對(duì)慢性病患者自我管理支持的系統(tǒng)改變（1）創(chuàng)造一種行業(yè)文化、機(jī)制來(lái)促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的不斷提高及服務(wù)創(chuàng)新，為創(chuàng)新性服務(wù)（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激勵(lì)機(jī)制；（2）調(diào)整服務(wù)提供方式，確保有效果、有效率的臨床服務(wù)及對(duì)自我管理支持（如在服務(wù)團(tuán)隊(duì)中合理分工、確定定期隨訪安排、鼓勵(lì)患者參與確定服務(wù)內(nèi)容、形式等）；684. 支持醫(yī)生對(duì)慢性病患者自我管理支持的系統(tǒng)改變（3）促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供符合科學(xué)證據(jù)及患者選

24、擇的服務(wù)（4）建立信息系統(tǒng)，利用患者及人群數(shù)據(jù)來(lái)幫助提高服務(wù)質(zhì)量及效率。69案例討論Finland(North Karelia ) 芬蘭北卡：1970s, 人們經(jīng)濟(jì)水平不高，但心腦血管疾病死亡率非常高，不良行為生活方式非常普遍當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)：人們以飼養(yǎng)奶牛為主要職業(yè)，少有從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)；沒(méi)有植物油，人們大量食用黃油。70背景資料71背景資料72健康意識(shí)差73北卡地區(qū)人群心腦血管疾病死亡率高的原因？如何通過(guò)第一級(jí)預(yù)防來(lái)降低北卡地區(qū)人群心腦血管疾病的高死亡率？74北卡做法北卡項(xiàng)目是迄今為止資料齊全的以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合性健康促進(jìn)研究項(xiàng)目之一（1969-2001）目的：驗(yàn)證通過(guò)綜合性的社區(qū)干預(yù)能否降低心腦血管

25、疾病危險(xiǎn)因素（吸煙、血清膽固醇、高血壓）并最終降低心腦血管疾病死亡率（與Kuopio地區(qū)為對(duì)照）75干預(yù)措施舉例（膳食）成立多個(gè)中心，協(xié)調(diào)各個(gè)部門的協(xié)作啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)教育項(xiàng)目社區(qū)中各種組織團(tuán)體的共同參與與食品工業(yè)相協(xié)作食品標(biāo)簽價(jià)格政策76干預(yù)結(jié)果7778Changes in some dietary indicators in the 35-to 59-year-old population 男 女 1972199719721997脫脂牛奶0.1160.223菜油1.2332.135黃油85108187980論述的內(nèi)容高血壓悄悄的“兇手”8182我國(guó)高血壓現(xiàn)狀83我國(guó)高血壓現(xiàn)狀84我國(guó)高血壓現(xiàn)狀85

26、高血壓的發(fā)病原因在遺傳背景輕度異常的基礎(chǔ)上，加上不健康生活習(xí)慣的誘發(fā)而發(fā)病。發(fā)病與否大部分決定于生活習(xí)慣的負(fù)荷：遺傳因素的比重占30-40生活習(xí)慣的比重占60-70可以預(yù)防的疾病86高血壓的流行病學(xué)特征 一般工業(yè)化國(guó)家較發(fā)展中國(guó)家患病率高我國(guó)的規(guī)律是北部、西部高，東部和南方低：1991前五位為西藏、北京、內(nèi)蒙古、河北、天津，均超過(guò)了11%。（飲食習(xí)慣：食鹽量、動(dòng)物性食品、飲酒等）而廣東、廣西、上海、浙江、江蘇等南方省市的患病率均低于10%；海南省最低，為5.9%。城鄉(xiāng)間比較87年齡分布：隨年齡呈明顯的上升趨勢(shì) 2002年：1844歲: 9 4559歲: 29 60歲 : 49性別分布：40歲以

27、前男性高于女性 更年期后：相同 或女性高于男性。職業(yè)分布：長(zhǎng)期從事腦力勞動(dòng)、工作繁重、精神高度緊張及體力活動(dòng)少的人群高于體力勞動(dòng)者。高血壓的流行病學(xué)特征88高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素 食鹽的過(guò)度攝入 蔬菜和水果攝入量少（鉀、鎂離子攝入少） 肥胖 體力活動(dòng)減少 大量飲酒 精神高度緊張等89高血壓的預(yù)防與健康管理高血壓管理的根本目的是減少心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。1.限制鈉鹽攝入量：減鹽教育，40ml 或30g/日大量飲酒者高血壓的發(fā)病率是非飲酒者的5-7倍大量飲酒還可減弱降壓藥的降壓效果大量飲酒還是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素應(yīng)控制在30ml/d: 大瓶啤酒1瓶(2罐350 x2） 或40度的白酒2兩、葡

28、萄酒半瓶高血壓的預(yù)防與健康管理924. 減輕體重：降低血壓，增加藥效。從飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)入手。5. 適度的體力活動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)：減肥、緩解緊張、降低腎素血管緊張素系統(tǒng)活性降低血容量。（30min/d快走， 10周降低收縮壓 10mmHg）6. 其他：戒煙：心血管疾病危險(xiǎn)因素保持良好的心理狀態(tài)：緊張生活和工作節(jié)奏，長(zhǎng)期焦慮，不規(guī)律生活血壓升高、心跳加快；影響藥效高血壓的預(yù)防與健康管理93高血壓的預(yù)防與健康管理94慢性病管理的基本原則和方法一、貫徹三級(jí)預(yù)防的觀念即：病因預(yù)防、臨床前期預(yù)防、臨床預(yù)防二、慢性病危險(xiǎn)因素及其評(píng)價(jià)三、原則95慢性病管理基本過(guò)程與內(nèi)容健康咨詢周期性健康檢查健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)健康促進(jìn)診療管理96易感受期癥候前期臨床期死亡殘疾期一級(jí)預(yù)防二級(jí)