房室傳導(dǎo)阻滯查房課件

1、護(hù)理查房 主講人：李鵬翔查房人員：強(qiáng)杰、于娜、楊龍、王天嬌、郭倩倩、史磊 2104年1月 護(hù)理查房主講人：李鵬翔 患者，高世杰，女，51歲，患者主因發(fā)作性黑曚、頭暈1年，加重3天于2014年4月2號 9:30收入心內(nèi)三科。 患者緣于1年前無明顯誘因出現(xiàn)黑曚、頭暈不適，伴有出汗，全身乏力不適，持續(xù)數(shù)分鐘可緩解，緩解后無不適，未系統(tǒng)治療，發(fā)作無明顯規(guī)律，無胸悶胸痛，無暈厥，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，患者于近來上述癥狀加重，發(fā)作較前頻繁，1天發(fā)作數(shù)次，立即到縣醫(yī)院診治，查心電圖提示房室傳導(dǎo)阻滯，為求進(jìn)一步治療以“三度房室傳導(dǎo)阻滯”轉(zhuǎn)入我院?；颊哂?014年4月5日行起搏器置入術(shù)時(shí)突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)心

2、肺復(fù)蘇術(shù)后恢復(fù)自主心跳，無自主呼吸，請盧青龍醫(yī)生會診后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，患者來時(shí)呈昏迷狀態(tài)，間斷抽搐，查體不合作，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5mm，光反射消失，雙肺呼吸音低，可聞及少許濕性啰音，查體：心率：68次/分,BP:74/50mmhg，指脈氧60%，給予患者氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV+,VT:500ML,PEEP:4,F:14次/分，PS：14，氧濃度50%。郭倩倩病例 患者，高世杰，女，51歲，患者主因發(fā)作性黑曚、 于2014年4月5日13:30給予患者行左側(cè)股靜脈置管術(shù)。 于2014年4月5日15:00白細(xì)胞：25.6109/L，急查離子測定，鉀2.82mmol/L,

3、鈣2.12 mmol/L,鎂1.08 mmol/L,磷1.40 mmol/L,提示電解質(zhì)紊亂低鉀血癥，給予患者補(bǔ)鉀穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。于2014年4月6日 9:00患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，查體：T：38，P：56次/分，R：15次/分，BP：87/52mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，白細(xì)胞：15.9109/L，查離子鉀3.47mmol/L,鈣2.17 mmol/L,鎂0.75mmol/L,磷0.81 mmol/L，鈉：143mmol/L，患者血鉀偏低，繼續(xù)補(bǔ)鉀治療，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。血糖5.3mmol/l. 于2014年4月6日12:30由何洪月主任為患

4、者行臨時(shí)起搏器植入術(shù)，術(shù)程順利，目前起搏心率100次/分。 于2014年4月6日17:30查離子鉀3.99mmol/L,鈣2.17 mmol/L,鎂0.75mmol/L,磷0.81 mmol/L，鈉：143mmol/L， 于2014年4月7日 8：00患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺10ug/Kg/min靜脈泵點(diǎn)，查體：T:36.9 P:79次/分 R：15次/分 BP：129/88mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，化驗(yàn)：白細(xì)胞：14.9109/L。 于2014年4月5日13:30給予患者行左側(cè)股靜脈 于2014年4月8日8：30患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺，多

5、巴酚丁胺持續(xù)靜脈泵點(diǎn)維持血壓，血壓波動于82/50mmHg128/86mmHg，查體：T：36.7 P：79次/分 R：15次/分，BP：99/55mm/Hg，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，化驗(yàn)：鉀：3.29mmol/L，總蛋白：53.9g/L，白蛋白：29.6g/L，胸片提示：兩下肺滲出性病變。 于2014年4月9日8：30患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺，多巴酚丁胺靜脈泵點(diǎn)維持血壓，血壓維持在96/60112/68mmHg，化驗(yàn)：白細(xì)胞：8.7109/L，總蛋白：51.6g/L，鉀：3.50g/L，患者存在低蛋白血癥，給予血漿300ml靜點(diǎn)提高膠體滲透壓。 于2014年4月8日

6、8：30患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù) 于2014年4月12日8:00患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，查體：T:36.4 P:79次/分 R：15次/分 BP：100/60mmHg，化驗(yàn)：總蛋白：57.1g/L。 于2014年4月14日17:30為患者拔除氣管插管，給予患者無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度96%?；?yàn)：白細(xì)胞：11.9109/L。 于2014年4月15日8:00T：36.5 P：74次/分 R：13次/分，BP：102/56mm/Hg，患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，指脈氧97%，血壓波動于96/54MmmHg158/76mmHg，停止多巴胺組泵點(diǎn)，

7、繼續(xù)多巴酚丁胺組8ug/kg.min?；?yàn)：白細(xì)胞：12.9109/L。 于2014年4月16日8:00T：37.1 P：76次/分 R：15次/分，BP：99/55mm/Hg，患者神志清，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，指脈氧：97%?；?yàn)：白細(xì)胞：8.9109/L。 于2014年4月12日8:00患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 定義：房室傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動，從心房傳到心室的過程中發(fā)生阻滯 房室束分支以上阻滯部位 病程 阻滯程度 房室束分支以下 急性 慢性不完全性完全性（三度）分類房室傳導(dǎo)阻滯 定義：房室傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動，從心房房室傳導(dǎo)阻滯病因以各種原因

8、的心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。 迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后消失各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病高血鉀、尿毒癥等特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等外傷，心臟外科手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織房室傳導(dǎo)阻滯病因以各種原因的心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯臨床癥狀：一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時(shí)心尖部第一心音減弱，此是由于PR間期延長，心室收縮開始時(shí)房室瓣葉接近關(guān)閉所致。 ECG：PR間期0.20秒，每個(gè)P波后，均有QRS波群. 房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯二度1

9、型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象） 臨床癥狀：可有心搏暫停感覺ECG：P-R間期逐漸長，直至P波受阻與心室脫漏RR間期逐漸縮短，直至P波受 包含受阻P波的RR間期比兩個(gè)PP間期之和為長房室傳導(dǎo)阻滯二度1型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象） P-R間期逐房室傳導(dǎo)阻滯二度2型房室傳導(dǎo)阻滯臨床癥狀：常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯 ECG： PR間期固定，可正常或延長QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。房室傳導(dǎo)阻滯二度2型房室傳導(dǎo)阻滯PR間期固定，QRS波房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯 房

10、室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯臨床癥狀：如心室自主節(jié)律未及時(shí)建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點(diǎn)較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)4060次分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，心室率慢在40次分以下，可出現(xiàn)心功能不全和阿-斯綜合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。ECG：P波與QRS波群相互無關(guān)；心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。 房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)

11、阻滯房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 治療要點(diǎn)：1、針對病因2、一度或二度1型方式傳導(dǎo)阻滯心率不太慢者無需特殊治療3、二度2型或三度如心率慢有明顯血流動力學(xué)障礙，應(yīng)予以起搏器治療4、阿托品、異丙腎上腺素僅適用于心臟起搏條件的應(yīng)急情況房室傳導(dǎo)阻滯 治療要點(diǎn)：1、針對病因房室傳導(dǎo)阻滯 藥物治療（1）擬交感神經(jīng)藥物：預(yù)防或治療房室傳導(dǎo)阻滯引起的阿-斯綜合征發(fā)作，宜用05mg異丙腎上腺素溶液連續(xù)靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在6070次min；過量不僅可明顯增快房率而使房室阻滯加重，而且還能導(dǎo)致嚴(yán)重室性異位心律（2）阿托品：適用于房室束分支以上的阻滯，尤其是迷走神經(jīng)張力過高所致的阻滯（3）堿性

12、藥物：碳酸氫鈉或乳酸鈉有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對擬交感神經(jīng)藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時(shí)。 房室傳導(dǎo)阻滯 藥物治療房室傳導(dǎo)阻滯人工心臟起搏治療 心室率緩慢并影響血流動力狀態(tài)的度房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是阻滯部位在房室束分支以下，并發(fā)生在急性心肌炎、急性心肌梗塞或心臟手術(shù)損傷時(shí)，均有用臨時(shí)起搏治療的指征。安裝永久起搏前，或高度至度房室傳導(dǎo)阻滯患者施行麻醉或外科手術(shù)時(shí)，臨時(shí)起搏可保證麻醉或手術(shù)誘發(fā)心室停搏時(shí)患者的安全，并可預(yù)防心室顫動的發(fā)生。 保持高度或度房室傳導(dǎo)阻滯伴有心、腦供血不足癥狀、活動量受限或有過阿-斯綜合征發(fā)作者，均可考慮采用永久起搏治療。 房室傳導(dǎo)阻滯人工心

13、臟起搏治療 心臟起搏器(cardiac pacemaker)就是一個(gè)人為的“司令部”，它能替代心臟的起搏點(diǎn)，使心臟有節(jié)律地跳動起來。心臟起搏器是由電池和電路組成的脈沖發(fā)生器，能定時(shí)發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過起搏電極導(dǎo)線傳輸?shù)叫姆炕蛐氖壹。咕植康男募〖?xì)胞受到刺激而興奮，興奮通過細(xì)胞間的傳導(dǎo)擴(kuò)散傳布，導(dǎo)致整個(gè)心房和（或）心室的收縮。心臟的電信號使它跳動。 心臟起搏器(cardiac pacemaker)就是 緩慢心律，各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。 急性心肌梗死：新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯，作預(yù)防性起搏。急性前壁

14、心肌梗死出現(xiàn)二度型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)藥物治療無效或伴有血流動力學(xué)改變者。嚴(yán)重心動過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。適 應(yīng) 證治療性起搏 緩慢心律，各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過各種原因引起Q-T間期延長，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停陣發(fā)性室上性心動過速、心房顫動、心房撲動需行超速抑制治療適 應(yīng) 證治療性起搏各種原因引起Q-T間期延長，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速適 應(yīng) 有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時(shí) 冠心病者行冠狀動脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA

15、或瓣膜病患者行球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)時(shí) 心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全的心臟病患者行心房顫動、 心房撲動或室上性心動過速電復(fù)律時(shí) 心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時(shí)，可預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止適 應(yīng) 證保護(hù)性起搏 有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心1. 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意生命體征的變化并觀察記錄起搏器各項(xiàng)參數(shù)，做好交接班。臨時(shí)起搏器的護(hù)理 設(shè)置參數(shù) 起搏效果 置入途徑 穿刺部位其他特殊問題臨時(shí)起搏器的護(hù)理 設(shè)置參數(shù)臨時(shí)起搏器的護(hù)理 正常心電圖 心室起搏 心房起搏 雙腔起搏臨時(shí)起搏器的護(hù)理 正常心電圖2. 全面

16、了解患者的病情，注意觀察心律與心率的變化，注意心率與起搏頻率是否一致，如出現(xiàn)頻發(fā)室早，應(yīng)考慮是否與電極位置移動有關(guān)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)臨時(shí)起搏電極可因各種原因發(fā)生改變而影響起搏帶動，如起搏頻率、起搏閾值、起搏導(dǎo)線撕裂、電極脫位、電池消耗等，應(yīng)經(jīng)常巡視，察看電極連接情況及臨時(shí)起搏器放置位置是否妥當(dāng)。 臨時(shí)起搏器的護(hù)理2. 全面了解患者的病情，注意觀察心律與心率的變化，注意心率3.臨時(shí)起搏器體外脈沖發(fā)生器應(yīng)固定在床上或患者身上，以防滑脫而牽拉導(dǎo)致脫位，每天應(yīng)檢查接頭連接處，確保安全起搏。 臨時(shí)起搏器的護(hù)理3.臨時(shí)起搏器體外脈沖發(fā)生器應(yīng)固定在床上或患者身上，以防滑脫4.患者體位要求：穿刺入口處的起搏

17、導(dǎo)管盡可能固定不動經(jīng)股靜脈放置導(dǎo)管者需要肢體固定，注意預(yù)防下肢靜脈血栓采用頸靜脈或鎖骨下途徑者限制較少臨時(shí)起搏器的護(hù)理4.患者體位要求：臨時(shí)起搏器的護(hù)理5.穿刺部位每日更換敷料，注意觀察有無滲血、血腫、皮膚紅腫和滲液等情況6.飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素飲食，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。指導(dǎo)患者多進(jìn)一些富含維生素及纖維素等食物，預(yù)防便秘。 臨時(shí)起搏器的護(hù)理5.穿刺部位每日更換敷料，注意觀察有無滲血、血腫、皮膚紅腫和房室傳導(dǎo)阻滯查房課件概述1.起搏感知發(fā)光二極管2.鎖定/解鎖鍵3.鎖定指示符4.頻率旋鈕5.輸出旋鈕6.感知度旋鈕7.脈寬旋鈕8.脈寬顯示鍵9.電極阻抗測試鍵10.暫停鍵11.開

18、機(jī)鍵12.關(guān)機(jī)鍵13.緊急起搏鍵14.下部屏幕15.感知度圖解表16.輸出電壓圖解表17上部屏幕18.頻率圖解表19. 電池指示燈PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC 5318Temporary Pacemaker/Implant Tool1.501180PULSEWIDTHMEASURE191816151731234567891011121314概述1.起搏感知發(fā)光二極管PACESENSERATEOUT主要特點(diǎn)更換電池工作狀態(tài)的電池9伏堿性電池

19、電池極性可掉換 更換電池期間， 臨時(shí)起搏功能 能維持約15秒主要特點(diǎn)更換電池臨時(shí)起搏特點(diǎn)起搏/感知指示燈起搏 = 綠色 感知 = 橘黃色臨時(shí)起搏特點(diǎn)起搏/感知指示燈起搏 = 綠色 安全裝置鎖定/解鎖鍵鎖定/解鎖鍵鑰匙閃動符號鎖定符號鎖定指示安全裝置鎖定/解鎖鍵鎖定/解鎖鍵鑰匙閃動符號鎖定符號鎖定指示安全裝置顯示器低電壓提示電池壽命不足24小時(shí)低電壓提示安全裝置顯示器低電壓提示羅伊模式羅伊模式羅伊適應(yīng)模式是將人看成為由生理，心理，社會三方面構(gòu)成的整體。這個(gè)整體不斷的去適應(yīng)外界動態(tài)變化的環(huán)境，而這個(gè)適應(yīng)過程是通過四個(gè)基本模式去實(shí)現(xiàn)的：1生理功能。2自我概念。3角色功能。4相互依賴。 羅伊適應(yīng)模式簡

20、述-ROY羅伊適應(yīng)模式是將人看成為由生理，心理，社會三方面構(gòu)成的整體。 生理功能模式是指：人對外界改變做出的生理反應(yīng)（包括5個(gè)生理需要：氧合，營養(yǎng)，排泄，活動和休息，保護(hù)及四個(gè)復(fù)合過程：感覺，水電解質(zhì)，神經(jīng)功能，內(nèi)分泌功能。） 自我概念模式是指：人對外界改變做出的心理反應(yīng)。 角色功能模式是指：人是否能夠適應(yīng)各種社會角色（如：母親，妻子，兒女，病人角色）的轉(zhuǎn)換。 相互依賴模式是指：個(gè)體與其重要關(guān)系人之間在情感支持。（如：家庭情感支持，護(hù)患依賴關(guān)系。）羅伊適應(yīng)模式簡述-ROY 生理功能模式是指：人對外界改變做出的生理反應(yīng)（包 而羅伊適應(yīng)模式認(rèn)為人自身是有一定適應(yīng)范圍的。如果周圍的改變在這個(gè)承受范圍

21、之內(nèi)，就會產(chǎn)生一個(gè)正面的適應(yīng)（健康）。反之，如果周圍的改變超出了人自身能夠承受的范圍之外，就會產(chǎn)生一個(gè)負(fù)面的適應(yīng)（即：不適感，疾病）。 羅伊適應(yīng)模式簡述-ROY 而羅伊適應(yīng)模式認(rèn)為人自身是有一定適應(yīng)范圍的。如果周 有脫管的危險(xiǎn) 有感染的危險(xiǎn) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 有清理呼吸道無效的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥心力衰竭，猝死等有關(guān) 電解質(zhì)紊亂與休克、液體不足有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理診斷 有脫管的危險(xiǎn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1、妥善固定各種導(dǎo)管時(shí) 2、選擇合適的約束保護(hù) 3、提高護(hù)士識別高危因素能力 4、根據(jù)病情合理用藥鎮(zhèn)靜治療 5、盡早拔除各種導(dǎo)管 預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生非計(jì)劃拔管 評價(jià)： 2014-4-14-17:30為患者拔除氣管插管 2014-4-21自動出院有脫管的危險(xiǎn)與患者疾病躁動有關(guān) 有脫管的危險(xiǎn)與患者疾病躁動有關(guān) 1、嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理， 2、遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，并密切觀察藥物療效 3、密切監(jiān)測體溫，體溫過高給予物理降溫； 4、定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出； 5、每天兩次口腔護(hù)理，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理； 預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到控制評價(jià)：2014-4-16 晨測 T 37.1白細(xì)胞：8.9109/L。有感染的危險(xiǎn)與留置各導(dǎo)管有關(guān) 1、嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理，有感染的危